第二節(jié)-細(xì)菌性痢疾病人的護(hù)理

概述護(hù)理評估護(hù)合理作診性斷問及題節(jié)細(xì)菌性痢疾病人的護(hù)理2021/10/101

男童，6歲。因發(fā)熱、腹瀉2天于8月15日入院?；颊哂?月14日晨開始感覺全身不適、發(fā)熱，未測體溫，并開始腹瀉，開始為稀便，以后均為膿血便，量不多，并伴有陣發(fā)性腹痛、惡心，今嘔吐兩次，均為胃內(nèi)容物，病后食欲差。

身體評估：體溫39℃，血壓110/70mmHg,左下腹壓痛，腸鳴音活躍。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞20X109/L，中性粒細(xì)胞0.85

糞便常規(guī)：外觀膿血便，鏡檢：紅細(xì)胞、白細(xì)胞滿視野。診斷：依據(jù)：

案例導(dǎo)入2021/10/102

一、概述定義：細(xì)菌性痢疾簡稱菌痢，是由志賀菌屬（痢疾桿菌）引起的腸道傳染病,故稱為志賀菌病?！糁饕ㄟ^消化道傳播，流行于夏秋季?！糁饕憩F(xiàn):

急性起病發(fā)熱、腹瀉、腹痛里急后重、粘液膿血便嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克和中毒性腦病2021/10/103

（一）病原學(xué)1.痢疾桿菌屬腸桿菌科志賀菌屬，革蘭陰性菌2.按其抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)不同，痢疾桿菌分為：

4群和47個(gè)血清型

A痢疾志賀菌：毒力強(qiáng)

B福氏志賀菌：

C鮑氏志賀菌：國內(nèi)少見

D宋內(nèi)志賀菌：3.中國流行的痢疾桿菌優(yōu)勢株：

福氏和宋內(nèi)志賀菌2021/10/104

4.產(chǎn)生毒素◆內(nèi)毒素：引起全身毒血癥狀見于各型痢疾桿菌發(fā)熱、意識(shí)障礙、感染性休克◆外毒素（由痢疾志賀菌產(chǎn)生稱志賀毒素：

神經(jīng)毒、細(xì)胞毒、腸毒素）引起嚴(yán)重臨床表現(xiàn)

5.抵抗力較強(qiáng):在糞便中數(shù)小時(shí)死亡，瓜果、蔬菜等存活1-3周，加熱60℃10min被殺死，對消毒劑敏感.2021/10/105

發(fā)病機(jī)制痢疾桿菌外毒素內(nèi)毒素結(jié)腸黏膜炎癥反應(yīng)固有層小血管循環(huán)障礙結(jié)腸黏膜炎癥、壞死、潰瘍腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重腎上腺髓質(zhì)、刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)

釋放各種血管活性物質(zhì)，引起急性微循環(huán)障礙畏寒、發(fā)熱感染性休克、中毒性腦病2021/10/106

（二）流行病學(xué)資料1、傳染源：◆病人◆帶菌者2、傳播途徑：

◆糞—口傳播：水、食物、生活用品、手等

◆蒼蠅、蟑螂傳播2021/10/107

3、易感性及流行特征

◆普遍易感

◆免疫不持久

◆流行于夏秋季

◆學(xué)齡前兒童及青壯年期為發(fā)病高峰

2021/10/108二、護(hù)理評估健康史1身體狀況2心理－社會(huì)狀況3輔助檢查4治療要點(diǎn)52021/10/109

潛伏期：1-4d（數(shù)小時(shí)-7d）病情：

◆志賀氏菌感染常最重

◆福氏菌次之，易變慢性菌痢

◆宋內(nèi)氏菌感染較輕，易誤診

（二）身體狀況2021/10/1010

分型：根據(jù)臨床表現(xiàn)分為：（一）急性菌?。悍?型：

1.普通型（典型）（1）全身中毒癥狀：內(nèi)毒素所致

◆急起

◆畏寒、發(fā)熱

◆頭痛、乏力、食欲減退、惡心

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（2）腹瀉、腹痛、里急后重、粘液膿血便（3）大便：“菌痢三聯(lián)征”

◆一日數(shù)次至數(shù)十次

◆開始黃色稀便

◆1-2日后轉(zhuǎn)為典型粘液膿血便

◆無糞質(zhì)，不臭（4）體征：

◆全腹壓痛，以左下腹為重：？

◆腸鳴音亢進(jìn)

（5）預(yù)后：約1-2周痊愈，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性

2021/10/1012

2.輕型：◆主要為腹瀉◆大便一日數(shù)次，稀便，有粘液無膿血◆發(fā)熱不明顯，有輕微腹痛及左下腹壓痛，里急后重輕或缺如。◆大便培養(yǎng)可陽性?！艨捎?-7d痊愈，也可變慢菌痢

2021/10/1013

3.重型◆多見于老年、體弱、營善不良患者

◆急起高熱，嘔吐常見

◆腹瀉：數(shù)十次/日以上，排稀水膿血便

，甚至大便失禁

◆劇烈腹痛、左下腹壓痛◆里急后重明顯◆部分：中毒性休克

◆少數(shù)：心、腎功能不全2021/10/1014

4.中毒型：◆多見于2-7歲體質(zhì)較好兒童，成人少見◆腸道癥狀輕甚至開始無腹痛及腹瀉癥狀◆全身中毒癥狀明顯：體溫快速升到40-41℃，伴有頭痛、畏寒、驚厥或循環(huán)衰竭

2021/10/1015

（1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：多見感染性休克：

面色蒼白四肢厥冷血壓明顯下降

脈博細(xì)速到測不到呼吸急促紫紺、皮膚濕冷、花紋，少尿或無尿

嚴(yán)重者可出現(xiàn)心、腎功能不全2021/10/1016

（2）腦型（呼吸衰竭型）：較嚴(yán)重，病死率高①煩躁不安、劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐②血壓偏高③嗜睡、昏迷、抽搐④瞳孔大小不等，對光反應(yīng)遲鈍或消失⑤可出現(xiàn)呼吸衰竭表現(xiàn)：

◆呼吸節(jié)律不齊

◆深淺不勻

◆嘆息樣呼吸

2021/10/1017

產(chǎn)生原因：

由于腦血管痙攣腦缺血、缺氧、腦水腫及顱內(nèi)壓高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝。（3）混合型：

以上兩種表現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)，病情兇險(xiǎn)。2021/10/1018

（二）慢性期：病程超過2個(gè)月者為慢性

發(fā)生機(jī)制：①急性期治療不及時(shí)不徹底②耐藥菌株感染，福氏菌感染易導(dǎo)致慢性；③全身及局部抵抗力低下如營養(yǎng)不良、慢性疾病狀態(tài)④原有慢性病如慢性腸道疾病、慢性膽囊炎、腸寄生蟲病等。

2021/10/1019

慢性菌痢分型：

○慢性遷延型：最常見

○急性發(fā)作型

○慢性隱匿型：一年內(nèi)有痢疾史2021/10/1020菌痢的臨床類型及其特征表現(xiàn)

類型臨床表現(xiàn)急性菌痢普通型起病急，高熱伴寒戰(zhàn)，可伴頭痛、納差；腹痛、腹瀉、里急后重；糞便量少，稀便或水樣便、黏液膿血便；左下腹壓痛。輕型較普通型癥狀、體征輕，病程短。中毒型多見于兒童；嚴(yán)重毒血癥、休克、中毒性腦??；消化道癥狀輕。休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：以感染性休克為主要表現(xiàn)。腦型（呼吸衰竭型）：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)?；旌闲停盒菘诵团c腦型兩種表現(xiàn)。慢性菌痢急性發(fā)作型半年內(nèi)有菌痢病史,由于某種誘因引起急性菌痢樣癥狀。慢性遷延型急性菌痢發(fā)作后,遷延不愈,常有腹痛、腹瀉，或與便秘交替出現(xiàn)。慢性隱匿型1年內(nèi)有急性菌痢史，現(xiàn)無癥狀，糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌。2021/10/1021（三）心理－社會(huì)狀況

擔(dān)心疾病遷延不愈轉(zhuǎn)為慢性出現(xiàn)心情煩躁、焦慮等不良情緒了解病人家庭和社會(huì)支持情況如何2021/10/1022（四）輔助檢查1血常規(guī)急性期血白細(xì)胞總數(shù)增高，多在10～20×109/L，中性粒細(xì)胞增高；慢性期可有貧血2糞便檢查

外觀為黏液膿血便，鏡檢可見滿視野散在的紅細(xì)胞及大量成堆白細(xì)胞和少量巨噬細(xì)胞3糞便培養(yǎng)

痢疾桿菌陽性有助于菌痢的確診及抗菌藥物的選用

2021/10/1023

（一）一般檢查

1.血象：急性期：WBC（10-20）×109/L，N

慢性期：輕度貧血

（四）輔助檢查2021/10/1024

2.糞便檢查(1)糞便外觀：粘液膿血便、無糞質(zhì)、不臭。(2)鏡下：

大量白細(xì)胞或膿細(xì)胞

紅細(xì)胞：少量

巨噬細(xì)胞有助于診斷3.糞便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性有助于確診及抗菌藥物的選用

2021/10/1025(1)留取標(biāo)本至接種的時(shí)間：此時(shí)間越短，陽性率越高，如超過4小時(shí)才接種到培養(yǎng)基，陽性率明顯下降。(2)治療：力爭在服抗菌藥物前留取標(biāo)本，經(jīng)有效抗菌藥物治療者，平均2日內(nèi)大便中細(xì)菌消失。(3)大便性狀：大便中膿血部分陽性率最高，粘液部分次之，無滲出物的部分陽性率最低。(4)病程：越早陽性率越高，病程3天以內(nèi)的總陽性率可達(dá)80%，到第10天，降至15%左右。(5)培養(yǎng)次數(shù)：大便培養(yǎng)的累計(jì)陽性率與培養(yǎng)次數(shù)成正比。(6)污染程度：防止尿液及其它化學(xué)物質(zhì)污染標(biāo)本。污染越嚴(yán)重陽性率越低。2021/10/1026

1.一般治療：（1）休息、合理飲食（2）補(bǔ)液：

◆口服：ORS

◆靜脈補(bǔ)液（3）慢性者應(yīng)注意體質(zhì)鍛煉

（五）治療要點(diǎn)2021/10/1027

2.對癥治療

◆降溫、抗驚厥：物理降溫、藥物降溫，必要時(shí)采用冬眠療法

◆止痛：熱敷、阿托品、山莨菪堿等解痙

◆休克治療：（1）擴(kuò)容：葡萄糖鹽水、低分子右旋糖酐（2）糾酸：５％碳酸氫鈉（3）血管活性藥物：山莨菪堿、酚妥拉明等（4）強(qiáng)心：西地蘭（5）腎上腺皮質(zhì)激素2021/10/1028

3.病原治療（1）喹諾酮類：首選環(huán)丙沙星

①諾氟沙星②喹諾酮類③左旋氧氟沙星④司帕沙星

注意：影響骨骺發(fā)育，故孕婦、兒童及哺乳期婦女不能用。（2）其它藥物：匹美西林、頭孢曲松、阿奇霉素2021/10/1029

（3）局部用藥：藥物保留灌腸

◆

0.5%慶大霉素、0.3%黃連素、阿米卡星溶液、5%大蒜素液

◆可加入小量強(qiáng)的松（增加其滲透作用）

每晚一次，10－14天一療程2021/10/1030與內(nèi)毒素釋放影響體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)與經(jīng)消化道傳播感染有關(guān)與痢疾桿菌導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)

有傳播感染的危險(xiǎn)體溫過高與痢疾桿菌導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)

組織灌注量無效與導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)與引起的腸黏膜炎癥及腸蠕動(dòng)有關(guān)

腹瀉第二節(jié)細(xì)菌性痢疾三、護(hù)理診斷2021/10/1031四、護(hù)理措施一般護(hù)理1病情觀察2對癥護(hù)理

3用藥護(hù)理4心理護(hù)理5健康指導(dǎo)

62021/10/1032（一）一般護(hù)理休息與體位

急性期病人應(yīng)臥床休息，中毒型菌痢病人應(yīng)絕對臥床，專人監(jiān)護(hù)，安置病人平臥或中凹臥位。注意保暖。飲食護(hù)理

嚴(yán)重腹瀉伴嘔吐時(shí)暫禁食，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。病情緩解能進(jìn)食者，給予易消化、清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，多飲淡鹽水。忌生冷、多渣、油膩或刺激性食物。2021/10/1033（二）病情觀察排便次數(shù)、糞便量和性狀。抽搐先兆、發(fā)作次數(shù)、抽搐部位及間隔時(shí)間。生命體征、脫水、休克征象、腦水腫及腦疝等表現(xiàn)。確診后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)2021/10/1034（三）對癥護(hù)理劇烈腹痛者：用熱水袋熱敷，或使用阿托品或顛茄制劑。里急后重者：囑病人排便時(shí)不要過度用力，以免脫肛。脫肛時(shí)：戴橡膠手套按摩，助其回復(fù)。發(fā)熱時(shí)：除常規(guī)降溫外，可用冷（溫）鹽水低壓灌腸。休克時(shí)：補(bǔ)液，建立靜脈通路、保暖，給予吸氧。驚厥者：注意安全，防止跌傷或舌咬傷，避免聲光刺激。2021/10/1035（四）用藥護(hù)理

抗菌藥物：如喹諾酮類，觀察其有無頭痛、腹痛、腹瀉、嘔吐、皮疹、胃腸道、腎毒性、過敏、粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。阿托品類藥：可引起口干、心動(dòng)過速、尿潴留、視物模糊等。

早期禁用止瀉藥。2021/10/1036（五）心理護(hù)理向病人解釋腹痛、腹瀉、里急后重等發(fā)生的原因，介紹主要治療措施及效果，以消除其焦慮心理。

2021/10/1037

（六）健康指導(dǎo)1、預(yù)防宣傳（1）管理傳染源

◆消化道隔離至糞便培養(yǎng)連續(xù)２次陰性或癥狀消失后1周：

◆有關(guān)人員定期檢查糞便，若發(fā)現(xiàn)帶菌者及時(shí)隔離、治療從事飲食行業(yè)人員托幼工作人員自來水廠工作人員

2021/10/1038

（二）切斷傳播途徑：“三管一滅”（三）疫苗◆口服多價(jià)痢疾減毒活疫苗◆可免疫6-12個(gè)月◆流行期間，吃大蒜、馬齒莧2021/10/1039（六）健康指導(dǎo)2.生活指導(dǎo)

告知病人堅(jiān)持服藥爭取急性期徹底治愈；養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣

向病人及家屬說明休息、飲食、飲水的意義；向慢性痢病人介紹急性發(fā)作、加重病情的誘因；介紹家庭隔離措施。3.用藥指導(dǎo)

指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥，爭取急性期徹底。

2021/10/1040

男，35歲，農(nóng)民工。因發(fā)熱、腹瀉2天于8月15日入院?；颊哂?月14日晨開始感覺全身不適、發(fā)熱，未測體溫，并開始腹瀉，開始為稀便，以后均為膿血便，量不多，并伴有陣發(fā)性腹痛、惡心，今嘔吐兩次，均為為內(nèi)容物，病后食欲差。

身體評估：體溫39℃，血壓110/70mmHg,左下腹壓痛，腸鳴音活躍。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞20X109/L，中性粒細(xì)胞0.85

糞便常規(guī)：外觀膿血便，鏡檢：紅細(xì)胞、白細(xì)胞滿視野。診斷：依據(jù)：

案例導(dǎo)入2021/10/1041

病案分析女，6歲。因高熱、驚厥12小時(shí)，神志不清3小時(shí)入院。病人于12小時(shí)前突然發(fā)熱，體溫38.8-40.2℃，伴有陣發(fā)性四肢抽搐，兩眼上翻，凝視發(fā)作3次，每次2-3分鐘。給予降溫處理無效于3小時(shí)前發(fā)現(xiàn)患兒呼之不應(yīng)，神志不清，1998年8月30日急診入院。2021/10/1042

查體：體溫40.2℃，脈搏134次/min，血壓為0。患兒神志不清，四肢涼，皮膚發(fā)花，全身可見散在出血點(diǎn)和少量瘀班瞳孔左3mm，右2.5mm，頸軟，無抵抗，心律齊，與脈律一致，兩肺未聞及干濕性羅音。腹平軟，肝脾未捫及。腦膜刺激征（—）。2021/10/1043

化驗(yàn)：WBC×109/L，N0.9,BPC80×109/L，腰穿，腦脊液細(xì)胞數(shù)6×106/L，其余正常。思考題：1.還應(yīng)做哪些檢查？2.考慮什么病？3.患者身上出血點(diǎn)如何解釋？2021/10/1044

案例分析該患兒的主要臨床表現(xiàn)為高熱、驚厥和昏迷，而腹瀉癥狀缺如，結(jié)合其發(fā)病在夏秋季，因此很容易被誤診為乙腦。但乙腦的呼吸衰竭常先于循環(huán)衰竭，前驅(qū)期比中毒性痢疾稍長，很少發(fā)生出血點(diǎn)和瘀斑，腦脊液應(yīng)出現(xiàn)病毒感染樣改變。又因患兒有高熱、昏迷、休克和DIC的表現(xiàn)，也容易使人想到流腦的可能，但流腦的腦膜刺激征明顯，腦脊液呈化膿性改變。因此可除外流腦和乙腦的診斷。2021/10/1045

中毒性痢疾◆多發(fā)于兒童，起病急驟，常以高熱、驚厥、休克或/和昏迷起病，而腹瀉的癥狀可缺如◆需依據(jù)肛拭或灌腸進(jìn)行大便常規(guī)檢查培養(yǎng)而確診?！艋純旱某鲅c(diǎn)和瘀斑應(yīng)考慮為中毒性痢疾的休克引起的DIC，◆中毒性痢疾病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要病理改變是內(nèi)毒素所致的急性微循環(huán)障礙，因此其腦膜刺激征常為（—）。腦脊液檢查可正常。2021/10/1046

細(xì)菌性痢疾作業(yè)：一.選擇題：A型題

2歲兒童，突然畏寒、高熱、抽搐、昏迷6小時(shí)于8月10日入院。體查：T40.5℃,P130次/min，BP8.6/6.2kpa（65/47mmHg),淺昏迷。壓眶有反應(yīng)，瞳孔等大，對光反應(yīng)存在，未見瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷，脈搏細(xì)弱，心、肺（—）。腹軟，頸軟，克、布氏征（—）。血象：

Hb140g/L,WBC15×109/L,N0.80，L0.202021/10/1047

1.最可能的診斷：

A.中毒性菌痢

B.敗血癥

C.流行性乙型腦炎

D.流行性腦脊髓膜炎

E.流行性出血熱2021/10/1048

2.對患者的及時(shí)診斷最重要的檢查是：

A.腦脊液檢查

B.大便培養(yǎng)

C.血培養(yǎng)

D.肛拭子或生理鹽水灌腸鏡檢

E.血液生化檢查2021/10/1049

3、8歲女孩，因高熱、驚厥、昏迷6小時(shí)于8月23日入院。體查：T39.8℃,P120次/min，BP9.1/7.1kpa（68/53mmHg），瞳孔等大，對光反應(yīng)存在，四肢厥冷，未見瘀點(diǎn)、瘀斑，頸軟，克、布氏征（—）。血象：WBC17×109/L，

N0.85,L0.15。下列處理哪項(xiàng)是不妥當(dāng)?shù)模?/p>

A.氨芐青霉素

B.物理降溫及鎮(zhèn)靜劑

C.腎上腺皮質(zhì)激素

D.平衡鹽液及碳酸氫鈉

E.去