病歷書寫基本規(guī)范2016.5

病歷書寫基本規(guī)范哈醫(yī)大二院于秋濱2016、5、122021/10/101什么是病歷？2021/10/102病歷概念是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、

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圖表符號、包括門急診病歷和住院病歷。、影像、切片等資料的總和。什么是病歷書寫？2021/10/104

醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理而形成醫(yī)療活動記錄的行為。

2021/10/105為什么要書寫病歷？2021/10/106病歷書寫意義現(xiàn)代法律意義現(xiàn)代醫(yī)療意義傳統(tǒng)意義2021/10/107傳統(tǒng)意義醫(yī)療資料的收集和保存醫(yī)療信息的傳遞和共享醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理2021/10/108

財務(wù)管理文書

隱私信息

內(nèi)部責任分配

醫(yī)療糾紛認定證據(jù)第三者證據(jù)法律意義現(xiàn)代法律意義病歷內(nèi)容作為醫(yī)學(xué)資料的公開性和作為私人信息的私密性之間的矛盾財務(wù)管理要求以病歷中的某部分內(nèi)容為依據(jù)（如醫(yī)囑單、記錄單）2021/10/109

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第一款第（八）項，“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔相應(yīng)的舉證責任不進行鑒定的風險！2021/10/1010轉(zhuǎn)變認識病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）據(jù)統(tǒng)計醫(yī)療糾紛中大概1/4是病歷引發(fā)敗訴。2021/10/1011主觀病歷:患者無權(quán)限、法院有權(quán)限復(fù)印。客觀病歷：患者有權(quán)限復(fù)印。主觀病歷客觀病歷病歷2021/10/1012住院病歷

輔助檢查記錄單其他病歷首頁入院記錄病歷記錄病程記錄單醫(yī)囑記錄長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單各種護理記錄單知情同意協(xié)議書2021/10/10132023/5/1114病案的命名和定義

在我國對有關(guān)病人診斷治療的記錄有很多不同的名稱。祖國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將有關(guān)疾病診治的記錄稱為診籍、醫(yī)案或脈案。很多地區(qū)和單位叫做病歷或病史，1953年衛(wèi)生部定名為病案。國外稱為MedicalRecord(醫(yī)學(xué)記錄)或HealthRecord(健康記錄）。病案就其字義來說，就是病人診療記錄的案卷。比較完整的概念是醫(yī)務(wù)人員對病人疾病診斷治療過程所記錄的文件。它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過，是臨床進行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始資料。1986年美國病案管理學(xué)家赫夫曼(Huffman)曾做如下定義：

“病案是由參與病人醫(yī)療的衛(wèi)生專業(yè)人員所記載的關(guān)于病人生活史和保健史的事件匯編，它包括病人過去和現(xiàn)在病史及治療史。病案必須及時撰寫，要有充分的資料鑒別病人，支持診斷，評判治療并準確記錄結(jié)果?！?/p>

良好的病案記錄不僅能夠真實地反映醫(yī)院的醫(yī)療水平、科技、管理的情況和服務(wù)質(zhì)量；而且也是醫(yī)療行政部門制定診療標準，評價醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院管理水平及經(jīng)濟效益的可靠依據(jù)。隨著醫(yī)院等級建設(shè)與信息管理高新技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療制度、醫(yī)療付款方式的改變，以及人們對醫(yī)療保護意識的增長，和對醫(yī)療記錄的依賴。病案作為醫(yī)療活動最原始的信息資源對其進行科學(xué)管理日益顯示出其重要性。2021/10/10142021/10/1015病歷書寫規(guī)范2021/10/1016病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。病歷書寫使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，外文縮寫要規(guī)范（肺Ca、風心二狹）病歷書寫使用藍黑墨水筆，須本人簽全名。病歷書寫基本原則2021/10/1017病歷書寫基本原則過敏藥物、上級修改、補充、取消醫(yī)囑紅色墨水。嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀。需修改錯字上劃兩條平行橫線，其后寫上正確的漢字并簽名和日期，保留原字跡。2021/10/1018一、定義：1、住院病歷內(nèi)容：包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。2、住院志：是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。二、住院病案分三類：1、入院記錄（俗稱大病案）：應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；2、再次或多次入院記錄：應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；3、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄：24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)．當于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。2021/10/1019入院記錄（24小時完成）病史（主訴、現(xiàn)病史…）輔助檢查診斷、簽名體格檢查入院記錄一、入院記錄的要求及內(nèi)容住院病案

姓名：性別：年齡：出生年月日：職業(yè)：民族：國籍：婚姻狀況：出生地：戶口地址：郵政編碼：

供史者：與患者的關(guān)系可靠程度：入院時間：年月日記錄時間：年月日

主訴：病人就診的主要癥狀或發(fā)現(xiàn)的體征及其持續(xù)時間(主訴多于一項者，則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續(xù)時間)。要求文字精煉．患者感受最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時間(時間短者應(yīng)記明小時數(shù))。如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘疹3天”。同時患有數(shù)種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應(yīng)在主訴中分項列出。不宜用診斷或檢驗結(jié)果代替癥狀、，主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后次序分別列出，如“發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多飲、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀點、瘀斑、頭暈1月”；“勞累后心悸、氣急、浮腫反復(fù)發(fā)作5年余”；“尿頻、尿急3小時”。2021/10/1021現(xiàn)病史(historyofpresentillness)：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。主要內(nèi)容應(yīng)包括：1．起病情況：患病時間,發(fā)病緩急，前驅(qū)癥狀，可能的病因和誘因。2．主要癥狀的特點：應(yīng)包括主要癥狀的部位，性質(zhì)，持續(xù)時間及程度。3．病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素等。4．伴隨癥狀：按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀，以免遺漏。各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間，特點及其演變過程，各伴隨癥狀之間、特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系，與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料也應(yīng)記載。5.過去檢查及治療情況:何時、何處就診，診斷何病，做過何種檢查，經(jīng)過何種治療，藥物劑量及其效果。6.同時患有多種疾病者，可根據(jù)實際情況及記述與理解的方便，分段敘述或綜合記錄。與本科疾病無關(guān)的他科重要傷病未愈仍須診治者，應(yīng)分段敘述。7.睡眠、飲食等一般情況的變化。2021/10/1022既往史(pasthistory)：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。個人史(personalhistory)：1．出生地及經(jīng)歷地（特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷徙年月）。2．生活及飲食習慣，煙酒嗜好程度。3．過去及目前職業(yè)及其工作情況(包括入伍或參加工作時間、工種或兵種、職務(wù))，有無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者等接觸史。4．月經(jīng)史(menstrualhistory)：自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在的情況，月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、閉經(jīng)年齡，可依下式記錄：初潮年齡（每次行經(jīng)日數(shù)/經(jīng)期相隔日數(shù)）閉經(jīng)年齡例如：16（3～4）/（30～32）48并應(yīng)記明月經(jīng)來潮時有無疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其它性狀，末次月經(jīng)日期。5．婚姻史(marritalhistory)：結(jié)婚年月，配偶健康情況；如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。6．生育史(childbearinghistory)：妊娠及生育次數(shù)，生產(chǎn)正常否，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。2021/10/1023家族史(family)：

1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。

2．遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時，應(yīng)問明家族中有無相似患者。對于重要的遺傳性疾病，應(yīng)于充分調(diào)查后畫出家系圖。

體格檢查

一般情況：

體溫、脈搏、呼吸、血壓(必要時記身高及體重)；發(fā)育(正常、異常、欠佳)；營養(yǎng)(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖)；體位和姿勢(如屈曲位、斜坡臥位等)；面色(如紅潤、晦暗等)；表情(焦慮、痛苦、慢性病容)；神志(清晰、嗜睡、淺昏迷、昏迷)及言語狀態(tài)(清晰否、流利否、對答切題否)，檢查時是否合作等。

皮膚粘膜：

色澤(正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼白)，彈性，有無水腫、出汗、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié)。并明確記述其部位、大小及程度等。

淋巴結(jié)：全身或局部表淺淋巴結(jié)有無腫大；應(yīng)注明部位．(頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等)大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛及活動度，局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。

頭部及其器官頭顱：大小，外形正常或有何異常；眉發(fā)分布；有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。2021/10/1024眼部：眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結(jié)膜，鞏膜，瞳孔(大小、形狀、兩側(cè)對稱否、對光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng))，視野及視力(粗測)。必要時眼底檢查。耳部：耳廓有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力(粗測)。鼻部：有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛?？谇唬汉魵鈿馕?，口唇色澤，有無畸形、皰疹、微血管搏動、口角皸裂；牙齒有無缺損、齲病、鑲補等異常；牙齦有無溢血、溢膿、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時有無偏位、震顫；口腔粘膜有無潰瘍、假膜、色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫、分泌物；咽部有無充血、分泌物，咽部反射，軟腭運動情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。頸部：是否對稱，有無強直、壓痛、運動受限、靜脈怒張、動脈明顯搏動、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺有無腫大，如腫大應(yīng)描述其形態(tài)、大小、硬度，有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。胸部：胸廓：形狀對稱否，運動程度，肋間飽滿或凹陷，肋弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況(乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等)。2021/10/1025肺臟視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運動對稱否。觸診：語音震顫兩側(cè)是否相等，有無摩擦感。叩診：叩診反響(清音、濁音、實音、鼓音)，肺下界位置及呼吸移動度。聽診：注意呼吸音性質(zhì)(肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音)及其強度(減低、增強、消失)，語音傳導(dǎo)，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。心臟視診：心尖搏動的位置、范圍、強度，心前區(qū)有無異常搏動、局限膨隆。觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動．有無震顫或摩擦感(部位、時間、強度)。

叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm數(shù)記載或繪圖表示。聽診：心率及心律，如節(jié)律不齊,應(yīng)同時計數(shù)心率及脈率。各瓣音區(qū)心音的性質(zhì)和強度，有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。有無雜音，應(yīng)注意雜音發(fā)生的時間、強度、性質(zhì)、最響部位，向何處傳導(dǎo)等．有無心包摩擦音。須注明鎖骨中線至前正中線的距離2021/10/1026部腹視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波、局限性隆起，臍部情況。觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度，觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。肝臟：可否觸及。如可觸及，應(yīng)記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的cm數(shù)。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時注意有無搏動、表面有無結(jié)節(jié)。膽囊：可否觸及，大小，有無壓痛。脾臟：可否觸及，如能觸及，應(yīng)注明其表面光滑否，有無切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線肋緣cm數(shù)(垂直徑AB：及最大斜徑AC)，仰臥及側(cè)臥時脾移動度。腎：能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。叩診：肝、脾濁音界(上界以肋間計，全長以cm計)，肝、脾區(qū)有無叩擊痛。腹部有無過度回響、移動性濁音。聽診：腸蠕動音(正常、增強、減弱、消失)及其音質(zhì)與頻率，有無胃區(qū)振水聲，肝、脾區(qū)有無摩擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。外陰及肛門：陰毛分布；外生殖器發(fā)育，有無包莖、尿道分泌物；睪丸位置、大小、硬度；有無壓痛，附睪有無結(jié)節(jié)及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜脈曲張；陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹，如腫脹，當用透照試驗，以明確是否陰囊積液。2021/10/1027

女性生殖器檢查(參見婦科檢查)必須有女護士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢查。肛門檢查，有無外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時應(yīng)行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。脊柱及四肢：

脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有無萎縮，關(guān)節(jié)有無紅腫、畸形及運動障礙；甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管壁硬度。神經(jīng)系:

四肢運動及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。?？魄闆r:如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應(yīng)重點突出、詳盡、真實、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P(guān)體征。參見各?？撇v書寫要求。輔助檢驗:指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱。小結(jié):

用約100～300字，簡明、扼要地綜述病史要點、陽性檢查結(jié)果、重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的檢驗結(jié)果。初步診斷:是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。2021/10/1028主要診斷的可能性不止一項時，選擇可能性最大的1～2項記上。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側(cè)別；診斷名稱較復(fù)雜者，可依病因?qū)W診斷、病理學(xué)診斷、解剖學(xué)診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。當書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷時，西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷并列。臨床初步診斷：記于病歷紙右半側(cè)，醫(yī)師全簽名。臨床確定診斷：記于病歷紙左半側(cè)，醫(yī)師全簽名。簽名:

上述入院病歷由實習醫(yī)師、初到進修醫(yī)師記載完畢簽名后,再由住院醫(yī)師復(fù)閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開。字跡必須端正清楚。2021/10/1029輔助檢查（實驗室及器械檢查）入院檢查24h結(jié)果日期門診檢查結(jié)果日期

院前檢查結(jié)果日期外院名稱2021/10/1030出院記錄（24小時完成）患者情況、入出院診斷…）出院醫(yī)囑入院時情況經(jīng)治、主治雙簽名診療經(jīng)過出院記錄出院醫(yī)囑：

1.注意休息，預(yù)防感染（呼吸道、消化道、泌尿道及皮膚感染），避免勞累，禁用腎毒性藥物，低鹽、低脂飲食。

2.保腎：開同片4片，3/日口服；腎衰寧膠囊0.7g，3/日口服。百令膠囊1g，3/日口服。

3.激素維持治療：強的松片20mg，3/日口服，滿8周后回醫(yī)院復(fù)查，在醫(yī)生指導(dǎo)下進行減量。在維持階段有體重變化、感染、手術(shù)和妊娠等情況時調(diào)整激素用量。

4.糾正貧血：維生素B12片50ug，3/日口服；葉酸片10mg，3/日口服；琥珀酸亞鐵片0.2g，2/日口服；重組人紅細胞生成素（益比奧）3000單位，2/周皮下注射。

5.防止酸中毒：碳酸氫鈉片1g，3/日口服。

6.治療便秘：麻仁滋脾丸1丸，2/日口服。

7.降壓：波依定5mg，1/12小時口服。監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整用藥劑量。

8.降糖：諾和靈R筆芯16單位，三餐前30分皮下注射。監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖調(diào)整用藥劑量。隨診攜帶含糖食品，避免發(fā)生低血糖。

9.降脂：普伐他汀鈉片（美百樂鎮(zhèn)）40mg，1/晚口服，監(jiān)測血脂。10.降尿蛋白：蒙諾10mg，1/日口服。監(jiān)測血壓，若血壓偏低，停用。

保護胃粘膜：

11.抗凝：雙嘧達莫片（潘生丁）50mg，3/日口服。監(jiān)測凝血三項。

12.定期復(fù)查尿常規(guī)、肝功、腎功、心肌酶、離子、血糖、血脂、凝血三項、血液分析、心電圖、胸片等相關(guān)檢查。

13.病情有變化隨診。醫(yī)?；颊叱鲈汉?5日內(nèi)，同種疾病入院不享受醫(yī)保待遇，已告知患者及家屬。2021/10/1032死亡記錄（24小時完成）患者情況、診斷、日期死亡原因、診斷入院時情況經(jīng)治、上級醫(yī)師審簽診療經(jīng)過“搶救”死亡記錄返回再次或多次入院記錄書寫規(guī)范再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前，歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院記錄，應(yīng)按住院記錄和入院記錄的要求格式書寫?？蓪⑦^去的住院診斷列入既往史中。在患者入院后

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小時完成。2021/10/1034第X次入院記錄姓名性別年齡(普通項目如前)

主訴；(寫本次住院的主訴》

現(xiàn)病史：第一次住院(XX年X月X日一XX年X月X日)情況；第二次住院(XX年X月X日一XX年X月X日)情況；第X次住院(XX年X月X日一XX年X月X日)情況；本次住院(XX年X月X日一既往史：以下同入院記錄內(nèi)容。入院診斷住院醫(yī)師簽名2021/10/103524小時內(nèi)入出院記錄的書寫規(guī)范患者入院不足

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小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。患者入院超過8小時以上出院的，應(yīng)當書寫首次病程記錄。

24小時內(nèi)入出院記錄屬于入院記錄的一種，是在患者自動出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿24小時即出院時書寫的記錄，同時可代替出院記錄。如入院后已書寫了入院記錄，不必再書寫此記錄，但須書寫出院記錄。24小時內(nèi)入出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫現(xiàn)病史、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及診療或搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢查的結(jié)果?！俺鲈呵闆r”要求注明24小時內(nèi)出院的原因，如自動出院的患者中，因病情危重有生命危險者必須在出院情況中注明，且與患者或其近親屬或代理人進行溝通，將其自動出院的后果及風險交待清楚，填寫溝通記錄表格，并將溝通情況記錄于“出院情況”欄中出院醫(yī)囑中除了出院帶藥和其它事宜外，必須文字告知“隨時到醫(yī)院復(fù)診”。2021/10/103624小時內(nèi)入院死亡記錄的書寫規(guī)范患者入院不足

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小時死亡的，可以書寫

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小時內(nèi)入院死亡記錄。在患者死亡后

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小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。搶救時家屬在場情況以及病情變化家屬意見及簽字?；颊呷朐撼^八小時死亡的，還應(yīng)當書寫首次病程記錄。2021/10/1037病程記錄病程記錄首次病程日常病程病例討論搶救、會診、交接班、轉(zhuǎn)科記錄圍手術(shù)期記錄首次病程（入院8小時）2007年5月17日14：00首次病程記錄張亮，男性，50歲。三個月前由于感冒后發(fā)燒，逐漸咳嗽，后咳膿痰，每天約10~30ml，無明顯乏力、盜汗，間斷應(yīng)用頭孢類抗生素一個月，癥狀有所好轉(zhuǎn)。近一個月出現(xiàn)咯血，量不大。在當?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)“左肺下葉高密度陰影有一小空洞”。門診以“左肺膿腫”收住院?；疾∫詠盹嬍城芳眩w重有所下降。既往健康，否認結(jié)核病史，吸煙史20余年，每天超過20支，嗜酒。體格檢查：體溫：37.5℃脈搏：95次/分血壓：130/80mmHg無呼吸急促，無口唇發(fā)紺，左下后胸部語顫增強，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。心音純整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，軟，肝脾未觸及。輔助檢查：心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下葉背段見一約3X3cm2大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。首次病程：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃

首程要逐步深入，層次分明體現(xiàn)出分析思考的逐步深化過程，臨床思維能力和才華的展現(xiàn)。病例特點象素描一樣找到共性中有個性的東西。如診斷明確的，應(yīng)將即將的治療和可能出現(xiàn)的問題進行擬診討論。2021/10/1039病歷特點：1、中年男性，平素吸煙。2、咳嗽、咳膿痰三個月，咯血一周。3、查體：左下后胸部語顫增強，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。臨床初步診斷：左肺下葉肺膿腫冠心病

診斷依據(jù)：1、病史：曾發(fā)燒、咳嗽、咳膿痰三個月，近一個月咯血。無乏力、盜汗。吸煙史20年，20支/日。2、查體：左下后胸部語顫增強，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。3、輔助檢查：胸部CT：左肺下葉背段見一約3X3cm2大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.1mv。鑒別診斷：1、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染：長期咳嗽，乏力，盜汗，午后發(fā)燒，消瘦，多發(fā)上葉。厚壁空洞，空洞周圍炎性病變較少。主要依靠痰結(jié)核菌檢查，血沉，結(jié)明試驗等。2、肺癌：往往較難鑒別，多數(shù)為分葉，邊緣毛刺，偏心性厚壁空洞，主要依靠血腫瘤系列，纖維支氣管鏡檢查。3、肺囊腫繼發(fā)感染：往往為薄壁空洞，周圍有炎性病變，吸收后呈現(xiàn)光滑整齊的囊壁。診療計劃：血常規(guī)，血沉，痰培養(yǎng)抗生素敏感試驗，結(jié)明試驗，腫瘤系列，復(fù)查心電圖，CT為近一個月內(nèi)，暫不用復(fù)查?？上刃袘?yīng)用克林霉素1.2g/天，靜點。同時甲硝唑0.4g靜點，待痰培養(yǎng)回報后根據(jù)藥敏試驗選用針對性抗生素。應(yīng)用化痰藥、止血藥。沐舒坦口服，云南白藥口服。待炎癥控制后可考慮行纖維支氣管鏡檢查。2021/10/1040主治：首次“入院診斷=確定診斷”補充病史體征、分析和診療計劃副主任醫(yī)師以上：診斷分析、更改診療計劃和新的診療意見主治醫(yī)師上級醫(yī)生查房主任或副主任醫(yī)師首次48小時日常2次∕周1-2次∕周2021/10/1041徐麗副主任醫(yī)師查房記錄病史：患者為老年男性，近期因雙下肢關(guān)節(jié)疼痛口服止痛中藥，患者平素無腹痛，進食正常。主訴：黑便三日，嘔血一日查體：一般狀態(tài)中等，神清語明，Bp120/80mmHg,KT:36.6℃,P:85次/分，R：18次/分，貧血外觀，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清,心界正常，心音純，節(jié)律規(guī)則，心率85

次/分，腹部平坦，柔軟，無壓痛。肝、脾、肋下未觸及，移動性濁音（-）腸鳴音3次/分，雙下肢輕度浮腫。10-8-12上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括患者病情2021/10/1042

輔檢：血常規(guī)：RBC3.0×1012/LHb91g/LPLT90×109/LWBC8.00×109/L

腎功：BUN18.81mmol/L肌酐111.00μmol/L

肝功：白蛋白：29.70g/LALT9.00μ/L

凝血：PT：11.90secPT%：104.1%

胃鏡：胃體、胃竇散在小片狀潰瘍數(shù)處0.4×0.4cm2

大小，胃竇幽門前壁可見一處潰瘍，大小約1.8×1.8cm2

圓形，底光滑，表面覆有白苔，周邊充血，水腫、質(zhì)軟，十二指腸球前壁可見1.0×1.0cm2

大小潰瘍，底光滑，表面覆有白苔，周邊水腫。2021/10/1043診斷：復(fù)合潰瘍并上消化道出血慢性淺表性胃炎分析：1、患者內(nèi)鏡下診斷為復(fù)合潰瘍，該患平素無消化性潰瘍的節(jié)律性疼痛特點，但這正是老年消化性潰瘍的特點?；颊哂锌诜雇粗兴幍牟∈罚荒芘懦兴幹杏屑尤隢SAID藥物的可能，此點可能是引起上消化道出血的誘因。

2、患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)為復(fù)合潰瘍，但胃竇部潰瘍較大

1.8×1.8cm2，不能完全排除胃癌（BormmannⅡ）的可能，應(yīng)待病理確認及完善消化道腫瘤標志物的檢查，如果患者的病理結(jié)果未提示胃癌，應(yīng)于治療后復(fù)查胃鏡，觀察病變愈合情況。具有診斷和分析2021/10/1044

3、目前幽門螺旋桿菌的感染在消化性潰瘍的病因中排在首位。該患應(yīng)進行幽門螺旋桿菌的檢測。目前C13呼氣試驗為檢測HP的標準。目前患者一般狀態(tài)尚可，可行此項檢查4、2005年關(guān)于消化性潰瘍合并上消化道出血的治療中強調(diào)急診胃鏡和PPI的重要作用，按照出血的Forrest分級，F(xiàn)Ⅰ、FⅡ級，優(yōu)選PPI治療。但FⅢ級再出血的風險仍有5%左右。如此患者再發(fā)出血應(yīng)考慮行內(nèi)鏡止血治療，事先就與患者家屬溝通，再出血時不要耽誤治療時機。目前內(nèi)鏡下止血治療方法有止血夾止血治療，粘膜下注射止血藥物等。上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)該有對病情診斷的分析、新的診療意見、教學(xué)查房的有關(guān)內(nèi)容2021/10/10451.病危，隨時根據(jù)病情變化隨時書寫，至少1次/天，具體到分鐘；2.病重，至少1次/2天；3.病情穩(wěn)定，至少1次/3天；4.病情穩(wěn)定慢性病，至少1次/5天；

日常病程記錄2021/10/10465.手術(shù)，術(shù)前一天和術(shù)后前三天至少1次/天；6.會診當天，侵入性操作當日和次日1次/日；7.出院前1天或當天1次/日。

日常病程記錄重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)2021/10/1047圍手術(shù)期記錄術(shù)前討論、小結(jié)手術(shù)記錄術(shù)后三天病程記錄手術(shù)護理記錄、同意協(xié)議書麻醉前后訪視、麻醉記錄2007年5月24日術(shù)前小結(jié)姓名：XXX，性別：男，年齡：50歲簡要病情：因“咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血”主訴于2007年5月17日入呼吸內(nèi)科住院治療。住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥基本控制，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，左肺下葉菜花樣腫物，病理回報為鱗癌。轉(zhuǎn)入胸外科后經(jīng)系統(tǒng)術(shù)前檢查明確無遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)，且心肺等主要臟器功能尚好。術(shù)前診斷：左肺下葉中心型肺癌Ⅱ期。手術(shù)指征：左肺下葉背段3X3cm2大小高密度影，分葉毛刺，內(nèi)有偏心空洞，縱隔肺門淋巴結(jié)無腫大。纖維支氣管鏡證實病理為鱗癌。擬施手術(shù)：左肺下葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。擬施麻醉：氣管內(nèi)雙腔插管全麻。術(shù)前準備：1、常規(guī)化驗與檢查結(jié)果：血常規(guī)：血紅蛋白127g/L,白細胞9.4X109/L,中性粒細胞65.8%,淋巴細胞15%。血沉：15mm/h，結(jié)明試驗陰性，腫瘤系列均為正常范圍。心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.1mv。2、術(shù)區(qū)備皮：左腋下與前胸。3、術(shù)前備同型紅細胞2單位，同型血漿200ml。4、頭孢霉素試敏陰性。5、術(shù)前用藥：安定10mg阿托品0.5mg術(shù)前30分鐘肌注。術(shù)前應(yīng)用消炎藥物控制痰液量小于10ml/天。術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及預(yù)防處理措施：麻醉意外由麻醉科醫(yī)師交待。腫瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。支氣管胸膜瘺：使用支氣管閉合器，支氣管殘端用縱隔胸膜包埋。肺部并發(fā)癥：術(shù)中術(shù)后應(yīng)用抗生素，術(shù)后應(yīng)用霧化吸入及化痰藥物。出血、失血休克：術(shù)前備同型血，準備血管器械。2021/10/1049

術(shù)前討論記錄時間：2007年5月24日14:00地點：胸外科醫(yī)生辦公室參加人員：XXX主任醫(yī)師、XXX副主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX住院醫(yī)師。XXX醫(yī)師匯報：患者XXX男性50歲2007年5月17日因“咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血”主訴住院治療。住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥基本控制，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，左肺下葉菜花樣腫物，病理回報為鱗癌。經(jīng)系統(tǒng)術(shù)前檢查明確無遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)，且心肺等主要臟器功能尚好。術(shù)前診斷：左肺下葉中心型肺癌Ⅱ期。手術(shù)方案：左肺下葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。擬施麻醉：氣管內(nèi)雙腔插管全麻。術(shù)前準備情況：1、常規(guī)化驗與檢查結(jié)果：血常規(guī)：血紅蛋白127g/L,白細胞9.4X109/L,中性粒細胞65.8%,淋巴細胞15%。血沉：15mm/h，結(jié)明試驗陰性，腫瘤系列均為正常范圍。心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.1mv。2、術(shù)區(qū)備皮：左腋下與前胸。3、術(shù)前備同型紅細胞2單位，同型血漿200ml。4、頭孢霉素試敏陰性。5、術(shù)前用藥：安定10mg阿托品0.5mg術(shù)前30分鐘肌注。術(shù)前應(yīng)用消炎藥物控制痰液量小于10ml/天。XXX主治醫(yī)師：患者術(shù)前診斷為左肺下葉中心型肺癌Ⅱ期。手術(shù)指征：肺CT顯示左肺下葉背段3X3cm2大小高密度影，分葉毛刺，內(nèi)有偏心空洞，縱隔肺門淋巴結(jié)無腫大。纖維支氣管鏡證實病理為鱗癌?；颊哳^部CT，全身骨ECT與肝膽腎上腺彩超均正常，可排除遠處轉(zhuǎn)移可能?；颊呱眢w情況良好，肺部感染控制較理想，各種化驗檢查結(jié)果均無異常。術(shù)后需繼續(xù)控制肺感染，并給予化痰藥物治療。XXX副主任醫(yī)師：患者術(shù)前診斷為左肺下葉中心型肺癌Ⅱ期，符合手術(shù)指征?；颊哂虚L期吸煙史，且入院時咳膿痰，肺感染較重，經(jīng)充分抗炎，化痰治療后，血常規(guī)正常，膿痰減少，肺部炎癥控制較好。患者肺通氣功能各項指標均在正常范圍內(nèi)，但術(shù)后仍需給予化痰，平喘，抗炎治療，并囑患者術(shù)前進行呼吸功能及膨肺鍛練，術(shù)后持續(xù)吸氧，主動咳嗽，盡早下床活動。XXX主任醫(yī)師：患者術(shù)前診斷因有病理學(xué)支持，且無遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)，明確為左肺下葉中心型肺癌Ⅱ期，符合手術(shù)指征。擬行雙腔氣管插管內(nèi)全麻下左肺下葉切除淋巴結(jié)清掃術(shù)。麻醉意外由麻醉科醫(yī)師交待。腫瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。支氣管胸膜瘺：使用支氣管閉合器，支氣管殘端用縱隔胸膜包埋。肺部并發(fā)癥：術(shù)中術(shù)后應(yīng)用抗生素，術(shù)后應(yīng)用霧化吸入及化痰藥物。出血、失血休克：術(shù)前備同型血，準備血管器械?；颊哂虚L期吸煙及肺感染病史，術(shù)前應(yīng)行呼吸功能鍛練，術(shù)后鼓勵咳痰，持續(xù)吸氧，給予化痰、平喘藥物及霧化吸入，必要時復(fù)查痰細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，并依此結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用?；颊咝g(shù)前心電示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.1mv。說明患者心肌供血情況欠佳。必要時請心內(nèi)科會診治療，術(shù)中需注意心臟保護，術(shù)后監(jiān)測心電，注意心電圖變化。2021/10/10502007年5月25日手術(shù)記錄XXX，男性，50歲，胸外科病房X號X床，病案號：XXXXXX術(shù)前診斷：左肺下葉肺癌

術(shù)中診斷：左肺下葉肺癌手術(shù)名稱：左肺下葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)者：張XX第一助手：王XX第二助手：趙X麻醉方式：氣管內(nèi)雙腔插管全麻。麻醉師：李XX手術(shù)經(jīng)過：氣管內(nèi)雙腔插管全麻后，右側(cè)90度臥位。術(shù)區(qū)絡(luò)和碘常規(guī)消毒，鋪無菌單。取左側(cè)第6肋間后外側(cè)切口長約25cm，切開皮膚、皮下組織、背闊肌、前鋸肌，經(jīng)第6肋間入胸。探查左胸腔內(nèi)無胸水及粘連。左肺下葉背段可觸及一質(zhì)硬腫物，大小約3X3X3cm3，形態(tài)不規(guī)則，表面胸膜皺縮變白，縱隔及肺門未觸及異常增大淋巴結(jié)。證實術(shù)前診斷。肺裂完全。切斷左下肺韌帶，游離下肺靜脈，縫扎切斷；解剖下葉肺動脈基底支及背支，逐一縫扎切斷；后暴露下葉支氣管，以支氣管殘端閉合器一次性成功釘閉并切斷，并用縱隔胸膜包埋。切除包括腫物在內(nèi)的左肺下葉送病理。同時逐一清掃縱隔（包括氣管旁、隆突下、食管旁、下肺韌帶）、肺門、葉間淋巴結(jié)同送病理。確切止血，蒸餾水沖洗胸腔，水中膨肺加壓30mmHg,支氣管殘端無漏氣。查無活動性出血后，第7肋間腋后線處留置膠管引流一枚。清點手術(shù)器械與敷料無誤后，膨肺關(guān)胸，逐層縫合，術(shù)畢。術(shù)中出血約300ml,輸液約2000ml,患者清醒后拔除氣管插管后安返病房。2021/10/1051病例討論記錄疑難病例討論死亡病例討論危重病例討論術(shù)前討論2021/10/1052死亡病例討論記錄時間：2007年6月2日14:00地點：胸外科醫(yī)生辦公室主持人：張XX主任醫(yī)師參加人員：張XX主任醫(yī)師、劉XX副主任醫(yī)師、王XX主治醫(yī)師、趙X住院醫(yī)師、何XX住院醫(yī)師、關(guān)XX住院醫(yī)師及進修醫(yī)師、實習醫(yī)師多名。討論意見：趙X住院醫(yī)師（病例匯報）：患者XXX男性50歲。因“咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血”于2007年5月17日入呼吸內(nèi)科住院治療。住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥基本控制，經(jīng)纖維支氣管鏡及病理檢查，明確診斷為左肺下葉中心型肺鱗癌，轉(zhuǎn)入胸外科后，完善術(shù)前檢查并經(jīng)系統(tǒng)術(shù)前準備后于2007年5月25日全麻下行“左肺下葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后恢復(fù)尚好，但患者為吸煙者，術(shù)后痰液多且咳嗽無力?；颊哂?007年6月1日13:00咳嗽，痰不能咳出，呼吸急促，口唇紫紺，心率減慢，血壓測不清。立即給予胸外心臟按壓，建立靜脈通道，給予利多卡因、腎上腺素、阿托品，持續(xù)心臟按壓。行氣管插管，呼吸氣囊輔助呼吸。應(yīng)用洛貝林間羥胺，后行利多卡因、腎上腺、阿托品心內(nèi)注射，持續(xù)心臟按壓，呼吸心跳停止。經(jīng)30分鐘搶救無效，于13:30臨床死亡。2021/10/1053王XX主治醫(yī)師：本例患者為50歲男性，因咳嗽，咳膿痰，咯血入院治療。住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥基本控制，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查病理回報為鱗癌。完善術(shù)前檢查并經(jīng)系統(tǒng)術(shù)前準備后于2007年5月25日全麻下行“左肺下葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)經(jīng)過順利。但患者有長期吸煙史，術(shù)后痰液多且咳嗽無力。于2007年6月1日13:00出現(xiàn)痰不能咳出，呼吸急促，口唇紫紺，心率減慢，經(jīng)積極搶救無效，臨床死亡。病程中給予積極、正確治療。劉XX副主任醫(yī)師：有長期吸煙史的肺癌患者術(shù)后呼吸道需嚴格管理，術(shù)前進行體位排痰，呼吸功能鍛煉，術(shù)后鼓勵咳痰。特別是該患者術(shù)前有咳膿痰及肺感染病史，已經(jīng)過系統(tǒng)抗炎治療，并根據(jù)痰菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用，術(shù)前已將肺部炎癥控制理想。術(shù)后給予積極有效的抗炎、平喘、化痰治療，患者術(shù)后仍有咳痰無力，擬行支氣管鏡及氣管切開吸痰，但患者及患者家屬拒絕上述治療方案。患者術(shù)前心電顯示心肌缺血?；颊咭蛱挡荒芸瘸觯?，乏氧及蓄碳，誘發(fā)原有心臟疾病發(fā)作，導(dǎo)致心跳呼吸停止。肺癌術(shù)后患者不但要進行呼吸道管理，如合并心臟疾病需進行心臟保護與心功調(diào)整。張XX主任醫(yī)師：同意以上各位的發(fā)言意見。本病例的特點是有長期吸煙史的老年男性，且合并有呼吸道感染與心肌缺血。肺癌的療原則是以手術(shù)為主的綜合治療。肺癌手術(shù)適應(yīng)證為診斷明確的ⅢA期及其之前的肺癌患者，且無重要臟器功能不良。根據(jù)個體化治療方案施行癌腫所在的肺葉切除，并行同側(cè)胸腔內(nèi)各組淋巴結(jié)清掃。本病例患者術(shù)前心電顯示有心肌供血不良，但無心絞痛癥狀。手術(shù)經(jīng)過順利，圍術(shù)期無心肌缺血癥狀發(fā)作。術(shù)后患者因呼吸道管理效果不佳，呼吸衰竭誘發(fā)心臟疾病發(fā)作，造成心肺功能衰竭?；颊咭蛐g(shù)后病情變化，加重原有基礎(chǔ)疾病發(fā)作。對于重大手術(shù)患者應(yīng)注意對患者并發(fā)疾病的治療與管理。本病例術(shù)前診斷明確，術(shù)前各項檢查與準備工作充分，手術(shù)經(jīng)過順利，圍術(shù)期患者對病情分析與處理及時，無處理不當，治療過程中已多次就病情變化向患者家屬告之治療方法與預(yù)后，其親屬對治療無異議。死亡診斷：左肺下葉肺癌ⅡB期。死亡原因：呼吸循環(huán)功能衰竭。2021/10/1054交接班、轉(zhuǎn)科、階段小結(jié)入院、交接班、轉(zhuǎn)出入日期診療經(jīng)過，目前情況、診斷注意事項或新診療計劃單列標題，可代替階段小結(jié)自然、入院情況，入院診斷24小時完成1結(jié)/月2007年5月22日

轉(zhuǎn)出記錄姓名:XXX年齡：50歲，因“咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血”主訴于2007年5月17日入院。入院時情況：三個月前由于感冒后發(fā)燒，逐漸咳嗽，后咳膿痰，每天約10~30ml，無明顯乏力、盜汗，間斷應(yīng)用頭孢類抗生素一個月，癥狀有所好轉(zhuǎn)。近一個月出現(xiàn)咯血，量不大。在當?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)“左肺下葉高密度陰影有一小空洞”。門診以“左肺膿腫”收住院。患病以來飲食欠佳，體重有所下降。既往健康，否認結(jié)核病史，吸煙史20余年，每天超過20支，嗜酒。體格檢查：體溫：37.5℃脈搏：95次/分血壓：130/80mmHg無呼吸急促，無口唇發(fā)紺，左下后胸部語顫增強，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。心音純整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，軟，肝脾未觸及。輔助檢查：心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下葉背段見一約3X3cm2大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。入院診斷：左肺下葉肺膿腫，冠心病診療經(jīng)過：住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥基本控制，痰量減少，水泡音消失，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，左肺下葉有菜花樣腫物，病理回報為鱗癌。目前情況：患者無不良主訴，查體：體溫：36.5℃，脈搏：75次/分，血壓：130/80mmHg，呼吸平穩(wěn)，鎖骨上窩淋巴結(jié)未觸及，左胸下野呼吸音弱，未聞及干濕啰音。胸部CT：左肺下葉背段3X3cm2大小高密度影，內(nèi)有偏心空洞?？v隔、肺門淋巴結(jié)不腫大。纖維支氣管鏡：左肺下葉背段支氣管一菜花樣病變，病理為鱗癌。目前診斷：左肺下葉肺癌Ⅱ期，冠心病轉(zhuǎn)科目的及注意事項：轉(zhuǎn)入胸外科，手術(shù)治療。病人已同意轉(zhuǎn)科治療。2021/10/1056有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效長期醫(yī)囑單2021/10/1057長期醫(yī)囑內(nèi)容順序：

1、護理常規(guī)：如：內(nèi)科護理常規(guī)、外科護理常規(guī)、婦產(chǎn)科護理常規(guī)、兒科護理常規(guī)等。

2、護理級別據(jù)病情分特級護理、一級護理、二級護理、三級護理等，各有其含義可參考基礎(chǔ)護理等書，力求弄懂內(nèi)涵。如病情較重，須下病危。

3、有特殊要求時需注明體位：如半臥位、休克位等。

4、飲食：包括飲食級別，如流食、半流食、軟食、普食。疾病飲食，如糖尿病飲食、高血壓病飲食、腎病病飲食等。

5、特殊觀察及監(jiān)測護理：如血壓監(jiān)測、脈搏監(jiān)測、意識監(jiān)測、瞳孔監(jiān)測，并要注明監(jiān)測間隔時間。

2021/10/10586、引流管、胃管，氣管切開護理。

7、特殊治療如吸氧，需注明間斷、持續(xù)；鼻導(dǎo)管或呼吸機。

8、治療：藥物和處置下達在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上。

9、靜脈輸液聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)當分組滴注時，必須分組開寫醫(yī)囑，應(yīng)注意藥物的配伍禁忌。2021/10/105910、手術(shù)、分娩的患者，需要重新下達長期醫(yī)囑時，應(yīng)當將以前的醫(yī)囑停止，在最后一項醫(yī)囑的下面接著下達新的醫(yī)囑。11、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑：患者在轉(zhuǎn)科前需將本科室下達的長期注射、口服、處置等醫(yī)囑全部停止。12、長期醫(yī)囑超過三頁，需要重新進行整理時，由護士在最后一項下邊用紅鉛筆劃一紅線，將未停止的長期醫(yī)囑按原開始的日期順序抄錄一遍，整理后的醫(yī)囑應(yīng)由轉(zhuǎn)抄護士核對并簽名。

返回2021/10/1060有效時間24小時以內(nèi)臨時醫(yī)囑單2021/10/1061開醫(yī)囑注意事項

一、術(shù)前醫(yī)囑內(nèi)容順序：

1、擬在X日期X鐘點X時刻行何手術(shù)。

2、備血（定血型交叉配血等）。

3、需要的藥敏實驗（如青霉素、普魯卡因等）。

4、禁食禁飲時間。

5、消化道手術(shù)的腸道準備。

6、術(shù)前晚的安定等藥物應(yīng)用。2021/10/10627、術(shù)晨的尿管，胃管置入及術(shù)中所需器材的準備。

8、麻前用藥如魯米那阿托品等。

9、預(yù)防抗生素的應(yīng)用（術(shù)前三十分鐘或麻醉開始時應(yīng)用）。

10、據(jù)各科情況個體化選擇應(yīng)用的特色醫(yī)囑。

2021/10/1063二、術(shù)后臨時醫(yī)囑主要包括：

1、標本送檢的醫(yī)囑

2、需做的化驗檢查等

3、補液（由生理需要量+額外損失量+累積損失量組成，按所需成分補給），補血，提倡成分輸血。

4、預(yù)防或治療性抗生素的應(yīng)用。

5、止血藥物應(yīng)用止血敏、止血芳酸、維K1、巴曲亭、垂體后葉素、安絡(luò)血止血機理各不相同，需據(jù)出血原因個體化選擇應(yīng)用。

6、術(shù)后鎮(zhèn)痛，現(xiàn)國際主張術(shù)后無痛，所以我們要轉(zhuǎn)換觀念，盡量使患者無痛康復(fù)。

7、據(jù)各科情況個體化選擇應(yīng)用的特色醫(yī)囑。

2021/10/1064臨時醫(yī)囑的更改示范2021/10/1065病歷中的知情同意問題2021/10/1066知情同意特殊檢查、用藥、特殊治療、有創(chuàng)操作、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等要簽署知情同意書。事例：醫(yī)保用藥和自費用藥2021/10/1067知情同意及其糾紛防范知情同意開始于患者就醫(yī)，貫穿整個醫(yī)療過程患者知情不是目的，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提，在充分知情的基礎(chǔ)上作出自我選擇和決策，以保護其人身權(quán)和財產(chǎn)權(quán)是其知情的最終目的；特別注意：簽字問題2021/10/1068知情同意書的簽署一般情況下，應(yīng)當由患者本人簽署；患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。2021/10/10692021/10/10702021/10/1071書寫錯誤修改凝血：PT：11.90secPT%：104.1%胃鏡：胃體、胃竇散在小片狀瘍癢潰瘍王林2009年7月1日數(shù)處0.4×0.4cm2

大小，胃竇幽門前壁可見一處潰瘍，大小約1.8×1.8cm2

圓形，底光滑，表面覆有白苔，周邊充血，水腫、質(zhì)軟，十二指腸球前壁可見1.0×1.0cm2

大小潰瘍，底光滑，表面覆有白苔，周邊浮腫水腫張力2009年6月30日。

返回2021/10/1072嚴格的時限要求病歷必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成首次病程：8小時 住院記錄：24小時 首次查房：48小時 出院記錄：出院24小時內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當日 搶救記錄：搶救后6小時 死亡記錄：死亡后24小時 死亡討論：死亡后一周 返回2021/10/1073?？票砀癫“?/p>

2021/10/10742021/10/10752021/10/10762021/10/10772021/10/10782021/10/10792021/10/1080新住院病案首頁填寫說明

醫(yī)療機構(gòu)

指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構(gòu)名稱填寫。組織機構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。醫(yī)療付費方式婚姻健康卡號現(xiàn)住址第N次住院戶口地址病案號工作單位及地址年齡聯(lián)系人“關(guān)系”

新生兒情況填寫入院途徑出生地籍貫轉(zhuǎn)科科別身份證號實際住院天數(shù)職業(yè)門（急）診診斷2021/10/1081新生兒情況填寫：

產(chǎn)婦病歷應(yīng)當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。

出院診斷：主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）原則：患者一次住院只能有一個主要診斷患者出院過程中對身體健康危害最大花費醫(yī)療資源最多住院時間最長的疾病診斷2021/10/1082外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)治療的疾病。急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷；擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷；由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷。該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。當癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時，ICD-10臨床版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。少數(shù)情況下，通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標準，其它的編碼指南無法提供參考時，任何一個均可做為主要診斷。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷極少情況下，會有2個或2個以上對比的疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進一步查明哪個是更主要的，每一個診斷均可做為主要診斷。當有對比診斷后的臨床癥狀時，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對比的診斷做為其他診斷編碼。當住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診斷。如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似）。2021/10/1083多部位燒傷，以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷多部位損傷，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷。中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其它診斷。產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。腫瘤：

⑴當治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主要診斷。⑵當對惡性腫瘤進行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。⑶當對惡性腫瘤進行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷⑷即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。⑸當治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。⑹當只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選2021/10/1084其它診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。其它診斷：是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。填寫要求：填寫其它診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應(yīng)按照疾病的嚴重程度由重至輕的順序填寫患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護理量和/或監(jiān)測），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi)。入院病情有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確；臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷；情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明；無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。2021/10/1085損傷、中毒的外部原因病理診斷、病理號藥物過敏死亡患者尸檢血型簽名醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。簽名責任護士：指在已開展責任制護理的科室負責本患者整體護理的責任護士；編碼員：指負責病案編目的分類人員；質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師；