椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥

椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥第一頁，編輯于星期六：二十一點三分。第1頁，共69頁。椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥第二頁，編輯于星期六：二十一點三分。第2頁，共69頁。椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥全脊髓麻醉異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)惡心嘔吐尿潴留第三頁，編輯于星期六：二十一點三分。第3頁，共69頁。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥1第四頁，編輯于星期六：二十一點三分。第4頁，共69頁。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓和心動過緩是椎管內(nèi)阻滯最常見的生理效應(yīng)。低血壓：收縮壓低于90mmHg或收縮壓（或平均動脈壓）降幅超過基礎(chǔ)值的30%。心動過緩一般指心率低于50次／分。嚴重的低血壓和心動過緩會導(dǎo)致心跳驟停，是椎管內(nèi)阻滯嚴重的并發(fā)癥。低血壓和心動過緩的發(fā)生機制。交感神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)阻滯后血液再分布高平面阻滯，阻斷心臟加速神經(jīng)纖維其他因素第五頁，編輯于星期六：二十一點三分。第5頁，共69頁。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素引起低血壓危險因素廣泛的阻滯平面；原有低血容量；原有心血管代償功能不足、心動過緩;高體重指數(shù)、老年；術(shù)前合并應(yīng)用抗高血壓藥物或丙嗪類藥物；突然體位變動；椎管內(nèi)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用。第六頁，編輯于星期六：二十一點三分。第6頁，共69頁。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素引起心動過緩危險因素廣泛的阻滯平面：應(yīng)用β受體阻滯劑；原有心動過緩或傳導(dǎo)阻滯。引起心跳驟停的危險因素脊麻心跳驟停發(fā)生率高于硬膜外腔阻滯；進行性心動過緩；老年人；髖關(guān)節(jié)手術(shù)第七頁，編輯于星期六：二十一點三分。第7頁，共69頁。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防與治療預(yù)防避免阻滯平面過廣、糾正低血容量、抬高雙下肢；對施行剖宮產(chǎn)的患者常規(guī)左側(cè)傾斜30°體位；椎管內(nèi)阻滯前必須建立通暢的靜脈通路。治療一般措施，包括吸氧、抬高雙下肢、加快輸液等；中度到重度或迅速進展的低血壓，靜注麻黃堿；對嚴重的心動過緩,靜注阿托品；嚴重低血壓和心動過緩，靜注阿托品和麻黃堿，如無反應(yīng)立即靜注小劑量腎上腺素（5～10μg）；一旦發(fā)生心跳驟停立即施行心肺復(fù)蘇。

第八頁，編輯于星期六：二十一點三分。第8頁，共69頁。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥2第九頁，編輯于星期六：二十一點三分。第9頁，共69頁。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥嚴重呼吸抑制或呼吸停止極為罕見，呼吸停止多由于全脊髓阻滯或廣泛的硬膜外腔阻滯時，局麻藥直接作用于延髓呼吸中樞或嚴重低血壓導(dǎo)致腦干缺血以及呼吸肌麻痹所引起；硬膜外腔阻滯對呼吸的影響與運動阻滯平面和程度相關(guān)。靜脈輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥可引起呼吸抑制或加重椎管內(nèi)阻滯的呼吸抑制。椎管內(nèi)阻滯，特別是復(fù)合靜脈給予鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥引起呼吸抑制未被及時發(fā)現(xiàn)和處理，將導(dǎo)致心跳驟停，預(yù)后極差。第十頁，編輯于星期六：二十一點三分。第10頁，共69頁。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素呼吸功能不全患者在應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯時容易出現(xiàn)呼吸功能失代償；高平面阻滯、高濃度局麻藥或合并使用抑制呼吸的鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥，可引起嚴重呼吸抑制。第十一頁，編輯于星期六：二十一點三分。第11頁，共69頁。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防與治療預(yù)防選擇適當?shù)木致樗帲舛?、劑量及給藥方式），避免阻滯平面過高；凡輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥物者，應(yīng)嚴密監(jiān)測呼吸功能，直至藥物作用消失。治療椎管內(nèi)阻滯中應(yīng)嚴密監(jiān)測阻滯平面，早期診斷和及時治療呼吸功能不全；發(fā)生呼吸困難，但阻滯平面在頸段以下，膈肌功能尚未受累，可給予吸氧；患者出現(xiàn)呼吸困難伴有低氧血癥、高碳酸血癥，應(yīng)采取面罩輔助通氣，必要時建立人工氣道，機械通氣；第十二頁，編輯于星期六：二十一點三分。第12頁，共69頁。全脊髓麻醉3第十三頁，編輯于星期六：二十一點三分。第13頁，共69頁。全脊髓麻醉全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔所引起。由于硬膜外腔阻滯的局麻藥用量遠高于脊麻的用藥量，注藥后迅速出現(xiàn)廣泛的感覺和運動神經(jīng)阻滯。表現(xiàn)為注藥后迅速出現(xiàn)（一般5分鐘內(nèi)）意識不清、雙瞳孔擴大固定、呼吸停止、肌無力、低血壓、心動過緩、甚至出現(xiàn)室性心律失?；蛐奶E停。

第十四頁，編輯于星期六：二十一點三分。第14頁，共69頁。全脊髓麻醉的預(yù)防預(yù)防正確操作，確保局麻藥注入硬膜外腔：注藥前回吸確認無腦脊液回流，緩慢注射及反復(fù)回吸；強調(diào)采用試驗劑量，試驗劑量不應(yīng)超過脊麻用量（通常為2%利多卡因3～5ml），并且有足夠觀察時間（不短于5分鐘）；如發(fā)生硬膜穿破建議改用其他麻醉方法。如繼續(xù)使用硬膜外腔阻滯，應(yīng)嚴密監(jiān)測并建議硬膜外腔少量分次給藥。第十五頁，編輯于星期六：二十一點三分。第15頁，共69頁。全脊髓麻醉的治療治療建立人工氣道和人工通氣；靜脈輸液，使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定；如發(fā)生心跳驟停應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇；對患者進行嚴密監(jiān)測直至神經(jīng)阻滯癥狀消失。第十六頁，編輯于星期六：二十一點三分。第16頁，共69頁。異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)4第十七頁，編輯于星期六：二十一點三分。第17頁，共69頁。異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)是指硬膜外腔注入常用量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)被阻滯現(xiàn)象。其臨床特征為：延遲出現(xiàn)(10～15分鐘)的廣泛神經(jīng)被阻滯，阻滯范圍呈節(jié)段性，沒有意識消失和瞳孔的變化，癥狀可不對稱分布。第十八頁，編輯于星期六：二十一點三分。第18頁，共69頁。異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)發(fā)生原因局麻藥誤入硬膜下間隙；患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大腫塊、老年動脈硬化、椎管狹窄等，致使?jié)撛诘挠材ね忾g隙容積減少。預(yù)防椎管內(nèi)阻滯應(yīng)采用試驗劑量。對于妊娠、腹部巨大腫塊、老年動脈硬化、椎管狹窄等患者局麻藥的用量應(yīng)酌情減少。治療異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)的處理原則同全脊髓麻醉，即嚴密監(jiān)測、注意維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，直至局麻藥阻滯脊神經(jīng)的作用完全消退。第十九頁，編輯于星期六：二十一點三分。第19頁，共69頁。惡心嘔吐5第二十頁，編輯于星期六：二十一點三分。第20頁，共69頁。惡心嘔吐惡心嘔吐是椎管內(nèi)阻滯常見的并發(fā)癥，脊麻中惡心嘔吐的發(fā)生率高達13%～42%。女性發(fā)生率高于男性，尤其是年輕女性。第二十一頁，編輯于星期六：二十一點三分。第21頁，共69頁。惡心嘔吐發(fā)生誘因血壓驟降造成腦供血驟減，嘔吐中樞興奮；迷走神經(jīng)功能亢進，胃腸蠕動增強；手術(shù)牽拉內(nèi)臟。危險因素阻滯平面超過T5、低血壓、術(shù)前應(yīng)用阿片類藥物、有暈動史。治療一旦出現(xiàn)惡心嘔吐，立即給予吸氧，囑病人深呼吸，并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以防誤吸，同時應(yīng)檢查是否有阻滯平面過高及血壓下降，并采取相應(yīng)措施，或暫停手術(shù)以減少迷走刺激，或施行內(nèi)臟神經(jīng)阻滯；若仍不能緩解嘔吐，可考慮使用氟哌利多等藥物；高平面（T5以上）阻滯所致的惡心嘔吐應(yīng)用麻黃堿或阿托品有效。第二十二頁，編輯于星期六：二十一點三分。第22頁，共69頁。尿潴留6第二十三頁，編輯于星期六：二十一點三分。第23頁，共69頁。尿潴留椎管內(nèi)阻滯常引起尿潴留，需留置導(dǎo)尿管，延長門診患者出院時間。尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)麻痹所致，也可因應(yīng)用阿片類藥物或患者不習(xí)慣臥位排尿所引起。如果膀胱功能失調(diào)持續(xù)存在，應(yīng)除外馬尾神經(jīng)損傷的可能性。第二十四頁，編輯于星期六：二十一點三分。第24頁，共69頁。尿潴留危險因素椎管內(nèi)阻滯采用長效局麻藥（如布比卡因）、腰骶神經(jīng)分布區(qū)的手術(shù)、輸液過多、應(yīng)用阿片類藥物。防治對于圍手術(shù)期未放置導(dǎo)尿管的患者，為預(yù)防尿潴留引起的膀胱擴張，盡可能使用能滿足手術(shù)需要作用時間最短的局麻藥，并給予最小有效劑量，同時在椎管內(nèi)阻滯消退前，在可能的范圍內(nèi)控制靜脈輸液量。椎管內(nèi)阻滯后應(yīng)監(jiān)測膀胱充盈情況。如術(shù)后6～8小時患者不能排尿或超聲檢查排尿后殘余尿量大于400ml，則有尿潴留發(fā)生，需放置導(dǎo)尿管直至椎管內(nèi)阻滯的作用消失。第二十五頁，編輯于星期六：二十一點三分。第25頁，共69頁。藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥第二十六頁，編輯于星期六：二十一點三分。第26頁，共69頁。藥物毒性包括局麻藥、輔助用藥和藥物添加劑的毒性。其中局麻藥的毒性有兩種形式：全身毒性：即局麻藥通過血管到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，引起各種生理功能的紊亂；神經(jīng)毒性：即局麻藥與神經(jīng)組織直接接觸引起的毒性反應(yīng)。第二十七頁，編輯于星期六：二十一點三分。第27頁，共69頁。局麻藥的全身毒性反應(yīng)局麻藥的全身毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性，是由于局麻藥誤入血管、給藥量過多導(dǎo)致藥物的血液濃度過高及作用部位的加速吸收等因素所引起。由于脊麻所使用的局麻藥量相對較小，這一并發(fā)癥主要見于硬膜外腔阻滯和骶管阻滯。硬膜外腔阻滯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性的發(fā)生率為3／10,000。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對局麻藥的毒性較心血管系統(tǒng)更為敏感，大多數(shù)局麻藥產(chǎn)生心血管毒性的血藥濃度較產(chǎn)生驚厥的濃度高3倍以上。但布比卡因和依替卡因例外，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性幾乎同時發(fā)生，應(yīng)引起臨床注意。第二十八頁，編輯于星期六：二十一點三分。第28頁，共69頁。局麻藥的全身毒性反應(yīng)臨床表現(xiàn)局麻藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為初期的興奮相和終末的抑制相，最初表現(xiàn)為患者不安、焦慮、感覺異常、耳鳴和口周麻木，進而出現(xiàn)面肌痙攣和全身抽搐，最終發(fā)展為嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、昏迷和呼吸心跳停止；心血管系統(tǒng)初期表現(xiàn)為由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮而間接引起的心動過速和高血壓，晚期則由局麻藥的直接作用而引起心律失常、低血壓和心肌收縮功能抑制。第二十九頁，編輯于星期六：二十一點三分。第29頁，共69頁。局麻藥的全身毒性反應(yīng)危險因素

小兒及老年人、心臟功能減低、肝臟疾病、妊娠、注射部位血管豐富。預(yù)防為使局麻藥全身毒性反應(yīng)的風(fēng)險降到最低，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴格遵守臨床常規(guī)；麻醉前給與苯二氮卓類或巴比妥類藥物可以降低驚厥的發(fā)生率；應(yīng)進行嚴密監(jiān)護以利于早期發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒的癥狀和體征；注射局麻藥前回吸、小劑量分次給藥、先注入試驗劑量、采用局麻藥的最低有效濃度及最低有效劑量；在無禁忌證情況下，局麻藥中添加腎上腺素（5μg/ml）有助于判定是否誤入血管，并減少注射部位局麻藥的吸收。第三十頁，編輯于星期六：二十一點三分。第30頁，共69頁。局麻藥的全身毒性反應(yīng)治療：依據(jù)局麻藥全身毒性反應(yīng)的嚴重程度進行治療。輕微的反應(yīng)可自行緩解或消除；如出現(xiàn)驚厥，重點采用支持手段保證患者的安全，保持氣道通暢和吸氧；驚厥持續(xù)存在可靜脈給予控制性藥物：硫噴妥鈉1～2mg/kg，或咪達唑侖0.05～0.1mg/kg，或丙泊酚0.5～1.5mg/kg，必要時給予進行氣管內(nèi)插管；局麻藥毒性反應(yīng)引起心血管抑制，低血壓的處理可采用靜脈輸液和血管收縮藥：去氧腎上腺素0.5～5μg·kg-1·min-1，或去甲腎上腺素0.02～0.2μg·kg-1·min-1靜脈注射；出現(xiàn)心力衰竭，靜脈單次注射腎上腺素1～15μg/kg；發(fā)生心跳驟停，則立即進行心肺復(fù)蘇。第三十一頁，編輯于星期六：二十一點三分。第31頁，共69頁。馬尾綜合癥馬尾綜合癥是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合癥，其表現(xiàn)為：不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會陰部感覺缺失和下肢運動功能減弱。病因：局麻藥鞘內(nèi)的直接神經(jīng)毒性；壓迫性損傷：如硬膜外腔血腫或膿腫，將于后文詳述。操作時損傷。危險因素影響局麻藥神經(jīng)毒性最重要的是在蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)周圍的局麻藥濃度；局麻藥的種類,局麻藥直接的神經(jīng)毒性；血管收縮劑，腎上腺素本身無脊髓損傷作用，但脊麻藥中添加腎上腺素可加重鞘內(nèi)應(yīng)用利多卡因和2-氯普魯卡因引起的神經(jīng)損傷。第三十二頁，編輯于星期六：二十一點三分。第32頁，共69頁。馬尾綜合癥預(yù)防：由于局麻藥的神經(jīng)毒性目前尚無有效的治療方法，預(yù)防顯得尤為重要。連續(xù)脊麻的導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的深度不宜超過4cm,以免置管向尾過深；采用能夠滿足手術(shù)要求的最小局麻藥劑量,嚴格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定；脊麻中應(yīng)當選用最低有效局麻藥濃度；注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25％至8％）不得超過8％。治療：一旦發(fā)生目前尚無有效的治療方法，可用以下措施輔助治療。早期可采用大劑量激素、脫水、利尿、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物；后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等；局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合癥的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。第三十三頁，編輯于星期六：二十一點三分。第33頁，共69頁。短暫神經(jīng)癥（TNS）TNS的臨床表現(xiàn)為：癥狀常發(fā)生于脊麻作用消失后24小時內(nèi)；大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，50%～100%的患者并存背痛，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍。疼痛的性質(zhì)為銳痛或刺痛、鈍痛、痙攣性痛或燒灼痛。通常活動能改善，而夜間疼痛加重，給予非甾體類抗炎藥有效。至少70%的患者的疼痛程度為中度至重度，癥狀在6小時到4天消除，約90%可以在一周內(nèi)自行緩解，疼痛超過二周者少見。體格檢查和影像學(xué)檢查無神經(jīng)學(xué)陽性改變。第三十四頁，編輯于星期六：二十一點三分。第34頁，共69頁。短暫神經(jīng)癥（TNS）病因和危險因素：目前病因尚不清楚，可能的病因或危險因素如下。局麻藥特殊神經(jīng)毒性，利多卡因脊麻發(fā)生率高；患者的體位影響，截石位手術(shù)發(fā)生率高于仰臥位；手術(shù)種類，如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等；穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)缺血、小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥的濃聚等。預(yù)防：盡可能采用最低有效濃度和最低有效劑量的局麻藥液。第三十五頁，編輯于星期六：二十一點三分。第35頁，共69頁。短暫神經(jīng)癥（TNS）治療椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時，應(yīng)首先排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開始TNS的治療；最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥；對癥治療，包括熱敷、下肢抬高等；如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林；對非甾體抗炎藥治療無效可加用阿片類藥物。第三十六頁，編輯于星期六：二十一點三分。第36頁，共69頁。腎上腺素的不良反應(yīng)局麻藥中添加腎上腺素的目的為延長局麻藥的作用時間、減少局麻藥的吸收、強化鎮(zhèn)痛效果以及作為局麻藥誤入血管的指示劑。若無禁忌證，椎管內(nèi)阻滯的局麻藥中可添加腎上腺素（濃度不超過5μｇ/ml）。不良反應(yīng)包括：血流動力學(xué)效應(yīng)：腎上腺素吸收入血常引起短暫的心動過速、高血壓和心輸出量增加；腎上腺素無直接的神經(jīng)毒性，但動物實驗顯示局麻藥中添加腎上腺素用于脊麻會增強局麻藥引起的神經(jīng)損傷；動物實驗和臨床觀察顯示常規(guī)添加的腎上腺素不減少脊髓的血流，但動物實驗顯示可明顯減少外周神經(jīng)的血流。第三十七頁，編輯于星期六：二十一點三分。第37頁，共69頁。穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥第三十八頁，編輯于星期六：二十一點三分。第38頁，共69頁。椎管內(nèi)血腫出血感染硬脊膜穿破后頭痛神經(jīng)機械性損傷脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥導(dǎo)管折斷或打結(jié)其他第三十九頁，編輯于星期六：二十一點三分。第39頁，共69頁。椎管內(nèi)血腫椎管內(nèi)血腫是一種罕見但后果嚴重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為在12小時內(nèi)出現(xiàn)嚴重背痛，短時間后出現(xiàn)肌無力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱。如感覺阻滯平面恢復(fù)正常后又重新出現(xiàn)或更高的感覺阻滯平面，則應(yīng)警惕椎管內(nèi)血腫的發(fā)生。其診斷主要依靠臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查。第四十頁，編輯于星期六：二十一點三分。第40頁，共69頁。椎管內(nèi)血腫血腫的形成因素椎管內(nèi)阻滯穿刺針或?qū)Ч軐ρ艿膿p傷；椎管內(nèi)腫瘤或血管畸形、椎管內(nèi)“自發(fā)性”出血。大多數(shù)“自發(fā)性”出血發(fā)生于抗凝或溶栓治療之后，尤其后者最為危險。危險因素患者因素：高齡、女性、并存有脊柱病變或出凝血功能異常；麻醉因素：采用較粗穿刺針或?qū)Ч?、穿刺或置管時損傷血管出血、連續(xù)椎管內(nèi)阻滯導(dǎo)管的置入及拔除；治療因素：圍手術(shù)期抗凝和溶栓治療。第四十一頁，編輯于星期六：二十一點三分。第41頁，共69頁。椎管內(nèi)血腫預(yù)防穿刺及置管時操作輕柔，避免反復(fù)穿刺。對有凝血障礙及接受抗凝治療的患者盡量避免椎管內(nèi)阻滯。產(chǎn)科患者凝血異常和血小板減少癥較常見，其麻醉前血小板下降的速度與血小板計數(shù)同樣重要，血小板進行性下降提示椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險較大。一般認為，血小板低于80×109/L椎管內(nèi)血腫風(fēng)險明顯增大。第四十二頁，編輯于星期六：二十一點三分。第42頁，共69頁。椎管內(nèi)血腫診斷及治療新發(fā)生的或持續(xù)進展的背痛、感覺或運動缺失、大小便失禁；盡可能快速地進行影像學(xué)檢查，最好為核磁共振成像（MRI），同時盡可能快速地請神經(jīng)外科醫(yī)師會診以決定是否需要行急診椎板切除減壓術(shù)；椎管內(nèi)血腫治療的關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和迅速果斷處理，避免發(fā)生脊髓不可逆性損害，脊髓壓迫超過8小時則預(yù)后不佳；

第四十三頁，編輯于星期六：二十一點三分。第43頁，共69頁。出血在行椎管內(nèi)阻滯穿刺過程中，偶可因穿刺針或置管刺破硬脊膜外腔血管，見血液經(jīng)穿刺針內(nèi)腔或?qū)Ч芤绯?。對于凝血功能正常的患者，此情況極少導(dǎo)致嚴重后果（如硬膜外血腫），但對于穿刺置管后出血不止并且有凝血功能異常或應(yīng)用抗凝治療的患者，則是硬膜外血腫的危險因素。處理：是否取消該次手術(shù)，應(yīng)與外科醫(yī)師溝通，權(quán)衡利弊，根據(jù)患者具體情況作出決定。如仍行椎管內(nèi)阻滯，鑒于原穿刺間隙的出血，難以判斷穿刺針尖所達部位是否正確，建議改換間隙重新穿刺。麻醉后應(yīng)密切觀察有無硬膜外血腫相關(guān)癥狀和體征。第四十四頁，編輯于星期六：二十一點三分。第44頁，共69頁。感染椎管內(nèi)阻滯的感染并發(fā)癥包括穿刺部位的淺表感染和深部組織的嚴重感染。前者表現(xiàn)為局部組織紅腫或膿腫，常伴有全身發(fā)熱。后者包括蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎和硬膜外膿腫。細菌性腦膜炎多表現(xiàn)為發(fā)熱、腦膜刺激癥狀、嚴重的頭痛和不同程度的意識障礙，潛伏期約為40小時。其確診依靠腰穿腦脊液化驗結(jié)果和影像學(xué)檢查。第四十五頁，編輯于星期六：二十一點三分。第45頁，共69頁。感染危險因素潛在的膿毒癥、菌血癥、糖尿病；穿刺部位的局部感染和長時間導(dǎo)管留置；激素治療、免疫抑制狀態(tài)（如艾滋病、癌癥化療、器官移植、慢性消耗狀態(tài)、慢性酒精中毒、靜脈藥物濫用等）。治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染早期診斷和治療是至關(guān)重要的，即使是數(shù)小時的延誤也將明顯影響神經(jīng)功能的預(yù)后；淺表感染經(jīng)過治療很少引起神經(jīng)功能障礙，其治療需行外科引流和靜脈應(yīng)用抗生素；硬膜外腔膿腫伴有脊髓壓迫癥狀，需早期外科處理以獲得滿意的預(yù)后。第四十六頁，編輯于星期六：二十一點三分。第46頁，共69頁。感染預(yù)防麻醉的整個過程應(yīng)嚴格遵循無菌操作程序，建議使用一次性椎管內(nèi)阻滯材料；理論上任何可能發(fā)生菌血癥的患者都有發(fā)生椎管內(nèi)感染的風(fēng)險，是否施行椎管內(nèi)阻滯取決于對每個患者個體化的利弊分析；除特殊情況，對未經(jīng)治療的全身性感染患者不建議采用椎管內(nèi)阻滯；對于有全身性感染的患者，如已經(jīng)過適當?shù)目股刂委?，且表現(xiàn)出治療效果（如發(fā)熱減輕），可以施行脊麻，但對這類患者是否可以留置硬膜外腔導(dǎo)管或鞘內(nèi)導(dǎo)管仍存在爭議；對在椎管穿刺后可能存在輕微短暫菌血癥風(fēng)險的患者（如泌尿外科手術(shù)等），可施行脊麻；硬膜外腔注射類固醇激素以及并存潛在的可引起免疫抑制的疾病，理論上會增加感染的風(fēng)險，但HIV感染者并不作為椎管內(nèi)阻滯的禁忌。第四十七頁，編輯于星期六：二十一點三分。第47頁，共69頁。硬脊膜穿破后頭痛臨床表現(xiàn)：癥狀緩解，90%在6個月內(nèi)癥狀完全緩解或恢復(fù)正常；頭痛特點為體位性，即在坐起或站立15分鐘內(nèi)頭痛加重，平臥后30分鐘內(nèi)頭痛逐漸緩解或消失；癥狀嚴重者平臥時亦感到頭痛，轉(zhuǎn)動頭頸部時疼痛加?。活^痛為雙側(cè)性，通常發(fā)生在額部和枕部或兩者兼有，極少累及顳部；可能伴隨有其他癥狀：前庭癥狀（惡心、嘔吐、頭暈）、耳蝸癥狀（聽覺喪失、耳鳴）、視覺癥狀（畏光、閃光暗點、復(fù)視、調(diào)節(jié)困難）、骨骼肌癥狀（頸部強直、肩痛）。第四十八頁，編輯于星期六：二十一點三分。第48頁，共69頁。硬脊膜穿破后頭痛危險因素患者因素：最重要的是年齡，其中年輕人發(fā)病率高。其他因素有：女性、妊娠、慢性雙側(cè)性張力性頭痛病史、既往有硬脊膜穿破后頭痛病史、既往有意外穿破硬脊膜病史，有研究表明低體重指數(shù)的年輕女性發(fā)生硬脊膜穿破后頭痛的風(fēng)險最大。操作因素：細針發(fā)病率低、錐形針尖較切割型針尖發(fā)病率低。其他因素有：穿刺針斜口與脊柱長軸方向平行發(fā)病率低、穿刺次數(shù)增加時發(fā)病率高。預(yù)防采用脊－硬聯(lián)合阻滯技術(shù)時建議選用25G～27G非切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針；如使用切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針進行脊麻，則穿刺針斜口應(yīng)與脊柱長軸平行方向進針；在硬膜外腔阻力消失實驗中，使用不可壓縮介質(zhì)（通常是生理鹽水）較使用空氣意外穿破硬脊膜的發(fā)生率低；在硬膜外腔穿刺意外穿破硬脊膜后，蛛網(wǎng)膜下腔留置導(dǎo)管24小時以上可以降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率；麻醉后延長臥床時間和積極補液并不能降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率。第四十九頁，編輯于星期六：二十一點三分。第49頁，共69頁。硬脊膜穿破后頭痛治療:減少腦脊液泄漏，恢復(fù)正常腦脊液壓力為治療重點。硬脊膜穿破后發(fā)生輕度到中度頭痛的患者，應(yīng)臥床休息、注意補液和口服鎮(zhèn)痛藥治療，有些患者毋須特殊處理，頭痛能自行緩解；硬脊膜穿破后發(fā)生中度到重度頭痛等待自行緩解的病例，需給予藥物治療。常用咖啡因250mg靜脈注射或300mg口服，需反復(fù)給藥?？诜椎０罚―iamox）250毫克，每日3次，連續(xù)3日；硬膜外腔充填法：是治療硬脊膜穿破后頭痛最有效的方法，適用于癥狀嚴重且難以緩解的病例。

第五十頁，編輯于星期六：二十一點三分。第50頁，共69頁。神經(jīng)機械性損傷神經(jīng)損傷的發(fā)生率，脊麻為3.5/104～8.3/104，硬膜外腔阻滯為0.4/104～3.6/104。0.4/104～3.6/104。病因穿刺針或?qū)Ч艿闹苯訖C械損傷：包括脊髓損傷、脊髓神經(jīng)損傷、脊髓血管損傷；間接機械損傷：包括硬膜內(nèi)占位損傷（如阿片類藥物長期持續(xù)鞘內(nèi)注射引起的鞘內(nèi)肉芽腫）和硬膜外腔占位性損傷（如硬膜外腔血腫、硬膜外腔膿腫、硬膜外腔脂肪過多癥、硬膜外腔腫瘤、椎管狹窄）。第五十一頁，編輯于星期六：二十一點三分。第51頁，共69頁。神經(jīng)機械性損傷臨床表現(xiàn)及診斷對于椎管內(nèi)阻滯后發(fā)生的神經(jīng)損傷，迅速地診斷和治療是至關(guān)重要的。穿刺時的感覺異常和注射局麻藥時出現(xiàn)疼痛提示神經(jīng)損傷的可能；臨床上出現(xiàn)超出預(yù)期時間和范圍的運動阻滯、運動或感覺阻滯的再現(xiàn)，應(yīng)立即懷疑是否有神經(jīng)損傷的發(fā)生；進展性的神經(jīng)癥狀，如伴有背痛或發(fā)熱，則高度可疑硬膜外腔血腫或膿腫，應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查以明確診斷；值得注意的是產(chǎn)科患者椎管內(nèi)阻滯后神經(jīng)損傷的病因比較復(fù)雜，并不是所有發(fā)生于椎管內(nèi)阻滯后的神經(jīng)并發(fā)癥都與椎管內(nèi)阻滯有關(guān)，還可能由妊娠和分娩所引起，應(yīng)加以鑒別診斷（附錄二）；

影像學(xué)檢查有利于判定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置，肌電圖檢查有利于神經(jīng)損傷的定位。由于去神經(jīng)電位出現(xiàn)于神經(jīng)損傷后兩周，如果在麻醉后不久便檢出該電位則說明麻醉前就并存有神經(jīng)損傷。第五十二頁，編輯于星期六：二十一點三分。第52頁，共69頁。神經(jīng)機械性損傷危險因素盡管大多數(shù)的神經(jīng)機械性損傷是無法預(yù)測的，但仍有一些可以避免的危險因素：肥胖患者，需準確定位椎間隙；長期鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物治療的患者，有發(fā)生鞘內(nèi)肉芽腫風(fēng)險；伴后背痛的癌癥患者，90%以上有脊椎轉(zhuǎn)移；全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺。治療出現(xiàn)神經(jīng)機械性損傷應(yīng)立即靜脈給予大劑量的類固醇激素（氫化可的松300mg/d，連續(xù)三天），嚴重損傷者可立即靜脈給予甲基強的松龍30mg/kg，45min后靜注5.4mg/kg.h至24小時，同時給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。有神經(jīng)占位性損傷應(yīng)立即請神經(jīng)外科會診。第五十三頁，編輯于星期六：二十一點三分。第53頁，共69頁。神經(jīng)機械性損傷預(yù)防神經(jīng)損傷多無法預(yù)知，故不可能完全避免。如下方法可能會減少其風(fēng)險：對凝血異常的患者避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯；嚴格的無菌操作、仔細地確定椎間隙、細心地實施操作；在實施操作時保持患者清醒或輕度鎮(zhèn)靜；對已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的患者盡可能避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯；穿刺或置管時如伴有明顯的疼痛，應(yīng)立即撤回穿刺針或拔出導(dǎo)管。建議放棄椎管內(nèi)阻滯，改行其他麻醉方法。第五十四頁，編輯于星期六：二十一點三分。第54頁，共69頁。脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥脊髓的血供有限，脊髓動脈是終末動脈，但椎管內(nèi)阻滯引起脊髓缺血性損傷極為罕見。脊髓前動脈綜合癥是脊髓前動脈血供受損引起，典型的表現(xiàn)為老年患者突發(fā)下肢無力伴有分離性感覺障礙（痛溫覺缺失而本體感覺尚存）和膀胱直腸功能障礙。第五十五頁，編輯于星期六：二十一點三分。第55頁，共69頁。脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥產(chǎn)生脊髓缺血性損傷的原因直接損傷血管或誤注藥物阻塞血管可造成脊髓缺血性疾?。徊∪嗽屑膊≈录顾柩p少，如脊髓動靜脈畸形，椎管內(nèi)占位性病變的壓迫或動脈粥樣硬化和糖尿??；外科手術(shù)時鉗夾或牽拉胸、腹主動脈致脊髓無灌注或血供不足；椎管內(nèi)血腫或膿腫壓迫血管引起脊髓血供不足或無灌注；局麻藥液內(nèi)應(yīng)用強效縮血管藥或腎上腺素的濃度高、劑量大，致動脈長時間顯著收縮影響脊髓血供。第五十六頁，編輯于星期六：二十一點三分。第56頁，共69頁。脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥防治：重視預(yù)防，椎管內(nèi)阻滯時應(yīng)注意測試穿刺針或?qū)Ч苁欠裨谟材ね馇粫r建議使用生理鹽水；椎管內(nèi)避免使用苯腎上腺素等作用強的縮血管藥，應(yīng)用腎上腺素的濃度不超過（5μg/ml）；控制局麻藥液容量避免一次注入過大容量藥液；術(shù)中盡可能維護血流動力學(xué)穩(wěn)定，避免長時間低血壓；對發(fā)生椎管內(nèi)血腫和膿腫病例應(yīng)盡早施行減壓術(shù)；已診斷明確的脊髓前動脈綜合癥病例主要是對癥支持治療。第五十七頁，編輯于星期六：二十一點三分。第57頁，共69頁。導(dǎo)管折斷或打結(jié)導(dǎo)管折斷或打結(jié)是連續(xù)硬膜外腔阻滯的并發(fā)癥之一。其發(fā)生的原因有：導(dǎo)管被穿刺針切斷、導(dǎo)管質(zhì)量較差和導(dǎo)管拔出困難。預(yù)防導(dǎo)管尖端越過穿刺針斜面后，如需拔出時應(yīng)連同穿刺針一并拔出；硬膜外腔導(dǎo)管留置長度2～4cm為宜，不宜過長，以免打結(jié)；采用一次性質(zhì)地良好的導(dǎo)管。第五十八頁，編輯于星期六：二十一點三分。第58頁，共69頁。導(dǎo)管折斷或打結(jié)處理如遇導(dǎo)管拔出困難，應(yīng)使患者處于穿刺相同的體位，不要強行拔出；椎肌群強直者可用熱敷或在導(dǎo)管周圍注射局麻藥；可采用鋼絲管芯作支撐拔管；導(dǎo)管留置3天以便導(dǎo)管周圍形成管道有利于導(dǎo)管拔出；硬膜外腔導(dǎo)管具有較高的張力，有時可以輕柔地持續(xù)牽拉使導(dǎo)管結(jié)逐漸變小，以便能使導(dǎo)管完整拔出；如果導(dǎo)管斷端位于硬膜外腔或深部組織內(nèi)，手術(shù)方法取出導(dǎo)管經(jīng)常失敗，且殘留導(dǎo)管一般不會引起并發(fā)癥，所以不必進行椎板切除術(shù)以尋找導(dǎo)管，應(yīng)密切觀察。第五十九頁，編輯于星期六：二十一點三分。第59頁，共69頁。其他藥物毒性相關(guān)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎通常由誤注藥物入硬膜外腔所致。臨床癥狀逐漸出現(xiàn)，先有疼痛及感覺異常，以后逐漸加重，進而感覺喪失。運動功能改變從無力開始，最后發(fā)展到完全性弛緩性癱瘓。第六十頁，編輯于星期六：二十一點三分。第60頁，共69頁。以上“專家共識”僅針對椎管內(nèi)阻滯而制定，不包括通過椎管內(nèi)途徑實施的急慢性疼痛治療相關(guān)并發(fā)癥的防治。臨床情況錯綜復(fù)雜，本“專家共識”沒有包括在某些特殊的情況下，在臨床上可能采取的所有恰當?shù)奶幚矸椒?，同時也不排除根據(jù)臨床具體情況對本“專家共識”進行合理取舍的可能性。目前認為，應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯最基本的適應(yīng)證是能夠滿足外科操作，可對患者帶來益處，并不產(chǎn)生有害的結(jié)果。患者拒絕或不能配合完成麻醉操作被公認為椎管內(nèi)阻滯的絕對禁忌證。其他椎管內(nèi)阻滯的相對禁忌證包括：穿刺部位感染、未經(jīng)控制的全身感染、顱內(nèi)高壓、凝血功能障礙、嚴重的低血容量和嚴重的心臟病等。出于法律上的考慮，并存的神經(jīng)病變也常被作為椎管內(nèi)阻滯的禁忌證。關(guān)于椎管內(nèi)阻滯適應(yīng)證和禁忌證的掌握應(yīng)綜合患者的病情、手術(shù)要求、椎管內(nèi)阻滯及其他麻醉方法的風(fēng)險利益評估，由麻醉科醫(yī)師根據(jù)具體的臨床情況，同時取得患者充分知情同意后做出個性化的決定，并嚴格按照臨床操作規(guī)范予以實施。第六十一頁，編輯于星期六：二十一點三分。第61頁，共69頁。附錄一：圍手術(shù)期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則普通肝素低分子量肝素口服抗凝劑抗血小板藥物中草藥溶栓藥和纖維蛋白溶解藥第六十二頁，編輯于星期六：二十一點三分。第62頁，共69頁。附錄一：圍手術(shù)期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則普通肝素靜脈注射肝素：至少停藥4小時、凝血指標恢復(fù)正常之后，方可行椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管；椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管1小時后方可靜脈應(yīng)用肝素；抗凝治療的延長，特別是與其他的抗凝劑和溶栓劑聯(lián)合應(yīng)用，會增加椎管內(nèi)血腫形成的風(fēng)險；皮下注射肝素：每日小于10,000單位的小劑量肝素，椎管內(nèi)阻滯無禁忌，但在衰弱的患者，應(yīng)特別加以注意；每日大于10,000單位則處理同靜脈應(yīng)用肝素；皮下應(yīng)用