醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案-

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案為進一步保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，落實患者安全目標，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理，特制定本方案。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織。1、建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。二、全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進。1、制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。2、定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。3、強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)，嚴格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。4、認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的17項核心制度，實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。5、建立醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。三、醫(yī)療技術(shù)管理。1、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。2、醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。3、建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險。4、科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。5、不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。四、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷中有記錄。檢查標準2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師職責(zé)，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十七項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標準3：落實三級醫(yī)師負責(zé)制。考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級醫(yī)師負責(zé)制，逐級負責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對運行病歷及終末病案進行檢查、評價。檢查標準4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物分級管理制度》，規(guī)范科室抗菌藥物的使用，由醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專家小組制定相應(yīng)的檢查方案進行督查，有相關(guān)督查結(jié)果及整改通知，有落實及改進的措施及記錄。檢查標準5：有危重患者搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴格執(zhí)行并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重患者搶救流程，加強急危重患者搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率需≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報告制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。檢查標準6：按手術(shù)診療相關(guān)制度管理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。檢查標準7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理?？己朔椒案倪M措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標準，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關(guān)節(jié)置換、冠狀動脈旁路手術(shù)，是必須實行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。

（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M措施：全面推行《患者病情評估制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師審核填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計劃及方案調(diào)整、分析在病歷中有記錄。檢查標準2：實行手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。考核方法及改進措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。檢查標準3:加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前風(fēng)險評估、術(shù)前查對、手術(shù)安全核查制度、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。考核方法及改進措施：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)質(zhì)量控制力度，落實大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知、術(shù)前風(fēng)險評估、手術(shù)安全核查等制度，要求全面、細致，病歷中詳細準確記錄。檢查標準4:麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點是術(shù)前、術(shù)后探視及麻醉風(fēng)險評估制度，針對不同麻醉要求和患者具體病情進行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標準，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。檢查標準5:加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師職責(zé)，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十七項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標準6:落實三級醫(yī)師負責(zé)制，加強護理管理?？己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負責(zé)制，逐級負責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對運行病歷及終末病案進行檢查、落實。檢查標準7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物分級管理制度》，規(guī)范科室內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用，由醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專家小組制定相應(yīng)的檢查方案進行督查，有相關(guān)督查結(jié)果及整改通知，有落實及改進的措施及記錄。檢查標準8:有危重患者搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴格執(zhí)行并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重患者搶救流程，加強急危重患者搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，以及不良事件報告制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。檢查標準9:采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術(shù)指征的部分患者，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。手術(shù)科室實行節(jié)假日正常排手術(shù)制度。規(guī)定住院患者三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極準備手術(shù)，對住院超30天及非計劃二次手術(shù)的患者重點考核。

（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1:門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求?？己朔椒ǎ阂詫嵉夭榭纯己藶橹鳌？疾橹饕笜耍海?）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口患者及家屬等待時間≤10分鐘；（2）門診常規(guī)檢驗、心電圖、超聲及急診放射影像等檢查項目，自檢查始到出具結(jié)果時間≤30分鐘；（3）肝功能、生化、凝血、免疫等檢驗項目當(dāng)天上午檢查下午出具結(jié)果。改進措施：（1）重點做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診患者突然增加等緊急情況下處理預(yù)案。（2）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。（3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。（4）配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。檢查標準2:有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實首診負責(zé)制和科間會診制度?？己朔椒ǎ海?）檢查首診負責(zé)制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。（2）分診和導(dǎo)診服務(wù)檢查以實地查看和提問為主。改進措施：（1）完善和落實便民服務(wù)措施，加強門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)，加強門診各項咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情。（2）門診接待工作，對門診患者及家屬的投訴和意見做到件件有落實。檢查標準3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量?？己朔椒ǎ海?）檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)。（2）查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。（3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。改進措施：（1）完善和督導(dǎo)門診各項規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實，落實門診首診負責(zé)制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。（2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%。（3）完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼患者就診流程圖，以指導(dǎo)患者明明白白就醫(yī)。（4）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。檢查標準4:建立門診質(zhì)控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施?？己朔椒ǎ海?）查看門診質(zhì)控組織。（2）查看落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。(3)門診質(zhì)控組織的活動記錄。改進措施：(1)建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。（2）完善落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。（3）設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標：①門診量；②患者投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。檢查標準5:制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?？己朔椒ǎ翰榭础堕T診就診患者緊急情況處理預(yù)案》及調(diào)度備案。改進措施：定期對門診所有醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會做。檢查標準6:開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)?？己朔椒ǎ海?）開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓、疼痛等專病特色門診，提供人性化服務(wù)。（2）患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務(wù)滿意度≥90％。改進措施：（1）進一步加強疼痛?？崎T診，新開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓專病門診。（2）拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個患者轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會參與。（3）加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。檢查標準7:嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度?？己朔椒ǎ海?）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。（2）法定傳染病報告率100％。改進措施：（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

（四）急診科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：急診科獨立設(shè)置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求?？己朔椒ǜ倪M措施：（1）急診專業(yè)設(shè)內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳、口、皮專業(yè)，滿足工作需要。（2）專業(yè)隊伍相對固定，確保急診觀察床位大于核定床位的2%，監(jiān)護床位大于核定床位的1%，固定人員按核定床位的1%設(shè)置，副高以上人員大于1/3的標準。（3）根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診患者的需要。（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標準2：急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率?？己朔椒ǎ嚎剖屹|(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執(zhí)行情況。改進措施：（1）堅持崗前培訓(xùn)制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗；（2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重患者的知情告知制度的落實。檢查標準3：急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)?？己朔椒ǎ簩嵉夭榭醇本仍O(shè)備是否定位放置；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；查看醫(yī)護人員技能培訓(xùn)計劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進措施：（1）急診搶救設(shè)備每天有專人負責(zé)，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。（2）醫(yī)用救護車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）（3）每季度組織醫(yī)護人員進行急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。檢查標準4：加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責(zé)制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)?？己朔椒ǎ簷z查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；查看重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進措施：（1）按照要求急診科設(shè)置為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設(shè)置了急診導(dǎo)醫(yī)，不斷完善急救工作流程。（2）加強核心制度落實，尤其是首診負責(zé)制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉患者，跨科患者由首診科室負責(zé)或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。（3）急診科每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重患者，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重患者搶救成功率≥80%。（4）建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務(wù)流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時間≤72小時、院內(nèi)急會診到位時間≤１０分鐘的各項質(zhì)量指標（5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實規(guī)范。檢查標準5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時?？己朔椒ǎ嘿|(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統(tǒng)計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進措施：（1）嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀72小時應(yīng)有病情小結(jié)；患者離開時應(yīng)記錄去向；每月組織死亡病例討論。質(zhì)控標準6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整?？己朔椒ǎ嘿|(zhì)控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。改進措施：（1）

經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性的重要性的教育。要求首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應(yīng)祥細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責(zé)組織就地搶救；凡應(yīng)收治的特殊搶救患者，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負責(zé)。（2）

及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時簽字。急診門診患者的轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷上。（3）

急診門診處方藥嚴格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學(xué)符號和代碼；診斷處嚴禁寫“取藥”。質(zhì)控標準7：落實醫(yī)患溝通制度，進行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應(yīng)當(dāng)保護尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。考核方法與改進措施：（1）加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實，提高溝通質(zhì)量。（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預(yù)期的效果、潛在的不適和風(fēng)險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。（3）在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)。（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復(fù)期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結(jié)果。

（五）重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。考核方法：查看人事資料和證書，查看落實ICU醫(yī)護人員準入制度情況。改進措施：（1）加強重癥監(jiān)護病房能力建設(shè)，做到布局合理，床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。達到床位與醫(yī)師之比1:1，ICU床位≥6張，使用率≤80%的質(zhì)量指標，確保臨床工作需要。（2）重癥監(jiān)護設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)；按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用；嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標準2：建立健全重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理制度，并組織實施。考核方法與改進措施：進一步完善科室各項規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)并嚴格執(zhí)行，構(gòu)建質(zhì)量保障體系。檢查標準3：醫(yī)務(wù)人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準入制度（重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護士均經(jīng)過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護理工作兩年以上）；ICU總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。（2）定期組織醫(yī)護人員進行重癥監(jiān)護設(shè)備的使用培訓(xùn)和考核及高級心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平。檢查標準4：嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準?？己朔椒ǎ嚎礃藴省⒅贫任募?，查看運行病歷，檢查執(zhí)行標準和制度的情況。改進措施：（1）制訂重癥患者入、出重癥監(jiān)護病房標準，按標準收治或轉(zhuǎn)出患者。（2）加強危重患者管理制度的學(xué)習(xí)和落實。實行“危重程度評分”評價制度。進一步完善“危重程度評分”的記載。檢查標準5：加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染患者的隔離。對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實行監(jiān)控?？己朔椒ǎ翰榭粗匕Y監(jiān)護病房的感染控制制度、預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。改進措施：（1）嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。（2）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（3）組織醫(yī)護人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，嚴格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。（4）對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染制定預(yù)防控制措施，實行監(jiān)控。檢查標準6：加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率?？己朔椒ǎ撼椴檫\行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重患者處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利，并有記錄。改進措施：（1）加強核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，抓好落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范。（2）加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責(zé)，重點質(zhì)控危重患者處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利的記錄。（3）定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。

（六）感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）感染性疾病科的布局、設(shè)施和工作流程嚴格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，并取得衛(wèi)生行政部門驗收合格的文件。（2）嚴格執(zhí)行門診實行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應(yīng)的控制措施。（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標準2：嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染?？己朔椒ǎ翰榭聪嚓P(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案；預(yù)防和控制傳染病的措施。改進措施：（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案。制定科室管理制度和人員職責(zé)。堅決落實《醫(yī)院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范。（2）根據(jù)感染性疾病科的特點制定無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。定期抽查醫(yī)護人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。（3）工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋,檢查、治療、護理時戴口罩。注意加強個人衛(wèi)生和防護。（4）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。做到一診一消毒。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。（5）檢查可疑烈性傳染病患者后,更換隔離衣和床單。用2000mg/L含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密閉運輸焚燒處理?；颊叩膰I吐物、排泄物，可用2000mg/L含氯消毒液浸泡消毒,放置2h后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。便器、痰孟等用2000mg/L含氯消毒液浸泡2h。（6）室內(nèi)桌、椅、門把用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒,地面用2000mg/L含氯消毒液拖擦，每日1次。用過的器械以2000mg/L含氯消毒液泡30min后清洗,凡不能浸泡消毒者,用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。（7）傳染病一旦明確診斷，立即轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院。（8）嚴格按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》的規(guī)定，進行分類收集，密閉運送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。（9）凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。診室用lg/m3過氧乙酸熏蒸消毒,布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。（10）病歷、化驗單等用紫外線消毒后發(fā)出。檢查標準3：有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。考核方法與改進措施：（1）加強《傳染病疫情報告制度》和《指南》中“感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進”的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識，確保感染性疾病科的質(zhì)量與安全。（2）嚴格執(zhí)行《傳染病疫情報告制度》，科主任、護士長為科室疫情報告負責(zé)人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達到100%。檢查標準4：定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)?？己朔椒ǎ翰榭纯剖议_展傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)的計劃和考核記錄。改進措施：（1）定期組織學(xué)習(xí)和掌握《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（2）每季度對科室醫(yī)護人員進行傳染病防治知識、技能的培訓(xùn)和考核，增強預(yù)防和控制傳染病的意識，提高應(yīng)急能力。

（七）臨床檢驗質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1:貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。考核方法與改進措施：（1）加強對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并建立教育及培訓(xùn)檔案，工作人員持證上崗。（2）嚴（3）建立生物安全制度，并實施記錄。（4）加強污物、標本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規(guī)范。（5）按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設(shè)置。（6）有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。（7）新開展的檢驗項目嚴格按照準入審批程序，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》。（8）科室生物安全小組.技術(shù)督察小組、質(zhì)量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任匯報；科委會將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)實驗室，并限期改進；相關(guān)實驗室制定改進計劃及方案，上報科委會批準；相關(guān)檢查小組負責(zé)監(jiān)督其進展，并在以后的檢查報告中隨時體現(xiàn)，直至改進到位。檢查標準2：臨床實驗室布局與流程安全考核方法與改進措施：（1）實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。（2）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。（3）不斷完善工作室通風(fēng)設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。（4）相關(guān)實驗室配備二級以上生物安全柜。（5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個人防護用具、消毒用品及設(shè)備。（6）嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。（7）靜脈采血嚴格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。檢查標準3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。特殊實驗室取得審批許可。考核方法與改進措施：（1）嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所有檢驗項目是經(jīng)國家批準準入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。（2）在取得驗收和準入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室工作。（3）開展新項目要有審批程序和記錄。檢查標準4：臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)，實施“危急值報告”制度。考核方法與改進措施：（1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務(wù)。（2）微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20名）的相對應(yīng)比率不低于50％。（3）定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。（4）加強管理，檢驗項目外送時要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定。（5）強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。完成急癥檢驗結(jié)果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務(wù)質(zhì)量指標。（6）進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的作用。檢查標準5：落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。（2）各實驗室有失控記錄和失控處理程序。（3）必須有省臨檢中心的室間質(zhì)評合格證明，臨床化學(xué)室、血液學(xué)室、免疫室、細菌室時間質(zhì)評PT評分不少于80分。（4）進一步完善對床旁檢驗項目的比對和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄。（5）杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。檢查標準6：檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。考核方法與改進措施：（1）加強工作人員基本知識和基本技能的培訓(xùn)，熟練掌握檢驗儀器設(shè)備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求。（2）嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。檢查標準7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準的設(shè)備與試劑。考核方法與改進措施：（1）定期組織工作人員學(xué)習(xí)檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴格遵守，并做到隨時更新。（2）儀器校準、保養(yǎng)要嚴格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準、定期檢查并做好記錄。（3）嚴格執(zhí)行儀器、試劑實行準入制度，未經(jīng)批準不得使用。（4）落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設(shè)備與試劑并做好記錄。檢查標準8：患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意。考核方法：查看培訓(xùn)計劃及記錄，查看科室滿意度檔案。改進措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。（2）各實驗室執(zhí)行抱怨處理制度、程序、記錄。（3）建立客戶滿意度調(diào)查制度，各實驗室要求不得低于90分。（4）強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高臨床檢驗人員的業(yè)務(wù)水平。（5）加強工作人員服務(wù)意識的培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的服務(wù)滿意度不斷提高。（6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。（7）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。

（八）病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要?？己朔椒ㄅc措施措施：（1）依法執(zhí)業(yè)，設(shè)備人員準入，各類證書完備。加強梯隊建設(shè)，促進人員結(jié)構(gòu)合理化。（2）進一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學(xué)工作需要。（3）健全各項規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，并落實執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、總結(jié)，及時改進，從制度建設(shè)上不斷補充、完善。（4）加強科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，有培訓(xùn)計劃和記錄，建立員工培訓(xùn)檔案。檢查標準2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度。考核方法與改進措施：（1）嚴格執(zhí)行標本核對制度，兩人同時對標本與送檢內(nèi)容是否相符；病史、實驗室檢查、手術(shù)所見等是否填寫詳實進行核對，病房手術(shù)室標本由手術(shù)室護理人員送病理科，然后驗收同時簽字。（2）嚴格執(zhí)行標本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。（3）嚴格執(zhí)行標本保存及銷毀制度，制定工作流程。（4）加強病理報告發(fā)送制度的落實，認真做好簽收工作。（5）加強病理結(jié)果登記制度的落實，做好各項信息核對和準確編寫病理號的工作。（6）嚴格執(zhí)行冰凍快速預(yù)約和報告制度。臨床醫(yī)師要提前一天預(yù)約，詳細填寫；病理醫(yī)師與患者或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結(jié)果由患者家屬簽收送手術(shù)室。（7）科室質(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進行自查并記錄。每月召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標準3：病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度?？己朔椒ǎ憾ㄆ诔椴槌Ｒ?guī)制片、冷凍切片制作、術(shù)中冰凍病歷送檢結(jié)果出具、一般病理檢查報告時間。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。改進措施：（1）嚴格工作流程，明確職責(zé)任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報告質(zhì)量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。（2）嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。加強與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。（3）加強青年技師“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平。（4）科室質(zhì)控人員每日檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負責(zé)醫(yī)師及時溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準確及規(guī)范情況，保障病理報告及時、準確、規(guī)范。完成術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤40分鐘的質(zhì)量指標。。檢查標準4：提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）不斷提高標本取材和標本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員統(tǒng)計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，并上報醫(yī)院質(zhì)控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%的質(zhì)量指標。（2）安排專人負責(zé)保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢借閱制度。標本、臘塊封存時間達標。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％的質(zhì)量指標。檢查標準5：環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）遵循程序進行標本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。標本處理符合院內(nèi)感染。安置空調(diào)等排風(fēng)設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全。（2）嚴格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區(qū)每日按照規(guī)定進行消毒，傳染性標本更應(yīng)注意消毒，定期檢查標本的執(zhí)行情況和特殊標本的保存情況，以防污染環(huán)境。檢查標準6：患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意。考核方法：配合客戶服務(wù)部，定期、隨機對門診、病房手術(shù)患者和手術(shù)科室醫(yī)護人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。改進措施：（1）科主任定期從客服部的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。（2）定期召開與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題進行協(xié)商并提出解決方案并實施。

（九）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進檢查標準1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）加強對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，建立員工培訓(xùn)及教育檔案。（2）人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。（3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標準2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)?？己朔椒ǎ簷z查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務(wù)情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)清單。改進措施：（1）加強醫(yī)學(xué)影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。（2）具備提供24小時急診檢查服務(wù)的能力，滿足臨床急診需求。檢查標準3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價?？己朔椒ǎ翰榭纯剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)，質(zhì)量控制標準文件；質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核檔案。改進措施：（1）科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標準，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失控處理改進措施。（2）加強專業(yè)人員對技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。（3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術(shù)病理診斷對照分析。（4）每天科主任直接主持CT、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。檢查標準4：保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度。（2）定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)和考核。保證醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量。完成ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率均≥７０％的質(zhì)量指標。（3）科室質(zhì)控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時進行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診報告時間≤45分鐘，平診≤12小時的服務(wù)質(zhì)量指標。檢查標準5：環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）（2）環(huán)境防護要達到標準，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標識。（3）加強影像專業(yè)人員的防護意識的教育和培訓(xùn)，高度注意射線防護及患者安全。嚴格進行定期健康檢查，個人防護要達標。檢查標準6：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。改進措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。（2）加強醫(yī)學(xué)影像專業(yè)人員服務(wù)意識教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對部門的服務(wù)滿意度不斷提高。（3）每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。

（十）藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥品招標采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴格執(zhí)行申請和審批的制度；落實崗位操作規(guī)程。（2）認真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識掌握情況考核。（3）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強。（4）藥學(xué)部（科）主任具備藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)管理專業(yè)本科以上學(xué)歷并具有本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格。（5）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標準2：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù)?？己朔椒ǎ撼椴橹辽?家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏健８倪M措施：（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）患者服務(wù)的措施。（2）門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務(wù)并記錄合理用藥方面的咨詢。（3）加強咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平。（4）調(diào)劑藥品時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％。（5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。（6）做好周密安排，保障藥房24小時服務(wù)。（7）進一步完善崗位操作規(guī)程，制定標準調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置。檢查標準3：建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。考核方法：查藥品目錄、自制制劑目錄及相應(yīng)的許可證；查看應(yīng)急預(yù)案。改進措施：（1）建立并落實突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，按照要求進行相關(guān)藥品的儲備。（2）醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，保證藥品供應(yīng)。檢查標準4：建立“以患者為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進?？己朔椒ǎ翰榭磁R床合理用藥三項監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況；查看控制措施（制度、考評標準等）；查看醫(yī)院藥品采購、消耗信息；監(jiān)測的記錄。改進措施：（1）制定控制措施（制度，考評標準等），藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、評價。（2）進一步加強抗菌藥物使用管理，通過新的HIS系統(tǒng)，規(guī)范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的前10位醫(yī)師（治療組）公示制度。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前10位的藥物，并有干預(yù)措施和記錄。（3）加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測，提供用藥目錄，針對結(jié)果采取應(yīng)對措施等。（4）進一步加強抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測中的作用，完善工作流程。（5）進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用干預(yù)，制定干預(yù)計劃、干預(yù)措施。（6）配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴格控制藥費比例，藥品比例控制符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定要求≤40%。檢查標準5：建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。考核方法：查看臨床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會診記錄；查看ADR監(jiān)測制度、監(jiān)測記錄及年度匯總表；查看文件及實施記錄。改進措施：（1）建立并落實臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師3~5名，爭取涵蓋所有內(nèi)科專業(yè)。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作并做好記錄。（2）進一步完善臨床藥師工作流程，加大臨床合理用藥干預(yù)措施，配合開展耐藥菌株監(jiān)測工作及應(yīng)對措施。（3）根據(jù)《藥物不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》成立ADR監(jiān)測小組，制定并落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度、調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應(yīng)按規(guī)定程序和時間報告。（4）定期編印臨床藥物信息（紙質(zhì)或網(wǎng)絡(luò)媒介等形式，每年6期）,介紹新藥及相關(guān)藥物不良反應(yīng)，反饋臨床用藥問題。進一步增加臨床藥學(xué)通訊的信息量和可讀性。（5）臨床藥師提供合理用藥咨詢，積極推廣個體化用藥并做好記錄。（6）定期組織醫(yī)護人員用藥安全意識培訓(xùn)，做好宣傳，使醫(yī)護人員及時、準確報送不良反應(yīng)，不斷提高不良反應(yīng)報表的填寫質(zhì)量。檢查標準6：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。考核方法：查看制度及點評記錄。改進措施：（1）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。（2）根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處督促整改，保障處方合格率≥９５%質(zhì)量指標的完成。（3）根據(jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查100張?zhí)幏?，重點評價抗菌藥物、注射劑的正確使用。檢查標準7：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。考核方法：現(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。改進措施：（1）按國家有關(guān)規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。（2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調(diào)劑室、手術(shù)室等部門對特殊藥品的管理情況。（3）嚴格執(zhí)行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。檢查標準8：不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全。（2）嚴格執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。（3）對過期、變質(zhì)、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標識清楚。（4）加強藥事工作人員質(zhì)量與安全意識的教育，質(zhì)控小組定期開展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準制劑現(xiàn)象。檢查標準9：患者、醫(yī)師與護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。改進措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。（2）強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。（3）加強藥事人員服務(wù)意識教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的服務(wù)滿意度不斷提高。（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。（5）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。

（十一）輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：落實《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范?？己朔椒ǎ翰榭次瘑T會，職責(zé)；實施細則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓(xùn)記錄。改進措施：（1）醫(yī)院成立輸血管理委員會，負責(zé)臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理；指導(dǎo)臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題。（2）定期組織員工學(xué)習(xí)《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范并貫徹落實。加強輸血科工作人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力。（3）制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。（4）制定《臨床輸血管理實施細則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實。（5）每年組織醫(yī)院醫(yī)護人員進行臨床輸血知識培訓(xùn)考核，使醫(yī)護人員掌握輸血基本知識。（6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標準2：輸血科具備為臨床提供24小時配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血?？己朔椒ǎ簩嵉夭榭摧斞圃O(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān)制度，抽查改進措施：（1）加強輸血科能力建設(shè)，做到布局合理，儀器和人員資質(zhì)符合要求，確保臨床工作需要。（2）與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達到3天急癥用血量，具備24小時為臨床提供輸血服務(wù)的能力。（3）嚴把質(zhì)量關(guān)，輸血科血液來源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。按照衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》，嚴禁非正常途徑的各種血液制品進入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。檢查標準3：建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血?？己朔椒ǎ嘿|(zhì)管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。改進措施：（1）不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實。進一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全。（2）加強血液入庫、核對、交叉配血和出庫的技術(shù)操作規(guī)范和登記制度，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，確保輸血質(zhì)量與安全。（3）加強輸血適應(yīng)癥的宣傳，使醫(yī)護人員熟練掌握輸血適應(yīng)癥，完成全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率≥90％，成分輸血比例≥90％的質(zhì)量指標。（4）輸血科每月對臨床用血情況統(tǒng)計考核，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報。檢查標準4：制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范?？己朔椒ǎ翰榭纯刂戚斞腥痉桨讣皩嵤┣闆r；工作人員輸血技術(shù)操作規(guī)范掌握情況。改進措施：（1）制定并實施控制輸血感染的方案。（2）嚴格執(zhí)行報廢血液處理規(guī)定。（3）貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并進行細菌學(xué)監(jiān)測，做好相關(guān)記錄。（4）輸血器材符合國家標準，“三證”齊全；杜絕不合格醫(yī)療用品購入和使用。（5）輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科，保存24小時后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。檢查標準5：落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度?？己朔椒ǎ翰榭锤鞣N制度文件及執(zhí)行記錄。改進措施：（1）輸血前，做好臨床輸血申請單所查檢驗項目是否齊全的核對工作。（2）嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，輸血申請單由主治醫(yī)師核準簽字后連同受血者血樣與預(yù)定輸血日期前送交輸血科，雙方核對后登記備案，受血者血樣各種信息要齊全。（3）輸血科工作人員從接收標本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴格按臨床輸血技術(shù)規(guī)范嚴格操作，不得有誤。（4）患者輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知同意，在《輸血治療同意書》上簽字并存入病歷。（5）急診用血或患者及家屬不能簽字者時，應(yīng)報醫(yī)院醫(yī)務(wù)科同意，備案并記入病歷，用血量超過2000毫升需報請醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準。（6）加強輸血科工作人員醫(yī)院感染知識的教育，做好輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理。(十二)醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改方案檢查標準1.根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，現(xiàn)場查看。改進措施:根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及持續(xù)性發(fā)展改進措施，結(jié)合醫(yī)院感染實際工作需要，不斷修訂、補充、完善相關(guān)制度。檢查標準2.根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系?？己朔椒?查閱文件及資料，現(xiàn)場考核、檢查感染知識知曉度。改進措施:健全醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)組織：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理辦公室、臨床監(jiān)控小組。專職人員分工明確，各負其責(zé)，持證上崗。兼職人員責(zé)任到位，須達培訓(xùn)要求。新上崗人員、進修生、實習(xí)生培訓(xùn)后上崗，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)按專業(yè)、層次進行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專項培訓(xùn)。檢查標準3.醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責(zé)任制，職責(zé)明確。考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場檢查考核。改進措施:醫(yī)院感染管理三級組織及相關(guān)人員明確各級管理責(zé)任，有切實可行的感染管理控制辦法,制定醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案,重點控制科室、崗位有相應(yīng)預(yù)案、措施,全員重視,多方合作。檢查標準4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。考核方法：現(xiàn)場查看布局、設(shè)施、工作流程。改進措施:根據(jù)預(yù)防醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生學(xué)要求，對本院的建筑設(shè)計重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查，針對目前布局存在以往遺留的有待改進的問題，將衛(wèi)生學(xué)布局列入今后醫(yī)院感染控制議題，醫(yī)院在今后基建、改建項目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)計人員及感染管理部門意見，爭取三區(qū)劃分合理。檢查標準5.落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度?？己朔椒ǎ翰殚喸假Y料、年度檢測登記本、滅菌登記資料。改進措施:定期開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測，完成醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查報告。逐步由全面綜合性監(jiān)測進展到現(xiàn)患率監(jiān)測、前瞻性目標性監(jiān)測（手術(shù)切口、新生兒、ICU）。開展消毒滅菌環(huán)境微生物監(jiān)測，每月將報告網(wǎng)上反饋。與臨床相結(jié)合，將疾病及部位感染狀況控制在以下標準：醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患實查>90，力爭≥96%；清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%；清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。由臨床各專業(yè)小組配合，完成現(xiàn)患率、現(xiàn)患實查率，加強臨床上報制度，進一步探討環(huán)境微生物監(jiān)測，建議有明確規(guī)定后，進行專項培訓(xùn)。檢查標準6.加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等?？己朔椒ǎ翰榭粗攸c部門感染控制措施、管理資料。改進措施:院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導(dǎo)。制定自查，感染辦定期考核，不定期抽查，特殊情況及時檢查的督促方式，及時反饋、完善，注重效果。在醫(yī)院感染專欄進行宣教，加大知曉程度。檢查標準7.加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等?？己朔椒ǎ核诳剖椰F(xiàn)場檢查、考核。改進措施:加大重點項目專項培訓(xùn)，請相關(guān)專家專門指導(dǎo)。制定相關(guān)規(guī)程及報告制度，深入相關(guān)科室檢查、考核、指導(dǎo)、落實，對存在問題及時收集、規(guī)范，及時處理。檢查標準8.醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場檢查、考核。改進措施:督促醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范，充分認識其是降低醫(yī)院現(xiàn)患率、避免散發(fā)、杜絕暴發(fā)最基礎(chǔ)的工作。采取重點科室、疾病及微生物監(jiān)測相結(jié)合的措施督促落實制度。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問題。有些科室洗手設(shè)施有待改善。檢查標準9.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測?？己朔椒ǎ簩嵉貦z查考核。改進措施:院重復(fù)使用的醫(yī)療器械，嚴格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》進行。根據(jù)不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。清洗滅菌流程合理，基本達到滅菌率100%。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓(xùn)，尤其是新從業(yè)人員。及時補充醫(yī)務(wù)人員對消毒劑的選用原則和配制方法相關(guān)的知識的不足。藥學(xué)部、感染辦加強宣傳力度（滅菌資料由手術(shù)室、供應(yīng)室、感染辦提供）。檢查標準10.開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理?？己朔椒ǎ翰槲募Y料、原始資料，看病歷，考核醫(yī)務(wù)人員。改進措施:健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。加大醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)，成立專家指導(dǎo)小組，強化臨床藥學(xué)工作。開展耐藥菌株監(jiān)測及MRSA的監(jiān)測工作，高度重視MRSA監(jiān)測，深入ICU、神經(jīng)內(nèi)、新生兒（外源性感染）等相關(guān)科室，危險區(qū)域常規(guī)監(jiān)測，檢測結(jié)果定期向臨床公布，并采取有效預(yù)防措施。及時準確為臨床提供藥敏試驗結(jié)果，促進抗菌藥物的合理應(yīng)用。通過正試運行衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控基地提供的3.0版系統(tǒng)，進行整理，定期分析、反饋。檢查標準11.加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場檢查，測試，問卷調(diào)查。改進措施:完善醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護制度，進一步加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。適時進行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問題。根據(jù)特殊部門的防護要求配備防護用品。在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一安排下做好衛(wèi)生安全的防護工作，保障職工安全。

（十三）病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案檢查標準1貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》考核方法與改進措施：加強醫(yī)務(wù)人員對《醫(yī)療事故處理條例》、《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的學(xué)習(xí)，臨床業(yè)務(wù)科室要按照各項管理規(guī)定認真、嚴謹、客觀書寫病歷，每月質(zhì)控辦按相關(guān)管理制度抽查運行病歷，病案科按《湖北省病歷質(zhì)量評分標準》檢查終末病案。檢查標準2醫(yī)療文書書寫真實、客觀、及時、準確、完整、規(guī)范。考核方法與改進措施：每月對出院病歷，按每個醫(yī)療小組隨機抽取二份進行質(zhì)量檢查、對死亡病歷全部檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、護理文書質(zhì)量、各種檢查申請單、檢驗單、報告單的填寫、合理用藥。按我院《病歷質(zhì)量評價與獎懲制度》評分考核，與平衡記分卡指標掛鉤，獎優(yōu)罰劣。檢查標準3建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。考核方法與改進措施：質(zhì)控辦每月按相關(guān)管理制度抽查運行病歷，每個醫(yī)療小組隨機抽取1-2分運行病歷，重點抽查疑難危重患者、住院超30天患者、非計劃再次入院患者、非計劃再次手術(shù)患者、新技術(shù)應(yīng)用患者等病歷，按照相關(guān)管理規(guī)定進行監(jiān)督管理。檢查標準4建立病案管理制度并組織落實，病案保存時限符合規(guī)定。嚴格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，按規(guī)定保護患者隱私?？己朔椒ㄅc改進措施：在病案科查看相關(guān)管理制度及其執(zhí)行情況，查看病案保存是否符合國家規(guī)定。（十四）介入診療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：嚴格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。考核方法與改進措施：（1）加強醫(yī)護人員對《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》和《指南》中“介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進”要求的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識，嚴格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，確保介入治療的質(zhì)量與安全。（2）在取得相關(guān)資質(zhì)下開展介入治療工作。（3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案檢查標準2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務(wù)?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）加強介入科能力建設(shè)，醫(yī)護人員上崗前必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。（2）介入工作室技術(shù)人員需經(jīng)過DSA的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專業(yè)知識，熟練掌握X線機、電視錄像機的操作，做到專人負責(zé)機器的維護和保養(yǎng)。（3）制定急診冠脈介入手術(shù)管理辦法。每月固定一組手術(shù)人員，確定通知順序流程、值班原則、聯(lián)系電話，建立了綠色通道，具備24小時診療服務(wù)。檢查標準3：嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價?？己朔椒ǎ翰榭瘁t(yī)護人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核檔案；質(zhì)量控制標準及質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄。改進措施：（1）進一步完善介入治療管理制度，建立健全各項圍手術(shù)期診療制度和流程并嚴格執(zhí)行。（2）加強醫(yī)護人員對技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，熟練掌握，正確使用。（3）進一步完善介入科質(zhì)量控制標準，定期組織學(xué)習(xí)，認真掌握并嚴格執(zhí)行，從源頭控制質(zhì)量隱患。（4）進入介入中心人員須按照規(guī)定更換鞋、衣褲、口罩、帽子，外出時更換外出用鞋，穿好罩衣，檢查完畢，鉛衣、衣褲、口罩、帽子、鞋放于指定位置。（5）手術(shù)間每日濕式打掃兩次，每日紫外線等照射半小時～1小時，術(shù)后清潔后應(yīng)照射半小時。每周徹底打掃一次，藥物熏蒸一次。每月做空氣、醫(yī)護人員的手、治療室的臺面的培養(yǎng)，如菌落數(shù)超過標準，應(yīng)重新清潔消毒，直至培養(yǎng)合格。（6）每天檢查無菌物否過期，無菌物品與污染物品應(yīng)嚴格分開，并有明顯標志。（7）建立臨床隨訪制度，并做好詳細記錄。檢查標準4：因病施治，合理治療，嚴格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥考核方法：質(zhì)控辦定期抽查介入治療病歷，檢查因病施治，合理治療情況。改進措施：（1）嚴格遵循《冠狀動脈介入治療指南》的要求，在適應(yīng)癥和禁忌癥的討論中要尊重患者本人的意愿和選擇，認真執(zhí)行各類疾病的介入治療指南。（2）對須做介入治療的患者實行術(shù)前三級醫(yī)師討論制度，嚴格把握指證，做到因病施治，合理治療。（3）充分尊重患者的知情權(quán)，認真進行術(shù)前談話，講明介入手術(shù)的必要性、預(yù)期達到的目的，手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后注意事項和所需費用。檢查標準5：建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。考核方法與改進措施：（1）建立介入診療器材登記制度并嚴格執(zhí)行。（2）加強醫(yī)院感染常識的教育，氧氣管、吸痰管等一人一用一管。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。檢查標準6：環(huán)境保護與個人防護達到標準?？己朔椒ǎ簩嵉夭榭喘h(huán)境和個人防護情況。改進措施：（1）（2）環(huán)境防護要達到標準，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標識。（3）術(shù)中保持室內(nèi)清潔，污物及時處理，防止污染環(huán)境。（4）加強影像專業(yè)人員的放射安全防護意識的教育和培訓(xùn)，高度關(guān)注放射線防護及患者安全，定期健康檢查，使個人防護達到標準。

（十五）血液凈化質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進方案1、質(zhì)量管理標準中心依照醫(yī)療原則、衛(wèi)生主管部門的規(guī)定、醫(yī)院的規(guī)章和自身情況，制定規(guī)范的質(zhì)量管理體系。血液凈化的質(zhì)量管理依據(jù)有：（1）《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》，衛(wèi)生部頒發(fā)；（2）《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》，衛(wèi)生部頒發(fā)，衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]330號；（3）《血液透析中心（室）應(yīng)急預(yù)案及透析質(zhì)量管理規(guī)范》；（4）《血液透析質(zhì)量管理規(guī)范》；（5）《醫(yī)院感染管理辦法》，衛(wèi)生部頒發(fā)，2006年；（6）《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982-1995），國家技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)；（7）宜昌市中心醫(yī)院發(fā)布的有關(guān)血液凈化的相關(guān)文件；（8）宜昌市中心醫(yī)院血液凈化中心，質(zhì)量管理體系文件。2、質(zhì)量檢查方案檢查標準1：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。改進措施：參照《血液透析中心（室）應(yīng)急預(yù)案及透析質(zhì)量管理規(guī)范》要求。配置血液凈化中心醫(yī)生、護士、技師；配置透析治療間、治療室、水處理間、工作人員及患者更衣室、接診區(qū)、醫(yī)務(wù)人員辦公室、污染室等。檢查標準2：有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全。改進措施：中心依據(jù)依照醫(yī)療原則、衛(wèi)生主管部門的規(guī)定、醫(yī)院的規(guī)章和自身情況，制定規(guī)范的質(zhì)量管理體系。包括：（1）血液透析中心消毒隔離制度（2）復(fù)用室工作制度（3）醫(yī)院感染檢測以及傳染性疾病上報制度（4）透析器透析管路重復(fù)使用工作制度（5）透析室消毒細則（6）血液透析中心（室）應(yīng)急預(yù)案（7）醫(yī)療廢物管理制度（8）醫(yī)療垃圾管理制度（9）腎臟病診治指南（10）醫(yī)院感染控制文件（11）

醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范（12）

血液凈化護理質(zhì)量規(guī)范（13）

維修工作制度（14）

醫(yī)療設(shè)備操作規(guī)程（15）

反復(fù)使用用品合格使用標準上述制度有明確的責(zé)任人、記錄資料、考核方式。檢查標準3：嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。改進措施：（1）中心在醫(yī)院感染方面接受醫(yī)院醫(yī)院感染辦公室的管理和監(jiān)督，制定專門制度，填寫質(zhì)量記錄。（2）中心有完整的應(yīng)急管理預(yù)案及《血液透析中心（室）應(yīng)急預(yù)案及透析質(zhì)量管理規(guī)范》。（3）臨床工作中出現(xiàn)的問題，比如透析中寒戰(zhàn)高熱、超濾異常、電導(dǎo)度異常、患者不適等情況，分析原因，由醫(yī)療、護理、和設(shè)備工程師進行改進檢查標準4：血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。改進措施：（1）中心配備專職設(shè)備工程師，負責(zé)保證血液透析機與水處理設(shè)備處于正常的工作狀態(tài)。（2）中心制定“維修工作制度”，對設(shè)備的維護、檢查有明確的規(guī)定。檢查標準5：透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。改進措施：（1）透析液的配制符合要求：透析液粉劑購自正規(guī)企業(yè)，由專職人員在配液室配置，每次檢測比重、離子和電導(dǎo)度；（2）透析用水化學(xué)污染物檢測：由工程師定期送檢；（3）透析液細菌檢測：每月一次，由護士進行采樣送檢。（4）透析液內(nèi)毒素檢測：由工程師定期