腦梗死再灌注治療【優(yōu)質(zhì)PPT】

急性腦卒中的再通治療從理論到實踐2021/10/101腦卒中已經(jīng)成為我國頭號健康殺手卒中已成為我國首位致死原因12010年中國前三位致死疾病卒中（170萬人）冠心病（93.4萬人）惡性腫瘤（94.87萬人）3/4卒中患者出現(xiàn)不同程度的殘疾2每4名患者中，有3名出現(xiàn)不同程度殘疾每年用于卒中醫(yī)療費用高達400億元3Lancet.2013;381:1987-2015.衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進展匯報會議資料.2011;3:2LiuL,etal.Stroke.2011;42:3651-3654背景有理可循2021/10/102血栓形成是缺血性卒中的直接原因血栓堵塞血管血流減少背景有理可循2021/10/103急性缺血性卒中大量神經(jīng)元喪失SaverJF.Stroke2006;37:263-266神經(jīng)元喪失突觸喪失加速衰老每秒32,0002.3億8.7小時每分鐘190萬140億3.1周每小時1.2億8300億3.6年背景有理可循2021/10/104早期再灌注治療是缺血性腦卒中救治的關(guān)鍵缺血中心區(qū)(不可逆性腦損傷)2缺血半暗帶(可逆性腦損傷)2未治療的缺血性腦卒中患者，缺血區(qū)每分鐘將有190萬個神經(jīng)元死亡1早期再灌注治療，有利于挽救可逆性腦損傷2SaverJF.Stroke2006;37:263-6GonzálezRG.AJNRAmJNeuroradiol.2006;27(4):728-35缺血半暗帶背景有理可循2021/10/1051.靜脈溶栓（超聲輔助溶栓）2.動脈內(nèi)治療動脈溶栓（橋接治療）導絲球囊碎栓機械取栓（merci/penumbra,

solitaire/trevo）急診支架血管再通的方式背景有理可循2021/10/106再灌注治療方式的選擇背景-有理可循決策-有法可依治療-有據(jù)可查背景有理可循2021/10/107政府導向：國家衛(wèi)計委提倡構(gòu)建全國心腦血管病醫(yī)療救治體系2015年3月發(fā)布，該通知強調(diào)：一、加強急診急救體系建設(shè)二、提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治相關(guān)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力三、提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治質(zhì)量“省級衛(wèi)生計生行政部門要充分發(fā)揮國家級、省級行業(yè)組織、質(zhì)控中心等專業(yè)作用，加強對急救中心、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院開展急性心腦血管疾病醫(yī)療救治工作的指導和考核，……逐步形成規(guī)范的胸痛中心、卒中中心診療模式。要將符合醫(yī)療救治條件的急救中心、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院名單以多種形式及時向社會公布。”四、加強專業(yè)人員培訓和公眾健康教育通過了《急性腦卒中患者區(qū)域協(xié)同急救技術(shù)方案》《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于提升

急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知》

國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕如何建立腦卒中綠色通道2021/10/108組織化管理卒中患者的醫(yī)療模式把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)目的是提供給卒中患者最佳醫(yī)療服務(wù)，包括高質(zhì)量、標準化、有效的和花費效果合適的措施縮短入院到CT檢查和治療的時間快速神經(jīng)科評價更多的病人收入急性卒中單元減少死亡率和致殘率減少醫(yī)療成本什么是卒中中心？建立卒中中心有什么好處？卒中中心建設(shè)的緊迫性多學科并肩作戰(zhàn)如何建立腦卒中綠色通道2021/10/109

如何建立一個通暢的卒中綠色通道？2021/10/10101.JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.急性腦卒中院內(nèi)救治的目標：黃金1小時背景有理可循入院到溶栓治療時間(DNT)≤60分鐘到達急診的疑似卒中患者醫(yī)師初始評估（包括病史，實驗室檢查，NIHSS評分）通知卒中治療小組（包括神經(jīng)病學專家）CT掃描完成讀CT及實驗室檢查報告完成符合溶栓指征患者盡快血管開通MarlerJR,etal.ProceedingsofaNationalSymposiumonRapidIdentificationandTreatmentofAcuteStroke;December12-13,1996..2021/10/10111.首診醫(yī)生負責（掌握溶栓的適應癥、禁忌癥）。2.醫(yī)生接診后，5-10分鐘內(nèi)完成問診、查體和門診病歷書寫。3.初步NIHSS評分，快速血糖監(jiān)測除外低血糖，立即通知住院總。開出血尿常規(guī)、凝血四項和心電圖、頭顱CT檢查單（并電話預約）。急診室護士負責抽血，同時開通肘正中靜脈通路（雙通道），輸生理鹽水。所有檢查申請單蓋“急診溶栓”樣章。急診科職責實施有法可依2021/10/1012如何實踐？------程序化卒中治療策略2021/10/1013快速識別卒中FASTFacialweakness(面部無力)能笑嗎？嘴歪嗎？ArmWeakness(上肢無力)雙上肢可以上舉嗎？Speechproblems(語言問題)能清楚說話和理解言語嗎Testallthreesympoms(檢查所有上述癥狀)實施有法可依2021/10/1014確定發(fā)病時間患者最后基線狀態(tài)為發(fā)病時間，而非發(fā)現(xiàn)時間盡可能根據(jù)最后正常時間推斷發(fā)病時間實施有法可依確定發(fā)病時間2021/10/1015病例介紹急診(7:30am)收女性患者，76歲6:00am晨起時發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力、言語不清5:20am如廁時一切正常請問——實施有法可依確定發(fā)病時間2021/10/1016Q1.根據(jù)以上資料，推定發(fā)病時間應為6:00am

5:20am不能確定實施有法可依確定發(fā)病時間解釋：患者凌晨5:20am如廁時處于正常狀態(tài)，清晨6:00am起床時發(fā)現(xiàn)肢體無力。出于治療決策的目的，如果不能得到確切的發(fā)病時間，應將發(fā)病時間定為患者最后一次被見到處于正常狀態(tài)的時間,也就是其最后一次如廁時間5:20am2021/10/1017基于發(fā)病時間的卒中治療策略實施有法可依66后循環(huán)卒中12小時內(nèi)機械取栓有禁忌癥：機械取栓有禁忌癥：機械取栓是否需要緊急干預呼叫急診卒中團隊？2021/10/1018出血性卒中OR缺血性卒中?CT:高密度OR低密度？實施有法可依確定發(fā)病時間確定卒中類型2021/10/1019實施有法可依神經(jīng)內(nèi)科住院總職責Part11.溶栓小組成員陪同患者行頭CT檢查或頭MRI。2.CT室醫(yī)生接到有“急診溶栓”字樣的申請單，立即檢查，并出示急診報告，提示有無出血及其它病變。（要求30分鐘內(nèi)完成從做檢查到出示報告）。3.溶栓小組人員在此過程中向家屬交代有關(guān)溶栓事宜，初步判定是否適宜溶栓，通知病房安排床位，辦理住院手續(xù)。2021/10/1020任何情況下首選頭顱Ct平掃不要為了多模態(tài)影像而完成多模態(tài)影像可在不增加DNT基礎(chǔ)上完成多模態(tài)影像盡快明確卒中機制，選擇合適的再通治療方法實施有法可依流程優(yōu)化重點2021/10/1021鑒別腦出血可能發(fā)現(xiàn)：早期腦缺血改變（灰質(zhì)－白質(zhì)分界的消失＝不可逆損傷）缺血最嚴重區(qū)域首先出現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)差預測溶栓出血和再閉塞薄層Ct平掃可能提高早期腦卒中敏感性實施有法可依頭顱CT平掃的意義PostgradMedJ2010;86:409e418對于急性腦卒中提高警惕性，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，了解常見的腦溝腦回位置，注意雙側(cè)對比。2021/10/1022實施有法可依2021/10/1023頭顱Ct平掃頭顱Ct平掃／DWI+CTA／MRA評估側(cè)枝循環(huán)方法包括：多相位CTACt灌注成像匹配MRI

PWI－DWI匹配T2FLAIR實施有法可依多模態(tài)影像確定發(fā)病機制，實現(xiàn)精準治療2021/10/1024一是利用病灶中心CBF比值(即rCBF)判定。研究認為:rCBF為0.20是缺血腦組織存活的最低域值,當rCBF<0.20時,腦組織出現(xiàn)梗死；rCBF在0.20---0.35之間,提示缺血半暗帶的存在。另一方法是根據(jù)rCBF和rCBV不匹配來判斷。當缺血的腦組織rCBF和rCBV均下降提示其為梗死區(qū)域；rCBF下降而rCBV正常或者輕度增加,則提示為缺血半暗帶。實施有法可依多模態(tài)腦CT預測缺血半暗帶2021/10/1025溶栓越早獲益越多靜脈溶栓有很明顯的時間依賴性，時間越早，獲益越多。RT－PA的療效有時間依賴性。治療應當盡早開始，患者到院后至RT－Pa溶栓治療時間（DNT）時間應當控制在60分鐘之內(nèi)（Ia證據(jù)，新推薦）不要為了多模態(tài)而多模態(tài)實施有法可依流程優(yōu)化重點2021/10/1026缺血性卒中溶栓前評估實施有法可依評估內(nèi)容NIHSS評分臨床癥狀輔助檢查結(jié)果凝血血小板溶栓前評估Tips：抽血檢查的時機2021/10/1027NIHSS評分實施有法可依溶栓前評估實施有法可依目前世界上較為通用的、簡明易行的腦卒中評價指標較為全面的評價了腦卒中后的功能障礙，評價標準客觀，可操作性強2021/10/1028NIHSS可預測卒中溶栓后30天死亡率JAmHeartAssoc.2012;1(1):42實施有法可依2021/10/1029靜脈溶栓的入選標準靜脈溶栓適應癥1臨床診斷腦梗死2CT排除顱內(nèi)出血無大面積腦梗死3年齡18-80歲4卒中癥狀體征持續(xù)至少1小時，治療前無明顯改善5發(fā)病4.5小時內(nèi)首選靜脈溶栓6NIHSS評分＜20分，或≥2分

實施有法可依2021/10/1030靜脈溶栓禁忌癥1.CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶（出血）、明顯的占位效應伴中線移位（梗塞范圍變大）、急性低密度病灶>MCA供血范圍的1/3,或腦溝消失，顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象2.發(fā)病時伴有癲癇發(fā)作

3.3個月內(nèi)有腦梗死或心急梗死病史（陳舊小腔隙性腦梗死除外）4.3月內(nèi)嚴重創(chuàng)傷或者大手術(shù)5.目前或者6個月內(nèi)有顯著出血性疾病6.既往有顱內(nèi)出血病史，或懷疑顱內(nèi)出血（包括蛛網(wǎng)膜下腔出血）靜脈溶栓的排除標準實施有法可依2021/10/10317.體檢發(fā)現(xiàn)活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)8.嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病9.有腦卒中病史，并伴有糖尿?。ㄖ斏鳎?0.嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史（腫瘤、動脈瘤、顱內(nèi)或脊髓手術(shù)）11.出血性視網(wǎng)膜病變或者其他出血性眼部病變史12.細菌性心內(nèi)膜炎，心包炎13.延長的或者創(chuàng)傷性心肺復蘇（>2min）,過去10天內(nèi)分娩或者近期非壓迫血管的穿刺14.急性胰腺炎、已經(jīng)證實的潰瘍性胃腸疾病（3個月內(nèi)）靜脈溶栓的排除標準實施有法可依2021/10/103215.妊娠期或者哺乳期16.動脈瘤、動靜脈畸形、或具有增加出血危險的腫瘤17.已經(jīng)口服抗凝藥（如華法令），且INR>1.7；或者48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT超過正常范圍）18.近期未使用口服抗凝劑或肝素的患者，已獲得凝血結(jié)果顯示PT＞15S或APTT延長（治療前48h避免應用抗凝藥物，24h內(nèi)避免阿司匹林）19.血小板計數(shù)<100x10920.積極的降壓治療后高血壓仍未得到控制：間隔至少10分鐘，重復3次測得的收縮壓≥180mmHg,或舒張壓≥100mmHg。21.血糖<2.7mmol/L，或血糖＞22.2mmol/L。靜脈溶栓的排除標準實施有法可依2021/10/1033篩選合適的病人改良RANKIN評分，預測mRS評分大于3分，獲益大抓重點，多比喻，用圖表，縮短知情同意談話時間知情談話的要點：1.簡單明了的腦卒中病情解釋，致殘率、致死率高2.溶栓治療是目前國際上唯一推薦最有效的治療方法，解釋下靜脈溶栓3.溶栓治療獲益：獲益是風險的10倍，每3人中有一人獲益4.溶栓治療后患者可能獲得的良好預后恢復社會功能，不溶栓結(jié)局可能如何5.溶栓治療的黃金時間，每耽擱1分鐘就有190萬個神經(jīng)細胞死亡，時間就是大腦，時間就是生命。實施有法可依流程優(yōu)化重點

佛度有緣人2021/10/1034溶栓藥物治療方法尿激酶：3h：100萬U，3-6h：150萬U或100萬U-150萬U，溶于生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴30min，結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準確。r-tPA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余90%劑量溶于生理鹽水100ml中連續(xù)靜滴，60min滴完（最好使用電子微量輸液泵），結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準確。

靜脈溶栓實施方法實施有法可依2021/10/1035動脈溶栓實施有法可依動脈溶栓的PROTACT研究2013AHA/ASA《急性缺血性卒中早期治療指南》倡導的也是一個類似于橋接治療的理念：I/C動脈溶栓需在有資質(zhì)和經(jīng)驗的卒中中心進行；I/A支架取栓器（Solitaire/Trevo）療效優(yōu)于螺旋取栓器（Merci）；IIa/B單用機械取栓或與藥物溶栓聯(lián)用是合理的；IIb/B有靜脈溶栓禁忌癥患者，使用動脈溶栓或機械取栓是合理的選擇。2021/10/1036動脈取栓適用于靜脈溶栓禁忌的患者實施有法可依2021/10/1037動脈溶栓的實驗實施有法可依2021/10/1038動脈取栓的動畫實施有法可依2021/10/1039血管再通≠再灌注

血管再通不一定伴隨充分的血管再灌注或組織再灌注。如在大的閉塞性病變中，由于遠端血管存在栓塞或微循環(huán)閉塞，再通后無組織再灌注，這種情況即為無復流現(xiàn)象。近段血管完全再通而遠端組織灌注不良時特別容易發(fā)生腦出血。

缺乏血管再通也并不意味著無再灌注。如果有充分的側(cè)支循環(huán)，則即使無再通，局部腦組織也有較好的血液灌注，不會有腦組織的損傷。實施有法可依2021/10/104044歲男，主動脈瓣換瓣術(shù)后，突發(fā)左側(cè)肢體無力，意識喪失2小時贏得了戰(zhàn)役，不一定贏得了戰(zhàn)爭2021/10/1041發(fā)病4.5小時內(nèi)標準靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測靜脈溶栓：一般注意事項密切監(jiān)測BP24小時內(nèi)盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺溶栓時或結(jié)束至少30分鐘內(nèi)盡量避免留置導尿管24小時內(nèi)盡量避免下鼻飼管24小時內(nèi)不應用阿司匹林或抗凝制劑避免過度降低血壓注意檢查有無低血糖實施有法可依2021/10/1042標準靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測靜脈溶栓：溶栓過程中注意監(jiān)測溶栓期間-密切監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài)，BP,HR測血壓q15minx2h，q30minx6hq60minx16h測脈搏和呼吸q1hx12hq2hx12h神經(jīng)功能評分q1hx6h，q3hx2h卒中小組或值班醫(yī)生需密切觀察病情變化，及時判斷有無顱內(nèi)出血或全身出血征象如病情出現(xiàn)惡化后及時復查CT，否則在24小時內(nèi)復查頭顱CT實施有法可依2021/10/1043標準靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測維持血壓低于180/100mmHg2次或者持續(xù)收縮壓>185mmHg,或舒張壓＞110mmHg可選擇拉貝洛爾或烏拉地爾控制血壓。效果不佳可選用硝普鈉RT-PA輸注結(jié)束后嚴格臥床24h24h后復查CT/MRI不可合并使用的藥物：24h內(nèi)避免肝素和抗血小板藥物，24h后復查CT/MRI沒有發(fā)現(xiàn)出血。禁用普通肝素，降纖及其他溶栓藥物。實施有法可依2021/10/1044發(fā)病4.5小時內(nèi)標準靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測靜脈溶栓：出現(xiàn)下列情況，停止輸注過敏反應顯著的低血壓、舌源性腫脹神經(jīng)功能惡化意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分）病情加重（NIHSS增加>4分）血壓大于185/110mmHg，持續(xù)存在嚴重的全身出血胃腸道或腹腔內(nèi)出血等實施有法可依2021/10/1045發(fā)病4.5小時內(nèi)標準靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測靜脈溶栓：癥狀惡化的處理評價新發(fā)的神經(jīng)功能缺損安排急診CT急查凝血相纖維蛋白原,PT，PTTFBC,必要時可由血液實驗室檢查血小板等特殊功能指標積極準備動脈橋接溶栓及取栓實施有法可依2021/10/1046介入溶取栓后續(xù)監(jiān)測實施有法可依持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測血壓冰帽物理降溫，必要時冬眠適量激素，白蛋白目的：降低顱內(nèi)壓，保護腦灌注2021/10/1047下列癥狀之一需要考慮卒中1.突發(fā)一側(cè)肢體（伴或不伴面部）麻木或無力2.突發(fā)一側(cè)面部麻木或口角歪斜3.突發(fā)說話不清或理解語言困難4.突發(fā)雙眼向一側(cè)凝視5.突發(fā)單或雙眼視力喪失或模糊6.突發(fā)眩暈或嘔吐7.突發(fā)嚴重頭痛、或嘔吐8.突發(fā)意識障礙或嘔吐院內(nèi)-加強高危人群早期卒中識別如何建立腦卒中綠色通道2021/10/1048流程總結(jié)：縮短延誤時間永遠是追求的第一要素提高分診級別：腦卒中分診級別同急性心梗和急診創(chuàng)傷準備預先印制的溶栓手冊和劑量表抓住重點，減少病史詢問時間和醫(yī)患溝通時間預檢通知神內(nèi)住院總或值班二線

同時協(xié)助家屬掛號，護士抽血，家屬送檢。建立靜脈通路同時準備CT檢查。影像評估

住院總陪同并現(xiàn)場決策

有指征的患者同時通知介入小組成員

并微信上傳CT片。開住院證。處理措施預先準備溶栓藥物，溶栓陣地前移如何建立腦卒中綠色通道2021/10/1049AIS血管內(nèi)治療需要一支小分隊

24/7卒中神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生

24/7卒中神經(jīng)內(nèi)科護士

24/7頭顱CT平掃/CIA/CTP

24/7神經(jīng)介入隊伍OnCall

2名全職的神經(jīng)介入醫(yī)生

1名技師

2-3名護士

專用神經(jīng)介入手術(shù)DSA

1名麻醉師（局麻全麻）神經(jīng)ICU

24/7神經(jīng)外科OnCall如何建立腦卒中綠色通道2021/10/1050調(diào)查表法系統(tǒng)追蹤法分別模擬病人自行來院至門診、急診或由120送至急診就診，用系統(tǒng)追蹤法對分診、掛號、檢驗、檢查項目的申請、標本采集及運送、病人準備、頭顱CT檢查與讀片、知情同意、開具處方、藥品配送、病人護送、監(jiān)護準備等溶栓前階段的各個環(huán)節(jié)進行了追蹤，對患者、醫(yī)師、護士、檢驗師、放射影像醫(yī)師和技師的工作流程和環(huán)節(jié)進行了梳理，采集每個環(huán)節(jié)所需時間的基線值（包括最短時間和中位時間）2021/10/1051時間追蹤表

OnsettoNeedle:min姓名：年齡：住院號：記錄日期：記錄人：****以下既往史若有則在框里打鉤****吸煙□高血壓病□糖尿病□冠心病□房顫□既往卒中史/TIA□患者起病時間≤3h□＞3h□

患者到達急診室時間（急診病歷本上可見）

急診醫(yī)生到達時間（按接到電話的時間）

卒中小組到達時間（按你本人到達急診室的時間）

化驗送出時間（按急診護士送出血樣本的時間，問護士）

出發(fā)檢查時間（護士開始拉床的時間）

****再次確認知情同意****檢查結(jié)束時間（病人從檢查機器上搬回到床上后那刻）

****若溶栓，打告知護士********記錄患者體重：kg****到達病房時間（病床拉入10樓大門那一刻）

檢查結(jié)果出來的時間（按電腦查詢最晚的一項檢查的時間）

溶栓時間（推首劑時間）

首劑劑量（詢問神內(nèi)ICU護士）：總劑量（詢問神內(nèi)ICU護士）：2021/10/1052**如果溶栓流程中斷，請在下方標明中斷時段并記錄原因**流程中斷原因：腦梗但無溶栓指征□出血□考慮其他疾病□其他原因