病案首頁規(guī)范填寫與主要診斷的選擇

病案首頁規(guī)范填寫與主要診斷的選擇2021/10/101

主要內(nèi)容

首頁的規(guī)范填寫

主要診斷的選擇

首頁數(shù)據(jù)管控指標及質(zhì)量評分標準2021/10/102

病案首頁的更新1990年制定了我國第一個全國統(tǒng)一的病案首頁2001年衛(wèi)生部更換第二版全國統(tǒng)一病案首頁2012年使用第三版全國統(tǒng)一病案首頁《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2011】84號）2021/10/103為進一步提高醫(yī)療機構(gòu)科學化、規(guī)范化、精細化、信息化管理水平;加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作;完善病案管理;為付費方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)2021/10/104

病案首頁2021/10/105

必填項目（76項）2021/10/106產(chǎn)婦病歷應(yīng)當填寫“新生兒出生體重”；新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克1.基本信息2021/10/1072.診療信息2021/10/108出院診斷2021/10/109

手術(shù)及操作2021/10/1010增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計劃”增加了“顱腦損傷患者昏迷時間”統(tǒng)計項目2021/10/10113.費用信息2021/10/1012

首頁信息內(nèi)容首頁數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)信息上報編碼患者基本信息統(tǒng)計管理信息診斷手術(shù)操作2021/10/1013

病案首頁重要性

病案首頁是整份病案的精華。全國標準統(tǒng)一（字段與字典）。病案首頁主要診斷是疾病分類、疾病分析、病種費用、統(tǒng)計報表、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等重要統(tǒng)計元素。電子病歷病案首頁質(zhì)量標志著一個醫(yī)院的管理水平，更能客觀、真實、準確地反映一個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量2021/10/1014

為什么首頁診療信息重要德國DRGs付費實例2021/10/1015

病案首頁數(shù)據(jù)常見問題1漏項缺項填寫不準確2主要診斷的準確選擇其他診斷漏填

手術(shù)及操作項目漏填漏項

診斷及手術(shù)操作的正確編碼3醫(yī)師簽名、科室及亞科代碼漏項、缺項、填寫不準確其它管理項目漏填、不準確等基本信息診療信息管理信息2021/10/1016

主要內(nèi)容

首頁的規(guī)范填寫

主要診斷的選擇

首頁數(shù)據(jù)管控指標及質(zhì)量評分標準2021/10/1017出院診斷2021/10/1018.*.

主要診斷一般應(yīng)該是：消耗醫(yī)療資源最多對患者健康危害最大住院時間最長核心原則2021/10/1019主要診斷選擇的一般原則（1）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷為主要診斷，病因診斷和臨床表現(xiàn)有合并疾病名稱的，選擇合并疾病名稱臨床診斷：上消化道出血 胃潰瘍 慢性胃炎主要診斷：胃潰瘍伴出血

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主要診斷選擇的一般原則（2）以手術(shù)治療為住院目的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷2021/10/1021主要診斷選擇一般原則（3）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷例：急性膽囊炎待除外選擇：急性膽囊炎例：肺占位性病變：肺炎性包塊？肺癌？選擇：肺占位性病變

注意醫(yī)療糾紛風險的防范！2021/10/1022

主要診斷選擇的一般原則（4）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。除此之外癥狀、體征不能做主要診斷。

例：意識障礙待診例：血紅蛋白尿

2021/10/1023主要診斷選擇的一般原則（5）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)為主要診斷疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷臨床診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性膈面正后壁心肌梗死高血壓Ⅲ期主要診斷：急性膈面正后壁心肌梗死2021/10/1024主要診斷選擇的一般原則（6）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷2021/10/1025

主要診斷選擇的一般原則（7）住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷：1、手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷2、非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷2021/10/1026主要診斷選擇細則（8）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：1、本次住院針對腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷2、本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷3、本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷4、本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷2021/10/1027主要診斷選擇細則（9）產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。

例1：臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 主要診斷：前置胎盤伴出血 其它診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克2021/10/1028主要診斷選擇的一般原則（10）多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷

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主要診斷選擇的一般原則(11)以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。

例：野生菌中毒伴急性肝損傷、重度意識障礙主要診斷：野生菌中毒其它診斷：急性肝損傷 重度意識障礙2021/10/1030主要診斷選擇的一般原則（12）有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致

舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎-膽囊切除術(shù) 先天性房間隔缺損-房間隔缺損修補術(shù)肺惡性腫瘤-肺楔形切除術(shù)

2021/10/1031其他診斷指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病2021/10/1032下列情況應(yīng)當寫入其他診斷入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見對本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病由于各種原因?qū)е略\療計劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷2021/10/1033手術(shù)及操作2021/10/1034

手術(shù)及操作填寫原則多個術(shù)式時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風險最高的手術(shù)，應(yīng)當填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行既有手術(shù)又有操作時，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時間順序逐行填寫僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。2021/10/1035

主要內(nèi)容

首頁的規(guī)范填寫

主要診斷的選擇

首頁數(shù)據(jù)管控指標及質(zhì)量評分標準2021/10/1036

住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標

（2016版）2021/10/10372021/10/10382021/10/10392021/10/10402021/10/104120