兒童肘關節(jié)骨折的診斷

關于兒童肘關節(jié)骨折的診斷第1頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童肘關節(jié)骨折的特點多為間接外力（奔跑摔跤，嬉鬧斗毆，攀高摔跌，墜床等），男孩多于女孩。最常見的肢體損傷骨皮質(zhì)柔韌易變形，缺乏離斷骨折線或僅一側(cè)骨皮質(zhì)骨折（青枝骨折）肘部多骨尚未骨化，骨折難以發(fā)現(xiàn)（肘部6個骨化中心）

第2頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月小兒肘部損傷涉及肱骨遠端、尺橈骨近端骨折、骨骺損傷，以及肘關節(jié)、上尺橈關節(jié)脫位等，在小兒損傷中最常見。第3頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童常見肘部損傷常見損傷肱骨髁上骨折60%肱骨外上髁骨折15%肱骨內(nèi)上髁骨折10%橈骨頸或橈骨頭骨折8%較少見損傷肘關節(jié)脫位肱骨髁間骨折鷹嘴骨折Monteggia骨折（孟氏骨折）骨骺完全分離(少見)第4頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月3個特征性的肘部損傷肱骨髁上骨折肱骨前線淚滴征脂肪墊征（八字征）肱骨外上髁骨折橈骨肱骨小頭線肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折骨化中心第5頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月肱骨前線

肱骨前線是側(cè)位觀定位線，沿肱骨干皮質(zhì)前劃線與肱骨小頭中1/3相交。

正常的淚滴見于鷹嘴窩和冠突窩皮質(zhì)聚合處（黑箭）。

正常前脂肪墊

(白箭頭）。

第6頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月肱骨髁上骨折

骨遠段淚滴破裂（白箭頭），髁上骨折常使該淚滴變形。肱骨髁上骨折大部分病例中，骨折后移，肱骨小頭位于肱骨前線后方，未見骨折線時，這是骨折存在的重要線索。

肘后脂肪墊(白箭）。第7頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月髁上骨折–正位片雖然稱為肱骨髁上骨折，骨折實際上橫貫肱骨髁，不在髁上。因此，更合適的術(shù)語應是經(jīng)肱骨髁骨折，即屬于關節(jié)內(nèi)骨折，而非關節(jié)外骨折。第8頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月脂肪墊征脂肪墊征（fatpadsign），又稱為帆船征（Sailingsign），八字征，肘關節(jié)的間接骨折征（dilmann）。正常肘關節(jié)側(cè)位像上，肱骨前脂肪墊與肱骨緊密相鄰，后方脂肪墊被三頭肌壓入鷹嘴窩內(nèi)，故不能顯影于肘關節(jié)側(cè)位片上。肘部發(fā)生損傷，于關節(jié)內(nèi)積液或出血，關節(jié)囊腫脹，前或／和后脂肪墊顯影于照片上，稱脂肪墊征陽性。脂肪墊征見于肱骨髁上和外上髁骨折，出現(xiàn)脂肪墊征陽性時，即使未見明確骨折線，亦應夾板固定、隨訪。第9頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月正常脂肪墊第10頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月脂肪墊征陽性圖中箭頭所指透亮區(qū)即為脂肪墊影像，由于關節(jié)囊內(nèi)出血，使關節(jié)滑膜，脂肪墊被推移，在側(cè)位片上出現(xiàn)象“船帆”狀，或是說“八”字狀影像。第11頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月脂肪墊征陽性第12頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月脂肪墊征陽性18個月小孩微細的髁上骨折。肱骨小頭骨化中心(白箭)相對于肱骨前線后移。肘后脂肪墊(黑線)及不明顯的前脂肪墊帆征可見。第13頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月脂肪墊征陽性第14頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月1月后復查攝片肱骨髁部見層狀骨膜反應（白箭），此征象系骨質(zhì)損傷后的修復改變，證實初診肱骨髁部局部骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂模糊亦是輕微骨折的一種征象。第15頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月在肘關節(jié)損傷的x線征象中，出現(xiàn)以下征象時，均應考慮有髁上輕微骨折的可能：肘關節(jié)腫脹脂肪墊征陽性正位像骨皮質(zhì)成角、皺折或呈小波浪狀改變側(cè)位像髁部“x”形皮質(zhì)（淚滴）斷裂成角局部骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂模糊第16頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月肱骨外上髁骨折

骨折遠端往往包括整個肱骨外上髁、肱骨小頭骨骺、臨近的肱骨滑車一部分和屬于肱骨小頭之上的一部分干骺端骨質(zhì)。第17頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月肱骨小頭線

用于檢查外上髁骨折，大部分患者骨折清晰可見

沿橈骨干軸線畫線應與橈骨小頭中央相交，正惻位均存在該線第18頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月肱骨外上髁骨折側(cè)髁骨折累及肱骨遠段骨骺大部分，骨折明顯移位(白箭)。第19頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月肱骨外上髁骨折細微骨折僅累及肱骨遠段骨骺很薄的一部分。第20頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月當骨折完全通過骨骺線時，僅見肱骨小頭相對于肱橈小頭線排列紊亂。肱骨外上髁骨折第21頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月如骨折不移位肱橈小頭線正常，骨折僅有的線索可能是脂肪墊征。雖然檢查外上髁骨折最有用，但肘關節(jié)脫位時肱橈小頭線亦斷裂，而髁上骨折時該線完整。第22頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月肱橈小頭線變化模式A.正常。B.外上髁骨折肱橈小頭線斷裂。C.肘關節(jié)脫位。D.髁上骨折肱橈小頭線完整。

A正常B外上髁骨折C脫位D髁上骨折第23頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月肘部骨化中心肱骨遠端、尺橈骨近端6個骨化中心排列順序–CRITOE：C–capitellum肱骨小頭（1year，1–8months）R–radialhead橈骨小頭（3years，3–6yearsI–internal(medial)epicondyle內(nèi)上髁（5years，3–7years）T–trochlea滑車（7years，7–10years）O–olecranon鷹嘴（9years，8–10years）E–external(lateral)epicondyle外上髁（11years，11–12years）骨骺線閉合年齡14–17years，內(nèi)上髁愈合15–18years骨化中心大概出現(xiàn)于每一奇數(shù)年齡–1,3,5,7,9和11歲

第24頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月骨化中心圖示C–capitellum肱骨小頭R–radialhead橈骨小頭I–internal(medial)epicondyle內(nèi)上髁T–trochlea滑車O–olecranon鷹嘴E–external(lateral)epicondyle外上髁第25頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月骨化中心圖示6歲小孩肘部骨化中心：1）肱骨小頭（3–8m）2）橈骨小頭（3–6y）3）內(nèi)上髁骨化中心（3–7y）第26頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童肘部第3常見骨折-內(nèi)上髁骨折

CRITOE有很大的臨床意義，特別是撕脫的內(nèi)上髁陷入肘關節(jié)內(nèi)時。

第27頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)上髁陷入關節(jié)示意圖屈肌腱牽拉引起內(nèi)上髁撕脫骨折，當關節(jié)囊撕裂時，內(nèi)上髁陷入關節(jié)。第28頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)上髁骨折-撕脫內(nèi)上髁撕脫骨折時，骨化中心從它臨近肱骨遠端的正常位置移位，撕脫骨片可輕微到顯著移位，與對側(cè)對比有助于判斷移位。第29頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)上髁撕脫骨折、移位輕微移位顯著移位第30頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)上髁陷入關節(jié)腔大部分患者損傷在關節(jié)外不存在脂肪墊征，一些患者關節(jié)囊撕裂，內(nèi)上髁可陷入關節(jié)腔，并迅速成為關節(jié)內(nèi)異常骨塊。第31頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)上髁陷入關節(jié)腔15歲小孩內(nèi)上髁陷入關節(jié)腔(白箭)

第32頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)上髁陷入關節(jié)腔11歲小孩，關節(jié)腔內(nèi)兩個骨化影，為滑車和陷入的內(nèi)上髁。(箭頭)第33頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)上髁陷入的表現(xiàn)依賴于年齡內(nèi)上髁陷入關節(jié)（圖中分別為7歲，12歲，17歲）

表現(xiàn)依賴于患者的年齡和骨化中心第34頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月三個重要解剖定位肱骨前線用于髁上骨折（脂肪墊征，淚滴征）橈肱小頭線用于外上髁骨折肘部骨化中心的排列順序用于內(nèi)上髁骨折

第35頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月Monteggia

骨折（孟氏骨折）尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位多來源于間接暴力，即暴力先造成尺骨上1/3段橫斷或短斜形骨折，骨折端向掌側(cè)或背側(cè)、橈側(cè)成角，暴力繼續(xù)作用以及尺骨骨折端的推擠，迫使橈骨頭沖破或滑出環(huán)狀韌帶而脫出。第36頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月分型-基于橈骨頭移位方向I型：尺骨干骨折向前成角，橈骨頭向前脫位，約占60%II型：尺骨干骨折向后成角，橈骨頭向后脫位，約占15%III型：兒童尺骨近端干骺端骨折合并橈骨頭前/外側(cè)脫位，約占20%IV型：尺骨近端1/3骨折并肱二頭肌結(jié)節(jié)下橈骨上1/3骨折，橈骨頭脫位。約占5%