機械通氣并發(fā)癥

機械通氣常見并發(fā)癥及處理目前一頁\總數(shù)五十四頁\編于八點一、人工氣道的相關(guān)并發(fā)癥二、正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥三、對肺外功能的影響四、鎮(zhèn)靜與肌松的相關(guān)并發(fā)癥五、人機對抗六、呼吸機依賴七、過度通氣和通氣不足主要內(nèi)容目前二頁\總數(shù)五十四頁\編于八點人工氣道的相關(guān)并發(fā)癥目前三頁\總數(shù)五十四頁\編于八點一、導(dǎo)管易位二、氣道損傷三、人工氣道梗阻四、氣道出血五、氣管切開的常見并發(fā)癥目前四頁\總數(shù)五十四頁\編于八點

常見原因：插管過深或固定不佳，均可使導(dǎo)管進入支氣管。因右主支氣管與氣管所成角度較小，插管過深進入右主支氣管，可造成左側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸。

預(yù)防及處理：插管后應(yīng)立即聽診雙肺，如一側(cè)肺呼吸減弱并叩濁提示肺不張，呼吸音減低伴叩診呈鼓音提示氣胸。發(fā)現(xiàn)氣胸應(yīng)立刻處理，同時攝X光片確認(rèn)導(dǎo)管位置。

導(dǎo)管易位目前五頁\總數(shù)五十四頁\編于八點

常見原因：1.困難插管和急診插管容易損傷聲門和聲帶2.長期氣管插管可以導(dǎo)致聲帶功能異常，氣道松弛。

預(yù)防及處理：1.插管時動作輕柔，準(zhǔn)確，留管時間盡可能縮短2.使用低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過高3.如有條件監(jiān)測氣囊壓力，低于25cmH2O能減低這類并發(fā)癥氣道損傷目前六頁\總數(shù)五十四頁\編于八點

常見原因：1.導(dǎo)管扭曲2.氣囊疝出而嵌頓導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口3.痰栓或異物阻塞管道4.管道坍陷5.管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管

人工氣道梗阻人工氣道最為嚴(yán)重的臨床急癥??！目前七頁\總數(shù)五十四頁\編于八點

預(yù)防及處理：1.認(rèn)真的護理、密切的觀察、及時的更換管道及有效的人工氣道護理。2.一旦發(fā)生氣道梗阻，應(yīng)采取以下措施：調(diào)整人工氣道位置、氣囊氣體抽出、試驗性插入吸痰管。3.如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道。

目前八頁\總數(shù)五十四頁\編于八點

常見原因：1.氣道抽吸2.氣道腐蝕預(yù)防及處理：

一旦出現(xiàn)氣道出血，應(yīng)針對原因，及時處理。氣道出血目前九頁\總數(shù)五十四頁\編于八點早期并發(fā)癥后期并發(fā)癥氣管切開1.出血2.氣胸3.空氣栓塞4.皮下氣腫和縱隔氣腫1.切口感染2.后期出血3.氣道梗阻4.吞咽困難5.氣管食道瘺氣管切開的常見并發(fā)癥目前十頁\總數(shù)五十四頁\編于八點常見原因：1.氣道密閉不佳2.皮膚縫合過緊3.氣管切開切口過低4.縱膈軟組織受損5.氣管壁粘膜受壓而壞死、穿孔氣道切開—皮下及縱隔氣腫目前十一頁\總數(shù)五十四頁\編于八點1.皮下氣腫捻發(fā)音X線皮下組織有不規(guī)則透光區(qū)2.縱膈氣腫診斷困難，主要依靠X線嚴(yán)重者影響呼吸和循環(huán)功能臨床表現(xiàn)目前十二頁\總數(shù)五十四頁\編于八點鑒別氣管切開所致氣管切開史無氣胸表現(xiàn)呼吸機所致多與氣胸并存目前十三頁\總數(shù)五十四頁\編于八點處理：一般不需特殊處理針對不同形成原因采用不同方法氣胸→閉式引流氣管漏氣→更換套管目前十四頁\總數(shù)五十四頁\編于八點正壓通氣的相關(guān)并發(fā)癥目前十五頁\總數(shù)五十四頁\編于八點ClicktoaddTitle2氧中毒呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全呼吸機相關(guān)肺損傷呼吸機相關(guān)肺炎134目前十六頁\總數(shù)五十四頁\編于八點呼吸機相關(guān)肺損傷氣壓傷容積傷萎陷傷生物傷目前十七頁\總數(shù)五十四頁\編于八點氣壓傷由于氣道壓力過高導(dǎo)致肺泡破裂。臨床表現(xiàn)因程度不同表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸等，一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立即處理容積傷是指過大的吸氣末容積對肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷，臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫萎陷傷是指肺泡周期性開放和塌陷產(chǎn)生的剪切力引起的肺損傷

生物傷即以上機械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷，激活炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的肺損傷，其對呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生重要影響。

目前十八頁\總數(shù)五十四頁\編于八點

預(yù)防及處理：

1.機械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高平臺壓2.吸氣末平臺壓不超過30-35cmH2O，以避免氣壓傷、容積傷3.設(shè)定合適呼氣末正壓，以預(yù)防萎陷傷目前十九頁\總數(shù)五十四頁\編于八點一、肺泡跨壁壓過高氣壓傷肺大皰破裂二、創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性胸部操作氣胸危險因素潮氣量較大：>12ml/kgPEEP水平較高：>15cmH2O氣道峰壓過高：>50-60cmH2OARDS患者：2-3周嚴(yán)重COPD或哮喘患者常見原因目前二十頁\總數(shù)五十四頁\編于八點臨床表現(xiàn)：1.癥狀：氣道壓力升高（突然、進行性）；低氧血癥；低血壓或循環(huán)衰竭；呼吸窘迫。2.體征；3.胸部X片發(fā)現(xiàn)。處理：1.緊急處理：鎖骨直線第二肋間穿刺2.胸腔閉式引流目前二十一頁\總數(shù)五十四頁\編于八點通氣量嚴(yán)重不足氣胸致患側(cè)壓縮性肺不張肺部感染咳嗽反射減弱或消失，氣道分泌物潴留氣管插管過深吸入純氧時間過長常見原因肺不張目前二十二頁\總數(shù)五十四頁\編于八點處理：1.監(jiān)測、調(diào)整通氣量2.吸痰后用手動氣囊以較大的潮氣量鼓肺3-5次3.應(yīng)用PEEP或嘆息通氣防止肺萎陷4.檢查氣管插管的位置5.避免長時間吸入FiO2過高氣體6.加強呼吸道吸痰、濕化管理7.加強胸部物理治療

目前二十三頁\總數(shù)五十四頁\編于八點

常見原因：1.氣管內(nèi)插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失2.機械通氣患者胃腸內(nèi)容物反流誤吸呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機相關(guān)肺炎是指機械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。發(fā)生率約28%。一旦發(fā)生，會明顯延長住院時間，增加住院費用，顯著增加病死率。

目前二十四頁\總數(shù)五十四頁\編于八點明確呼吸機相關(guān)肺炎的危險因素，有助于預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。高危因素高齡高APACHEII評分急慢性肺部疾病Glasgow評分<9分長時間機械通氣誤吸過度鎮(zhèn)靜平臥位

機械通氣患者沒有體位改變的禁忌癥，應(yīng)予半臥位，避免鎮(zhèn)靜時間過長和程度過深，避免誤吸，盡早脫機，以減少呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。預(yù)防目前二十五頁\總數(shù)五十四頁\編于八點FiO2<40%是安全的FiO2>60%肯定有氧毒性,氧療時間不能超過48hFiO2為100%則不能超過24h

FiO2越高，肺損傷越重。在維持適當(dāng)PaO2同時,將吸入氣氧分壓降到最低水平,同時還要全身支持,改善通氣,必要時應(yīng)加用PEEP、反比通氣、壓力釋放通氣等。氧中毒目前二十六頁\總數(shù)五十四頁\編于八點呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全特指在長時間機械通氣過程中膈肌收縮能力下降。臨床上由于存在多種因素（休克、全身性感染、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等）可以導(dǎo)致膈肌功能不全，因缺乏機械通氣對患者膈肌功能的影響的直接證據(jù)，因此，臨床診斷呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全很困難。

目前二十七頁\總數(shù)五十四頁\編于八點預(yù)防及處理：1.保留自主呼吸可以保護膈肌功能。2.盡量避免使用肌松劑和糖皮質(zhì)激素：機械通氣患者使用肌松劑和大劑量糖皮質(zhì)激素可以導(dǎo)致明顯肌病的發(fā)生。患者肌肉活檢顯示肌纖維萎縮、壞死和結(jié)構(gòu)破壞，以及肌纖維中空泡形成。目前二十八頁\總數(shù)五十四頁\編于八點機械通氣對肺外功能的影響目前二十九頁\總數(shù)五十四頁\編于八點對心血管系統(tǒng)的影響低血壓與休克

1.機械通氣使胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少，心臟前負(fù)荷降低，其綜合效應(yīng)是心排出量降低，血壓降低。血管容量相對不足或?qū)η柏?fù)荷較依賴的患者尤為突出。2.機械通氣導(dǎo)致肺血管阻力增加、肺動脈壓力升高、右室壓力升高，影響右室功能。同時，由于左心室充盈不足，導(dǎo)致室間隔左偏，又損害左心室功能。3.在機械通氣開始時、增加PEEP水平或延長吸氣時間時出現(xiàn)血壓降低，快速輸液或通過調(diào)整通氣模式降低胸腔內(nèi)壓，多能使低血壓改善。目前三十頁\總數(shù)五十四頁\編于八點心律失常

1.以室性和房性早搏多見。2.發(fā)生原因與低血壓休克、缺氧、酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂及煩燥等因素有關(guān)。3.出現(xiàn)心律失常，應(yīng)積極尋找原因，進行針對性治療。

目前三十一頁\總數(shù)五十四頁\編于八點對腎臟功能的影響常見原因：

1.機械通氣引起患者胸腔內(nèi)壓力升高，靜脈回流減少，導(dǎo)致抗利尿激素釋放增加，導(dǎo)致機體水鈉潴留2.機械通氣導(dǎo)致靜脈回流減少，使心臟前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心排出量降低，使腎臟血流灌注減少，進而導(dǎo)致腎臟功能不全。對于腎臟功能不全的患者或腎臟灌注已明顯減少的患者，實施機械通氣時，應(yīng)注意機械通氣對腎臟的影響，避免腎臟功能的惡化。目前三十二頁\總數(shù)五十四頁\編于八點常見原因腸道蠕動降低和便秘腹脹，臥床、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑肌松劑嘔吐咽喉部刺激和腹脹消化道潰瘍和出血腸道缺血和應(yīng)激等因素高膽紅素血癥轉(zhuǎn)氨酶輕度升高PEEP的應(yīng)用可導(dǎo)致肝臟血液回流障礙和膽汁排泄障礙對消化系統(tǒng)的影響目前三十三頁\總數(shù)五十四頁\編于八點對神經(jīng)系統(tǒng)的影響主要是顱內(nèi)壓的升高,主要針對腦外傷患者。防護措施：1.提高腦灌注壓：如保證動脈血壓在正常范圍,調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù),降低氣道壓和胸腔內(nèi)壓,促進顱內(nèi)靜脈回流。2.保證血PaO2、PaCO2在正常范圍,防止腦組織缺氧。3.適當(dāng)?shù)倪^度通氣,維持輕微的呼吸性堿中毒,對降低顱內(nèi)壓有一定好處。目前三十四頁\總數(shù)五十四頁\編于八點精神障礙臨床表現(xiàn)：緊張、焦慮、恐懼等常見原因：主要與睡眠差、疼痛、恐懼、交流困難有關(guān)，也與對呼吸治療的恐懼、對治療的無知及呼吸道管理造成的強烈刺激有關(guān)。對于精神障礙緊張的機械通氣患者，應(yīng)作耐心細(xì)致的說明工作，必要時，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物。目前三十五頁\總數(shù)五十四頁\編于八點鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥目前三十六頁\總數(shù)五十四頁\編于八點應(yīng)用不足應(yīng)用過度鎮(zhèn)靜不能達(dá)到鎮(zhèn)靜目的抑制了咳嗽反射，使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導(dǎo)致肺不張和肺部感染在使用鎮(zhèn)靜劑的鎮(zhèn)靜方案時，應(yīng)對鎮(zhèn)靜效果進行評價。鎮(zhèn)靜劑目前三十七頁\總數(shù)五十四頁\編于八點肌松劑1.機械通氣患者一般不推薦使用：肌松劑完全抑制患者運動，抑制了咳嗽反射，容易引起分泌物滁留，導(dǎo)致或加重肺部感染。2.部分肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，因此，對哮喘患者應(yīng)選擇組胺釋放較弱的肌松劑。3.應(yīng)用肌松劑時，患者必須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑。4.應(yīng)用肌松劑的患者，必須重點護理：因患者通氣完全依賴呼吸機，一旦發(fā)生呼吸機管道與氣管插管脫開或呼吸機發(fā)生故障，患者將處于完全無通氣的“窒息”狀態(tài)，將威脅患者生命。目前三十八頁\總數(shù)五十四頁\編于八點人機對抗目前三十九頁\總數(shù)五十四頁\編于八點如患者的自主呼吸與機械通氣不相協(xié)調(diào)或發(fā)生對抗，則可使呼吸功消耗增加、通氣量減少、心臟循環(huán)負(fù)擔(dān)加重，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生休克與窒息。及時找出自主呼吸與機械通氣不相協(xié)調(diào)的原因，采取相應(yīng)對策，使二者協(xié)調(diào)，是保證機械通氣治療成功的必要條件之一。目前四十頁\總數(shù)五十四頁\編于八點機械通氣治療早期常見原因及處理常見原因：1.神智清楚、呼吸促迫的患者，應(yīng)用控制呼吸方式時，患者不適應(yīng)，很難得到充分合作而易發(fā)生呼吸對抗。2.氣管插管過深，進入右側(cè)支氣管，也是機械通氣治療早期發(fā)生呼吸對抗的原因。目前四十一頁\總數(shù)五十四頁\編于八點處理：1.對神智清醒的患者，應(yīng)予適當(dāng)解釋，爭取得到患者的配合。2.可在治療早期應(yīng)用簡易呼吸器進行人工通氣，使患者逐漸適應(yīng)，并摸索出大致適當(dāng)?shù)暮粑l率及潮氣量等參數(shù)，作為應(yīng)用呼吸機的過渡準(zhǔn)備3.采用控制呼吸方式時，可在治療初期，用吸純氧并增大通氣量的方法，抑制患者的自主呼吸。如經(jīng)過以上處理仍不奏效，在可肯定排除患者以外引起呼吸對抗的造原因后，可應(yīng)用安定等鎮(zhèn)靜劑、嗎啡等呼吸抑制劑及肌松劑等藥物，來抑制患者的自主呼吸。目前四十二頁\總數(shù)五十四頁\編于八點治療過程中常見原因1.機械送氣時患者咳嗽與機械通氣相沖突。2.因感染發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣等促使氧耗量增大，二氧化碳產(chǎn)量增多，原設(shè)定的通氣量、吸氧濃度等已不能滿足需要。3.疼痛、煩躁、體位改變等引起腹肌緊張度改變，而使胸壁順應(yīng)性發(fā)生變化。結(jié)果也促使吸氣壓力增高，超過限定值。4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。目前四十三頁\總數(shù)五十四頁\編于八點處理：1.適當(dāng)增加通氣量或吸氧濃度，仔細(xì)調(diào)節(jié)潮氣量，吸氣流速，吸、呼氣時間比等。2.因煩躁、疼痛、精神緊張等引起的呼吸對抗，可使用適量的鎮(zhèn)靜止痛劑3.對于氣胸、肺不張等機械通氣合并癥所致呼吸對抗，應(yīng)積極治療合并癥。4.在輔助呼吸過程中發(fā)生的呼吸對抗，如經(jīng)適當(dāng)處理仍不奏效，患者呼吸頻率快、幅度大時，也可考慮用藥物抑制自主呼吸，改成控制呼吸或輔助一控制呼吸方式。

目前四十四頁\總數(shù)五十四頁\編于八點患者以外的原因1.呼吸機本身，人工氣道及通氣回路的變化，可能成為呼吸對抗的原因2.同步功能的觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)或失靈，或呼吸機本身從自發(fā)吸氣努力開始，到機械通氣啟動的應(yīng)答時間過長3.人工氣道被分泌物等堵塞，回路管道積水過多，呼氣閥或呼氣末正壓閥發(fā)生故障。4.氣道導(dǎo)管套囊破裂、漏氣，或氣路聯(lián)接處密閉不嚴(yán)，使通氣量減少。目前四十五頁\總數(shù)五十四頁\編于八點呼吸機依賴目前四十六頁\總數(shù)五十四頁\編于八點呼吸機依賴是機械通氣后期并發(fā)癥。一旦發(fā)生,處理較為困難，尤其是COPD和神經(jīng)肌肉疾患機械通氣患者發(fā)生率更高。大約1－5%的機械通氣患者存在脫機困難。脫機困難的原因很多，其中呼吸肌的無力和疲勞是重要的原因之一。臨床上由于存在多種因素如休克、全身性感染、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等，可以導(dǎo)致膈肌功能不全，呼吸驅(qū)動力不足或呼吸肌疲勞，導(dǎo)致呼吸機依賴。目前四十七頁\總數(shù)五十四頁\編于八點處理：1.機械通