哮喘規(guī)范化治療

哮喘規(guī)范化治療李云珠教授2021/10/101哮喘概況哮喘是發(fā)達(dá)國(guó)家中發(fā)展最快,受累人群最多的醫(yī)療問(wèn)題之一。其患病率和死亡率均一直上升歐美國(guó)家10％亞洲國(guó)家5％全世界哮喘患者超過(guò)一億。我國(guó)哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢(shì)2021/10/102

氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎(chǔ)

氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段

炎癥是癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)

哮喘將通過(guò)抑制炎癥而得到控制

哮喘是一種炎癥性疾病2021/10/103Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變Acuteinflammation

Steroidresponse時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程BarnesPJ短效B2激動(dòng)劑

＋激素吸入型激素激素＋長(zhǎng)效B2激動(dòng)劑＋茶堿2021/10/1041.年齡<3歲，喘息發(fā)作大于/等于3次；2.發(fā)作時(shí)雙肺聞及喘鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；3.具有特應(yīng)體質(zhì)，如過(guò)敏性濕疹、過(guò)敏性鼻炎等；4.父母有哮喘病等過(guò)敏史；5.除外其他引起喘息的疾病。6.喘息一到二次，持續(xù)時(shí)間2周以上，對(duì)抗哮喘治療有效嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/10/105兒童及成人哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶和或咳嗽，多與接觸變因原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。*支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；*支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；*最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20%以上。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。2021/10/106咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.咳嗽是主要癥狀，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后加重，痰少，臨床無(wú)感染征象，或經(jīng)抗生素治療無(wú)效2.支氣管擴(kuò)張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解，特別是晚上服用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑能改善癥狀，可明確診斷3.有個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史，變應(yīng)原皮試陽(yáng)性可作輔助診斷4.氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可作輔助診斷5.痰中嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽GINA－19982021/10/107哮喘長(zhǎng)期管理嚴(yán)重度分級(jí)病人出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級(jí)內(nèi)2021/10/108控制哮喘抗炎擴(kuò)張支氣管抗過(guò)敏免疫調(diào)節(jié)中醫(yī)中藥2021/10/109全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA1998年10月)短效吸入型2受體激動(dòng)劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動(dòng)劑快速緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉尼多克羅米酮替酚長(zhǎng)期預(yù)防藥物2021/10/1010哮喘用藥原則支氣管擴(kuò)張劑-不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥，氣道高反應(yīng)性

－用于緩解癥狀抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物

－糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)的抗炎藥GlobalInitiativeforAsthma早期用藥(START研究)長(zhǎng)期用藥

－阻斷氣道炎癥的發(fā)展·

－控制癥狀－改善肺功能－降低氣道的反應(yīng)性聯(lián)合用藥抗炎藥使用原則2021/10/1011病程對(duì)普米克療效影響024681012<22-33-5>5ASTHMADURATION(year)AtStartofInhaledBudesonideANNUALCHANGEin%PREDICTEDFEV1AgertoftandPedersen,19942021/10/1012

哮喘管理計(jì)劃-6部分教育評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù)哮喘避免誘因急性發(fā)作的治療計(jì)劃規(guī)律隨訪GlobalInitiativeforAsthma建立個(gè)人診治計(jì)劃支氣管哮喘防治指南1998年9月兒童哮喘防治常規(guī)（試行）1998年10月GLOBALINITIATIVEFORASTHMA（GINA）NHLBI/WHO1998哮喘嚴(yán)重度分級(jí)初治適級(jí)治療如控制不滿意則升級(jí)治療癥狀控制至少三個(gè)月后降級(jí)治療四級(jí)哮喘治療原則2021/10/1013嬰幼兒哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法-快速緩解藥物

四級(jí)：嚴(yán)重持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，或溴化異丙托品，

或口服b2激動(dòng)劑，不超過(guò)3－4次/天三級(jí)：中度持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，或溴化異丙托品，

或口服b2激動(dòng)劑，不超過(guò)3－4次/天二級(jí)：輕度持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，或溴化異丙托品，

或口服b2激動(dòng)劑，不超過(guò)3－4次/天一級(jí)：間歇發(fā)作根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，或溴化異丙托品，

但不超過(guò)3次/周GINA98年10月版2021/10/1014嬰幼兒哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法

--長(zhǎng)期預(yù)防藥物

一級(jí)：間歇發(fā)作：不需用藥二級(jí)：輕度持續(xù)：每日用藥治療：

吸入糖皮質(zhì)激素200－400微克或色甘酸鈉

使用輔以儲(chǔ)霧器面罩的MDI或用霧化器GINA98年10月版2021/10/1015嬰幼兒哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法

--長(zhǎng)期預(yù)防藥物三級(jí)：中度持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素使用輔以儲(chǔ)霧器面罩的MDI每日400－800微克：

或：霧化吸入色甘酸鈉20mg，每日4次，或霧化吸入普米克令舒1mg,每日二次GINA98年10月版2021/10/1016嬰幼兒哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法

--長(zhǎng)期預(yù)防藥物四級(jí)：嚴(yán)重持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素使用輔以儲(chǔ)霧器面罩的MDI每日>1mg，或：*霧化吸入色甘酸鈉20mg，每日4次，或霧化吸入普米克令舒>1mg,每日二次如果需要，加用口服激素，以最可能小的劑量，

隔日一次，清晨服用GINA98年10月版2021/10/1017哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法----快速緩解藥物

5歲及5歲以上成人

四級(jí)：嚴(yán)重持續(xù)：短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑三級(jí)：中度持續(xù)：短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，

但不能超過(guò)3－4次/天二級(jí)：輕度持續(xù)：短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，

不超過(guò)3－4次/天一級(jí)：間歇發(fā)作短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，

但不超過(guò)1次/周GINA98年10月版2021/10/1018哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法----長(zhǎng)期預(yù)防藥物

5歲及5歲以上成人一級(jí)：間歇發(fā)作：不需用藥二級(jí)：輕度持續(xù)：每日用藥治療：

吸入型糖皮質(zhì)激素200－500微克

色甘酸鈉或Nedocromil或緩釋茶堿，

可以考慮用抗白三烯藥物，但它在治療中的地位還未完全確定。GINA98年10月版2021/10/1019哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法----長(zhǎng)期預(yù)防藥物

5歲及5歲以上成人三級(jí)：中度持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素>=500微克或以上以及*長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑：

長(zhǎng)效吸入型b2激動(dòng)劑，

緩釋茶堿

長(zhǎng)效b2激動(dòng)劑片劑或糖漿

在低－中劑量的激素治療時(shí)加用長(zhǎng)效吸入型b2激動(dòng)劑比單純?cè)黾蛹に貏┝繒r(shí)效果更好。

*考慮加用抗白三烯藥物，尤其對(duì)阿斯匹林敏感的病人以及對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管痙攣的預(yù)防。GINA98年10月版2021/10/1020哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法----長(zhǎng)期預(yù)防藥物

5歲及5歲以上成人四級(jí)：嚴(yán)重持續(xù)每日的藥物治療：

*吸入型皮質(zhì)激素800-2000微克或以上以及*長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑：

長(zhǎng)效吸入型b2激動(dòng)劑

緩釋茶堿

長(zhǎng)效b2激動(dòng)劑片劑或糖漿

*長(zhǎng)期服用皮質(zhì)激素片劑或糖漿GINA98年10月版2021/10/1021哮喘治療常遇到的問(wèn)題

部分病人仍然控制不滿意的原因

－持續(xù)接觸過(guò)敏原

－感染

－食道反流

－過(guò)敏性鼻炎及鼻竇炎

－藥物的使用不當(dāng)

(特別是吸入藥物)

2021/10/1022吸入療法的現(xiàn)狀普及率<5%,普通醫(yī)生，基層醫(yī)生尚未普及病人使用錯(cuò)誤率70－80％依從性低309例，使用氣霧劑半年以上門診病人經(jīng)調(diào)查

吸入方法正確38％

錯(cuò)誤62％廣州呼吸病研究所的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果2021/10/1023吸入劑量不足－解決辦法適級(jí)治療,控制不滿意者升級(jí)通過(guò)宣教,解除醫(yī)生,患者對(duì)激素的恐懼教育病人長(zhǎng)期用藥病情嚴(yán)重時(shí)可使用霧化溶液吸入聯(lián)合用藥(長(zhǎng)效B2激動(dòng)劑、緩釋茶堿、

白三烯受體拮抗劑)2021/10/1024吸入方法不正確－解決辦法

耐心培訓(xùn)患者正確使用吸入裝置使用高效、簡(jiǎn)便易學(xué)的裝置(如都保)

使用霧化吸入吸入技術(shù)掌握與醫(yī)生檢查關(guān)系的調(diào)查檢查次數(shù)

1

2

3

4正確掌握吸入技術(shù)的病人

40％

60％

70－80％

90％陳榮昌廣東呼吸病研究所20002021/10/1025哮喘急性發(fā)作治療病人可吸入的輸藥方法不含潤(rùn)滑劑等刺激物調(diào)整劑量方便可避免全身應(yīng)用激素霧化吸入布地奈德治療哮喘哮喘預(yù)防治療適用于各級(jí)病人適用年齡范圍大可每天1次用藥2021/10/1026吸入性糖皮質(zhì)激素Pedersen&O'Byrne,Allergy1997;52(39):1–34期望效果副作用效應(yīng)

劑量利：弊比值2021/10/1027經(jīng)正規(guī)治療仍未完全控制的哮喘,……增加吸入激素用量----兒童的依從性、安全性？維持原吸入激素用量，增加茶堿----副作用？維持原吸入激素用量，增加抗白三烯----效價(jià)合理？維持原吸入激素用量，增加長(zhǎng)效

b2

激動(dòng)劑常伴有夜喘---2021/10/1028哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重發(fā)作可能致命惡化可能需數(shù)小時(shí)或數(shù)天，也可能僅數(shù)分鐘正確評(píng)估發(fā)作嚴(yán)重度及時(shí)應(yīng)用有效的快速緩解藥物及時(shí)尋求醫(yī)療幫助2021/10/1029哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重發(fā)作表現(xiàn)

安靜時(shí)憋氣，前弓位，說(shuō)話斷續(xù)，激惹。喘息響亮或無(wú)喘聲

R>30次/分；P>120次/分(嬰兒>160次/分)；PEF<預(yù)計(jì)值的60％高危因素

目前正應(yīng)用全身性GCS或剛停藥者，最近一年內(nèi)曾因哮喘入院或急診者。

有精神病史或心理社會(huì)問(wèn)題者，

拒絕遵守哮喘用藥方案者2021/10/1030哮喘急性發(fā)作的控制初始評(píng)估初始治療－－－霧化吸入短效B2＋GCS，第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘1次。

吸氧，全身性皮質(zhì)激素重新評(píng)估分級(jí)按級(jí)處理反應(yīng)良好1－2小時(shí)內(nèi)反應(yīng)不完全1小時(shí)內(nèi)反應(yīng)不好回家繼續(xù)吸入B2＋GCS口服激素制定規(guī)范治療方案收住院吸入B2或抗膽堿能藥物吸入GCS全身皮質(zhì)激素靜點(diǎn)氨茶堿收住ICU霧化吸入型B2或抗膽堿能藥物霧化吸入大劑量GCS全身GCS吸氧插管呼吸或機(jī)械通氣2021/10/1031霧化布地奈德治療哮喘急性發(fā)作46名5-16歲兒童因嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作而住院入院后最初24小時(shí)治療，平行、隨機(jī)、對(duì)照實(shí)驗(yàn)霧化吸入布地奈德2mg×3強(qiáng)的松2mg/kg×2兩組均霧化吸入沙丁胺醇結(jié)論：布地奈德組所有指標(biāo)的 改善至少和強(qiáng)的松組一樣60%40%20%0%改善率布地奈德 強(qiáng)的松周P<0.052021/10/10328642030 60 分聯(lián)合用藥哮喘癥狀解除更佳平均哮喘指數(shù)分級(jí)普米克令舒0.5mg+博利康尼霧化溶液5mg博利康尼霧化溶液5mg+非激素霧化液N=30P=0.0001(BautistaMSetal.EurRespirJ1994;7(Suppl18))由此可見(jiàn)普米克令舒與博利康尼霧化溶液聯(lián)合使用為重癥哮喘兒童提供更好的治療效果2021/10/1033哮喘急性發(fā)作不推薦的治療粘液溶解劑鎮(zhèn)靜劑抗組胺藥硫酸鎂胸部理療大量補(bǔ)液抗生素(?!)2021/10/1034兒童及成人哮喘急性嚴(yán)重哮喘霧化吸入布地奈德的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥嬰兒急性喘息急性毛細(xì)支氣管炎早產(chǎn)兒慢性肺疾病(BPD)過(guò)敏性肺泡炎急性喉氣管支氣管炎

(哮吼Croup)慢性阻塞性肺病(COPD)2021/10/1035RSV-毛細(xì)支氣管炎患兒霧化吸入激素后對(duì)哮喘發(fā)生的影響平均年齡2.6月(0-5)，2年隨訪結(jié)果37%18%12%Asthmaattheageof2－3years