首次輸血病歷范本

臨床輸血知識培訓(xùn)

輸血科2021/10/101主要內(nèi)容一、輸血相關(guān)的法律法規(guī)二、輸血流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)2021/10/102輸血相關(guān)法律法規(guī)《中華人民共和國獻血法》1998年10月1日起施行，共24條。《侵權(quán)責任法》2010年7月1日起施行，共12章92條。《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》2012年8月1日起，共6章41條，同時廢止《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》。《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》2000年10月1日起施行共7章38條《成分輸血指南》2021/10/103獻血法第十六條醫(yī)療機構(gòu)臨床用血應(yīng)當制定用血計劃，遵循合理、科學的原則，不得浪費和濫用血液。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當積極推行按血液成份，針對醫(yī)療實際需要輸血，具體管理辦法由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。2021/10/104獻血法第二十條臨床用血的包裝、儲存、運輸，不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標準和要求的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責令改下，給予警告，可以并處一萬元以下的罰款。2021/10/105獻血法第二十二條醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員違反本法規(guī)定，將不符合國家規(guī)定標準的血液用于患者的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正；給患者健康造成損害的，應(yīng)當依法賠償，對直接負責的主管人員和其他責任人員，根據(jù)情節(jié)輕重，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。2021/10/106侵權(quán)責任法第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償。2021/10/107本院醫(yī)療事故的處罰通過醫(yī)院學術(shù)委員會討論，將過錯責任分為5個檔次，即：全部責任，主要責任，次要責任，輕微責任，無責任。1.對科室處罰：全部責任10%，主要責任6%，次要責任4%，輕微責任2%。計算方式：糾紛賠償總額×責任系數(shù)2.對個人處罰：全部責任80%，主要責任60%，次要責任40%，輕微責任20%。計算方式：糾紛賠償總額×科室責任系數(shù)×個人責任系數(shù)。2021/10/108臨床用血管理辦法醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當認真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指證進行綜合評估，制訂輸血治療方案。2021/10/109臨床用血管理辦法第二十條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立臨床用血申請管理制度。

同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準，方可備血。急診用血除外。2021/10/1010本院要求以上條款不適用于急救用血，但是急救用血應(yīng)于輸血完成后24小時內(nèi)補齊相關(guān)手續(xù)。請臨床各科室嚴格按本制度執(zhí)行，完善用血檢查、正確填寫、合理用血，醫(yī)務(wù)處和輸血科將開展檢查，檢查結(jié)果將與臨床醫(yī)師個人業(yè)績考核以及用血權(quán)限掛鉤，如《臨床用血檢查考核表》得分低于80分，則降低該醫(yī)師用血權(quán)限；如得分低于60分，則取消醫(yī)師臨床用血權(quán)限。希望各科室結(jié)合臨床用血檢查考核表認真對待輸血工作。2021/10/1011臨床用血管理辦法在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并有書面記錄，同時，簽署臨床輸血治療知情同意書。

因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。2021/10/1012臨床用血管理辦法醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立臨床用血醫(yī)學文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況詳細記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。2021/10/1013輸血相關(guān)法律法規(guī)臨床用血技術(shù)規(guī)范申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。縣級以上地方衛(wèi)生行政部門未按照《臨床用血管理辦法》規(guī)定履行監(jiān)管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予記大過、降級、撤職、開除等行政處分。2021/10/1014臨床用血技術(shù)規(guī)范對于Ｒｈ（Ｄ）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。2021/10/1015臨床用血技術(shù)規(guī)范確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的。2021/10/1016輸血相關(guān)法律法規(guī)臨床用血技術(shù)規(guī)范取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。2021/10/1017輸血流程中需注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)血型臨床輸血中需要檢測的主要是紅細胞血型中的ABO和Rh（D）血型，（即：按照紅細胞上抗原的不同分型，比如：A型紅細胞上含有A抗原，血漿中含有抗-B抗體）需要注意的是：Rh（D）陽性人紅細胞上含有D抗原，血清中沒有相應(yīng)抗體；而Rh（D）陰性（俗稱熊貓血）紅細胞上沒有D抗原，在沒有接觸過Rh（D）陽性血的前提下血漿中沒有相應(yīng)的抗-D抗體，（Rh血型抗體是屬于免疫性抗體，而ABO血型抗體是屬于天然抗體），所以Rh（D）陽性病人是可以輸注正常的Rh（D）陰性紅細胞懸液。2021/10/1018輸血流程中需注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)外科輸血指征：紅細胞懸液的輸注用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。

1．血紅蛋白＞100g/L，可以不輸。

2．血紅蛋白＜70g/L，應(yīng)考慮輸。

3．血紅蛋白在70~100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。2021/10/1019輸血流程中需注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)外科輸血指征：血小板

用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。

1．血小板計數(shù)＞100×109/L，可以不輸。

2．血小板計數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸。

3．血小板計數(shù)在50~100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。

4．如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。2021/10/1020輸血流程中需注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)外科輸血指征：新鮮冰凍血漿（FFP）

用于凝血因子缺乏的患者。

1．PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。

2．患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）。

3．病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。

4．緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。2021/10/1021輸血流程中需注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)只要纖維蛋白原濃度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能維持正常。即患者血液置換量達全身血液總量，實際上還會有三分之一自體成分（包括凝血因子）保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能。應(yīng)當注意，休克沒得到及時糾正，可導(dǎo)致消耗性凝血障礙。FFP的使用，必須達到10~15ml/kg，才能有效。禁止用FFP作為擴容劑，禁止用FFP促進傷口愈合。

2021/10/1022輸血流程中需注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)內(nèi)科輸血指征：紅細胞：

用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細胞壓積＜0.2時可考慮輸注。2021/10/1023輸血流程中需注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)內(nèi)科輸血指征：新鮮冰凍血漿：

用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入10~15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。2021/10/1024輸血流程中需注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)內(nèi)科輸血指征：洗滌紅細胞：

用于避免引起同種異型白細胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。2021/10/1025我院臨床輸血工作中常存在的問題輸血目的不明，濫用血液，血漿，申請目的是營養(yǎng)支持。WHO明確提出不主張將FFP用于補充血容量和營養(yǎng)。現(xiàn)在已有有效的晶體液和血漿代用品用于抗休克，還有更為科學的腸胃外營養(yǎng)療法，加之FFP能傳播肝炎和艾滋病，又能引起不良反應(yīng)。血小板，未掌握血小板輸注的適應(yīng)證和相對禁忌證2021/10/1026輸血流程中需注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

輸血病人的體溫要求，需要輸血時應(yīng)將體溫降至38℃以下方能輸血，原因是防止發(fā)生非溶血性發(fā)熱反應(yīng)引起過高熱，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。2021/10/1027輸血流程中需注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)《獻血法》規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當積極推行按血液成份，針對醫(yī)療實際需要輸血”。要求成分輸血控制在95%以上。目前市血液中心可以提供的血液成分有：紅細胞懸液、普通冰凍血漿、新鮮冰凍血漿、病毒滅活血漿、手工匯集濾白濃縮血小板、單采血小板、洗滌紅細胞懸液等。2021/10/1028輸血流程中需注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)輸血前檢查包括：血常規(guī)、血型、肝腎功、乙肝、梅毒、丙肝、艾滋。以防止疑難血型、疑難配血、輸血傳染病等引起的危害和潛在風險。2021/10/1029輸血流程中需注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)干擾血型鑒定的因素（1）生理性因素：年齡、各種ABO亞型、冷凝集素、先天性無ABO抗體、雙精子受精、個體特異性。（2）實驗技術(shù)原因：樣本混淆、靜脈輸液處采樣、采樣不規(guī)范、試劑質(zhì)量問題或漏加試劑、實驗操作不規(guī)范、結(jié)果觀察不仔細。（3）臨床治療的影響：大量輸液、靜脈輸注高分子藥物（如甘露醇、右旋糖酐、羥乙基淀粉等）、近期輸過異性紅細胞或異性血漿、單采血漿或血漿置換治療、異基因造血干細胞移植。（4）疾病影響：白血病或其他造血系統(tǒng)惡性疾患、肝臟疾病、結(jié)核病等、真性紅細胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤等、自身抗體、不規(guī)則抗體、感染、低丙種球蛋白血癥或高丙種球蛋白血癥、急性大量失血。2021/10/1030輸血流程中需注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)《輸血申請單》的填寫必須逐項一一填寫，申請醫(yī)師及上級審核醫(yī)師簽字，并認真填寫輸血時間、診斷、輸血目的等，陰性陽性必須用漢字填寫，不可以以“+、—”號代替。2021/10/1031輸血流程中需注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)輸血查對制度認真核對交叉配血單，病人血型化驗單，包括：病人姓名、性別、科室、床號、住院號、血型、血袋編碼、血液有效期、配血試驗結(jié)果、血液外觀等信息。2021/10/1032輸血流程中需注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)輸血結(jié)束后需要填寫《輸血不良反應(yīng)回執(zhí)單》并和血袋一并返還輸血科，以備發(fā)生輸血不良事件后的調(diào)查工作。2021/10/1033輸血病歷每個月到臨床抽查病歷并通報結(jié)果。醫(yī)院等級達標及復(fù)審與臨床有關(guān)的指標輸血管理（15分）包括5個大項12個小項1.開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)（每一年至少1次）查3年前的資料。2.抽查輸血病歷5份，查輸血前檢查項目和書寫、輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。3.嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，現(xiàn)場抽查1名醫(yī)生。4.輸血申報登記和用血報批制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整；大量用血報批審核率100%，緊急用血后履行的補辦報批手續(xù)。2021/10/1034首次輸血病歷范本2014年3月10日23：00輸血病程記錄范本輸血適應(yīng)癥及原因：患者今日查血常規(guī)：白細胞1.22×109/L，紅細胞2.04×1012/L，血紅蛋白66g/L，紅細胞壓積0.192，血小板14×109/L。血色素低于70g/L，血小板低于20×109/L?；颊邽閻盒匝翰』颊?，目前正在化療期間，為防止出血，糾正貧血。（備注：若輸注紅細胞懸液，請?zhí)顚懠t細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積；輸注血小板，請?zhí)顚懷“?；輸注血漿，請?zhí)顚慞T、APTT、重肝病人請同時填寫蛋白結(jié)果。外科大出血病人請?zhí)顚懗鲅?、血壓、心率等。）輸血過程記錄：今日給予O型紅細胞2U（血袋編碼：24），O型機采血小板1個治療量（血袋編碼：73）靜點。于今日19:00開始輸血，21:30輸完。上述成分。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等特殊不適。輸血后效果評價：明日復(fù)查血常規(guī)后評價此次輸血治療效果。（如果患者僅輸一次血，則次日須補記輸血后效果評價；如果患者次日還需輸血，則輸血后效果評價可在再次輸血病歷中描述。補記輸血后效果評價：患者今日查血常規(guī)：白細胞1.21×109/L，紅細胞2.43×1012/L，血紅蛋白75g/L，紅細胞壓積0.216，血小板24×109/L。從以上檢測結(jié)果分析，昨日輸血后，血紅蛋白與血小板計數(shù)均有所上升，可確認為輸血有效。）備注：輸注有無效果也可從癥狀有無改善為準。醫(yī)師簽名：2021/10/1035再次輸血病歷范本2014年3月11日18：00輸血病程記錄范本輸血適應(yīng)癥及原因：患者今日查血常規(guī)：白細胞1.21×109/L，紅細胞2.43×1012/L，血紅蛋白75g/L，紅細胞壓積0.216，血小板24×109/L。從以上檢測結(jié)果分析，昨日輸血后，血紅蛋白與血小板計數(shù)均有所上升，可確認為輸血有效。考慮患者為惡