催眠藥和安定藥

關于催眠藥和安定藥第1頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜藥(sedatives)指能緩和激動，消除躁動，恢復安靜情緒的藥物。催眠藥(hypnotics)是能促進和維持近似于生理睡眠狀態(tài)的藥物，可誘導病人入睡，并使睡眠加深延長。安定藥(tranquillizers)

消除緊張、焦慮。

第2頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

第一節(jié)鎮(zhèn)靜催眠藥

一、苯二氮卓類（benzodiazepines,BZ）

(

一)苯二氮卓受體：r-氨基丁酸（gammaaminobutyricacid,GABA）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中重要的抑制性遞質，它與GABA受體結合并興奮GABA受體，使神經(jīng)元膜上的氯離子通道開放，促氯離子進入細胞內(nèi)，造成細胞膜的超極化狀態(tài)，從而產(chǎn)生突觸前后的神經(jīng)遞質傳遞抑制。第3頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月BZ受體的興奮可增強GABA與GABA受體的結合，從而間接地興奮GABA受體，使氯離子的通透性增加，氯離子內(nèi)流增加，表現(xiàn)為對神經(jīng)細胞的抑制作用BZ受體在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)廣泛存在，

BZ類藥物是BZ受體的興奮劑第4頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月i第5頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

苯二氮卓受體GABAA受體巴比妥類藥物作用位點GABAA受體-氯離子-苯二氮卓受體復合物模式圖突觸膜Cl-Cl-Cl-Cl-第6頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

不同部位的BZ受體興奮產(chǎn)生的效果是不一樣的大腦皮層和小腦組織中的BZ興奮后產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和抗驚厥的作用邊緣系統(tǒng)BZ受體興奮后產(chǎn)生抗焦慮作用脊髓部位的BZ受體興奮后產(chǎn)生肌肉松弛作用近年來發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)以外的組織也存在BZ受體，具體的作用機制尚不清楚第7頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

（二）苯二氮卓類藥物的藥理作用

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（centralnervoussystem，CNS）

（1）抗焦慮作用這種作用是在低于鎮(zhèn)靜劑量時即可表現(xiàn)出來。第8頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）鎮(zhèn)靜催眠隨著劑量增大，BZ類可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用并具有以下特點：

a、治療指數(shù)高，對呼吸、循環(huán)的抑制輕；

b、對肝藥酶無明顯誘導作用，聯(lián)合用藥時相互干擾小；

第9頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月c、對快動眼睡眠(rapideyemovementsleep，REMS）時相影響小，D、對慢動眼睡眠（nonrapid

eyemovementsleep，NREMS）的第二期延長，第四期縮斷，可減少夜驚、夜游；

d、連續(xù)用藥依賴性低；e、有特異性的拮抗藥；第10頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）抗驚厥、抗癲癇；（4）中樞性肌肉松弛；（5）順性遺忘。第11頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月遺忘（amnesia）

逆行性遺忘（retrogradeamnesia）不能回憶過去儲存的信息順行性遺忘（anterogradeamnesia）不能再儲存新獲得的信息第12頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月全麻中知曉發(fā)生率國外全麻為0.13%心臟、產(chǎn)科?1%國內(nèi)全麻為1.5～2%心臟手術?6%第13頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月導致術后外傷性應激紊亂（Post-TraumaticStressDisorder）30~50%發(fā)生嚴重的情感和精神健康問題

(Seriousemotionalandmentalhealthproblems)麻醉中知曉第14頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

在墨爾本一個8歲的男孩手術后行為古怪，成績下降，難以控制自己的行為。無人想到與知曉有關。一年后再次行頭頸部手術時，他對麻醉醫(yī)生說：

“CanyoumakesureyouturnoffmyeyesduringthenextsurgerybecauseIheardeverythingduringmylastoperation。”第15頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

2、心血管系統(tǒng)

（cardiavascularsystem，CS）ＢＺ類藥物可使血壓輕度下降，血壓下降的幅度為１０～１５％，血壓下降的程度不僅與給藥的劑量、給藥途徑、給藥速度有關，還與給藥時機體的狀態(tài)有關。第16頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

如患者系高血壓或處于焦慮狀態(tài)下，使用BZ類藥物后血壓下降的幅度可能超過１５％。ＢＺ使血壓下降的原因可能有中樞性原因也可能有外周性原因。第17頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月ＢＺ可使心臟的前后負荷均降低，使心肌的氧耗量下降，此作用對心功能不全患者和冠心病患者都有利，但也可使心率增加８～１０％。

ＢＺ可使低血容量、一般情況不良和心功能衰竭的病人血壓下降更明顯，此類病人應慎用。第18頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月３、呼吸系統(tǒng)（respiratorysystem，ＲＳ）ＢＺ對呼吸中樞有輕度抑制作用，表現(xiàn)為潮氣量下降，呼吸頻率代償性增快。如果靜脈注射時速度過快可產(chǎn)生一過性呼吸暫停，對有阻塞性肺部疾病的患者可產(chǎn)生嚴重的后果。第19頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月４、其他作用：ＢＺ可以消除緊張狀態(tài)和產(chǎn)生肌肉松弛作用，因而基礎代謝率下降。第20頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月二、安定（diazepam）1、理化性質：安定不容于水，臨床所用的注射劑是由丙二醇、苯甲醇或犋聚乙烯蓖麻油為溶劑的粘稠液體。安定溶液的PH值為6.4~6.9，與水混合后可產(chǎn)生白色的霧狀物，但不影響藥效，在稀釋后不久即可消失。第21頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月2、藥理作用：小劑量的diazepam不影響意識而只產(chǎn)生抗焦慮作用，劑量較大則可產(chǎn)生嗜睡甚至意識喪失。安定具有明顯的肌松作用，在發(fā)生局部麻醉藥中毒反應時，靜脈注射安定可以快速解除驚厥。安定的近事遺忘作用也比其他BZ類藥物明顯。第22頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月安定無全身麻醉作用，但可以增強全身麻醉藥的作用。安定對呼吸無明顯抑制作用，但大劑量、快速注射、或伍用其他藥物時，可對呼吸產(chǎn)生抑制作用，多呈一過性。第23頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月3、藥代動力學特點：口服安定后吸收完全而迅速，一小時左右血藥濃度達到峰值。肌肉注射后吸收緩慢，且不完全。其血藥濃度僅為口服的60%,不及靜脈注射的20%，所以一般不選用肌肉注射安定入血后大多數(shù)分布在外周室，容易在脂肪組織中儲存，消除半衰期很長，可達25~50小時，但單次給藥的作用時間很短。第24頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月安定給藥后不到1%以原型從尿中排除，絕大部分在肝臟內(nèi)轉化，首先是脫甲基，然后有葡萄糖醛酸結合后經(jīng)腎排除，去甲基安定仍具有安定樣藥理活性，并且其消除半衰期更長，需要48~96小時，反復多次使用后，安定的藥用消除需要很長時間。安定容易通過胎盤屏障，胎兒血中的血藥濃度可達母體

血藥濃度的40%第25頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月4、不良反應：靜脈注射可引起靜脈炎，故使用時應用生理鹽水稀釋后注射，用藥后應保持靜脈輸液一段時間，減少藥物對血管的刺激作用。部分患者在用藥后可出現(xiàn)瞻望?、興奮等異常反應，這可能與安定的近事遺忘作用有關，往往在使用劑量不夠時發(fā)生率較高，加大使用劑量或輔助其他鎮(zhèn)靜藥可以對抗或減少其發(fā)生率。第26頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月三、咪唑安定（midazolam）

又名咪達唑侖、速眠安、力月西1、理化性質：Midazolam為親脂性藥物，能溶于水，在PH<4的環(huán)境中水溶性增強，所以臨床使用的制劑是鹽酸馬來酸鹽。PH為3.3。如與堿性藥物混合使用則不溶于水。肌肉注射后吸收完全，靜脈注射時對血管的刺激性小。第27頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月2、藥理作用：Midazolam對BZ受體的親合力是安定的2倍，作用強度為安定的1.5~2倍。Midazolam具有BZ類藥物所共有的藥理作用（抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌肉松弛和近事遺忘作用。

與其他BZ類藥物相似，Midazolam對呼吸、循環(huán)功能的影響也有限，比安定更安全。Midazolam具有其他BZ藥物沒有的降低顱內(nèi)壓的作用。第28頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月3、Midazolam的藥代動力學：Midazolam脂容性高，口服后吸收良好，服藥后0.5~1小時血藥濃度達到峰值，口服后的生物利用度僅為40%。Midazolam的消除半衰期約2~3h，只有安定的1/10。由于Midazolam在體內(nèi)無明顯的蓄積作用，可以靜脈持續(xù)注射。Midazolam可通過胎盤，但通過率比安定低第29頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月4、Midazolam的臨床應用：

麻醉前用藥：

經(jīng)口服、肌注、靜脈注射都有效，肌注的劑量為5~10mg，口服時，有肝臟的首過效應，劑量加倍。

全麻醉誘導和維持：

Midazolam的靜脈誘導時，誘導的時間比硫賁妥鈉長，誘導后患者睡眠的深度較淺，但對心血管患者十分有利。第30頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月局部麻醉輔助用藥：

Midazolam除具有鎮(zhèn)靜、松弛、遺忘等作用，還可提高局麻藥的驚厥閾，特別適用于腔鏡檢查和其他診斷性操作。

ICU（intensive

careunit）對須用機械通氣治療的病人，Midazolam可使病人保持鎮(zhèn)靜，控制躁動，對循環(huán)功能影響很輕。第31頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物

（以芬太尼、瑞芬太尼為代表）

異丙酚

咪唑安定21世紀新三類第32頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月四、BZ受體拮抗劑：

氟馬西尼（flunmazenil）最具代表性的BZ受體拮抗劑。對BZ受體有很強的親合力，通過對BZ受體競爭，拮抗BZ類藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，包括拮抗BZ類藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用以及其它作用。對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)無不良作用。第33頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

第二節(jié)

巴比妥類（barbiturates）

巴比妥是巴比妥酸的衍生物，用不同的基團取代巴比妥酸環(huán)上的5位碳上的兩各氫原子就形成不同的巴比妥類藥物。第34頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）藥理作用：

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（centralnervoussystem）巴比妥類作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各個層次，主要抑制大腦皮層和網(wǎng)狀機構的上行系統(tǒng)。其作用是抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的突觸的傳遞，作用機制為：前突觸效應：減少乙酰膽堿類遞質的釋放后突觸效應：減慢r-氨基丁酸（GABA）從受體的解離率，從而延長GABA激活離子通道開放時間第35頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月2、呼吸系統(tǒng)（respiratorysystem）巴比妥類藥物對呼吸均有抑制作用，其作用程度與使用劑量成正比；作用機制是降低呼吸中樞對co2的敏感性。3、心血管系統(tǒng)（cardivascular

system）一般催眠劑量對心血管無明顯影響，產(chǎn)生生理樣睡眠時可使血壓輕度下降，心率稍微減慢，較大劑量時對血管運動中樞有抑制作用，對小動脈也有擴張作用，使血壓下降明顯。第36頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月4、其他作用催眠劑量抑制胃的分泌，但不明顯延長胃排空時間。苯巴比妥可增強肝微粒體酶的活性，提高一些藥物（如激素、洋地黃類藥物、口服抗凝藥等）的代謝率，縮短這類藥物的作用時間。巴比妥類可使機體代謝率下降第37頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）藥代動力學1、胎盤通過率高，胎兒血中的藥物濃度可達母體水平。3、分解主要是靠肝微粒體酶的催化下進行，4、巴比妥類藥物的代謝時間都很長。第38頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）臨床應用：麻醉前用藥（premedication）局部麻醉輔助用藥靜脈復合麻醉的組成部分鎮(zhèn)靜、抗驚厥

第39頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月４、臨床麻醉使用最常見的巴比妥類：苯巴比妥納（phenobarbital），也稱魯米那（luminal）此藥屬長效巴比妥類，最多用于術前用藥，治療各中原因所的致的抽搐、痙攣、驚厥；帕金森氏征患者禁用（可加重肌強直）。第40頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

第三節(jié)安定藥一、吩噻嗪類（phenothiazines）吩噻嗪類屬于強安定藥，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的許多遞質的轉運都產(chǎn)生影響。主要用于抗精神分裂癥的治療，由于此類藥物還有抗嘔吐、抗組織胺的釋放、增強鎮(zhèn)痛藥的作用，早年也用于麻醉輔助藥。第41頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月1、氯丙嗪：是經(jīng)典的抗精神病藥，以往也在麻醉中使用，由于對循環(huán)功能的干擾大，現(xiàn)在也基本不用。2、異丙嗪：異丙嗪無抗精神病的作用，其最大的特點是鎮(zhèn)靜作用強，使用后患者很容易入睡，此外，異丙嗪是H1受體的阻斷劑，有較強的抗組織胺釋放的作用，手術中遇輸血反應時可用于抗過敏治療。第42頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、丁酰苯類（butyrophenones）

第43頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月氟哌啶（droperidol），氟哌利多一、氟哌啶的藥理作用1、CNS：氟哌沒啶對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用較復雜，可能是通過影響多種神經(jīng)遞質的轉運而發(fā)揮作用的。增強GABA的作用，表現(xiàn)為安靜，主觀憂慮感消失，對外界的反應淡漠，隨意行為顯著減少，一般劑量下不影響神志，大劑量使用時可使神志消失第44頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

由于阻滯邊緣系統(tǒng)、下丘腦、黑質—紋狀體系統(tǒng)等部位的多巴胺受體可產(chǎn)生錐體外系癥狀（帕金森氏征樣強直），表