安全監(jiān)督申請表

/南陽市建設工程施工安全監(jiān)督申請表工程名稱:內鄉(xiāng)縣名升菊城印象住宅小區(qū)１＃樓建設單位:南陽市名升置業(yè)有限公司設計單位:鄭州市建筑設計院監(jiān)理單位：內鄉(xiāng)縣工程監(jiān)理有限公司施工單位：河南省勝達建設工程有限公司監(jiān)督單位：內鄉(xiāng)縣工程安全監(jiān)督站二O一O年十二月十日附:填表說明一、該表一式三份，均用鋼筆書寫清晰；二、經濟性質一欄是指全民或集體企業(yè)三、安全狀況是指機電設備完好程度四、該表在工程開工申報手續(xù)前填好報建設施工安全主管部門審批一、基本情況企業(yè)基本情況施工單位河南省勝達建筑工程有限工詳細地址內鄉(xiāng)縣縣衙東路北側電話成立時間1９84年批準部門建設部主管部門省建設廳經濟性質有限公司法人代表李卓資質等級證號一級安全資格認證通過省級安全資格認證施工現(xiàn)場職工在冊職工人數(shù)15人,安全管理人員5人,其中有技術職稱13人，特種作業(yè)人員6人。承建工程基本情況建設單位南陽市名升置業(yè)有限公司工程名稱內鄉(xiāng)縣名升菊城印象住宅小區(qū)詳細地址內鄉(xiāng)縣地質廣場東南角項目經理楊全欣安全負責人范磊合同造價５60萬建筑面積4８93．９4結構層數(shù)二十六層質量監(jiān)督單位設計單位鄭州市建筑設計院監(jiān)理單位內鄉(xiāng)縣工程監(jiān)理有限公司現(xiàn)場總監(jiān)開工日期２０１0.?？⒐と掌?０1１．.備注二、項目經理簡況姓名楊全欣性別男年齡3８職務項目經理職稱助理工程師從事安全管理年限15年工作簡歷:本人自工作以來，認真學習,吃苦耐勞，先后承擔過反成方程縣人勞局培訓中心1３2０0㎡，被評為市優(yōu)質結構,市級文明工地和優(yōu)良工程。簽章201０年月日二、項目安全負責人簡況姓名范磊性別男年齡38職務安全員職稱工程師從事安全管理年限10工作簡歷:本人自參加工作以來，一直從事安全管理工作,在工作過程中任勞任怨，認真學習安全法律法規(guī)，刻苦鉆研，在所擔任的所有工程中從未發(fā)生過任何安全事故，年年被評為先進個人。簽章2010年月日三．特種工人員名單1電工2電工３起重工4起重工５架子工６架子工7架子工8架子工9電焊工四、預防主要傷害發(fā)生的措施傷害類別預防措施防墜落全封閉施工,按要求搭設防護網、棚。防觸電設明顯標識，實行“一機、一閘、一保護";“三級配電,二級保護"；“三相五線制”等。配電箱上鎖。防機傷設明顯標識,設置防護罩和操作規(guī)程等。防物擊配戴安全帽，安全通道按要求設雙層防護棚和安全網全部封隔。防坍塌基礎施工編制基坑支護方案，設明顯標志和安全防護欄。防火災設明顯標志及防火措施，配備滅火器,消防砂、消防池、消防鏟、桶、鉤等。防中毒制定衛(wèi)生制度，定人采購的食品執(zhí)行嚴格檢查.六、施工機具一覽表機具名稱臺數(shù)功率產地安全狀況砼攪拌機23。5×2KＷ完好塔吊11５００KW完好鋼筋對焊機17５KＷ完好鋼筋切斷機1３×1ＫW完好鋼筋彎曲機13×１KW完好電鋸11.5×１ＫW完好振動器８1.5×8KW完好挖掘機140０KW完好水準儀1南陽市完好經緯儀1北京完好備注:塔吊、卷揚機、物料提升機、電焊機、砼砂漿機、攪拌機、打夯機、樁機、配電箱、漏電保護器、電線等.七、項目審查情況主要項目審查情況審查內容施工安全準備基本情況監(jiān)理部門審查結果審查人施工現(xiàn)場六牌三圖、安全宣傳標語或安全警告牌準備是否到位七牌三圖符合要求安全標語警示牌進場職工及新工人安全培訓教育情況職工進場教育已培訓培訓證明材料年度培訓安全管理規(guī)章制度主要工種安全操作規(guī)程及防塵防噪措施規(guī)章制度已制定責任目標操作規(guī)程安全防護設施、施工用電、安全保護用具安全防護設施已防護施工用電現(xiàn)場圍墻、封閉管理、施工場地、現(xiàn)場住宿、材料堆放、治安、消防、衛(wèi)生保健圍墻已設置大門門衛(wèi)室辦公室?guī)饕┕し桨改芊駶M足要求安全施工組織設計已審批基坑支護方案臨時用電方案有無文明施工、消防、保衛(wèi)、和衛(wèi)生方面的制度（規(guī)定）、設施設施到位審查結論年月日審查負責人年月日監(jiān)督室負責人年月日項目部自查意見達到開工條件，同意此申請項目經理：年月日施工企業(yè)復查意見同意申請(公章）分管負責人：年月日人