2022原發(fā)性肝癌診療指南(最全版)

2022原發(fā)性肝癌診療指南（最全版）

01、概述

原發(fā)性肝癌是目前我國(guó)第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，嚴(yán)重

威脅我國(guó)人民的生命和健康［1-3］。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌

（Hepatocellularcarcinoma,HCC）、肝內(nèi)膽管癌（Intrahepatic

cholangiocarcinoma,ICC）和混合型肝細(xì)胞癌-膽管癌（Combined

hepatocellular-cholangiocarcinoma,cHCC-CCA）三種不同病理學(xué)類

型，三者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、病理組織學(xué)、治療方法以及預(yù)后等方

面差異較大，其中HCC占75%~85%、ICC占10%~15%［4］。本指南中

的"肝癌"僅指HCC0

為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)肝癌診療行為，2017年6月原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委公布了

《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》，國(guó)家衛(wèi)生健康委于2019年12

月進(jìn)行了更新?！对l(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》反映了當(dāng)時(shí)我國(guó)

肝癌診斷和多學(xué)科綜合治療以及研究的狀況，對(duì)規(guī)范肝癌的診療行為、改

善肝癌患者預(yù)后、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全以及優(yōu)化醫(yī)療資源發(fā)揮了重要

作甩自《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》發(fā)布，國(guó)內(nèi)、外在肝癌

的診斷、分期及治療方面出現(xiàn)了許多符合循證醫(yī)學(xué)原則的高級(jí)別證據(jù)，尤

其是適應(yīng)中國(guó)國(guó)情的研究成果相繼問世。為此，國(guó)家衛(wèi)生健康委委托中華

醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)聯(lián)合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)

學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)等組織

全國(guó)肝癌領(lǐng)域的多學(xué)科專家，結(jié)合肝癌臨床診治和研究的最新實(shí)踐，再次

修訂并更新形成《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》，旨在推動(dòng)落

實(shí)并達(dá)成《"健康中國(guó)2030"規(guī)劃綱要》中肝癌患者5年生存率提高15%

的目標(biāo)。

證據(jù)評(píng)價(jià)與推薦意見分級(jí)、制定和評(píng)價(jià)（GradingofRecommendations,

Assessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE）方法學(xué),是目前

使用最廣泛的證據(jù)評(píng)價(jià)和推薦意見分級(jí)系統(tǒng)［5］。GRADE系統(tǒng)包括兩部

分，第一部分為證據(jù)評(píng)價(jià)，根據(jù)證據(jù)中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、

不精確性和發(fā)表偏倚，GRADE系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低和極低4

個(gè)水平［6］。第二部分為推薦意見分級(jí)，GRADE系統(tǒng)考慮醫(yī)學(xué)干預(yù)的利弊

平衡、證據(jù)質(zhì)量、價(jià)值觀念與偏好以及成本與資源耗費(fèi)等因素來制定推

薦意見，并且將推薦意見分為強(qiáng)推薦和弱推薦（有條件推薦）2種［7］。醫(yī)

學(xué)干預(yù)的利弊差別越大，證據(jù)質(zhì)量越高、價(jià)值觀念與偏好越清晰越趨同、

成本與資源耗費(fèi)越小，則越應(yīng)該考慮強(qiáng)推薦。反之，則應(yīng)考慮弱推薦（有

條件推薦）。本指南中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)評(píng)估參照了上述GRADE分級(jí)

的指導(dǎo)原則，采用了《牛津循證醫(yī)學(xué)中心分級(jí)2011版》（OCEBMLevels

ofEvidence）作為輔助工具來具體執(zhí)行證據(jù)分級(jí)（附錄1）。在從證據(jù)轉(zhuǎn)

換成推薦意見的方法上，專家組主要參考了上述的GRADE對(duì)推薦意見分

級(jí)的指導(dǎo)原則，但是同時(shí)結(jié)合了ASCO指南的分級(jí)方案［8］對(duì)推薦意見分

級(jí)做了相應(yīng)的修改（附錄2）0最終將推薦強(qiáng)度分為三個(gè)等級(jí)，分別是強(qiáng)

推薦、中等程度推薦和弱推薦。強(qiáng)推薦代表專家組對(duì)該推薦意見反映了

最佳臨床實(shí)踐有很高的信心，絕大多數(shù)甚至所有的目標(biāo)用戶均應(yīng)采納該推

薦意見。中等程度推薦代表專家組對(duì)該推薦意見反映了最佳臨床實(shí)踐有中

等程度的信心，多數(shù)目標(biāo)用戶會(huì)采納該推薦意見，但是執(zhí)行過程中應(yīng)注

意考慮醫(yī)患共同決策。弱推薦代表專家組對(duì)該推薦意見反映了最佳臨床

實(shí)踐有一定的信心，但是應(yīng)該有條件地應(yīng)用于目標(biāo)群體，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患共同決

策。

02、篩查和診斷

(-)肝癌高危人群的篩查與監(jiān)測(cè)。

對(duì)肝癌高危人群的篩查與監(jiān)測(cè)，有助于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期

治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵［9］。肝癌高危人群的快速、便捷識(shí)別是實(shí)

施大范圍肝癌篩查的前提，而對(duì)人群肝癌風(fēng)險(xiǎn)的分層評(píng)估是制定不同肝

癌篩查策略的基礎(chǔ)。在我國(guó)，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒

(HepatitisBvirus,HBV)和/或丙型肝炎病毒(HepatitisCvirus,HCV)

感染、過度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、其他原因引起的肝硬化以及有肝

癌家族史等人群，尤其是年齡＞40歲的男性。目前，盡管抗HBV和抗

HCV治療可以顯著降低肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是仍然無法完全避免肝癌的

發(fā)生［10］。由我國(guó)學(xué)者研發(fā)的適用于多種慢性肝病和各種族的肝癌風(fēng)險(xiǎn)

評(píng)估模型aMAP評(píng)分(age-Male-AIBi-Plateletsscore)，可以便捷

地將肝病人群分為肝癌低風(fēng)險(xiǎn)(0~50分)、中風(fēng)險(xiǎn)(50~60分)和

高風(fēng)險(xiǎn)(60~100分)組，各組肝癌的年發(fā)生率分別為0-0.2%、

0.4%-1%和1.6%-4%,有助于確定肝癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群［11］（證據(jù)等級(jí)2,

推薦B）。借助于肝臟超聲顯像和血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein,

AFP進(jìn)行肝癌早期篩查建議高危人群至少每隔6個(gè)月進(jìn)行1次檢查［9］

（證據(jù)等級(jí)2,推薦A）。通過實(shí)現(xiàn)社區(qū)、醫(yī)院一體化篩杳新模式［12］,

做到應(yīng)篩盡篩、應(yīng)治早治。

（二）肝癌的影像學(xué)檢查。

各種影像學(xué)檢查手段各有特點(diǎn)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合應(yīng)用、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、全面評(píng)估。

1.超聲顯像。

超聲顯像具有便捷、實(shí)時(shí)、無創(chuàng)和無放射輻射等優(yōu)勢(shì)，是臨床上最常用

的肝臟影像學(xué)檢查方法。常規(guī)灰階超聲顯像可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)占

位性病變，鑒別其是囊性或?qū)嵸|(zhì)性，初步判斷良性或惡性。同時(shí)，灰階

超聲顯像可以全面篩查肝內(nèi)或腹腔內(nèi)其他臟器是否有轉(zhuǎn)移灶、肝內(nèi)血管及

膽管侵犯情況等。彩色多普勒血流成像可以觀察病灶血供狀況，輔助判

斷病灶良惡性，顯示病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系以及有無肝內(nèi)血管

侵犯，也可以初步判斷肝癌局部治療后的療效情況。超聲造影檢查可以實(shí)

時(shí)動(dòng)態(tài)觀察肝腫瘤血流灌注的變化，鑒別診斷不同性質(zhì)的肝臟腫瘤，術(shù)中

應(yīng)用可敏感檢出隱匿性的小病灶、實(shí)時(shí)引導(dǎo)局部治療，術(shù)后評(píng)估肝癌局部

治療的療效等［13-16］（證據(jù)等級(jí)3,推薦A）。超聲聯(lián)合影像導(dǎo)航技術(shù)

為肝癌，尤其是常規(guī)超聲顯像無法顯示的隱匿性肝癌的精準(zhǔn)定位和消融提

供了有效的技術(shù)手段［13,17］（證據(jù)等級(jí)4,推薦B）。超聲剪切波彈性

成像可以定量評(píng)估肝腫瘤的組織硬度及周邊肝實(shí)質(zhì)的纖維化/硬化程度為

規(guī)劃合理的肝癌治療方案提供有用的信息［18］（證據(jù)等級(jí)4,推薦B）。

多模態(tài)超聲顯像技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，為肝癌精準(zhǔn)的術(shù)前診斷、術(shù)中定位、術(shù)

后評(píng)估起到了重要作用。

2.CT和MRI0

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、多參數(shù)MRI掃描是肝臟超聲和/或血清AFP篩查異常者

明確診斷的首選影像學(xué)檢杳方法。CT/MR（包噴酸葡胺/鋁貝葡胺）動(dòng)態(tài)

增強(qiáng)3期掃描包括動(dòng)脈晚期（門靜脈開始強(qiáng)化；通常注射對(duì)比劑后35s

左右掃描）、門脈期（門靜脈已完全強(qiáng)化；肝靜脈可見對(duì)比劑充盈；肝

實(shí)質(zhì)通常達(dá)到強(qiáng)化峰值;通常注射對(duì)比劑后60~90s掃描）、延遲期（門

靜脈、肝靜脈均有強(qiáng)化但低于門脈期；肝實(shí)質(zhì)可見強(qiáng)化但低于門脈期；

通常注射對(duì)比劑后3min掃描）。肝細(xì)胞特異性磁共振對(duì)比劑（仇塞酸

二鈉，Gd-EOB-DTPA）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)4期掃描包括：動(dòng)脈晚期（同上）、門

脈期（同上）、移行期（肝臟血管和肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度相同；肝臟強(qiáng)化是

由細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外協(xié)同作用產(chǎn)生；通常在注射Gd-EOB-DTPA2~5min

后掃描）、肝膽特異期（肝臟實(shí)質(zhì)信號(hào)高于肝血管；對(duì)比劑經(jīng)由膽管系

統(tǒng)排泄；通常在注射札塞酸二鈉20min后掃描）。

目前肝臟CT平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描除常見應(yīng)用于肝癌的臨床診斷及分期

外，也應(yīng)用于肝癌局部治療的療效評(píng)價(jià)，特別是觀察經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓

塞（Transcatheterarterialchemoembolization,TACE）后碘油沉積狀

況有優(yōu)勢(shì)?；谛g(shù)前CT的影像組學(xué)技術(shù)也可以用于預(yù)測(cè)首次TACE治療

的療效口同時(shí)，借助后處理技術(shù)可以進(jìn)行三維血管重建、肝臟體

9]0CT

積和肝腫瘤體積測(cè)量、肺臟和骨骼等其他臟器組織轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)，已廣泛應(yīng)用

于臨床。

肝臟多參數(shù)MRI具有無輻射影響、組織分辨率高、可以多方位多序列多

參數(shù)成像等優(yōu)勢(shì)，且具有形態(tài)結(jié)合功能（包括彌散加權(quán)成像等）綜合成像

技術(shù)能力，成為肝癌臨床檢出、診斷、分期和療效評(píng)價(jià)的優(yōu)選影像技術(shù)。

多參數(shù)MRI對(duì)直徑W2.0cm肝癌的檢出和診斷能力優(yōu)于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)

CT[20,21]（證據(jù)等級(jí)1,推薦A）。多參數(shù)MRI在評(píng)價(jià)肝癌是否侵犯

門靜脈、肝靜脈主干及其分支，以及腹腔或腹膜后間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方

面，較動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT具有優(yōu)勢(shì)。采用多參數(shù)MRI掃描對(duì)于肝癌局部治療

療效的評(píng)價(jià)時(shí)，推薦使用修訂后實(shí)體瘤臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Modified

responseevaluationcriteriainsolidtumor,mRECIST）加T2加權(quán)成

像及彌散加權(quán)成像進(jìn)行綜合判斷。

肝癌影像學(xué)診斷主要根據(jù)為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的"快進(jìn)快出"的強(qiáng)化方式[22-24]

（證據(jù)等級(jí)1,推薦A）。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和多參數(shù)MRI動(dòng)脈期（主要在

動(dòng)脈晚期）肝腫瘤呈均勻或不均勻明顯強(qiáng)化，門脈期和/或延遲期肝腫瘤強(qiáng)

化低于肝實(shí)質(zhì)。"快進(jìn)”為非環(huán)形強(qiáng)化，"快出”為非周邊廓清。"快進(jìn)”在動(dòng)脈

晚期觀察，"快出"在門脈期及延遲期觀察。Gd-EOB-DTPA只能在門脈期

觀察"快出"征象，移行期及肝膽特異期"快出"征象可以作為輔助惡性征

象。

Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查顯示：肝腫瘤動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)

化低于肝實(shí)質(zhì)，肝膽特異期常呈明顯低信號(hào)。5%~12%分化較好的小肝

癌，肝膽特異期可以呈吸收對(duì)比劑的稍高信號(hào)［25］。

肝癌多參數(shù)MRI掃描，尤其用于診斷腫瘤直徑w2.0cm/<1.0cm肝癌，

強(qiáng)調(diào)尚需要結(jié)合其他征象（如包膜樣強(qiáng)化、T2加權(quán)成像中等信號(hào)和彌散

受限等）及超閾值增長(zhǎng)［6個(gè)月內(nèi)（含）病灶最大直徑增大50%（含）］

進(jìn)行綜合判斷［26］（證據(jù)等級(jí)3,推薦A）。包膜樣強(qiáng)化定義為：光滑，

均勻，邊界清晰，大部分或全部包繞病灶，特別在門脈期、延遲期或移

行期表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化。

Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查聯(lián)合應(yīng)用肝膽特異期低信號(hào)、動(dòng)脈期強(qiáng)化

和擴(kuò)散受限征象可以明顯提高直徑<1.0cm肝癌的診斷敏感性［27-31］

（證據(jù)等級(jí)2,推薦B）,尤其肝硬化患者強(qiáng)烈推薦采用該方法，同時(shí)有

助于鑒別高度異型增生結(jié)節(jié)（High-gradedysplasticnodules,HGDN）

等癌前病變［32］（證據(jù)等級(jí)3,推薦B）。

基于肝癌CT和/或MRI信息的臨床數(shù)據(jù)挖掘建立融合模型有助于改善

臨床決策(患者治療方案選擇、療效評(píng)價(jià)及預(yù)測(cè)等)[33]。對(duì)于術(shù)前預(yù)測(cè)

肝癌微血管侵犯(Microvascularinvasion,MVI),影像學(xué)征象特異性

高但敏感性較低，列線圖及影像組學(xué)模型是術(shù)前預(yù)測(cè)MVI的可能突破點(diǎn)

[34-36](證據(jù)等級(jí)3,推薦B)。

3.數(shù)字減影血管造影。

數(shù)字減影血管造影(Digitalsubtractionangiogr叩hy,DSA)是一種微創(chuàng)

性檢查，采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動(dòng)脈進(jìn)行DSA檢查。該技術(shù)更多

地用于肝癌局部治療或肝癌自發(fā)破裂出血的治療等。DSA檢查可以顯示

肝腫瘤血管及肝腫瘤染色，還可以明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小及其血供情

況。

4.核醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查。

(1)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(Positronemissiontomography-CT,

PET-CT)、氟-18-氟代脫氧葡萄糖

(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG)PET-CT全身顯像的優(yōu)勢(shì)在于:

①對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，通過一次檢查能夠全面評(píng)價(jià)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器

官的轉(zhuǎn)移[37,38](證據(jù)等級(jí)1,推薦A);②再分期，因PET-CT功能

影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，可以準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或者解剖

結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶［39］(證據(jù)等級(jí)3,推薦B);③對(duì)于抑制腫

瘤活性的靶向藥物的療效評(píng)價(jià)更加敏感、準(zhǔn)確［40,41］(證據(jù)等級(jí)3，推

薦A);④指導(dǎo)放射治療生物靶區(qū)的勾畫、確定穿刺活檢部位［39］;⑤評(píng)

價(jià)腫瘤的惡性程度和預(yù)后［42-45］(證據(jù)等級(jí)1,推薦B)。PET-CT對(duì)

肝癌的診斷敏感性和特異性有限，可作為其他影像學(xué)檢查的輔助和補(bǔ)充，

在肝癌的分期、再分期和療效評(píng)價(jià)等方面具有優(yōu)勢(shì)。采用碳-11標(biāo)記的乙

酸鹽(11C-acetate)或膽堿(11C-choline)等顯像劑PET顯像可以

提高對(duì)高分化肝癌診斷的靈敏度，與18F-FDGPET-CT顯像具有互補(bǔ)作

用［46,47］。

(2)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(Singlephotonemissioncomputed

tomography-CT,SPECT-CT):SPECT-CT已逐漸替代SPECT成為核

醫(yī)學(xué)單光子顯像的主流設(shè)備，選擇全身平面顯像所發(fā)現(xiàn)的病灶，再進(jìn)行

局部SPECT-CT融合影像檢查，可以同時(shí)獲得病灶部位的SPECT和診

斷CT圖像，診斷準(zhǔn)確性得以顯著提高［48］(證據(jù)等級(jí)3,推薦A)。

(3)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層磁共振成像(Positronemission

tomography-MRI,PET-MRI):一次PET-MRI檢查可以同時(shí)獲得疾病

解剖與功能信息，提高肝癌診斷的靈敏度［49］(證據(jù)等級(jí)4,推薦C)。

(三)肝癌的血液學(xué)分子標(biāo)志物。

血清AFP是當(dāng)前診斷肝癌和療效監(jiān)測(cè)常用且重要的指標(biāo)。血清AFP>

400|jg/L,在排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消

化道腫瘤后，高度提示肝癌；而血清AFP輕度升高者，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢

查或進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，并與肝功能變化對(duì)比分析，有助于診斷。異常凝血

酶原（ProteininducedbyvitaminKabsence/antagonist-n,PIVKA

II;Des-gammacarboxyprothrombin,DCP）、血漿游離微RNA

（microRNA,miRNA）［50］和血清甲胎蛋白異質(zhì)體（Lensculinaris

agglutinin-reactivefractionofAFP,AFP-L3）也可以作為肝癌早期診

斷標(biāo)志物，特別是對(duì)于血清AFP陰性人群（證據(jù)等級(jí)1,推薦A）?；?/p>

于性別、年齡、AFP、PIVKAII和AFP-L3構(gòu)建的GALAD模型在診斷

早期肝癌的敏感性和特異性分別為85.6%和93.3%,有助于AFP陰性

肝癌的早期診斷［51］（證據(jù)等級(jí)2,推薦A）。目前已有基于中國(guó)人群大

樣本數(shù)據(jù)的優(yōu)化的類GALAD模型用于肝癌的早期診斷?；?個(gè)

miRNA的檢測(cè)試劑盒診斷肝癌的敏感性和特異性分別為86.1%和

76.8%，對(duì)AFP陰性肝癌的敏感性和特異性分別為77.7%和84.5%［50］

（證據(jù)等級(jí)2,推薦A）。肝癌早期診斷及療效評(píng)價(jià)的其他新型血液學(xué)分

子標(biāo)志物介紹，參見附錄30

（四）肝癌的穿刺活檢。

具有典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患

者，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢［23,52-54］（證據(jù)等級(jí)1,

推薦A),特別是對(duì)于具有外科手術(shù)指征的肝癌患者。能夠手術(shù)切除或準(zhǔn)

備肝移植的肝癌患者，不建議術(shù)前行肝病灶穿刺活檢，以減少肝腫瘤破裂

出血、播散風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于缺乏典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，肝病

灶穿刺活檢可獲得明確的病理診斷。肝病灶穿刺活檢可以明確病灶性質(zhì)及

肝癌分子分型[59],為明確肝病病因、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后和進(jìn)行研究提

供有價(jià)值的信息，故應(yīng)根據(jù)肝病灶穿刺活檢的患者受益、潛在風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)

師操作經(jīng)驗(yàn)綜合評(píng)估穿刺活檢的必要性。

肝病灶穿刺活檢通常在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，可以采用18G或16G

肝穿刺空芯針活檢獲得病灶組織。其主要風(fēng)險(xiǎn)是可能引起出血和腫瘤針道

種植轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)前應(yīng)檢查血小板和出凝血功能，對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向

的患者，應(yīng)避免肝病灶穿刺活檢。穿刺路徑應(yīng)盡可能經(jīng)過正常肝組織，避

免直接穿刺肝臟表面結(jié)節(jié)。穿刺部位應(yīng)選擇影像檢查顯示腫瘤活躍的腫瘤

內(nèi)和腫瘤旁，取材后肉眼觀察取材的完整性以提高診斷準(zhǔn)確性。另外，受

病灶大小、部位深淺等多種因素影響，肝病灶穿刺病理學(xué)診斷也存在一

定的假陰性率，特別是對(duì)于直徑W2cm的病灶，假陰性率較高。因此，肝

病灶穿刺活檢陰性結(jié)果并不能完全排除肝癌的可能，仍需觀察和定期隨

訪。對(duì)于活檢組織取樣過少、病理結(jié)果陰性但臨床上高度懷疑肝癌的患者,

可以重復(fù)進(jìn)行肝病灶穿刺活檢或者密切隨訪。

要點(diǎn)論述

(1)借助肝臟超聲顯像聯(lián)合血清AFP進(jìn)行肝癌早期篩查，建議高危人群

至少每隔6個(gè)月進(jìn)行1次檢查。

(2)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、多參數(shù)MRI掃描是肝臟超聲顯像和/或血清AFP

篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。

(3)肝癌影像學(xué)診斷依據(jù)主要根據(jù)“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式。

(4)肝臟多參數(shù)MRI檢查是肝癌臨床診斷、分期和療效評(píng)價(jià)的優(yōu)選影

像技術(shù)。

(5)PET-CT掃描有助于對(duì)肝癌進(jìn)行分期及療效評(píng)價(jià)。

(6)血清AFP是診斷肝癌和療效監(jiān)測(cè)常用且重要的指標(biāo)。對(duì)血清AFP

陰性人群，可以借助PIVKAII、miRNA檢測(cè)試劑盒、AFP-L3和類

GALAD模型進(jìn)行早期診斷。

(7)具有典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

的患者，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢。

(五)肝癌的病理學(xué)診斷。

1.肝癌病理診斷術(shù)語。

原發(fā)性肝癌：統(tǒng)指起源于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，主要包

括、和

HCCICCcHCC-CCAo

(1)HCC:是指肝細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。不推薦使用"肝細(xì)胞肝癌"或"肝

細(xì)胞性肝癌”的病理診斷名稱。

(2)ICC:是指肝內(nèi)膽管分支襯覆上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，以腺癌最為

多見。組織學(xué)上可以分為：①大膽管型：起源于肝小葉隔膽管以上至鄰近

肝門區(qū)之間較大的膽管，腺管口徑大而不規(guī)則；②小膽管型：起源于肝小

葉隔膽管及其以下的小膽管或細(xì)膽管，腺管口徑小而較規(guī)則，或可呈管腔

閉合的實(shí)性細(xì)條索狀。有研究顯示，上述兩種亞型ICC的生物學(xué)行為和

基因表型特點(diǎn)也有所不同，小膽管型患者的臨床預(yù)后好于大膽管型。

關(guān)于HCC和ICC的分子分型的臨床和病理學(xué)意義多處在研究和論證階

段，但近年來有研究顯示，EB病毒相關(guān)的ICC具有特殊的臨床病理、免

疫微環(huán)境及分子特征，預(yù)后較好并對(duì)免疫檢查點(diǎn)治療有較好的獲益，有望

成為新的亞型［55］;而丙糖磷酸異構(gòu)酶1在ICC組織中高表達(dá)是評(píng)估術(shù)

后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的有用指標(biāo)等［56］。2019版《WHO消化系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分

類》已不推薦對(duì)ICC使用"膽管細(xì)胞癌(Cholangiocellularcarcinoma

和Cholangiolocellularcarcinoma)”的病理診斷名稱［57］。ICC的大體

取材和鏡下檢查要求主要參照

HCC0

(3)cHCC-CCA:是指在同一個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)出現(xiàn)HCC和ICC兩種

組織成分，不包括碰撞癌。雖然有學(xué)者建議以兩種腫瘤成分占比分別230%

作為cHCC-CCA的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)［58］,但是目前還沒有國(guó)際統(tǒng)一的

cHCC-CCA中HCC和ICC兩種腫瘤成分比例的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。為此，

建議在cHCC-CCA病理診斷時(shí)對(duì)兩種腫瘤成分的比例狀況加以標(biāo)注，以

供臨床評(píng)估腫瘤生物學(xué)特性和制定診療方案時(shí)參考。

2.肝癌病理診斷規(guī)范。

肝癌病理診斷規(guī)范由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報(bào)告等部分組

成［58,59］。

(1)標(biāo)本處理要點(diǎn)：①手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在病理檢查申請(qǐng)單上明確標(biāo)注送檢標(biāo)

本的部位、種類和數(shù)量，對(duì)手術(shù)切緣和重要病變可以用染料染色或縫線

加以標(biāo)記：②盡可能在離體30min以內(nèi)將腫瘤標(biāo)本完整地送達(dá)病理科切

開固定。組織庫留取標(biāo)本時(shí)應(yīng)在病理科的指導(dǎo)下進(jìn)行以保證取材的準(zhǔn)確

性，并應(yīng)首先滿足病理診斷的需要；③4%中性甲醛(10%中性福爾馬林)

溶液固定12-24h。

(2)標(biāo)本取材要點(diǎn)：肝癌周邊區(qū)域是腫瘤生物學(xué)行為的代表性區(qū)域。為

此，要求采用7點(diǎn)基線取材法(圖1),在腫瘤的時(shí)鐘位12點(diǎn)、3點(diǎn)、

6點(diǎn)和9點(diǎn)位置上于癌與癌旁肝組織交界處按1:1取材；在腫瘤內(nèi)部

至少取材1塊；對(duì)距腫瘤邊緣W1cm（近癌旁）和＞1cm（遠(yuǎn)癌旁）范

圍內(nèi)的肝組織分別取材1塊。對(duì)于單個(gè)腫瘤最大直徑W3cm的小肝癌，

應(yīng)全部取材檢查。實(shí)際取材的部位和數(shù)量還須根據(jù)腫瘤的直徑和數(shù)量等情

況考慮［60,61］（證據(jù)等級(jí)3,推薦A）。

3.肝癌病理檢杳要點(diǎn)。

（1）大體標(biāo)本觀察與描述［62］:對(duì)送檢的所有手術(shù)標(biāo)本全面觀察，重點(diǎn)描

述腫瘤的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、與血管和膽管的關(guān)系、包膜狀況、周

圍肝組織病變、肝硬化類型、腫瘤至切緣的距離以及切緣情況等。

（2）顯微鏡下觀察與描述［62］:對(duì)所有取材組織全面觀察，肝癌的病理診

斷可參照2019版《WHO消化系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分類》［58］,重點(diǎn)描述

以下內(nèi)容：肝癌的分化程度：可以采用國(guó)際上常用的

Edmondson-Steiner四級(jí)（I~IV）分級(jí)法或WHO推薦的高中低分

化。肝癌的組織學(xué)形態(tài)：常見有細(xì)梁型、粗梁型、假腺管型和團(tuán)片型等；

肝癌的特殊亞型：如纖維板層型、硬化型、透明細(xì)胞型、富脂型、巨梁

型、嫌色型、富中性粒細(xì)胞型、富淋巴細(xì)胞型和未分化型等；腫瘤壞死

（如肝動(dòng)脈化療栓塞治療后）、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及間質(zhì)纖維化的范圍和程度；

肝癌生長(zhǎng)方式：包括癌周浸潤(rùn)、包膜侵犯或突破、MVI和衛(wèi)星結(jié)節(jié)等；

慢性肝病評(píng)估：肝癌常伴隨不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推薦

采用較為簡(jiǎn)便的Scheuer評(píng)分系統(tǒng)和中國(guó)慢性病毒性肝炎組織學(xué)分級(jí)

和分期標(biāo)準(zhǔn)[63-65]。

（3）MVI診斷：MVI是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)見到

癌細(xì)胞巢團(tuán)[66],肝癌以門靜脈分支侵犯（含包膜內(nèi)血管）最為多見，在

ICC可有淋巴管侵犯。病理分級(jí)方法：M0:未發(fā)現(xiàn)MVI;M1（低危組）：

＜5個(gè)MVI,且均發(fā)生于近癌旁肝組織（＜1cm）;M2（高危組）：＞

5個(gè)MVI,或MVI發(fā)生于遠(yuǎn)癌旁肝組織（＞1cm）[67]0MVI和衛(wèi)星

灶可視為肝癌發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移過程的不同演進(jìn)階段，當(dāng)癌旁肝組織內(nèi)的衛(wèi)

星結(jié)節(jié)或衛(wèi)星灶與MVI難以區(qū)分時(shí)，可一并計(jì)入MVI病理分級(jí)。MVI

是評(píng)估肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和選擇治療方案的重要參考依據(jù)[58,59,68-70],應(yīng)

作為組織病理學(xué)常規(guī)檢查的指標(biāo)（證據(jù)等級(jí)2,推薦A）。

4.免疫組織化學(xué)檢查。

肝癌免疫組化檢杳的主要目的是：①肝細(xì)胞良性、惡性腫瘤之間的鑒別；

②HCC與ICC以及其他特殊類型的肝臟腫瘤之間的鑒別；③原發(fā)性肝癌

與轉(zhuǎn)移性肝癌之間的鑒別。由于肝癌組織學(xué)類型的高度異質(zhì)性，現(xiàn)有的肝

癌細(xì)胞蛋白標(biāo)志物在診斷的特異性和敏感性上均存在某種程度的不足，常

需要合理組合、客觀評(píng)估，有時(shí)還需要與其他系統(tǒng)腫瘤的標(biāo)志物聯(lián)合使

用。

(1)HCC:

以下標(biāo)志物對(duì)肝細(xì)胞標(biāo)記陽性，有助于提示肝細(xì)胞來源的腫瘤，但不能

作為區(qū)別肝細(xì)胞良性、惡性腫瘤的依據(jù)。

①精氨酸酶-1:肝細(xì)胞漿/胞核染色。

②肝細(xì)胞抗原：肝細(xì)胞漿染色。

③肝細(xì)胞膜毛細(xì)膽管特異性染色抗體：如CD10、多克隆性癌胚抗原和膽

鹽輸出泵蛋白等抗體，可以在肝細(xì)胞膜的毛細(xì)膽管面出現(xiàn)特異性染色，有

助于確認(rèn)肝細(xì)胞性腫瘤。

以下標(biāo)志物有助于肝細(xì)胞良性、惡性腫瘤的鑒別。

①磷脂酰肌醇蛋白-3:肝細(xì)胞癌細(xì)胞漿及細(xì)胞膜染色。

②CD34:CD34免疫組化染色雖然并不直接標(biāo)記肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞，但可以

顯示不同類型肝臟腫瘤的微血管密度及其分布模式特點(diǎn)：如肝細(xì)胞癌為彌

漫型、膽管癌為稀疏型、肝細(xì)胞腺瘤為斑片型、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生為

條索型等，結(jié)合腫瘤組織學(xué)形態(tài)有助于鑒別診斷。

③熱休克蛋白70:肝細(xì)胞癌細(xì)胞漿或細(xì)胞核染色。

④谷氨酰胺合成酶：肝細(xì)胞癌多呈彌漫性細(xì)胞漿強(qiáng)陽性；部分肝細(xì)胞腺

瘤，特別是B聯(lián)蛋白突變激活型肝細(xì)胞腺瘤也可以表現(xiàn)為彌漫陽性；在

HGDN為中等強(qiáng)度灶性染色，陽性細(xì)胞數(shù)＜50%;在肝局灶性結(jié)節(jié)性增生

呈特征性不規(guī)則地圖樣染色；在正常肝組織僅中央靜脈周圍的肝細(xì)胞染

色，這些特點(diǎn)有助于鑒別診斷。

(2)ICC:

①上皮細(xì)胞表面糖蛋白(MOC31):膽管癌細(xì)胞膜染色。

②細(xì)胞角蛋白(cytokeratin,CK)7/CK19:膽管癌細(xì)胞胞漿染色。

③黏液蛋白-1(muc-1):膽管癌細(xì)胞膜染色。

上述標(biāo)志物陽性雖然可以提示膽管上皮起源的腫瘤，但在非腫瘤性的膽管

上皮也可以陽性表達(dá)，需注意鑒別。

(3)cHCC-CCA:

HCC和ICC兩種成分分別表達(dá)上述各自腫瘤的標(biāo)志物。此外，CD56、

CD117和上皮細(xì)胞黏附分子(Epithelialcelladhesionmolecule,

EpCAM)等標(biāo)志物陽性表達(dá)則可能提示腫瘤伴有干細(xì)胞分化特征，侵襲

性更強(qiáng)。

5.轉(zhuǎn)化/新輔助治療后切除肝癌標(biāo)本的病理評(píng)估。

(1)標(biāo)本取材。

對(duì)于臨床標(biāo)注有術(shù)前行轉(zhuǎn)化/新輔助治療的肝癌切除標(biāo)本，可以按以下流程

處理：在腫瘤床(腫瘤在治療前所處的原始位置)最大直徑處切開并測(cè)量

三維尺寸。＜3cm小肝癌應(yīng)全部取材；而＞3cm的腫瘤應(yīng)在最大直徑處

按0.5-1cm間隔將腫瘤切開，選擇腫瘤壞死及殘留最具代表性的切面進(jìn)

行取材，注意在取材時(shí)同時(shí)留取腫瘤床及周邊肝組織以相互對(duì)照，也可以

對(duì)大體標(biāo)本照相用于組織學(xué)觀察的對(duì)照。

(2)鏡下評(píng)估。

主要評(píng)估肝癌切除標(biāo)本腫瘤床的3種成分比例：①壞死腫瘤；②存活腫瘤；

③腫瘤間質(zhì)(纖維組織及炎癥)。腫瘤床的這3個(gè)面積之和等于100%。

在病理報(bào)告中應(yīng)標(biāo)注取材數(shù)量，在評(píng)估每張切片上述3種成分百分比的

基礎(chǔ)上，取均值確定殘存腫瘤的總百分比。

(3)完全病理緩解和明顯病理緩解評(píng)估：是評(píng)價(jià)術(shù)前治療療效和探討最

佳手術(shù)時(shí)機(jī)的重要病理指標(biāo)。

完全病理緩解(Completepathologicresponse,CPR):是指在術(shù)前

治療后，完整評(píng)估腫瘤床標(biāo)本的組織學(xué)后未發(fā)現(xiàn)存活腫瘤細(xì)胞。

明顯病理緩解(Majorpathologicresponse,MPR):是指在術(shù)前治療

后，存活腫瘤減少到可以影響臨床預(yù)后的閾值以下。在肺癌研究中常將

MPR定義為腫瘤床殘留腫瘤細(xì)胞減少到410%[71],這與肝癌術(shù)前經(jīng)

TACE治療后，腫瘤壞死程度與預(yù)后的相關(guān)性研究結(jié)果也相同[72]。MPR

具體閾值有待進(jìn)一步的臨床研究確認(rèn)。建議對(duì)初診為MPR的腫瘤標(biāo)本進(jìn)

一步擴(kuò)大取材范圍加以明確。

(4)對(duì)免疫檢杳點(diǎn)抑制劑治療后肝癌標(biāo)本壞死程度的組織學(xué)評(píng)估方法，

可參考借鑒一些開展相關(guān)研究較多的腫瘤類型[73],在工作中不斷加深對(duì)

肝癌組織學(xué)特點(diǎn)的了解，同時(shí)注意觀察癌周肝組織有無免疫相關(guān)性肝損

傷，包括肝細(xì)胞損傷、小葉內(nèi)肝炎及膽管炎等。

6.肝癌病理診斷報(bào)告。

主要由大體標(biāo)本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查和病理診斷名稱等部

分組成，必要時(shí)還可以向臨床提出說明和建議(附錄4)0此外，還可以

附有與肝癌克隆起源檢測(cè)、藥物靶點(diǎn)檢測(cè)、生物學(xué)行為評(píng)估以及預(yù)后判斷

等相關(guān)的分子病理學(xué)檢查結(jié)果，提供臨床參考。

要點(diǎn)概述

(1)肝癌切除標(biāo)本的規(guī)范化處理和及時(shí)送檢對(duì)保持組織和細(xì)胞的完整及

正確病理診斷十分重要。

(2)肝癌標(biāo)本取材應(yīng)遵循'七點(diǎn)基線取材”的規(guī)范，有利于獲得肝癌代表

性的病理生物學(xué)特征信息。

(3)肝癌病理學(xué)診斷報(bào)告內(nèi)容應(yīng)規(guī)范全面，應(yīng)特別重視影響對(duì)肝癌預(yù)后

的重要因素——MVI的診斷和病理分級(jí)評(píng)估。

(六)肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖。

結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學(xué)特征以及血清學(xué)分子標(biāo)志物，依據(jù)路線

圖的步驟對(duì)肝癌進(jìn)行臨床診斷。

1.有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個(gè)月

進(jìn)行1次超聲檢杳及血清AFP檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑W2cm結(jié)節(jié)，多參

數(shù)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影或肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑Gd-EOB-DTPA

增強(qiáng)MRI4項(xiàng)檢查中至少有2項(xiàng)顯示動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化、門脈期和/

或延遲期肝內(nèi)病灶強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)即"快進(jìn)快出"的肝癌典型特征，則可以

做出肝癌的臨床診斷；對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm結(jié)節(jié)，則上述4種影像

學(xué)檢查中只要有1項(xiàng)典型的肝癌特征，即可以臨床診斷為肝癌。

2.有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直

徑W2cm結(jié)節(jié)若上述4種影像學(xué)檢查中無或只有1項(xiàng)檢查有典型的肝

癌特征，可以進(jìn)行肝病灶穿刺活檢或每2~3個(gè)月的影像學(xué)檢查隨訪并結(jié)

合血清AFP水平以明確診斷；對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié),上述

4種影像學(xué)檢查無典型的肝癌特征，則需進(jìn)行肝病灶穿刺活檢或每2~3

個(gè)月的影像學(xué)檢杳隨訪并結(jié)合血清AFP水平以明確診斷。

3.有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，如血清AFP升

高，特別是持續(xù)升高，應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查以明確肝癌診斷；若上述4種

影像學(xué)檢查中只要有1項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征、即可以臨床診斷為肝

癌；如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎

源性腫瘤以及消化道腫瘤的前提下，應(yīng)密切隨訪血清AFP變化以及每隔

2~3個(gè)月進(jìn)行1次影像學(xué)復(fù)查。

注：典型表現(xiàn)：動(dòng)脈期(主要?jiǎng)用}晚期)病灶明顯強(qiáng)化，門靜脈和/或延遲

期強(qiáng)化下降，呈"快進(jìn)快出"強(qiáng)化方式。不典型表現(xiàn)：缺乏動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化

或門靜脈和延遲期強(qiáng)化沒有下降或下降不明顯，甚至強(qiáng)化稍有增加等。

US:超聲檢查。MRI:多參數(shù)MRLCT:CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。CEUS:超

聲造影，使用超聲對(duì)比劑實(shí)時(shí)觀察正常組織和病變組織的血流灌注情況。

EOB-MRI:肝細(xì)胞特異性對(duì)比齊脖L塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)增強(qiáng)磁共

振掃描。AFP(+):超過血清AFP檢測(cè)正常值。

03分期

肝癌的分期對(duì)于治療方案的選擇、預(yù)后評(píng)估至關(guān)重要。國(guó)外有多種分期方

案，如：BCLC、TNM.JSH和APASL等。結(jié)合中國(guó)的具體國(guó)情及實(shí)

踐積累，依據(jù)患者體力活動(dòng)狀態(tài)(Performancestatus,PS)、肝腫瘤

及肝功能情況，建立中國(guó)肝癌的分期方案(Chinalivercancerstaging,

CNLC),包括：CNLCla期、lb期、Ha期、nb期、ma期、

mb期、IV期。

CNLCIa期：PS0-2分，肝功能Child-PughA/B級(jí),單個(gè)腫瘤、

直徑W5cm,無影像學(xué)可見血管癌栓和肝外轉(zhuǎn)移；

CNLC工b期：PS0-2分，肝功能Child-PughA/B級(jí),單個(gè)腫瘤、

直徑＞5cm,或2~3個(gè)腫瘤、最大直徑W3cm,無影像學(xué)可見血管癌

栓和肝外轉(zhuǎn)移；

CNLCna期:PS0-2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，2~3個(gè)腫瘤、

最大直徑＞3cm,無影像學(xué)可見血管癌栓和肝外轉(zhuǎn)移；

CNLCnb期:PS0-2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，腫瘤數(shù)目“

個(gè)、腫瘤直徑不論，無影像學(xué)可見血管癌栓和肝外轉(zhuǎn)移；

CNLCma期：PS0-2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，腫瘤情況不

論、有影像學(xué)可見血管癌栓而無肝外轉(zhuǎn)移；

CNLCmb期:PS0-2分，肝功能Child-PughA/B級(jí),腫瘤情況不

論、有無影像學(xué)可見血管癌栓不論、有肝外轉(zhuǎn)移；

CNLCIV期:PS3-4分，或肝功能Child-PughC級(jí),腫瘤情況不論、

有無影像學(xué)可見血管癌栓不論、有無肝外轉(zhuǎn)移不論。

04、治療

肝癌治療領(lǐng)域的特點(diǎn)是多學(xué)科參與、多種治療方法共存，常見治療方法包

括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、消融治療、TACE、放射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療

等多種手段，針對(duì)不同分期的肝癌患者選擇合理的治療方法可以使療效最

大化。合理治療方法的選擇需要有高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。目前，有

序組合的規(guī)范化綜合療法治療肝癌的長(zhǎng)期療效最佳，但是基于不同治療手

段的現(xiàn)行分科診療體制與實(shí)現(xiàn)規(guī)范化綜合療法之間存在一定矛盾。因此，

肝癌診療須重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)(Multidisciplinaryteam,MDT)的診

療模式，特別是對(duì)疑難復(fù)雜病例的診治，從而避免單科治療的局限性，

促進(jìn)學(xué)科交流、提高整體療效。建議肝癌MDT管理應(yīng)圍繞國(guó)家衛(wèi)健委肝

癌診療質(zhì)控核心指標(biāo)開展工作，但也需要同時(shí)考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平以及各

醫(yī)院醫(yī)療能力和條件的差異。

(-)外科治療。

肝癌的外科治療是肝癌患者獲得長(zhǎng)期生存的重要手段，主要包括肝切除

術(shù)和肝移植術(shù)。

1.肝切除術(shù)的基本原則。

(1)徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤；

(2)安全性：保留足夠體積且有功能的肝組織(具有良好血供以及良好

的血液和膽汁回流)以保證術(shù)后肝功能代償，減少手術(shù)并發(fā)癥、降低死

亡率。

2.術(shù)前患者的全身情況及肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估。

在術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的全身情況、肝臟儲(chǔ)備功能及肝臟腫瘤情況(分期及位

置)進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，常采用美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組提出的功能狀態(tài)評(píng)分

(ECOGPS)評(píng)估患者的全身情況；采用肝功能Child-Pugh評(píng)分、口引

。朵菁綠(Indocyaninegreen,ICG)清除試驗(yàn)或瞬時(shí)彈性成像測(cè)定肝臟

硬度，評(píng)價(jià)肝臟儲(chǔ)備功能情況［74-79］。研究結(jié)果提示：經(jīng)過選擇的合并

門靜脈高壓癥的肝癌患者，仍可以接受肝切除手術(shù)，其術(shù)后長(zhǎng)期生存優(yōu)

于接受其他治療［80,81］。因此，更為精確地評(píng)價(jià)門靜脈高壓的程度(如

肝靜脈壓力梯度測(cè)定等)［82,83］,有助于篩選適合手術(shù)切除的患者。如

預(yù)期保留肝臟組織體積較小，則采用CT、MRI或肝臟三維重建測(cè)定剩

余肝臟體積，并計(jì)算剩余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)化肝臟體積的百分比［75］。通常

認(rèn)為，肝功能Child-PughA級(jí)、ICG15min滯留率（ICG-R15）<30%

是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件；剩余肝臟體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的40%

以上（伴有慢性肝病、肝實(shí)質(zhì)損傷或肝硬化者）或30%以上（無肝肝纖

維化或肝硬化者），也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。有肝功能損害者，

則需保留更多的剩余肝臟體積。

3.肝癌切除的適應(yīng)證。

（1）肝臟儲(chǔ)備功能良好的CNLCIa期、lb期和Ha期肝癌的首選

治療方式是手術(shù)切除。既往研究結(jié)果顯示，對(duì)于直徑W3cm肝癌，手術(shù)

切除和射頻消融治療療效無顯著差異［84,85］（證據(jù)等級(jí)1,推薦B）,

但是新近的研究顯示手術(shù)切除后局部復(fù)發(fā)率顯著低于射頻消融后

［86,87］,且手術(shù)切除的遠(yuǎn)期療效更好［88-90］（證據(jù)等級(jí)1,推薦A）。

即使對(duì)于復(fù)發(fā)性肝癌，手術(shù)切除的預(yù)后仍然優(yōu)于射頻消融［91］（證據(jù)等級(jí)

2,推薦B）。

（2）對(duì)于CNLCnb期肝癌患者，多數(shù)情況下不宜首選手術(shù)切除，而

以TACE為主的非手術(shù)治療為首選。如果腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝

者，或可以同時(shí)行術(shù)中消融處理切除范圍外的病灶，即使腫瘤數(shù)目>3

個(gè)，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療更好的效果［92,93］,因此也推薦手

術(shù)切除（證據(jù)等級(jí)2,推薦B）,但是需更為謹(jǐn)慎地進(jìn)行術(shù)前多學(xué)科評(píng)

估。

（3）對(duì)于CNLCma期肝癌，絕大多數(shù)不宜首選手術(shù)切除，而以系統(tǒng)

抗腫瘤治療為主的非手術(shù)治療為首選。如符合以下情況也可以考慮手術(shù)

切除：①合并門靜脈分支癌栓（程氏分型I/口型）者（附錄5）,若腫

瘤局限于半肝或肝臟同側(cè)，可以考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)

后再實(shí)施TACE治療、門靜脈化療或其他系統(tǒng)抗腫瘤治療門靜脈主干癌

栓（程氏分型m型）者術(shù)后短期復(fù)發(fā)率較高，多數(shù)患者的術(shù)后生存不理

想，因此不是手術(shù)切除的絕對(duì)適應(yīng)證［94］（證據(jù)等級(jí)3,推薦B）。對(duì)于

可以切除的有門靜脈癌栓的肝癌患者，術(shù)前接受三維適形放射治療，可

以改善術(shù)后生存［95］（證據(jù)等級(jí)2,推薦C）。②合并膽管癌栓但肝內(nèi)

病灶亦可以切除者。③部分肝靜脈受侵犯但肝內(nèi)病灶可以切除者。

（4）對(duì)于伴有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（CNLCmb期），可以考慮切除腫

瘤的同時(shí)行肝門淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療。周圍臟器受侵犯可以一

并切除者，也可以考慮手術(shù)切除。止匕外，對(duì)于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)不適宜手術(shù)

切除的肝癌，可以考慮行術(shù)中肝動(dòng)脈、門靜脈插管化療或術(shù)中其他的局

部治療措施，或待手術(shù)創(chuàng)傷恢復(fù)后接受后續(xù)TACE治療、系統(tǒng)抗腫瘤治

療等非手術(shù)治療。

4.肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)。

（1）術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌

栓；②無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肝臟切緣距腫瘤

邊界21cm;如切緣＜1cm,則切除肝斷面組織學(xué)檢查無腫瘤細(xì)胞殘留,

即切緣陰性。

（2）術(shù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后1-2個(gè)月行超聲、CT、MRI檢查（必須有

其中兩項(xiàng)）未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；②如術(shù)前血清AFP、DCP等血清腫瘤標(biāo)記

物升高者，則要求術(shù)后2個(gè)月血清腫瘤標(biāo)記物定量測(cè)定，其水平降至正

常范圍內(nèi)。切除術(shù)后血清腫瘤標(biāo)記物如AFP下降速度，可以早期預(yù)測(cè)手

術(shù)切除的徹底性［96］0

5.手術(shù)切除技術(shù)。

常用的肝切除技術(shù)主要是包括入肝和出肝血流控制技術(shù)、肝臟離斷技術(shù)

以及止血技術(shù)。術(shù)前三維可視化技術(shù)進(jìn)行個(gè)體化肝臟體積計(jì)算和虛擬肝

切除有助于在實(shí)現(xiàn)腫瘤根治性切除目標(biāo)的前提下，設(shè)計(jì)更為精準(zhǔn)的切除

范圍和路徑以保護(hù)剩余肝臟的管道、保留足夠的殘肝體積［97-99］（證據(jù)

等級(jí)2,推薦A）。

近年來，腹腔鏡肝臟外科飛速發(fā)展。腹腔鏡肝切除術(shù)具有創(chuàng)傷小和術(shù)后

恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［100］,其腫瘤學(xué)效果在經(jīng)過選擇的患者中與開腹肝切除術(shù)

相當(dāng)［101］（證據(jù)等級(jí)3,推薦C）。腹腔鏡肝切除術(shù)其適應(yīng)證和禁忌證

盡管原則上與開腹手術(shù)類似，但是仍然建議根據(jù)腫瘤大小、腫瘤部位、

腫瘤數(shù)目、合并肝臟基礎(chǔ)疾病以及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)水平等綜合評(píng)估、謹(jǐn)

慎開展。對(duì)于巨大肝癌、多發(fā)肝癌、位于困難部位及中央?yún)^(qū)緊鄰重要管

道肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建議經(jīng)嚴(yán)格選擇后由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師

實(shí)施該治療。應(yīng)用腹腔鏡超聲檢杳結(jié)合口即朵菁綠熒光腫瘤顯像，可以有

助于發(fā)現(xiàn)微小病灶、標(biāo)記切除范圍從而獲得腫瘤陰性切緣［102］。

解剖性切除與非解剖性切除均為常用的肝切除技術(shù)，都需要保證有足夠

的切緣才能獲得良好的腫瘤學(xué)效果。解剖性切除對(duì)于伴有MVI的肝癌

病例，相對(duì)于非解剖性切除，雖然總體生存沒有區(qū)別，但局部復(fù)發(fā)率更

低［103,104］（證據(jù)等級(jí)3,推薦B）。有研究發(fā)現(xiàn)，寬切緣（21cm的

切緣）的肝切除效果優(yōu)于窄切緣的肝切除術(shù)［105,106］（證據(jù)等級(jí)1，推

薦A）,特別是對(duì)于術(shù)前可預(yù)判存在MVI的患者［107］。對(duì)于巨大肝癌,

可以采用最后游離肝周韌帶的前徑路肝切除法［108］。對(duì)于多發(fā)性肝癌，

可以采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融治療［109］（證據(jù)等級(jí)4,推薦C）。對(duì)

于門靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術(shù)時(shí)應(yīng)暫時(shí)阻斷健側(cè)門靜脈血流，防止

癌栓播散［110］。對(duì)于肝靜脈癌栓或腔靜脈癌栓者，可以行全肝血流阻斷,

盡可能整塊去除癌栓［111］?對(duì)于肝癌伴膽管癌栓者，切除肝臟腫瘤的同

時(shí)聯(lián)合膽管切除，爭(zhēng)取獲得根治切除的機(jī)會(huì)［80,112,113］（證據(jù)等級(jí)3,

推薦C）。

對(duì)于開腹后探查發(fā)現(xiàn)肝硬化程度較重、腫瘤位置深在、多結(jié)節(jié)的肝癌,

可以考慮僅行術(shù)中消融治療以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

6.以手術(shù)為主的綜合治療策略。

基于既往的大宗病例的數(shù)據(jù)，中晚期肝癌（CNLCLtb、ma、mb期）

手術(shù)后總體生存雖然不令人滿意，但在缺乏其他有效的治療手段的情況

下，手術(shù)切除仍可以使部分患者獲益［80］（證據(jù)等級(jí)4,推薦C）。當(dāng)

前系統(tǒng)抗腫瘤治療與綜合治療取得了的長(zhǎng)足進(jìn)步，系統(tǒng)抗腫瘤治療和/或

局部治療控制腫瘤的效果可以為中晚期肝癌患者行根治性切除、降低術(shù)

后復(fù)發(fā)和改善預(yù)后提供更多可能［114］（證據(jù)等級(jí)4,推薦B）。因此，

中晚期肝癌患者直接手術(shù)切除的策略需要重新認(rèn)識(shí)。探索中晚期肝癌以手

術(shù)為主的綜合治療新策略已成為近期關(guān)注重點(diǎn)。

（1）潛在可切除肝癌的轉(zhuǎn)化治療。

轉(zhuǎn)化治療是將不可切除的肝癌轉(zhuǎn)化為可切除肝癌，是中晚期肝癌患者獲

得根治性切除和長(zhǎng)期生存的途徑之一［115］。對(duì)于潛在可以切除的肝癌，

建議采用多模式、高強(qiáng)度的抗腫瘤治療策略促其轉(zhuǎn)化［114,116-119］,同

時(shí)必須兼顧治療的安全性和生活質(zhì)量［115］。

1）針對(duì)腫瘤的轉(zhuǎn)化治療

①系統(tǒng)抗腫瘤治療：系統(tǒng)抗腫瘤治療的單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用是中晚期肝癌轉(zhuǎn)

化治療的主要方式之一［114］（證據(jù)等級(jí)4,推薦B）。肝癌緩解的深度、

速度和持續(xù)時(shí)間以及器官特異性的緩解，是影響后續(xù)治療決策的重要因

素。不同的藥物組合對(duì)肝臟組織和后續(xù)手術(shù)安全性的影響，需要更多的探

索。

②局部治療：包括TACE［120］（證據(jù)等級(jí)3,推薦B）、肝動(dòng)脈置管

持續(xù)化療灌注（Hepaticarterialinfusionchemotherapy,HAIC）［121］

（證據(jù)等級(jí)4,推薦C）等局部治療手段為初始不可切除肝癌患者創(chuàng)造

潛在手術(shù)切除機(jī)會(huì)，并且能夠轉(zhuǎn)化為生存獲益。放射治療聯(lián)合

HAIQ122］、HAIC聯(lián)合TACE［123］可以進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)化率。系統(tǒng)抗腫瘤

治療聯(lián)合局部治療有望獲得更高的腫瘤緩解和更高的轉(zhuǎn)化切除率［124］

（證據(jù)等級(jí)4,推薦B）

2）針對(duì)余肝體積不足的轉(zhuǎn)化治療：

①經(jīng)門靜脈栓塞（Portalveinembolization,PVE）腫瘤所在的半肝，

使剩余肝臟代償性增生后再切除腫瘤［125］。PVE成功率為60%~80%,

并發(fā)癥發(fā)生率約10%~20%oPVE后余肝增生時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)（通常4~

6周），約有20%以上患者因腫瘤進(jìn)展或余肝增生體積不足而失去手術(shù)

機(jī)會(huì)（證據(jù)等級(jí)3,推薦B）。

②聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)

（Associatingliverpartitionandportalveinligationforstaged

hepatectomy,ALPPS）,適合于預(yù)期剩余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積小

于30%~40%的患者。近年來已出現(xiàn)多種ALPPS改進(jìn)術(shù)式，主要集中

于一期手術(shù)肝斷面分隔操作（部分分隔和使用射頻消融、微波、止血帶

等方式分隔）以及采用腹腔鏡微創(chuàng)入路行術(shù)前評(píng)估非

ALPPS[126,127]O

常重要，需要綜合考慮肝硬化程度、患者年齡、短期承受兩次手術(shù)的能

力等[128]。ALPPS術(shù)可以在短期內(nèi)提高肝癌的切除率，快速誘導(dǎo)余肝

增生的能力優(yōu)于PVE[129]（證據(jù)等級(jí)2,推薦A）;因兩期手術(shù)間隔

短，故能最大程度減少腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤切除率達(dá)95%~100%。研

究結(jié)果顯示，ALPPS治療巨大或多發(fā)肝癌的效果優(yōu)于TACE[130]（證據(jù)

等級(jí)3,推薦B）。需注意短期內(nèi)兩次手術(shù)的創(chuàng)傷以及二期手術(shù)失敗的

可能性，建議謹(jǐn)慎、合理地選擇手術(shù)對(duì)象并由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師施行

ALPPS術(shù)。另外，對(duì)于老年肝癌患者慎行ALPPS術(shù)。

（2）新輔助治療。

根據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究院的定義，新輔助治療是在主要治療（通常是外科

手術(shù)）之前縮小腫瘤的治療，常見的新輔助治療包括系統(tǒng)抗腫瘤治療、

介入治療、放射治療等，其目標(biāo)是減少術(shù)后復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)術(shù)后生存。對(duì)于可

以切除的中晚期肝癌（CNLCUb、ma期），通過新輔助治療將腫瘤學(xué)

特征較差的肝癌轉(zhuǎn)化為腫瘤學(xué)特征較好的肝癌，從而減少術(shù)后復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)

生存。如可手術(shù)切除肝癌合并門靜脈癌栓者，術(shù)前行三維適形放射治療可

以提高療效［95］（證據(jù)等級(jí)2,推薦C）。但對(duì)于外科技術(shù)上可以切除

的肝癌，術(shù)前TACE并不能延長(zhǎng)患者生存［131,132］（證據(jù)等級(jí)2,推薦

A）0免疫治療聯(lián)合靶向藥物、免疫治療的單藥或聯(lián)合治療等策略用于可

以手術(shù)切除肝癌的術(shù)前或圍術(shù)期治療，有望進(jìn)一步提高手術(shù)療效［133］（證

據(jù)等級(jí)2，推薦B）0而對(duì)于更為早期的肝癌（CNLCla、Ib、Ha期）,

術(shù)前治療能否改善患者生存、減少復(fù)發(fā)，仍需要臨床研究證實(shí)。

（3）輔助治療。

肝癌切除術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%~70%,這與術(shù)前可能已經(jīng)

存在微小播散灶或多中心發(fā)生有關(guān)，故所有患者術(shù)后需要接受密切隨訪。

對(duì)于具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)術(shù)后TACE治療

具有減少復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存的效果［134,135］（證據(jù)等級(jí)1,推薦A）。另

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，肝切除術(shù)后接受槐耳顆粒治療可以減少復(fù)發(fā)

并延長(zhǎng)患者生存時(shí)間［136］（證據(jù)等級(jí)2,推薦A）。對(duì)于HBV感染的

肝癌患者,核昔類似物抗病毒治療不僅能夠控制基礎(chǔ)肝病，還有助于降低

術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率［137-139］（證據(jù)等級(jí)1,推薦A）。對(duì)于HCV感染

的肝癌患者，直接作用抗病毒藥物（direct-actingantiviralagents,

DAAs）可以獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答,目前沒有確鑿的數(shù)據(jù)表明DAAs治

療與肝癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加或降低、復(fù)發(fā)的時(shí)間差異或復(fù)發(fā)肝癌的

侵襲性相關(guān)［140］（證據(jù)等級(jí)3,推薦C）。止匕外，對(duì)于伴有門靜脈癌栓

患者術(shù)后經(jīng)門靜脈置管化療聯(lián)合TACE,也可以延長(zhǎng)患者生存［141］（證據(jù)

等級(jí)2,推薦A)。盡管有臨床隨機(jī)研究提示，a-干擾素可以減少復(fù)發(fā)、

延長(zhǎng)生存時(shí)間［142-144］(證據(jù)等級(jí)1,推薦B)，但仍存爭(zhēng)議［145］。有

報(bào)道發(fā)現(xiàn)，肝癌miR-26a表達(dá)與a-干擾素治療的療效相關(guān)［146］,該結(jié)果

也有待于進(jìn)一步多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。術(shù)后利用免疫治療、靶向藥

物、HAIC單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用的策略正在積極探索中［147］。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤

復(fù)發(fā)，根據(jù)復(fù)發(fā)腫瘤的特征，可以選擇再次手術(shù)切除、消融治療、介入

治療、放射治療或系統(tǒng)抗腫瘤治療等，延長(zhǎng)患者生存。

要點(diǎn)論述

(1)肝切除術(shù)是肝癌患者獲得長(zhǎng)期生存的重要手段。

(2)肝切除術(shù)的原則是完整切除腫瘤并且保留足夠體積且有功能的肝組

織，因此完善的術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估與腫瘤學(xué)評(píng)估非常重要。

(3)一般認(rèn)為肝功能Child-PughA級(jí)、ICG-R15<30%是實(shí)施手術(shù)

切除的必要條件；剩余肝臟體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的40%以上(伴有慢

性肝病、肝實(shí)質(zhì)損傷或肝硬化者)或30%以上(無肝纖維化或肝硬化者),

也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。有肝功能損害者，則需保留更多的剩余

肝臟體積。術(shù)前評(píng)估，還包括肝臟硬度、門靜脈高壓程度的測(cè)定等。

(4)肝臟儲(chǔ)備功能良好的CNLCla期、1b期和Ha期肝癌的首選

治療是手術(shù)切除。在CNLCnb期和ma期肝癌患者中，不宜首選手術(shù)

切除，但部分患者經(jīng)謹(jǐn)慎術(shù)前多學(xué)科評(píng)估，仍有機(jī)會(huì)從手術(shù)切除中獲益。

(5)肝切除時(shí)經(jīng)常采用入肝(肝動(dòng)脈和門靜脈)和出肝(肝靜脈)血流

控制技術(shù)；術(shù)前三維可視化技術(shù)有助于提高肝切除的準(zhǔn)確性力復(fù)腔鏡技術(shù)

有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，但對(duì)于巨大肝癌、多發(fā)肝癌、位于困難部位及中央

區(qū)緊鄰重要管道肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建議經(jīng)嚴(yán)格選擇后由經(jīng)

驗(yàn)