陜中醫(yī)大西醫(yī)外科學(xué)教案12損傷

PAGEPAGE7授課教案（首頁）課程名稱：西醫(yī)外科學(xué)任課教師：職稱：所在系部：第一臨床醫(yī)學(xué)院

教研室：外科學(xué)教研室授課對象：中醫(yī)專業(yè)本科授課時(shí)間2013-2014學(xué)年第二學(xué)期課程類型：限定選修課授課章節(jié)：第十二章?lián)p傷基本教材：《西醫(yī)外科學(xué)》普通高等教育“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材自學(xué)資源：1、《外科學(xué)》第八版陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社2、/JPKC2010/CSU/waikexue.3、.教學(xué)目標(biāo)：（一）知識(shí)目標(biāo)：1.掌握：損傷的診斷和臨床表現(xiàn)，損傷的愈合類型；2.熟悉：損傷的修復(fù)；3.了解：損傷的分類和急救；（二）能力目標(biāo)：通過本節(jié)學(xué)習(xí)，使學(xué)生掌握損傷的診斷和臨床表現(xiàn)，損傷的愈合類型，熟悉損傷的修復(fù)，了解損傷的分類和急救；對損傷有初步的了解，為進(jìn)入臨床后處理各種類型的創(chuàng)傷提供理論支持。（三）情感目標(biāo)損傷是現(xiàn)代外科學(xué)研究的主要范疇之一，現(xiàn)代社會(huì)，交通事故日益增多，礦難、火災(zāi)、地震等突發(fā)災(zāi)害頻發(fā)，嚴(yán)重影響人民群眾的生命安全。在災(zāi)害和意外發(fā)生的過程中，往往會(huì)形成各種類型的損傷，各種類型的創(chuàng)傷患者占一般基層醫(yī)院外科患者的一半左右，這些患者往往都是急診入院，病情多急、危、重，家屬情緒激動(dòng)。但各種類型的損傷恰恰是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，裘法祖曾經(jīng)說過：“研究創(chuàng)傷外科，其實(shí)就是研究外科學(xué)的基礎(chǔ)”。同學(xué)們一定要認(rèn)真學(xué)習(xí)本節(jié)內(nèi)容，打好理論基礎(chǔ)，將來在臨床實(shí)踐中遇到這類病人才能做到心中有數(shù)，不會(huì)慌亂。創(chuàng)傷患者往往心身遭受到嚴(yán)重的打擊，患者很痛苦，家屬情緒激動(dòng)，大家一定要理解患者的疾苦，多溝通，做好思想工作，處理好醫(yī)患關(guān)系。嚴(yán)重的創(chuàng)傷患者在恢復(fù)期往往會(huì)留有后遺癥，比如重度顱腦損傷患者，可能會(huì)導(dǎo)致植物人，對家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)極重，患者生活質(zhì)量不高，西醫(yī)沒有太好的辦法，在臨床實(shí)踐中，中藥安宮牛黃丸在這方面治療有一定效果，中醫(yī)藥在恢復(fù)期的作用效果顯著，大家將來應(yīng)好好挖掘，并發(fā)揚(yáng)光大。學(xué)生特點(diǎn)分析：1.學(xué)習(xí)《西醫(yī)外科學(xué)》的學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了《解剖學(xué)》、《生理學(xué)》、《病理生理學(xué)》、《診斷學(xué)》、《中醫(yī)外科學(xué)》等基礎(chǔ)課和橋梁課，并且已經(jīng)多次到醫(yī)院見習(xí)。有一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，有初步的臨床能力。但中醫(yī)專業(yè)學(xué)生西醫(yī)課程學(xué)時(shí)較少，基礎(chǔ)差，在上課時(shí)，有必要對相關(guān)的解剖、生理等基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)。2.中醫(yī)專業(yè)學(xué)生既要學(xué)習(xí)中醫(yī)，又要學(xué)習(xí)西醫(yī)，課程比較多，本課程又安排在大四第二學(xué)期，學(xué)生面臨實(shí)習(xí)前的各種考試，很快又要進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，課程多，時(shí)間緊。所以，應(yīng)該盡量抓住課堂的時(shí)間，讓學(xué)生掌握重點(diǎn)內(nèi)容。教學(xué)重點(diǎn)：1.損傷的診斷。2.損傷的修復(fù)與傷口的愈合。教學(xué)難點(diǎn)：1.傷口的處理。解決方法和處理措施：通過實(shí)訓(xùn)課，使學(xué)生通過臨床操作了解傷口的處理。教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)活動(dòng)：1、各類致傷因子和損傷分類。2、創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)和常見并發(fā)癥、檢查診斷方法及急救治療原則。3、損傷的修復(fù)與傷口的處理。教學(xué)媒體的選擇和使用方法：采用課堂講授，使用多媒體教學(xué)。教學(xué)反思與評價(jià)：本節(jié)內(nèi)容是西醫(yī)外科學(xué)總論中的重點(diǎn)章節(jié)，本節(jié)內(nèi)容相對簡單，主要使學(xué)生對損傷有初步的了解，此次教學(xué)采用多媒體，運(yùn)用大量的圖片，形象生動(dòng)，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐和感悟，提高學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)，提高教學(xué)效果。板書設(shè)計(jì)和課件：將黑板分左右兩部分，以左側(cè)為先，依次列出標(biāo)題，幻燈片給出圖片和視頻。學(xué)生可上國家精品課程資源網(wǎng)學(xué)習(xí)相關(guān)課件。教學(xué)改革：本次教學(xué)結(jié)合多種教學(xué)手段如病案導(dǎo)入教學(xué)法提出問題，講解過程中采用啟發(fā)式教學(xué)引導(dǎo)學(xué)生分析解決問題，再設(shè)置臨床情景讓學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)診斷、處理病人，以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維及分析解決實(shí)際問題能力。授課教案（續(xù)頁）時(shí)間分配教學(xué)重點(diǎn)、內(nèi)容和步驟板書提要、課堂提問、舉例要點(diǎn)教學(xué)方法與手段10min10min10min15min 20min

20min10min5min第十二章?lián)p傷第一節(jié)概論一、概念和分類：【概念】損傷是指機(jī)械性致傷因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障礙。創(chuàng)傷的病因：機(jī)械性、物理性、化學(xué)性、生物性【分類】1、按致傷因素分：燒傷、擠壓傷、火器傷等2、按受傷部位分：顱腦傷、頜面?zhèn)?、胸部傷?、按傷后皮膚完整性分：閉合傷、開放傷4、按傷情輕重分：輕中重創(chuàng)傷評分：常用的主要有院前指數(shù)PHI、創(chuàng)傷指數(shù)TI、簡明損傷定級(jí)AIS和損傷嚴(yán)重度評分ISS。二、病理（一）局部反應(yīng)：1、實(shí)質(zhì)是炎癥反應(yīng)，是非特異性的防御反應(yīng)。2、病理改變：損傷性炎癥、變性、壞死和壞疽。3、產(chǎn)生原因：組織結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞變性壞死、微循環(huán)障礙、病原微生物入侵及異物存留。結(jié)果：局部紅、腫、熱、水腫、組織變性及壞死。（二）全身反應(yīng)：是致傷因素作用于人體后引起的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)增強(qiáng)并由此引發(fā)的各種功能和代謝改變的過程，是一種非特異性應(yīng)激反應(yīng)。涉及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和物質(zhì)能量代謝，凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、重要生命器官和一些炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子。1、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化（下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸、交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）2、代謝變化（分解狀態(tài)）3、重要器官功能改變心血管：心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)，皮膚、腎、胃腸、骨骼肌血管收縮。失血多可致休克。腎：血容量不足使腎血管減少，尿濃縮，炎重的腎缺血、腎小管壞死、腎衰竭。肺：肺挫傷和胸部嚴(yán)重?fù)p傷、休克、大量輸血輸液等,可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)或急性肺損傷(ALI)。腦：腦缺氧出現(xiàn)頭暈、煩躁不安、意識(shí)障礙。胃腸和肝：較重?fù)p傷可發(fā)生腹脹、惡心、嘔吐、胃擴(kuò)張。傷后肝灌流減少可致血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高。三、創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)局部癥狀：①疼痛；②腫脹及淤斑；③功能障礙；④傷口和出現(xiàn)。全身癥狀：①體溫升高；②休克；③尿量減少。四、創(chuàng)傷的診斷（一）受傷史：受傷情況、傷后表現(xiàn)及其演變過程、傷前情況（二）體格檢查：全面、重點(diǎn)、快、反復(fù)、（三）輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查、穿刺和導(dǎo)管檢查、影像學(xué)檢查（四）創(chuàng)傷檢查注意事項(xiàng)①發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血、心搏驟停等，必須立即搶救，不能單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時(shí)機(jī)。②檢查步驟盡量簡捷，詢問病史和體格檢查可同時(shí)進(jìn)行。檢查動(dòng)作輕巧，勿因檢查加重?fù)p傷。③重視癥狀明顯的部位，同時(shí)應(yīng)仔細(xì)尋找比較隱蔽的損傷。④批量傷員，不可忽視異常安靜的病人。⑤一時(shí)難以診斷清楚，在對癥處理過程中密切觀察，爭取盡早確診。五、創(chuàng)傷的處理（一）急救：復(fù)蘇通氣止血包扎固定搬運(yùn)（二）進(jìn)一步救治：判斷傷情（①第一類:致命性創(chuàng)傷，如危及生命的大出血、窒息、開放性或張力性氣胸。只能作短時(shí)的緊急復(fù)蘇，就應(yīng)手術(shù)治療。②第二類:生命體征尚屬平穩(wěn)，如不會(huì)立即影響生命的刺傷、火器傷或胸腹部傷，可觀察1-2小時(shí)，爭取時(shí)間作必要的檢查，作好手術(shù)準(zhǔn)備。③第三類:潛在性創(chuàng)傷，性質(zhì)尚未明確，有可能需要手術(shù)治療，應(yīng)繼續(xù)密切觀察，并作進(jìn)一步檢查。）呼吸支持、循環(huán)支持、鎮(zhèn)靜止痛和心理治療、防治感染、密切觀察、支持對癥。（三）急救程序：1、把握生命體征、瞳孔、意識(shí)，視察傷部，評估傷情2、生命體征重要變化快速反應(yīng)（抗休克、止血等）3、分析受傷情況，仔細(xì)查體4、進(jìn)行必要的輔助檢查5、確定性治療（手術(shù)）。（四）批量傷員的救治：分清輕重緩急（五）閉合性創(chuàng)傷的處理：扭挫傷<12h，加壓包扎、冷敷，>12h熱敷、外用藥、理療。注意深部臟器損傷。（六）開放性創(chuàng)傷的處理：清潔傷口（無菌傷口）直接縫合；污染傷口：清創(chuàng)術(shù)后直接縫合或延遲縫合；感染傷口：先引流、換藥，以后酌情處理。（七）康復(fù)治療第二節(jié)損傷修復(fù)與傷口處理（一）組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合修復(fù)方式：自身修復(fù)、原來細(xì)胞、其它細(xì)胞（成纖維細(xì)胞）瘢痕、異體組織移植、人造材料。1、組織修復(fù)過程1）局部炎癥反應(yīng)階段2）細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段3）組織塑形：2、創(chuàng)傷愈合類型：一期愈合：組織修復(fù)以原來的細(xì)胞為主。二期愈合：組織修復(fù)以纖維組織為主。3、影響創(chuàng)傷愈合的因素局部因素：感染、異物存留、失活組織多、血流循環(huán)障礙、休克低灌、包扎過緊、縫合過緊、止血帶過久、疾病、局部制動(dòng)不夠。全身因素：營養(yǎng)不良、激素、放療、化療、免疫功能低下（糖尿、肝、腎）白血病等。4、創(chuàng)傷并發(fā)癥：感染、休克、脂肪栓塞綜合征、應(yīng)激性潰瘍、凝血功能障礙、器官功能障礙。小結(jié)1、創(chuàng)傷的分類。2、創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)。3、創(chuàng)傷的診斷及處理。4、組織修復(fù)過程。采取課堂講授的形式應(yīng)用PPT，通過各種損傷的圖片導(dǎo)入本節(jié)內(nèi)容。配合PPT圖片講解。配合PPT圖片。配合PPT圖片配合PPT圖片。情景設(shè)置：急診室突然來多位損傷患者如何處理？（2min）情景設(shè)置：如果發(fā)生地震，有多位損傷患者需要救治，你作為一名醫(yī)學(xué)生如何做？（3min）配合PPT圖片，結(jié)合臨床進(jìn)行講解。配合PPT圖片，進(jìn)行講解。配合PPT圖片，結(jié)合臨床進(jìn)行講解。

授課教案（首頁）課程名稱：西醫(yī)外科學(xué)任課教師：職稱：所在系部：第一臨床醫(yī)學(xué)院

教研室：外科學(xué)教研室授課對象：中醫(yī)專業(yè)本科授課時(shí)間：2013-2014學(xué)年第二學(xué)期課程類型：限定選修課授課章節(jié)：第十二章?lián)p傷第四節(jié)胸部損傷基本教材：《西醫(yī)外科學(xué)》普通高等教育“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材自學(xué)資源：1、《外科學(xué)》第八版陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社2、/JPKC2010/CSU/waikexue.3、.教學(xué)目標(biāo)：（一）知識(shí)目標(biāo)：1.掌握：多發(fā)性肋骨骨折、開放性氣胸、張力性氣胸、血胸的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷、急救處理及治療原則。2.熟悉：胸部損傷的病理生理和急救處理原則。3.了解：單純性肋骨骨折及胸腔閉式引流裝置的使用。（二）能力目標(biāo)：通過本節(jié)課程的學(xué)習(xí)，使學(xué)生意識(shí)到正常的肺通氣及換氣功能對維持生命的重要性，在臨床工作中能及時(shí)診斷胸部損傷，并能作出相應(yīng)的急救處理。（三）情感目標(biāo)：胸部損傷發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重，患者呼吸困難、十分痛苦，患者及家屬就診心情急切，通過本節(jié)課的學(xué)習(xí)，讓學(xué)生能夠胸部損傷疾病的發(fā)展規(guī)律，理解患者及家屬的疾苦，工作中加強(qiáng)人文關(guān)懷。學(xué)生特點(diǎn)分析：本節(jié)課程和《解剖學(xué)》、《診斷學(xué)》、《病理生理學(xué)》聯(lián)系緊密，而中醫(yī)專業(yè)學(xué)生西醫(yī)基礎(chǔ)課程相對安排學(xué)時(shí)少，基礎(chǔ)較薄弱，學(xué)習(xí)本節(jié)課程可能會(huì)有一定難度。教學(xué)重點(diǎn)：1.氣胸、血胸的病理生理變化、診斷及治療。2.多發(fā)肋骨骨折的臨床表現(xiàn)及處理。教學(xué)難點(diǎn)：氣胸、血胸的病理生理變化。解決方法和處理措施：結(jié)合胸部解剖圖片、病理生理變化示意圖及患者胸部X線檢查片，形象化講解氣胸、血胸的病理生理變化。教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)活動(dòng)：胸部損傷的病理生理、分類、病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療；肋骨骨折的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)及治療；閉合性、開放性、張力性氣胸的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)及治療；損傷性血胸的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。采用理論課和見習(xí)課結(jié)合的方式，理論課以班為單位集體學(xué)習(xí)，病案提問分組，各組提出自己的觀點(diǎn)。見習(xí)課分四小組，每位帶教老師帶一組。教學(xué)媒體的選擇和使用方法：采用課堂講授，使用多媒體教學(xué)。教學(xué)反思與評價(jià)：本節(jié)內(nèi)容是西醫(yī)外科學(xué)創(chuàng)傷各論中的常見病、多發(fā)病，也是教學(xué)的重點(diǎn)。胸部損傷內(nèi)容的理解及掌握需要解剖、診斷及病理生理基礎(chǔ)，對學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)能力要求較高。此次教學(xué)采用多媒體，運(yùn)用大量的圖片，形象生動(dòng)，并結(jié)合臨床典型病人案例，加入了職業(yè)醫(yī)師考試要求，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，以提高教學(xué)效果。板書設(shè)計(jì)和課件：將黑板分左右兩部分，以左側(cè)為先，依次列出標(biāo)題，幻燈片給出圖片和視頻。學(xué)生可上國家精品課程資源網(wǎng)學(xué)習(xí)相關(guān)課件。教學(xué)改革：本次教學(xué)結(jié)合多種教學(xué)手段如病案導(dǎo)入教學(xué)法提出問題，講解過程中采用啟發(fā)式教學(xué)引導(dǎo)學(xué)生分析解決問題，再設(shè)置臨床情景讓學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)診斷、處理病人，以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維及分析解決實(shí)際問題能力。授課教案（續(xù)頁）時(shí)間分配教學(xué)重點(diǎn)、內(nèi)容和步驟板書提要、課堂提問、舉例要點(diǎn)教學(xué)方法與手段20分鐘20分鐘35分鐘 23分鐘

2分鐘胸部損傷一、概述特點(diǎn)：1．發(fā)生率高，2．病情重。包括胸壁軟組織、骨骼、胸膜和胸內(nèi)臟器的損傷。解剖生理：胸部包括胸壁、胸腔。骨性胸廓胸膜腔的組成、負(fù)壓、完整性的重要性縱膈分類：1、根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同，分為鈍性傷和穿透傷2、根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通，分為開放性胸部損傷和閉合性胸部損傷。3、按受傷器官分：胸壁、肋骨和胸骨損傷；心臟和大血管損傷；肺和支氣管損傷；食管損傷；胸導(dǎo)管損傷；膈損傷。病因：利器傷火氣傷暴力擠壓沖撞鈍器打擊病理：胸壁軟組織損傷、肋骨骨折、氣胸、血胸、心臟損傷、創(chuàng)傷性窒息、肺爆震傷。臨床表現(xiàn)：癥狀：胸痛、呼吸困難、休克表現(xiàn)體征：胸廓畸形、反常呼吸、皮下氣腫、局部壓痛、骨擦音、肺壓縮、縱膈移位及叩診聽診變化。診斷：外傷史、臨床表現(xiàn)、胸部X線、胸穿治療：維持呼吸通暢、給氧，控制外出血、補(bǔ)充血容量，鎮(zhèn)痛、固定長骨骨折、保護(hù)脊柱(尤其是頸椎)，并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)；威脅生命的嚴(yán)重胸外傷需在現(xiàn)場施行特殊急救處理。剖胸探查指征：胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血經(jīng)胸腔引流后持續(xù)大量漏氣，提示有較廣泛肺裂傷或支氣管斷裂心臟及大血管損傷胸腹聯(lián)合傷胸內(nèi)異物存留二、肋骨骨折特點(diǎn)：最常見，老年好發(fā)，4-7肋好發(fā)，多為閉合傷常合并胸腹臟器損傷。病因：1、直接暴力2、間接暴力病理生理：骨折斷端刺破胸膜、肺皮下氣腫、咯血、血?dú)庑負(fù)p傷肋間血管大出血多根多處肋骨骨折反常呼吸運(yùn)動(dòng)、連枷胸、縱膈撲動(dòng)臨床表現(xiàn)：1、胸痛：深吸氣、咳嗽或體位改變加劇，呼吸困難2、胸廓畸形、壓痛（直接、間接）、呼吸循環(huán)障礙、骨擦感、其它（反常呼吸、氣胸、血胸、縱隔撲動(dòng)等）3、X線，三維CT重建。治療：原則：鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、防治并發(fā)癥。1、 閉合性單處肋骨骨折：錯(cuò)位較少，多可自行愈合。胸廓固定治療。2、 閉合性多根多處肋骨骨折：連痂胸肋骨牽引，開胸鋼絲固定。3、 開放性肋骨骨折：清創(chuàng)鋼絲固定，胸膜破閉式引流。三、損傷性氣胸胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。氣胸的形成多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸人胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，外界空氣進(jìn)人所致。分為閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸三類1、閉合性氣胸肋骨骨折端刺破肺組織，空氣進(jìn)入胸膜腔后，肺葉萎陷而裂口隨即封閉，空氣不再進(jìn)入胸膜腔。分度：小量氣胸肺＜30%中量氣胸萎＞30%＜50%大量氣胸陷＞50%臨床表現(xiàn)和診斷：輕者無表現(xiàn)，重者呼吸困難，傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度下降，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)鼓音，呼吸音降低。X線。治療：輕者1-2周自行吸收、大量氣胸胸穿抽氣、閉式引流、吸氧、抗生素應(yīng)用。2、開放性氣胸胸壁有較大的傷口，胸膜腔與外界相通，空氣可隨呼吸自由出入胸膜腔。病理生理：肺受壓，縱隔撲動(dòng)，殘氣對流，循環(huán)障礙。臨床表現(xiàn)和診斷：呼吸障礙，呼吸困難，循環(huán)障礙，休克，氣胸體征，胸壁傷口，X線檢查，積氣，肺萎陷，縱隔移位。治療：急救，封閉傷口，將開放性氣胸變成閉合性氣胸，吸氧，糾正休克，清創(chuàng)縫合胸壁傷口并作閉式引流，抗生素，必要時(shí)剖胸探查。閉式引流適應(yīng)證：1、中大量氣胸、開放性及張力性氣胸2、胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸增加者3、需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑卣?、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者。方法：氣胸一般在鎖骨中線第二肋間，血胸在腋中、后線間第6、7肋間。沿肋骨上進(jìn)入，引流管側(cè)孔應(yīng)深入胸膜腔2-3cm，另端入水封瓶3-4cm。3、張力性氣胸肺或支氣管裂口呈單向活瓣與胸腔相通，吸氣時(shí)氣體進(jìn)入胸腔，呼氣時(shí)氣體不能排出，胸腔內(nèi)壓力逐漸增高，也稱高壓性氣胸。病理生理：氣體經(jīng)單向活瓣進(jìn)入胸腔傷側(cè)胸腔內(nèi)壓力不斷↑傷側(cè)肺完全壓縮，回心血量↓，健側(cè)肺部分壓縮，通氣↓，嚴(yán)重缺氧，心搏出量減少。臨床表現(xiàn)和診斷：嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，呼吸困難，休克，氣胸體征，皮下氣腫，胸腔穿刺有高壓氣體排出，X線檢查，肺壓縮，縱隔移位。治療：急救：胸穿+抽氣減壓，胸穿+針尾系開孔指套減壓。正規(guī)處理：閉式引流，剖胸探查，防治感染。四、損傷性血胸胸膜腔積血稱為血胸，與氣胸同時(shí)存在稱為血?dú)庑?。胸腔積血主要來源于心臟、胸內(nèi)大血管及其分支、胸壁、肺組織、隔肌和心包血管出血。血胸不但因血容量丟失影響循環(huán)功能，還可壓迫肺，減少呼吸面積。血胸是胸部損傷早期死亡的主要原因之一。分度：≤0.5L少量血胸，0.5-1L中量，＞1L大量。臨床表現(xiàn)及診斷：低血容量休克表現(xiàn)，胸腔積液表現(xiàn)，X線，穿刺見血。進(jìn)行性血胸診斷：1、持續(xù)脈搏加快、血壓降低、或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定；2、閉式引流每小時(shí)超過200ml，持續(xù)3小時(shí)；3、Hb、RBC、Hct進(jìn)行性↓引流胸腔血Hb，RBC與周圍血相近且迅速凝固。感染性血胸診斷：1、畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)2、抽出胸腔積血1ml加水5ml出現(xiàn)混濁、絮狀沉淀3、胸腔積血紅白比例100：14、積血涂片、培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌治療：原則：糾正休克，控制繼續(xù)出血，排除胸腔積血，防治感染。非進(jìn)行性血胸，胸穿抽血或閉式引流，抗生素。進(jìn)行性血胸：抗休克，剖胸探查。感染性血胸：按膿胸處理。本章總結(jié)：胸部損傷是常見的創(chuàng)傷，死亡率高，本章節(jié)重點(diǎn)講述了氣胸、血胸的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則，以及胸腔閉式引流術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法，為學(xué)生日后更好的適應(yīng)臨床工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。課堂講授應(yīng)用PPT，通過一位工人炸山取石時(shí)被飛石擊傷背部，患者出現(xiàn)呼吸困難、短時(shí)間死亡導(dǎo)入本節(jié)內(nèi)容。提問胸腔與胸膜腔的概念，讓學(xué)生掌握胸膜腔的解剖。結(jié)合肋骨骨折患者臨床表現(xiàn)講解。先提問學(xué)生為何各個(gè)肋骨骨折幾率不同，再配合解剖圖片講解。結(jié)合模式圖講解連枷胸的反常呼吸運(yùn)動(dòng)。找學(xué)生模擬患者講解膠布粘貼法固定肋骨骨折結(jié)合模式圖、患者胸部X線片講解胸腔積氣量。診斷學(xué)已經(jīng)學(xué)過氣胸的查體，提問學(xué)生氣胸可能的體征。啟發(fā)式詢問學(xué)生胸腔穿刺應(yīng)選部位。以PPT模式圖講解縱膈撲動(dòng)、殘氣對流。以患者實(shí)例講解現(xiàn)場處理。啟發(fā)式教學(xué)。首先提問學(xué)生手術(shù)切口位置，再結(jié)合模式圖講解手術(shù)操作、注意事項(xiàng)。以“炸山工人被石塊擊傷胸部，呼吸極度困難，短時(shí)間死亡”為例講解張力性氣胸的危險(xiǎn)性。結(jié)合模式圖及患者胸片講解胸腔積血量的判定，培養(yǎng)學(xué)生實(shí)際工作能力。課后思考題“一位青年男性患者被匕首刺傷胸部，傷后氣短、出冷汗作為接診醫(yī)生應(yīng)如何處理？”培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用所學(xué)知識(shí)處理現(xiàn)實(shí)問題能力。

授課教案（首頁）課程名稱：西醫(yī)外科學(xué)任課教師：職稱：所在系部：第一臨床醫(yī)學(xué)院

教研室：外科學(xué)教研室授課對象：中醫(yī)專業(yè)本科授課時(shí)間：2013-2014學(xué)年第二學(xué)期課程類型：限定選修課授課章節(jié)：第十二章?lián)p傷第五節(jié)腹部損傷基本教材：《西醫(yī)外科學(xué)》普通高等教育“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材自學(xué)資源：1、《外科學(xué)》第八版陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社2、/JPKC2010/CSU/waikexue.3、.教學(xué)目標(biāo)：（一）知識(shí)目標(biāo)：1.掌握：腹部閉合性損傷的急救、早期診斷和治療原則。2.熟悉：外傷性肝、脾和腸破裂的鑒別診斷。3.了解：腹部閉合性損傷的診斷步驟。（二）能力目標(biāo)：通過本節(jié)課程的學(xué)習(xí)，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷、空腔臟器損傷的嚴(yán)重性，在臨床工作中能及時(shí)診斷腹部損傷，并能做出相應(yīng)的處理。（三）情感目標(biāo)：腹部損傷隱蔽、進(jìn)展快、病情重，病情變化快，患者由正常人短時(shí)間出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，甚至死亡，患者家屬一時(shí)無法接受現(xiàn)實(shí)，溝通困難，通過本節(jié)課的學(xué)習(xí)，讓學(xué)生能夠理解患者及家屬的疾苦，工作中加強(qiáng)人文關(guān)懷。學(xué)生特點(diǎn)分析：本節(jié)課程和《解剖學(xué)》、《診斷學(xué)》、《病理生理學(xué)》聯(lián)系緊密，而中醫(yī)專業(yè)學(xué)生西醫(yī)基礎(chǔ)課程相對安排學(xué)時(shí)少，基礎(chǔ)較薄弱，學(xué)習(xí)本節(jié)課程可能會(huì)有一定難度。教學(xué)重點(diǎn)：腹部閉合性損傷的診斷。教學(xué)難點(diǎn)：腹部閉合性損傷的診斷。解決方法和處理措施：結(jié)合腹部解剖圖片、模擬接診腹部損傷患者，形象化講解腹部損傷的診斷。教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)活動(dòng)：腹部損傷的分類、病理；腹部損傷的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、主要輔助診斷方法；腹部閉合性損傷的處理原則、急癥手術(shù)探查的指征；常見腹部內(nèi)臟損傷：脾、肝、胰、小腸、結(jié)腸、直腸損傷的特點(diǎn)。采用理論課和見習(xí)課結(jié)合的方式，理論課以班為單位集體學(xué)習(xí)，病案提問分組，各組提出自己的觀點(diǎn)。見習(xí)課學(xué)生分四小組，每位帶教老師帶一組。教學(xué)媒體的選擇和使用方法：采用課堂講授，使用多媒體教學(xué)。教學(xué)反思與評價(jià)：本節(jié)內(nèi)容是西醫(yī)外科學(xué)創(chuàng)傷各論中的常見病，也是教學(xué)的重點(diǎn)。腹部損傷內(nèi)容的理解及掌握需要解剖、診斷及病理生理基礎(chǔ)，對學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)能力要求較高。此次教學(xué)采用多媒體，運(yùn)用大量的圖片，形象生動(dòng)，并結(jié)合臨床典型病人案例，加入了職業(yè)醫(yī)師考試要求，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，以提高教學(xué)效果。板書設(shè)計(jì)和課件：將黑板分左右兩部分，以左側(cè)為先，依次列出標(biāo)題，幻燈片給出圖片和視頻。學(xué)生可上國家精品課程資源網(wǎng)學(xué)習(xí)相關(guān)課件。教學(xué)改革：本次教學(xué)結(jié)合多種教學(xué)手段如病案導(dǎo)入教學(xué)法提出問題，講解過程中采用啟發(fā)式教學(xué)引導(dǎo)學(xué)生分析解決問題，再設(shè)置臨床情景讓學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)診斷、處理病人，以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維及分析解決實(shí)際問題能力。授課教案（續(xù)頁）時(shí)間分配教學(xué)重點(diǎn)、內(nèi)容和步驟板書提要、課堂提問、舉例要點(diǎn)教學(xué)方法與手段5分鐘5分鐘5分鐘10分鐘35分鐘10分鐘 10分鐘5分鐘5分鐘3分鐘5分鐘

2分鐘第五節(jié)腹部損傷概述腹部損傷：腹部受各種致傷因子作用而發(fā)生的組織破壞和功能障礙。發(fā)病率平時(shí):創(chuàng)傷的0.4%-1.8%，戰(zhàn)時(shí):～50%死亡率:10%左右主要原因：多數(shù)腹部損傷同時(shí)有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷大出血或嚴(yán)重的腹腔感染而導(dǎo)致死亡。降低腹部損傷死亡的關(guān)鍵:早期正確的診斷和及時(shí)合理的處理。一、分類：1、按傷型分型：開放性損傷、閉合性損傷（有無腹壁傷口）穿透傷、非穿透傷（有無腹膜破裂）開放性損傷常見損傷臟器依次為：肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管。閉合性損傷常見損傷臟器依次為：脾、腎、小腸、肝、腸系膜。胰、十二指腸、膈、直腸位置深損傷機(jī)率小。2、按傷因分類：鈍器傷、銳器傷、火器傷、醫(yī)源性損傷腹部損傷的范圍以及嚴(yán)重程度，損傷什么器官取決于內(nèi)因（解剖特點(diǎn)、內(nèi)臟原有病理情況及功能狀態(tài)）外因（暴力強(qiáng)度、速度、著力部位、作用方向等）。二、病理組織的斷裂、壞死、出血、滲漏和功能障礙。1、空腔臟器破裂：腹膜炎和繼發(fā)性感染為主，早期低血容量性休克，后期感染性休克。2、實(shí)質(zhì)性臟器破裂：失血性休克。三、臨床表現(xiàn)腹壁損傷—局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛實(shí)質(zhì)性臟器（肝脾腎胰等）損傷：內(nèi)出血1、面色蒼白、脈搏快、細(xì)弱，脈壓差變小，血壓不穩(wěn)失血性休克（早期）2、腹痛與腹膜炎體征相對較輕3、消化道癥狀4、腹腔積液表現(xiàn)空腔臟器（腸胃膽囊膀胱等）損傷：腹膜炎。胃液、膽汁、胰液刺激最強(qiáng)，腸液次之，血液最輕。1、腹膜炎表現(xiàn)—細(xì)菌性化膿性腹膜炎，壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征明顯2、感染性休克（相對較晚）3、胃腸反應(yīng)4、腹腔積液表現(xiàn)四、診斷了解受傷過程及檢查體征是診斷的主要依據(jù)。開放性損傷要慎重考慮是否為穿透傷。還應(yīng)注意：①入口、出口可能不在腹部②腹壁切線傷不排除內(nèi)臟損傷可能③入、出口，傷道不一定成直線④傷口大小與傷情不一定成正比閉合性損傷：1、有無內(nèi)臟損傷（1）詳細(xì)了解受傷史（2）重視全身情況的觀察（3）全面而有重點(diǎn)的體格檢查（4）進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、淀粉酶以下情況考慮腹內(nèi)臟器損傷：①早期出現(xiàn)休克征象②有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者③有明顯腹膜刺激征④有氣腹表現(xiàn)⑤腹部移動(dòng)性濁音⑥便血、嘔血、尿血⑦指腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁壓痛、波動(dòng)感、指套染血。2、什么臟器受到損傷①惡心、嘔吐、便血、氣腹多為胃腸道損傷，結(jié)合暴力作用部位、腹膜刺激征最明顯部位及程度，確定部位②排尿困難、血尿、外陰痛，提示泌尿系損傷③有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛者，提示上腹臟器損傷，以肝脾破裂多見④下位肋骨折提示肝脾損傷可能⑤骨盆骨折有指腸、膀胱、尿道損傷可能。3、是否多發(fā)損傷①某一臟器多處損傷②腹內(nèi)一個(gè)以上臟器損傷③有有腹外合并傷④腹外損傷累及腹內(nèi)4、診斷遇到困難怎么辦（1）其他輔助檢查：1）診斷性腹腔穿刺術(shù)及腹腔灌洗術(shù)a陽性率90%以上，對判斷有無以及哪類臟器損傷幫助b穿刺點(diǎn)多選臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處，臍水平線與腋前線相交處c把多側(cè)孔細(xì)塑料管經(jīng)針管送入腹腔深處，進(jìn)行抽吸d抽到液體后，應(yīng)觀察其性狀（血、胃腸內(nèi)容物、膽汁、尿液等），借以推斷哪類臟器受損，必要時(shí)涂片e疑有胰腺損傷時(shí)查淀粉酶f抽到不凝血提示實(shí)質(zhì)臟器破裂g抽不到液體不能排除無損傷，必要時(shí)重復(fù)操作h腹腔灌洗：經(jīng)穿刺置管灌入生理鹽水500-1000ml，靠虹吸引出，觀察并化驗(yàn)，可提高確診率。檢查結(jié)果屬一下之一即陽性：①肉眼見血、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證實(shí)是尿②鏡下RBC超過100×109/L或WBC超0.5×109/L③淀粉酶超100索氏單位④灌洗液中有細(xì)菌。i嚴(yán)重腹脹、中晚期妊娠、既往腹部手術(shù)史或炎癥史及躁動(dòng)者禁穿j有假陽性、假陰性可能，診斷應(yīng)全面考慮。2） X線檢查：a常用胸片、平臥位腹部平片、骨盆片b骨折提示有關(guān)臟器損傷c腹腔游離氣體為胃腸道破裂證據(jù)，立位腹片表現(xiàn)為膈下新月形陰影d腹膜后積氣提示腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔e腹腔大量出現(xiàn)，小腸浮于腹中央，腸間隙增大，充氣的左右結(jié)腸可與腹膜脂肪線分離f腹膜后血腫時(shí)，腰大肌影消失g胃右移、橫結(jié)腸下移，胃大彎有鋸齒形壓跡（脾胃韌帶內(nèi)血腫）是脾破裂的征象。h右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。i左側(cè)膈疝時(shí)多能見到胃泡或腸管突入胸腔j右側(cè)膈疝診斷較難，必要時(shí)可行人工氣腹以資鑒別3）B超檢查4)CT檢查，必要時(shí)注射血管造影劑5）其他檢查：選擇性血管造影、MRI、腹腔鏡診斷（2）進(jìn)行嚴(yán)密觀察：對一時(shí)不能診斷的可進(jìn)行觀察。1）觀察內(nèi)容：①每15-30分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓。②每30分鐘檢查一次腹部體征，注意腹膜刺激征程度和范圍的改變。③每30-60分鐘測定一次紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容，了解是否有所下降，并復(fù)查白細(xì)胞數(shù)是否上升。④必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)。2)觀察期間應(yīng)做到三不：①不隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情。②不注射止痛劑，以免掩蓋傷情。③不給飲食。3）還應(yīng)處理：①防止休克②預(yù)防或治療腹內(nèi)感染③胃腸減壓（3）剖腹探查指征：①腹痛或腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者。②腸蠕動(dòng)音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者。③全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者。④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者。⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者。⑥胃腸出血者。⑦積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。五、處理：1、腹壁閉合性損傷和盲管傷的處理原則與其他軟組織損傷一致。2、穿透性開放性損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)。腹內(nèi)臟器脫出消毒碗覆蓋，手術(shù)室回納。3、高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。防治休克，力爭升壓至90mmHg以上手術(shù)，否則邊抗休克急診開腹止血。應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷，如呼吸困難，開放性氣胸，心包填塞，明顯的外出血等。4、氣管插管全麻，正中切口，有開放傷的不從傷口進(jìn)腹。5、腹內(nèi)出血多來自肝脾、腸系膜、胰腺、腎，探查順序：根據(jù)術(shù)前診斷，血凝塊集中處決定。6、無大出血，系統(tǒng)探查。先肝脾等實(shí)質(zhì)臟器，同時(shí)探查膈肌，接著從胃開始，探查十二指腸第一段、空回腸、大腸及系膜，盆腔臟器，切開胃結(jié)腸韌帶檢查胃后壁和胰腺，切開后腹膜查十二指腸二、三、四段。多處損傷先夾閉后處理。首先處理實(shí)質(zhì)性臟器損傷，后處理空腔臟器損傷。先處理污染重的，再處理污染輕的。7、關(guān)腹前沖洗、清點(diǎn)，術(shù)后放引流管。常見內(nèi)臟損傷的特征和處理一、脾破裂1、脾是腹部內(nèi)臟最容易受損的器官，占20-40%。病脾更易。2、按病理解剖分為：中央型破裂、被膜下破裂（可轉(zhuǎn)為真性）、真性破裂（85%）。3、脾破裂多見于脾上極及膈面，如發(fā)生在臟面尤其是臨近脾門者，有撕裂脾蒂的可能。4、脾損傷分級(jí)：Ⅰ級(jí)：脾被膜下破裂或被摸及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度≤5cm，深度≤1cm；Ⅱ級(jí)：裂傷總長＞5cm，深度＞1cm，脾門未累及，或脾段血管受累；Ⅲ級(jí)：傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受累；Ⅳ級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。5、保命第一，保脾第二。一經(jīng)診斷積極處理，常采用脾切除術(shù)。出血量大的：邊抗休克，邊緊急手