血液透析血管通路的護理對策

透析血管通路的護理對策

2021/10/101主要內容MHD:維持性透析血管通路使用中的問題血管通路維護的對策血管通路的概述2021/10/102血管通路維持性血液透析病人的生命線，直接影響病人的透析質量目前尚無最理想的血管通路透析病人反復住院的最常見原因血透中心關注的焦點2021/10/1032021/10/1042021/10/1052021/10/1062021/10/1072021/10/108我們是否能理解？延長通路使用壽命到底對一個血液透析病人有多重要？2021/10/109通路使用的文獻薈萃1歐洲報道顯示：3073例維持血透病人中，AVF占85.8%（2638例），AVG和長期留置導管占14.1%；美國AVG和長期留置導管30%2000年上海腎透析資料顯示3975例病人永久性血管通路3456例，占86.9%，其中AVF3354例（97%），AVG及置管73例（2.1%）。2021/10/1010通路使用的文獻薈萃2K/DOQI：慢性透析病人建立動靜脈瘺管的優(yōu)先次序：AVF→AVG→長期導管;非優(yōu)勢側橈動脈—頭靜脈內瘺是經典的永久性通路，95%尿毒癥患者以此作為透析通路建立血管通路總原則：先非優(yōu)勢側后優(yōu)勢側，先遠端后近端。當上述內瘺因血管因素無法建立時，可以考慮建立AVG或長期留置導管。2021/10/1011建立通路前監(jiān)測評估可能的影響因素關聯病史既往中心靜脈插管病史產生中心靜脈狹窄病人優(yōu)勢側非優(yōu)勢側建立通路不影響病人生活使用起搏器病史導致中心靜脈狹窄嚴重充血性心力衰竭病史血管通路可能導致心力衰竭外周動脈或靜脈插管病史可能損傷相應血管糖尿病有血管損傷，內瘺不易成活止血藥物使用病史或高凝狀態(tài)導致血管通路堵塞合并疾?。喝缒[瘤、冠心病使病人壽命縮短與通路有關的發(fā)病率和死亡率升高血管通路病史可用的部位減少及通路再次失敗的可能（如果導致失敗的原因沒有解除）心臟瓣膜疾病或修補術某些通路的感染率增高上肢、頸部、胸部手術或外傷史與之相關的血管損傷限制了可行的通路點將要腎移植可建立暫時血管通路2021/10/1012建立通路前監(jiān)測評估可能的影響因素關聯體格檢查外周血管脈搏，必要時行Doppler檢查幫助選擇通路部位Allen試驗流向手的動脈血流異常是橈動脈-頭靜脈內瘺的禁忌雙側上肢血壓確定上肢內瘺的可行性水腫的評價表明靜脈回流障礙雙上肢粗細的比較大小一致表明靜脈流量不足或梗阻束止血帶顯現靜脈選擇理想的靜脈側支靜脈的顯現表明靜脈堵塞查找中心靜脈或外周靜脈插管的跡象插管導致靜脈狹窄上肢、胸部、頸部手術或外傷的跡象可能存在血管損傷、中心靜脈狹窄檢查有無心力衰竭的證據通路可能影響心輸出量2021/10/1013相對理想血管通路理想透析時足夠的血流量理想使用時間足夠長理想較少的并發(fā)癥，美觀經濟方便2021/10/1014血管通路的管理病人腎科醫(yī)生腎科護士介入醫(yī)生外科醫(yī)生系統(tǒng)工程共同努力管理的實質2021/10/1015實施護理對策的終極目標延長患者血管通路的使用壽命節(jié)約資源減少因通路問題住院次數減輕患者經濟負擔較長時間順利接受透析治療減少患者痛苦美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）估計，每年因血管通路建立和相關并發(fā)癥住院的費用高達9.39億美元[2]。

2021/10/1016主要內容MHD:維持性透析血管通路使用中的問題血管通路維護的對策血管通路概述2021/10/1017血管通路使用常見問題長期血管通路--透析血流量不足--血栓形成--靜脈狹窄--動脈瘤形成--可穿刺部位較少半永久置管--感染--導管功能不良--中心靜脈狹窄2021/10/1018血管通路使用常見問題-血栓形成反復的血管通路血栓形成、狹窄和通路相關的感染嚴重影響血管通路的使用壽命----互為因果。血栓形成:因素包括低血容量、高凝狀態(tài)和中心靜脈流出道狹窄等因素。ECFV：細胞外液容量2021/10/1019血管通路使用常見問題-血栓形成國外文獻表明，老年、移植性內瘺、促紅素治療、低蛋白血癥、高纖維蛋白原水平與通路失功密切相關。血栓形成后及時的治療是控制通路狹窄和延長通路壽命的重要措施。ECFV：細胞外液容量2021/10/1020血管通路使用常見問題—感染感染是血管通路另一重要并發(fā)癥，是透析患者發(fā)病率和死亡率的主要原因。據報道，AVF和AVG的感染率分別為1％～4%和11％～20％，而長期導管的感染率與使用時間有關，3個月以內和12個月感染率分為5％～8％和50％。文獻報告38096例次血液透析的總感染率為4.64/1000透析例次，其中AVF或AVG的感染率為2.53/1000透析例次，長期導管為13.64/1000透析例次，而臨時導管為18.84/1000透析例次。ECFV：細胞外液容量2021/10/1021血管通路使用常見問題—動脈瘤動脈瘤形成并逐漸擴張—穿刺部位減少小區(qū)域穿刺造成動脈瘤—條件差—透析齡長—患者疼痛—護士意識差—宣教不夠—止血彈力繃帶過緊ECFV：細胞外液容量2021/10/1022主要內容MHD:維持性透析血管通路使用中的問題血管通路維護的對策血管通路的概述2021/10/1023我們僅僅這樣做夠了嗎？？嚴格無菌操作

正確穿刺方法準確壓迫方法

護士培訓及病人的健康教育2021/10/1024護理管理手段早期干預護士要做建立質量評估體系定期監(jiān)測發(fā)現靜脈狹窄建立問題通路數據庫建立監(jiān)測血管通路制度培訓強化護士意識提高通暢率病人要做透后壓迫每天清洗內瘺每天檢查內瘺震顫如異常及時報告戴口罩防感染禁止探視瘺側不負重不壓迫監(jiān)督更換穿刺點

保護有限資源2021/10/1025護士掌握病人血管通路功能變化的第一手資料做好哨兵通路維護技巧ECFV：細胞外液容量2021/10/1026K/DOQI成熟至少1個月最好3-4個月滿足6原則17號穿刺針首先穿刺一針流量循序漸進

向心穿刺，遠離吻合口選擇另外血管做靜脈回路通路維護原則ET:內皮素NO：一氧化氮2021/10/1027通路維護原則病人充分理解AddYrTextAddYourText護士拔針完全拔出瞬間壓迫嚴密觀察充分止血離開電話回訪待第二次穿刺關注2021/10/1028血管通路維護遵循指南標準2個月或以上使用新瘺—定人定部位定穿刺針定穿刺時間（做標記）給予首次內瘺使用宣教建立血管通路個體化檔案---表格建立簡單數據資料庫2021/10/1029血管通路維護建立通路監(jiān)測維護制度每月查房討論定期交接班繪制個體化血管走形圖定期超聲篩查每日透前認真評估內瘺情況2021/10/1030通路維護原則經過嚴格考核護士及教育后的病人接管操作時建立足夠大無菌區(qū)護士病人口罩及無菌手套，應用一次性肝素帽醫(yī)生換藥及護士接管的嚴格無菌操作設備操作意識教育無菌屏障2021/10/1031建立內瘺狹窄的預警機制—醫(yī)護超聲多普勒檢查護士醫(yī)生重視物理評估及病人主訴重復循環(huán)率測定透析時靜脈壓測定Kt/v透析充分性變化趨勢ECFV：細胞外液容量2021/10/1032標識與提示2021/10/1033建立內瘺狹窄的預警機制—病人切勿：切勿穿緊身衣、小袖口的襯衫或戴手表。切勿以切勿在血液透析中接觸穿刺點的皮膚。術后的手攜帶重物、用來當枕頭，

抽血

ECFV：細胞外液容量2021/10/1034建立內瘺狹窄的預警機制—病人總是：確實做到血液透析前清洗手臂。遵醫(yī)囑服藥并做規(guī)律運動。在拔針出后和緩的壓力加壓止血，在離開血液透析室前，請工作人員確認出血已止，震顫良好，方可離去。輪換穿刺點，避免同一區(qū)域重復穿刺ECFV：細胞外液容量2021/10/1035建立內瘺狹窄的預警機制—病人需要看醫(yī)生的征兆：腫脹、局部皮膚發(fā)紅、疼痛伴寒戰(zhàn)、高熱。擴散性的淤血皮膚表面搏動性的硬結物手部感到冰冷、麻木、酸痛、無力瘺管震顫消失ECFV：細胞外液容量2021/10/1036延長通路使用壽命需共同努力較少并發(fā)癥，保護資源護士病人醫(yī)生共同監(jiān)測醫(yī)生建立通路護士評估使用維護提高生活質量2021/10/10372021/10/1038內瘺維護病例1較長內瘺成熟期靜脈淺表化超聲確定穿刺部位2個月內固定幾名護士穿刺初始穿刺一針動脈病例表面繪畫血管走形圖提示2021/10/10392021/10/1040內瘺維護病例2不斷的更換穿刺點尋找外周側枝微小血管盡量減少動脈瘤穿刺側枝微小血管靜脈壓高病人的配合是穿刺成功的原動力17號穿刺針最初進針可以順利穿刺2021/10/1041中心靜脈置管病例高齡雙側動靜脈內瘺失功中心靜脈置管成為唯一通路中心靜脈置管功