護理診斷的書寫

護理診斷的書寫2021/10/101內(nèi)容簡介：書寫方式（兩種）醫(yī)護合作性問題護理診斷的排序128個護理診斷內(nèi)科常見護理診斷常見護理診斷舉例2021/10/102

護理診斷的陳述（1）陳述包括三個要素（PSE公式）：問題（problem，P)、相關(guān)因素（etiology,E)癥狀與體征（signsandsymptoms,S)例如：焦慮：煩躁不安、失眠：(P)(S)與身體健康受到威脅有關(guān)。（E)2021/10/103問題

是對護理對象的健康問題的概括性描述。分為以下類型：

（1）現(xiàn)存的：指護理對象目前已經(jīng)存在的健康問題。如“皮膚完整性受損：與局部組織長期受壓有關(guān)。

（2）潛在的：指有危險因素存在，若不采取護理措施，就會在將來發(fā)生問題，如”有皮膚完整性受損的危險：與皮膚水腫有關(guān)”。

（3）健康的：是個人、家庭或社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護理診斷，如：“母乳喂養(yǎng)有效：。2021/10/104相關(guān)因素

是指影響個體健康狀況的直接因素、促發(fā)因素或危險因素，也就是疾病的原因常見因素包括：生理、治療、情境、年齡等方面。

例：營養(yǎng)失調(diào)：肥胖：與進食過多有關(guān)2021/10/105

診斷依據(jù)是做出該診斷的臨床判斷標準。這些判斷標準是相關(guān)的癥狀、體征以及有關(guān)病史。診斷依據(jù)分為主要依據(jù)和次要依據(jù)，前者指證實一個特定依斷所必須存在的癥狀和體征，后者指可能出現(xiàn)的癥狀和體征。

2021/10/106

護理診斷的陳述(2)臨床也常用PE或SE方式陳述。例如：自理缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷和傷口疼痛有關(guān)。（P)(E)便秘：與攝入富含纖維食物的量減少有關(guān)。（S)(E)2021/10/107

醫(yī)護合作性問題是指醫(yī)生和護士共同合作才能解決的問題，多指由于臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。例如：潛在并發(fā)癥：出血性休克。嚴格地講，合作性問題不屬于護理診斷的范疇。對于護理診斷護士是能夠獨立作出一定的處理以達到護理目標的。而對于合作性問題，護理重點在于監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化，護士需與其他醫(yī)務(wù)人員合作共同處理。2021/10/108

護理診斷的排序（1）

排列順序就是將列出的護理診斷/問題按其重要性和緊迫性排出主次，一般將威脅最大的問題放在首位，其他依次排列。護士可根據(jù)輕重緩急采取行動，做到有條不紊。一般可按下列順序排列：首優(yōu)問題、中優(yōu)問題、次優(yōu)問題

2021/10/109護理診斷的排序（2）

1、首優(yōu)問題：

是指會威脅生命，需要立即解決的問題。如：清理呼吸道異物、有暴力行為的危險、體液嚴重不足等。在緊急情況下，可以同時存在幾個首優(yōu)問題。

2、中優(yōu)問題

指雖不直接威脅病人生命，但也能夠?qū)е律眢w不健康或情緒變化的問題。如活動無耐力、軀體移動障礙、皮膚完整性受損、有感染的危險等。

2021/10/1010護理診斷的排序（3）

3、次優(yōu)問題

指那些人們在應(yīng)對發(fā)展和生活中的變化時產(chǎn)生的問題。這些問題并非不重要，而是指在護理安排中可以放在后面考慮。與上述問題的不同之處，還在于病人只需較少的幫助就能解決這些問題。如營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量、缺乏娛樂活動等。

值得注意的是，有危險但尚未出現(xiàn)的問題不一定都是不應(yīng)首先考慮的問題。如白血病病人化療期間應(yīng)首先考慮到病人有“感染的危險”。還應(yīng)該注意的是主次順序在疾病的全過程中隨著病情的發(fā)展而變化。

2021/10/1011護理診斷舉例名稱：活動無耐力定義：個體進行日?；顒踊蚱渌顒訒r，生理耐受能力降低的狀態(tài)。診斷依據(jù)：主要依據(jù)

1、活動后疲乏、無力。2、活動后有異常生理反應(yīng)：心率增快，休息3~5分鐘不能恢復(fù)正常水平；呼吸頻率增快或出現(xiàn)呼吸困難；血壓降低或升高明高。2021/10/1012護理診斷舉例次要依據(jù)1、面色蒼白或發(fā)紺。2、眩暈、意識模糊。3、心電圖顯示有心肌缺血或心律失常。相關(guān)因素：1、病理生理因素供氧障礙性疾病及慢性消耗性疾病等代謝能量消耗增多。2、治療因素長期臥床或絕對臥床；手術(shù)及肢體制動；服用鎮(zhèn)靜催眠、麻醉藥品；化療藥物副作用等。3、年齡因素老年人新陳代謝率低下。4、情境因素工作、生活負擔(dān)過重，角色過多，缺乏休息；情緒抑郁、焦慮或應(yīng)激狀態(tài)等。2021/10/1013128個護理診斷以人類反應(yīng)型態(tài)(HumanResPonsePatterns)的分類方法。交換2、溝通3、關(guān)系4、賦予價值5、選擇6、活動7、感知8、認知9、感覺2021/10/1014128個護理診斷

一、交換(Exchanging)

營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

營養(yǎng)失調(diào)：潛在高于機體需要量有感染的危險有體溫改變的危險體溫過低

體溫過高

體溫調(diào)節(jié)無效反射失調(diào)2021/10/1015便秘感知性便秘結(jié)腸性便秘腹瀉大便失禁

排尿異常壓迫性尿失禁反射性尿失禁急迫性尿失禁功能性尿失禁完全性尿失禁尿儲留

2021/10/1016

組織灌注量改變

體液過多體液不足體液不足的危險

心輸出量減少

氣體交換受損

清理呼吸道無效

低效性呼吸型態(tài)

不能維持自主呼吸呼吸機依賴2021/10/1017

有受傷的危險有窒息的危險有外傷的危險有誤吸的危險自我防護能力改變組織完整性受損口腔粘膜改變

皮膚完整性受損

有皮膚完整性受損的危險

調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降精力困擾2021/10/1018二、溝通(Communicating)

語言溝通障礙(impairedVerbalCommunlcatlon)

2021/10/1019三、關(guān)系社會障礙社交孤立有孤立的危險

角色紊亂

父母不稱職有父母不稱職的危險有父母親子依戀改變的危險性功能障礙家庭作用改變照顧者角色障礙

有照顧者角色障礙的危險家庭作用改變：酗酒父母角色沖突性生活型態(tài)改變

2021/10/1020

四、賦予價值(Valuing)

精神困擾增進精神健康：潛能性2021/10/1021五、選擇(Choosing)

個人應(yīng)對無效調(diào)節(jié)障礙

防衛(wèi)性應(yīng)對防衛(wèi)性否認家庭應(yīng)對無效：失去能力家庭應(yīng)對無效：妥協(xié)性家庭應(yīng)對：潛能性社區(qū)應(yīng)對：潛能性社區(qū)應(yīng)對無效2021/10/1022

遵守治療方案無效(個人的）不合作(特定的）遵守治療方案無效(家庭的）遵守治療方案無效(社區(qū)的）遵守治療方案有效(個人的）

抉擇沖突(特定的）尋求健康行為(特定的）2021/10/1023六、活動(Moving)

軀體移動障礙有周圍血管神經(jīng)功能障礙的危險有圍手術(shù)期外傷的危險

活動無耐力

疲乏有活動無耐力的危險

睡眠狀態(tài)紊亂

娛樂活動缺乏持家能力障礙

保持健康的能力改變

2021/10/1024進食自理缺陷吞咽障礙母乳喂養(yǎng)無效母乳喂養(yǎng)中斷母乳喂養(yǎng)有效嬰兒吸吮方式無效沐?。l(wèi)生自理缺陷穿戴／修飾自理障礙入廁自理缺陷生長發(fā)育改變環(huán)境改變應(yīng)激綜合征有嬰幼兒行為紊亂的危險嬰幼兒行為紊亂增進嬰幼兒行為(潛能性)

2021/10/1025七、感知(Perceiving)

自我形象紊亂自尊紊亂長期自我貶低情境性自我貶低自我認同紊亂感知改變(特定的)(視、聽、運動、味、觸、嗅）單側(cè)感覺喪失絕望無能為力

2021/10/1026

八、認知(Knowing)

知識缺乏(特定的）

定向力障礙突發(fā)性意識模糊漸進性意識模糊思維過程改變記憶力障礙2021/10/1027

九、感覺(Feeling)

疼痛

慢性疼痛功能障礙性悲哀預(yù)感性悲哀有暴力行為的危險：對自己或?qū)λ?/p>

有自傷的危險

創(chuàng)傷后反應(yīng)

強奸創(chuàng)傷綜合征強奸創(chuàng)傷綜合征：復(fù)合性反應(yīng)強奸創(chuàng)傷綜合征：沉默性反應(yīng)

焦慮

恐懼

2021/10/1028內(nèi)科常見護理診斷疼痛便秘腹瀉氣體交換受損清理呼吸道無效4.5.6對比低效型呼吸型態(tài)心輸出量減少體液過多體液不足有體液不足的危險營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量2021/10/1029內(nèi)科常見護理診斷13、排尿異常14、體溫過高15、有感染的危險16、口腔黏膜改變17、皮膚完整性受損18、組織完整性受損19、有皮膚完整性受損的危險20、有受傷的危險21、有廢用綜合征的危險22、軀體移動障礙23、活動無耐力24、恐懼25、焦慮2021/10/1030內(nèi)科常見護理診斷26、睡眠型態(tài)紊亂27、進食自理缺陷28、沐浴或衛(wèi)生自理缺陷29、穿著或修飾自理缺陷30、入廁自理缺陷31、自我形象紊亂32、感知改變33、絕望34、知識缺乏35、功能障礙性悲哀36、語言溝通障礙37、社交孤立38、個人應(yīng)對無效39、執(zhí)行醫(yī)療方案無效（個人）2021/10/1031一、體液過多【定義】

個體經(jīng)受的液體滯留增加和水腫狀態(tài)。（個體處于細胞間液或組織間液過多的狀態(tài)）。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在，一條或多條）

1、水腫（周圍及骶尾部）

2、皮膚繃緊且亮

次要依據(jù)：

*液體攝入量大于排出量

*呼吸困難

*體重增加

2021/10/1032

【護理措施】

1、針對水腫：

（1）監(jiān)測皮膚褥瘡跡象

（2）輕柔地洗皮膚皺褶處，小心地擦干

（3）如果可能，避免用膠帶

（4）最少每2h更換體位一次

2、評估靜脈淤滯的跡象

3、在可能情況下（沒有心衰的禁忌癥），將水腫的肢體置高于心臟的水平。

4、評估飲食攝入量和可能引起液體潴留的飲食習(xí)慣（如鹽的攝入）。

5、教病人：

（1）讀食品商標上鹽的含量。

（2）避免方便食品、罐裝食品、冷凍食品。

（3）烹調(diào)不用鹽，用調(diào)料增加味道（檸檬、龍蒿葉、薄荷）。

（4）用醋代替食鹽。

2021/10/1033【護理措施】

6、指導(dǎo)病人不穿聯(lián)褲襪或緊身衣、到膝蓋的長襪，避免兩膝蓋交叉，盡量使兩腿抬高。

7、針對上肢淋巴回流受阻：

（1）將上肢放于枕頭上抬高。

（2）在健側(cè)量血壓。

（3）不在患側(cè)注射或靜脈點滴。

（4）保護患肢以免受傷。

（5）提醒病人如出現(xiàn)患肢紅、腫、異常硬的情況及時看病。

8、保護浮腫的皮膚避免損傷。

2021/10/1034

二、體液不足

【定義】

個體所經(jīng)受的血管的、細胞間的或細胞內(nèi)的脫水狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在，一個或以上）

經(jīng)口攝入液體量不足

*攝入與排出呈負平衡

*體重減輕

*皮膚/粘膜干燥

次要依據(jù)：（可能存在）

*血清鈉升高

*尿量增加或減少

*尿濃縮或尿頻

*皮膚充盈度下降

*口渴、惡心、食欲不振

2021/10/1035【護理措施】

1、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補充液體，立即抽血配血，做好輸血準備。2、監(jiān)測心率、呼吸、血壓情況。3、加強觀察頭暈、心悸、口渴、四肢厥冷、出汗、暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。4、嚴密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周圍靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。5、準確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計病人出血量，必要時用心電監(jiān)護。6、提供舒適的體位。7、嘔血時，指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護理，防止殘留物或氣味再次引起嘔吐。迅速處理帶血的嘔吐物、便血或被污染的衣物，幫助病人擦洗補污染身體部位，保持清潔，防止被病人看見，產(chǎn)生不安。2021/10/1036三、低效性呼吸型態(tài)

【定義】

個體的吸氣和/或呼氣的型態(tài)不能使肺充分地擴張或排空

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在，一個或多個）

1、呼吸速率和型態(tài)發(fā)生改變

2、脈搏（速率、節(jié)律、質(zhì)量）發(fā)生改變

次要依據(jù)：

*端坐呼吸

*呼吸急促、呼吸過塊、過度換氣

*呼吸不均勻

*不敢有呼吸動作

2021/10/1037【護理措施】

1、做好心理疏導(dǎo)，使病人相信醫(yī)護人員正在采取措施以保證生命安全。2、取坐臥位，鼓勵深呼吸或訓(xùn)練更緩慢的、更有效的呼吸。3、吸氧1－2L/min.4、遵醫(yī)囑使用解痙平喘藥物。

5、評估生命體征、神志、呼吸音的改變。6、測動脈血氣分析。2021/10/1038四、氣體交換受損

【定義】

個體能經(jīng)受的肺泡和微血管系統(tǒng)之間的氧氣和CO2交換減少的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】

肺部疾病、氣管異物、痰液聚集肺部

低效性呼吸形態(tài)

2021/10/1039五、活動無耐力

【定義】

由于各種因素使個體對所希望或所需求的日?；顒拥哪芰ο陆??！驹\斷依據(jù)】

長期臥床不能活動、氧供不足、血容量下降、心輸出量減少、代謝增高、能來供給不當(dāng)

2021/10/1040

六、體溫過高【定義】

個體處于不能將體溫維持在正常范圍的危險狀態(tài)【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：體溫高于38℃

次要依據(jù)：各種原因引起脫水

*活動過多或過少

*藥物引起血管收縮或血管擴張

*新陳代謝率的變化

*腦部疾患

*有感染存在

2021/10/1041【護理措施】

1、物理降溫。2、鼓勵病人多飲水。3、保持病室適宜的溫度（18－22℃），濕度55%－65%，注意空氣消毒（每日2次），嚴格限制探視。4、做好口腔和皮膚護理。5、給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。6、評估體溫變化，定時監(jiān)測及報告醫(yī)生先兆，如畏寒、頭育、疲乏等，并記錄。2021/10/1042案例分析

一、病史病人男性，69歲，高中文化，已退休。病人反復(fù)咳嗽、咳痰30年，每于受涼后及天氣轉(zhuǎn)涼后急性發(fā)作，每年發(fā)作持續(xù)超過3個月，抗炎、止咳、祛痰治療有效。近5年，開始出現(xiàn)活動后氣促、呼吸困難，休息后緩解。2天前出現(xiàn)發(fā)熱，咳黃黏痰，咳嗽無力，痰不易咳出，呼吸費力，喘息加重，夜間不能平臥，自服阿莫仙、葆樂輝等效果不佳，來我院就診。病人已婚，喪偶，吸煙40年，每天1包，已戒煙2年，不飲酒。3個子女均體健，家庭關(guān)系融洽。過去在某公司任經(jīng)理，公費醫(yī)療。性格外向，開朗，病人及家屬基本了解所患疾病的有關(guān)知識。2021/10/1043案例分析二、身體評估體溫38.6℃，脈搏102次／分，呼吸26次／分，血壓130／70mmHg，身高172cm，體重68kg。神志清醒?？诖桨l(fā)紺，皮膚黏膜無蒼白、黃染及出血點，球結(jié)膜輕度水腫。淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸部無異常。胸廓呈桶狀胸，無皮下氣腫。呼吸運動規(guī)整，觸覺語顫減低，叩診過清音，呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，肺底散在濕啰音，胸膜摩擦音(一)。無心前區(qū)隆起，心尖搏動點位于左鎖骨中線外第5肋間約0.5cm，心率101次／分，律齊，心音有力，未及雜音。腹軟，肝脾未及。2021/10/1044案例分析

三、實驗室及其他檢查血常規(guī)：白細胞12.2×109／L，中性粒細胞85％，血紅蛋白134g／L，血小板102×109／L。血氣分析：pH7.429，PaC0270.2mmHg，Pa0248.9mmHg；白細胞12.2×109／L，中性粒細胞85％，2021/10/1045病例分析問題：

1、請問該患者的醫(yī)療診斷是什么？2、請列出患者住院期間存在的護理問題及護理措施。3、請為病人做健康教育。2021/10/10461、醫(yī)療診斷：（1）慢性支氣管炎，伴肺部感染；診斷依據(jù)：病人反復(fù)咳嗽、咳痰30年，每于受涼后及天氣轉(zhuǎn)涼后急性發(fā)作，每年發(fā)作持續(xù)超過3個月，

2周來咳嗽、咳痰加重，痰呈黏液黃膿狀，并有發(fā)熱。(2)阻塞性肺氣腫；診斷依據(jù)：呼吸費力，喘息加重，夜間不能平臥，自服阿莫仙、葆樂輝等效果不佳，胸廓呈桶狀胸。（3）呼吸衰竭。診斷依據(jù):PaC0270.2mmHg(＞50mmHg)，Pa0248.9mmHg(＜60mmHg).2021/10/10472、護理診斷和護理目標1、清理呼吸道無效：與慢支、肺部感染，無力咳嗽、痰不易排出有關(guān)。2、低效型呼吸形態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。3、氣體交換受損：與肺氣腫導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。4、體溫過高：與肺部感染有關(guān)。5、活動無耐力：與慢支、肺氣腫導(dǎo)致低氧血癥有關(guān)。6、睡眠形態(tài)紊亂：與呼吸困難、咳嗽有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。2021/10/1048（一）清理呼吸道無效：與慢支、肺部感染，無力咳嗽，痰不易咳出有關(guān)。1、診斷依據(jù)

主觀資料：咳嗽有痰，痰液黃稠不易咳出。客觀資料：疲乏，呼吸困難，肺底散在濕啰音

2、預(yù)期目標病人痰液變稀，容易咳出，肺部無干濕啰間和哮鳴音。2021/10/1049

（二）低效性呼吸型態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。1、診斷依據(jù)

主觀資料：胸悶、氣促、痰不易咳出?？陀^資料：桶狀胸、呼氣延長，呼吸音減弱，肺部哮鳴音。血氣分析PaCO27.35KPa。2、預(yù)期目標病人將能維持有效的換氣量。2021/10/1050（三）氣體交換受損：與肺氣腫導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)，肺組織彈性下降、殘氣量增加有關(guān)。

1、診斷依據(jù)

主觀資料：氣喘，容易疲勞，動則氣急。客觀資料：心率增快，X線有肺氣腫和肺部感染表現(xiàn)，血氣分析有缺氧和二氧化碳潴留。

2、預(yù)期目標病人的控制，無缺氧和二氧化碳潴留，表現(xiàn)出有效咳嗽和呼吸。

2021/10/1051

（四）活動無耐力與慢支、肺氣腫導(dǎo)致的肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。1、診斷依據(jù)

主觀資料：活動減少、易疲勞?？陀^資料：呼吸困難、紫紺。

2、預(yù)期目標病人的活動耐力增加。2021/10/1052（五）體溫過高：與肺部感染有關(guān)。

1、診斷依據(jù)主觀資料：發(fā)熱1周?？陀^資料：體溫38.6℃，白細胞12.2×109／L，中性粒細胞85％，。2、預(yù)期目標病人于2~3天內(nèi)體溫下降至正常。2021/10/1053

（六）睡眠形態(tài)紊亂：

與呼吸困難，咳嗽有關(guān)。

1、診斷依據(jù)主要資料：咳嗽，氣喘。客觀資料：呼吸急促，兩肺干濕啰音和哮鳴音

2、預(yù)期目標病人能維持正常睡眠。2021/10/1054

（七）潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。1、診斷依據(jù)主觀資料：氣喘，咳嗽，痰液粘稠不易咳出?？陀^資料：桶狀胸，兩肺透亮度增加，肺部聽到哮鳴音。

2、預(yù)期目標病人無并發(fā)癥出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)能及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。2021/10/1055

護理措施（一）

清理呼吸道無效：理論依據(jù)1、采取舒適的姿勢，取坐位或有利于膈肌運動及咳嗽半坐臥位。排痰。2、給予充足的水分及熱量，每日有利于維持呼吸道黏膜飲水1500ml以上，適當(dāng)增加蛋白濕潤，濕化痰液，促進機質(zhì)和維生素的攝入。體病變組織修復(fù)。3、指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，每2~使分泌物從遠端移向大氣道隨咳嗽排4小時進行數(shù)次隨意深呼吸和有效出，維持氣道通暢?？人?。如意識不清，可協(xié)助氣管內(nèi)吸痰。4、按醫(yī)囑施行超聲霧化等吸入療法。濕潤氣道，促使咳嗽。5、遵囑給予抗生素、痰液稀釋劑和控制炎癥，減少痰液，緩解支氣管痙解痙平喘藥攣，增加通氣量6、保持舒適、潔凈的環(huán)境，室溫維持充分發(fā)揮上呼吸道的自然防御功能，減在18~20℃，濕度維持在50%－60%為宜。少呼吸道黏膜的刺激。2021/10/1056護理措施（二）低效性呼吸形態(tài)理論依據(jù)

1、遵囑使用解痙平喘藥。緩解支氣管痙攣2、坐臥位，鼓勵深呼吸。有利于膈肌下降3、吸氧1－2L/min。提高動脈血氧分壓4、評估生命體征、神志、了解病情變化呼吸音的改變5、測動脈血氣分析。了解缺氧、二氧化碳潴留程度2021/10/1057護理措施（三）氣體交換受損理論依據(jù)

1、觀察動脈血氣的改變了解通氣/血流改變程度，避免合并癥2、持續(xù)低流量吸氧。改善缺氧。3、臥床休息減