腦梗合并肺部感染疑難病例討論

老年醫(yī)學(xué)科2016.04.29疑難病例討論

病史匯報主要關(guān)注的護(hù)理問題知識回顧與更新討論4123目錄5

思考2021/10/102Part1

病史匯報2021/10/103病史資料

[2021/10/104病史資料2021/10/105入院情況查體神經(jīng)系統(tǒng)查體T

36.4℃；P：112次/分；R：20次/分；BP：131/70mmHg體格檢查：未見明顯異常?；颊哒J(rèn)知功能障礙，查體不配合，右上下肢肌力0級，肌張力增高其余肢體肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。2021/10/106住院期間檢查─實驗室檢查正常異常24/4：糞常規(guī)；尿常規(guī)；免疫；血生化；BNP24/4：痰培養(yǎng)24/4：超敏C反應(yīng)蛋白81.49mg/L；血紅蛋白81g/L；24/4：血凝：D-二聚體1477ug/L2021/10/107住院期間檢查─影像學(xué)檢查

頭顱ＣＴ胸部CT

顱內(nèi)多發(fā)腔梗；老年性腦萎縮；腦白質(zhì)變性；右肺顳葉、兩側(cè)枕葉軟化灶；右肺上葉結(jié)節(jié)；2021/10/108帕金森氏病椎基底動脈供血不足冠狀動脈粥樣硬化性心臟病PCI術(shù)后頸動脈多發(fā)狹窄鎖骨下動脈閉塞（左側(cè)）

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5入院后完善診斷診斷帕金森氏病椎基底動脈供血不足冠狀動脈粥樣硬化性心臟病PCI術(shù)后帕金森氏病椎基底動脈供血不足頸動脈多發(fā)狹窄冠狀動脈粥樣硬化性心臟病PCI術(shù)后帕金森氏病椎基底動脈供血不足血管性癡呆2-型糖尿病高血壓肺部感染腦梗塞后遺癥

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2.543126腦萎縮2021/10/109Part2

主要關(guān)注的護(hù)理問題2021/10/1010一、清理呼吸道無效與痰液粘稠、聚積且位置較深，患者無力咳出有關(guān)采取的護(hù)理措施：1、更換臥位，病情允許時予拍背排痰。2、予抬高床頭30-45度。3、按醫(yī)囑使用抗生素、激素，控制感染，減少痰液的生成。4、遵醫(yī)囑使用化痰藥，利于痰液排出。5、床旁備吸引裝置，必要時經(jīng)口腔濕化吸痰。6、必要時使用纖支鏡鏡下吸痰。7、留取深部痰標(biāo)本行細(xì)菌學(xué)檢查，使用敏感抗生素。2021/10/1011二、自理能力缺失與患者認(rèn)知障礙，肢體偏癱有關(guān)采取的護(hù)理措施：1、做好晨晚間護(hù)理：洗臉、洗手、口腔護(hù)理、溫水擦背、會陰檫洗、溫水泡腳等增加病人舒適感。2、操作時注意保暖，避免暴露病人過久，預(yù)防感冒。3、保持床單元清潔、干燥。4、協(xié)助進(jìn)食、穿衣、入廁等生活護(hù)理。2021/10/1012三、潛在并發(fā)癥有壓瘡、下肢靜脈血栓的可能采取的護(hù)理措施：1、置患者于氣墊床上，體位墊墊于身下協(xié)助翻身。2、勤翻身，q2h翻身一次。3、指導(dǎo)患者家屬床上正確使用大小便器，便后及時清理，保持清潔。4、保持床單位清潔、平整、干燥、柔軟。5、加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食。2021/10/1013四、有誤吸的危險與患者認(rèn)知障礙、吞咽障礙有關(guān)采取的護(hù)理措施：1、意識障礙患者，尤其是神志不清或GCS評分＜9分者以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發(fā)生率。（A級）2、推薦鼻飼時若病情允許應(yīng)抬高床頭30。_45?；蚋?，并在鼻飼后半小時內(nèi)仍保持半臥位。（A級）3、選擇適宜管徑大小的胃管進(jìn)行鼻飼：成人可選擇14號胃管。（B級）4、推薦延長鼻胃管置入長度，保證胃管末端達(dá)到胃幽門后。（B級）5、推薦采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼。（A級）6、推薦通過加熱達(dá)到使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫。（D級）7、每4小時測定胃內(nèi)殘留量，胃殘余量大于150ml，應(yīng)延緩EN使用。（A級）8、優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管的應(yīng)用。（C級）9、腸內(nèi)營養(yǎng)行人工氣道患者需行聲門下吸引1次/4小時。（B級）

《臨床營養(yǎng)護(hù)理指南》2021/10/1014Part3

知識回顧與更新2021/10/1015我國老年人常見疾病的序列高血壓腦血管病呼吸疾病或糖尿病惡性腫瘤冠心病2.

4.1.3

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前5位2021/10/1016老年患者疾病的特點(diǎn)

一、多病共存二、起病緩慢三、變化迅速四、發(fā)病方式獨(dú)特五、表現(xiàn)不典型六、并發(fā)癥多七、藥物不良反應(yīng)多八、預(yù)后差2021/10/1017Part4討論2021/10/1018討論一長期臥床患者有哪些并發(fā)癥2021/10/1019長期臥床并發(fā)癥一、墜積性肺炎病人長期臥床，呼吸道分泌物排不出來，墜積于肺內(nèi)，會導(dǎo)致肺感染。二、下肢靜脈血栓形成臥床病人下肢靜脈血回流緩慢，容易形成血栓，堵塞靜脈，出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛。血栓可以脫落，沿血管走行，造成重要臟器栓塞。三、褥瘡長期臥床病人容易壓傷皮膚，形成褥瘡。四、泌尿系統(tǒng)感染及結(jié)石長期臥床病人全身骨骼脫鈣明顯，大量鈣鹽從腎臟排出。如飲水不多，鈣鹽易在腎臟或膀胱形成結(jié)石或引起感染2021/10/1020討論二下肢靜脈血栓如何預(yù)防2021/10/1021高危因素高危因素年齡嚴(yán)重創(chuàng)傷長期臥床、制動血管手術(shù)史手術(shù)其他隨年齡增長，發(fā)病率指數(shù)上升趨勢骨折女>男，妊娠高位截癱骨科手術(shù)血管手術(shù)腦梗死、冠心病、肥胖、吸煙靜脈、動脈手術(shù)靜脈穿刺損傷及導(dǎo)管損傷性別中心靜脈置管2021/10/1022外科手術(shù)、創(chuàng)傷是最常見誘因。應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血小板增加，形成高凝狀態(tài)。血液高凝狀態(tài)3臥床、制動、膝下墊高；術(shù)中止血帶使用；傷口加壓包扎；解剖上，左髂靜脈易受右髂靜脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流教右側(cè)緩慢。血流緩慢2靜脈壁外傷（手術(shù)、創(chuàng)傷、感染）使內(nèi)膜遭到破壞，血小板黏附聚集，形成血小板血栓。啟動內(nèi)源性及外源性凝血系統(tǒng)。靜脈內(nèi)膜損傷1病因2021/10/1023臨床表現(xiàn)癥狀一側(cè)肢體的突然腫脹，局部感疼痛，行走時加劇。輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重。體征①患肢腫脹的發(fā)展程度②靜脈血栓部位常有壓痛③Homans征常為陽性④淺靜脈曲張2021/10/1024預(yù)防措施123藥物預(yù)防物理預(yù)防基本預(yù)防2021/10/1025基本預(yù)防嚴(yán)禁患肢行靜脈穿刺以免靜脈血管內(nèi)膜損傷手術(shù)操作輕巧避免損傷血管內(nèi)膜規(guī)范使用止血帶術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液粘度術(shù)后抬高患肢促進(jìn)靜脈回流減輕腫脹術(shù)后充分引流減少局部壓迫健康教育盡早功能鍛煉早期下床深呼吸咳嗽改善生活方式戒煙戒酒控制血糖血脂2021/10/1026物理預(yù)防

梯度彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留。與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。對于患側(cè)肢無法或不宜采取物理預(yù)防的患者，可在對側(cè)肢實施預(yù)防。應(yīng)用前篩查禁忌。2021/10/1027物理預(yù)防禁忌癥以下情況禁用物理預(yù)防措施：（1）充血性心力衰竭肺水腫下肢嚴(yán)重水腫（2）下肢深靜脈血栓癥血栓性靜脈炎肺栓塞（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形。2021/10/1028藥物預(yù)防普通肝素低分子肝素（LMWH）常用維生素K拮抗劑華法林Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉利伐沙班2021/10/1029藥物預(yù)防禁忌癥活動性出血及凝血功能障礙骨筋膜室綜合征血小板低于20×109/L嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷肝素又發(fā)血小板減少癥（HIT）孕婦禁用華法林既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害/腫物血小板減少或凝血障礙類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能引起眼內(nèi)出血絕對禁忌癥相對禁忌癥2021/10/1030討論三針對這個病人長期臥床，我們應(yīng)如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生2021/10/1031對壓瘡的預(yù)防【體位安置與變換】的解讀側(cè)臥位時盡量選擇30°側(cè)臥位。（推薦意見=C）充分抬高足跟。（推薦意見=A）除非病情需要，應(yīng)避免長時間搖高床頭超過30°體位、半坐臥位和90°側(cè)臥位。（推薦意見=C）所有高危人群都應(yīng)該定時變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時間和強(qiáng)度。（推薦意見=A）體位變換的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定（推薦意見=A）協(xié)助患者進(jìn)行體位變換和移動患者時，應(yīng)抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。（推薦意見=D）使壓力、摩擦力和剪切力減到最小，同時能夠維持患者適宜的活動程度。（推薦意見=A）

中華護(hù)理學(xué)會造口、傷口、失禁護(hù)理專業(yè)委員會組織編寫2021/10/1032對壓瘡的預(yù)防【體位安置與變換】的解讀限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時間。（推薦意見=B）指導(dǎo)患者坐輪椅時，采用正確的自我減壓方法，應(yīng)每15～30min減壓15～30s，每1h需減壓60s。（推薦意見=C）脊髓損傷患者使用輪椅時，應(yīng)該采取多種坐姿（如：前傾、斜倚、直立等）。（推薦意見=C）危重患者在體位安置與變換過程中要注意密切觀察病情。（推薦意見=D）應(yīng)對需要進(jìn)行手術(shù)的壓瘡高危人群給予重點(diǎn)關(guān)注。（推薦意見=D）2021/10/1033對壓瘡的預(yù)防【支撐面】的解讀應(yīng)用支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率。（推薦意見=A）使用支撐面仍需定時進(jìn)行體位變換，并進(jìn)行壓瘡預(yù)防有效性的持續(xù)評估。（推薦意見=D）在椅子或輪椅上使用減壓坐墊。（推薦意見=A）醫(yī)用羊皮墊能有效降低壓瘡發(fā)生率。（推薦意見=A）避免使用環(huán)狀或圈型裝置、充水手套和非醫(yī)用的合成羊皮墊。（推薦意見=D）局部減壓墊必須放在床墊之上，不能直接放于沒有床墊的床架上。（推薦意見=D）2021/10/1034對壓瘡的預(yù)防【支撐面】的解讀對所有壓瘡高危人群而言，使用高級別的泡沫床墊比醫(yī)院普通泡沫床墊更好。（推薦意見=A）目前沒有證據(jù)表明哪種高級別泡沫床墊效果最好。（推薦意見=A）目前沒有證據(jù)表明持續(xù)低壓支撐面和交替式減壓支撐面哪個效果更好。（推薦意見=A）使用蕎麥皮床墊或氣墊床可有效的預(yù)防壓瘡發(fā)生。（推薦意見=C）2021/10/1035討論四如何預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生2021/10/1036一、體位引流護(hù)士將患者床頭搖高30°~50°，床頭墊軟枕，且半臥位與臥位經(jīng)常變換，檢查皮膚受壓情況，這樣不僅可預(yù)防褥瘡發(fā)生，而且有利于呼吸道分泌物的引流。2021/10/1037二、翻身拍背由于患者長期臥床,久病體弱,咳嗽無力,護(hù)士應(yīng)每2～3小時翻身1次,拍背3～4次/h。翻身時避免推、拉,防止皮膚擦傷,必要時在骨隆突處墊軟枕。拍背的方法:患者取側(cè)臥位或坐位時,護(hù)士一手扶住肩膀,右手掌屈曲呈150°角,由外向內(nèi),由下向上,有節(jié)奏的輕輕拍打背部或胸前壁,不可用掌心或掌根,拍打時用腕力或肘關(guān)節(jié)力,力度應(yīng)均勻一致,以患者能忍受為度,3～5min/次。2021/10/1038或使用振動排痰儀患者根據(jù)病情取適當(dāng)體位。在餐前1～2h或餐后2h進(jìn)行,每天2～3次,叩擊時間15～20min/次。具體方法為:雙手持排痰儀把柄,置于叩擊處,每處停留10～20s后,將叩擊頭在所需叩擊部位緩慢移動前行。叩擊的順序:背部(由下向上,由外向內(nèi))→脊柱→側(cè)胸→胸部。在聽診有干濕啰音部位可停留30s。排痰后5～10min后進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰或協(xié)助咯痰。2021/10/1039三、吸痰患者咳嗽無力，呼吸道分泌物易潴留，吸痰是關(guān)鍵。吸痰時先吸氣管內(nèi)的痰，然后再吸口腔或鼻腔內(nèi)的分泌物，順序不可顛倒。吸痰時嚴(yán)格無菌操作。吸痰時先吸氣管內(nèi)的痰，然后再吸口腔或鼻腔內(nèi)的分泌物，順序不可顛倒。2021/10/1040痰液黏稠不易咳出的患者，采用生理鹽水中加入適量抗生素、化痰及抗支氣管痙攣藥。藥液經(jīng)過超聲發(fā)生器薄膜的高頻振蕩，使液體成為細(xì)微霧滴，藥液隨患者吸氣到達(dá)終末支氣管及肺泡，起到抗菌、消炎、解痙、濕化氣道黏膜、減輕呼吸道黏膜水腫、稀化痰液、促進(jìn)排痰的作用。四、濕化氣道2021/10/1041在霧化吸入過程中,護(hù)士須注意患者的病情變化,嚴(yán)密觀察其反應(yīng)、面色、心率、呼吸。對于年老體弱的患者,霧量不宜過大,以免發(fā)生窒息。霧化吸入后必須協(xié)助患者拍背,幫助排痰,因為患者痰呈膠狀,霧化后使其溶解松動,由于痰液從支氣管向氣管流動需一定時間,叩背能使氣管振動,可有效地使分泌物向大氣管移動,有利排痰。2021/10/1042五、清潔空氣老年患者長期臥床及大、小便失禁是病房空氣污染的重要原因。一般自然通風(fēng)2～3次/d,20～30min/次。每天用1∶200的84消毒液擦地2次。每日用1∶200的84消毒液擦拭桌子,一桌一抹布。晨間護(hù)理時必須濕式掃床。冬天限制人員出入。2021/10/1043六、保暖給臥床患者更換尿布、翻身、拍背,治療時盡量少暴露患者。因為寒冷可使患者氣管血管收縮,黏膜上皮抵抗力下降,細(xì)菌容易侵入呼吸器官。因此,應(yīng)注意保暖。病室溫度保持在20℃～24℃。2021/10/1044七、口咽部護(hù)理口咽部是消化道與呼吸道的共同口處,口咽部的細(xì)菌極易移行致呼吸道而導(dǎo)致肺部感染。因此,應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。并注意漱口液的選擇，一般選用生理鹽水,也可以根據(jù)pH值選用漱口液,以達(dá)到改變口腔酸堿環(huán)境,抑制細(xì)菌生長的作用。2021/10/1045進(jìn)行口腔護(hù)理時棉球不可過濕,并注意棉球不可遺留在口腔內(nèi),防止誤吸。同時對有吞咽功能障礙者,應(yīng)及時指導(dǎo)患者作吞咽功能訓(xùn)練,防止誤吸誤咽,如有食物滯留口內(nèi),鼓勵患者用舌頭的運(yùn)動將食物后送以利吞咽。2021/10/1046八、健康教育墜積性肺炎的防治,有效控制感染和促進(jìn)排痰、保持呼吸道暢通是關(guān)鍵。應(yīng)告知患者勤翻身、拍背的重要性,取得患者及家屬的理解和配合。2021/10/1047討論五如何預(yù)防老年癡呆2021/10/1048

癡呆的定義

癡呆是一種獲得性、持續(xù)性智能損害綜合癥，具有以下至少三項精神活動受損：語言、記憶、視空間能力、情感、人格和其他認(rèn)知功能（如計算力、抽象判斷力）。

2021/10/1049Alzheimer’sDisease(AD)亦稱老年性癡呆（SenileDementia），是一種進(jìn)行性退行性神經(jīng)疾病，以大腦皮層顳葉和額葉萎縮為主的神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，臨床表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的認(rèn)知功能全面衰退，伴有精神異常和人格障礙，病程可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年。老年性癡呆(AD)概述2021/10/1050誘發(fā)老年癡呆癥的因素鋁攝入過量：大腦中積蓄大量的鋁，易損傷神經(jīng)細(xì)胞而導(dǎo)致老年癡呆癥的發(fā)生。腦動脈硬化：由于動脈粥樣硬化造成小動脈梗塞，使腦組織供血不足，導(dǎo)致腦組織萎縮，功能全面減退而發(fā)生老年癡呆癥。代謝失調(diào)：由于體內(nèi)微量元素的代謝失調(diào)，使脂肪代謝紊亂加重，形成高脂血癥，引起血管病變，使大腦供血不足形成腦萎縮，導(dǎo)致癡呆的發(fā)生。大腦損傷：英國羅伯茨博士經(jīng)研究后發(fā)現(xiàn)，頭部損傷者在大腦里會有一種異常蛋白質(zhì)的結(jié)塊，這種結(jié)塊與老年癡呆癥患者大腦里積累的沉淀物相似，而這種淀粉狀蛋白質(zhì)在60以下健康者的大腦里通常是不存在的。進(jìn)食過飽：專家認(rèn)為，進(jìn)食過飽后，大腦中被稱為“纖維芽細(xì)胞生長因子”的物質(zhì)會明顯增多，這種纖維芽細(xì)胞生長因子會使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和脂肪增多，促使動脈粥樣硬化發(fā)生，而引起大腦早衰和智力減退，發(fā)生老年癡呆癥。病毒感染：專家研究發(fā)現(xiàn)，引起老年癡呆癥的病原，是一種比普通病毒小100倍的慢性病毒。常年吸煙：吸煙過量，腦組織會有不同程度的萎縮，易發(fā)生老年癡呆癥。2021/10/1051護(hù)理措施1、日常生活護(hù)理：

①協(xié)助照料老年期癡呆病人的日常生活，如穿衣、進(jìn)食和睡覺等。

②盡可能給予自我照顧的機(jī)會，進(jìn)行自我照顧能力的訓(xùn)練。2021/10/10522、用藥護(hù)理：

①服藥全程陪伴。②觀察用藥不良反應(yīng)。③做好藥品管理。3、智能康復(fù)訓(xùn)練：

①記憶訓(xùn)練。②智力鍛煉。③理解和表達(dá)能力訓(xùn)練。2021/10/10534、安全護(hù)理：

①提供較為固定的生活環(huán)境。

②佩帶標(biāo)志，以助于迷路時被人送回。

③防跌倒、燙傷、燒傷、誤服、自傷或傷人等意外發(fā)生。2021/10/10545、心理護(hù)理：

①陪伴關(guān)心老人。②開導(dǎo)老人。

③維護(hù)老人的自尊。④不嫌棄老人2021/10/1055討論六腸內(nèi)營養(yǎng)患者的護(hù)