產科全身麻醉的應用與管理

關于產科全身麻醉的應用與管理第1頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月產科麻醉方式現(xiàn)狀國外：產科全麻比例下降椎管內麻醉比例增加國內：產科全麻比例增加椎管內麻醉比例下降第2頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月Anaesthesia,2003國外剖宮產率逐年上升，產科全麻總體比例下降剖宮產率第3頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月產科全麻在急診手術中所占比例較大IntJObstetAnesth,2011第4頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第5頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月中國剖宮產率逐年上升，產科全麻比例增加1990050%100%yr5%20%46.5%19702010

2011年WTO：中國剖宮產率46.5%，全球最高省婦幼剖宮產率：50.31%全麻剖宮產率約占總體剖宮產率10%危急重孕產婦增多第6頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月%9505311861990省婦幼剖宮產麻醉方式分布第7頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月產科全麻風險死亡誤吸困難氣道術中知曉產婦新生兒低Apgar評分SandraLesageJCanAnesth,2014第8頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月誤吸產婦胃食管返流的風險增加--噴門角度改變、食管括約肌張力下降全麻剖宮產誤吸發(fā)生率0.0625%，繼發(fā)產婦死亡率0.00125%CurrOpinAnaesthesiol,2000SchneckH,SchellerM第9頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月誤吸防范術前禁食+服用抑酸劑不強調禁飲，飲用清淡液體可減少空腹導致的酮體增加，并且不會增加胃容量考慮使用胃管然而尚無研究證明以上舉措可減少誤吸發(fā)生的有效性BMJ,2009第10頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月困難氣道產婦困難氣道風險增加

--缺氧耐受能力下降、誤吸風險增加、黏膜充血與組織水腫...全麻剖宮產發(fā)生插管困難概率1%~6%，插管失敗概率0.1%~0.6%,是非產科手術的8倍AnaesthesiolClin,2008GoldszmidthE第11頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月困難氣道是導致與麻醉相關產婦死亡的主要原因Anesthesiology,

1997第12頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月產科全麻困難氣道處理流程第13頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月喉罩在產科的使用不是首選建議用于建立緊急氣道應注意胃內容物返流第14頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月Thelaryngealmaskairwayiseffective(andprobablysafe)inselectedhealthyparturientsforelectiveCesareansection:aprospectivestudyof1067casesLMAiseffectiveandprobablysafeforelectiveCesareselectedpatientswhenmanagedbyexperiencedLMAusersHanTH,etalCanJAnesth,2001第15頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月CanJAnesth,2012LMA在產科困難氣道中的應用價值第16頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月1960s，全麻剖宮產（硫噴妥鈉+笑氣）術中知曉發(fā)生率高達26%1970s，氟烷開始應用于全麻剖宮產，術中知曉發(fā)生率降至約1%2000s...，術中知曉發(fā)生率0.1%~0.2%（美國）、0.26%（澳大利亞和新西蘭）術中知曉AnesthAnalg,2009第17頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月預防術中知曉警惕藥物和設備的錯誤麻醉深度監(jiān)測（BIS<60）硫噴妥鈉5-7mg/kg沒有證據(jù)表明增加麻醉深度會增加胎兒死亡率吸入麻醉藥>0.8MAC出胎后給予阿片類藥物出胎后考慮給予苯二氮唑類藥物KayRobinsAnesthAnalg,2009第18頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒：1min低Apgar評分

5min后無區(qū)別JournalofPregnancy,2014第19頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月產婦死亡美國：麻醉相關產婦死亡率0.12/100,000麻醉相關產婦死亡率：全麻＞椎管內麻醉1991-2002與1979-1990相比：全麻剖宮產死亡率下降60%Hawkinsetal.ObstetGynecol,2011第20頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月急診產科全麻患者多為危重癥產婦44.4%產婦術后需轉至CCU，需要更多生命支持GAisoftenrequiredinhigh-riskASAIIIandIV

patientswithneurologicandcardiacdisease第21頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月總體而言，母/胎死亡率：全麻＞椎管內麻醉JournalofPregnancy,2014第22頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月產科全麻用藥安全第23頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月影響藥物透過胎盤的因素

血漿蛋白結合率

脂溶性

解離程度分子量子宮血流灌注胎盤對藥物的代謝第24頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月幾乎所有麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤，均可不同程度的對胎兒造成影響不能通過胎盤的藥物：肌肉松弛藥物（去極化+極化）麻醉藥物的胎盤轉運第25頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈麻醉藥——硫噴妥鈉Miller麻醉學中的標準產科全麻誘導藥物--硫噴妥鈉4~5mg/kg+琥珀膽堿1~1.5mg/kg全麻誘導劑量4~7mg/kg，對新生兒無明顯影響大劑量對新生兒有抑制第26頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月美國FDA確認對孕婦胎兒不良影響較小的一種麻醉藥物不影響宮縮快速通過胎盤，但很快被新生兒循環(huán)清除檢測乳汁中含量極微推薦誘導劑量：2~2.5mg/kg；麻醉維持：6mg/kg·h大劑量對胎兒有抑制作用：>2.5mg靜脈麻醉藥——丙泊酚第27頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月丙泊酚問世——硫噴妥鈉面臨挑戰(zhàn)IntJObstetAnesth,2013第28頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦誘導劑量1~1.5mg/kg，對胎兒沒有明顯影響大劑量會引起子宮張力亢進、新生兒抑制擬交感活性作用：對于有哮喘和輕度低血容量的孕婦具有優(yōu)勢，高血壓及嚴重血容量不足的孕婦禁用術后譫妄靜脈麻醉藥——氯胺酮第29頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦誘導劑量：0.2~0.3mg/kg，但插管反應較強，新生兒評分與硫噴妥鈉相似適用于合并心臟疾病或循環(huán)功能不穩(wěn)定的孕產婦靜脈麻醉藥——依托咪酯第30頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月氟烷：0.5%以下淺麻醉影響小，深麻醉影響子宮血流，抑制宮

縮，不宜用笑氣：與氧氣1：1吸入，濃度一般不超過60%，鎮(zhèn)痛作用強，

對母胎影響小安氟醚：低濃度時影響小，高濃度對母體和新生兒有明顯抑制異氟醚：劑量相關性的母胎抑制，0.5-1%時較安全吸入性醉藥

吸入性麻醉藥物可產生劑量依賴性抑制子宮收縮

增加吸入藥物濃度會導致子宮收縮乏力和出血的概率增加第31頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月吸入麻醉藥——七氟醚誘導與洗脫迅速，對胎兒影響小麻醉維持：0.8~1MAC預防術中知曉，>0.8MAC一般認為：＜1MAC對子宮收縮抑制較小目前應用于產科全麻文獻較少，主要用于麻醉維持第32頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物——瑞芬太尼誘導起效快，母體胎兒代謝迅速，持續(xù)輸注無蓄積可有效抑制全麻應激反應預防術中知曉誘導劑量1μg/kg，維持劑量0.1~0.2μg/kg·min，對胎兒影響小大劑量使用亦可引起新生兒胸壁強直第33頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月ED50：0.59μg/kgED95：1.34μg/kgIntJObstetAnesth2013第34頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月芬太尼：作用出現(xiàn)快，持續(xù)時間短，對新生兒的Apgar評分有劑量依賴性的影響；新生兒納洛酮的使用率明顯升高舒芬太尼：鎮(zhèn)痛作用強的阿片類藥物，作用持續(xù)時間和親脂性均為芬太尼的2倍，因此通過胎盤屏障更為迅速。在產科臨床麻醉中，舒芬太尼大多與局部麻醉藥聯(lián)合用于椎管內阻滯和分娩鎮(zhèn)痛，用于剖宮產全身麻醉誘導的文獻很少第35頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月肌肉松弛劑臨床劑量——安全（去極化肌松藥+非去極化肌松藥）各類肌松藥都不容易通過胎盤，對胎兒沒有影響第36頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月產科全麻策略第37頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月JCanAnesth,2014SandraLesage產科全麻應用指征緊急情況需立即手術

椎管內麻醉禁忌--凝血功能障礙、脊柱解剖畸形、休克...椎管內麻醉失敗其它：患者拒絕、胎兒宮外手術...第38頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月產科全麻基本原則預防嘔吐誤吸預測困難氣道維持氧供保障胎盤血流灌注預防術中知曉減少藥物對胎兒的影響JCanAnesth,2014SandraLesage第39頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月產科全麻關鍵點藥物種類的選擇藥物劑量的控制胎兒暴露于麻醉藥物的時間一般認為控制兩個時間點可有效減少藥物對胎兒的影響：麻醉誘導至胎兒娩出時間（I-D時間）＜10~15min子宮切開至胎兒娩出時間（U-D時間）<3min第40頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月國外經典的全身麻醉剖宮產策略頭低位，準備好吸引器；充分給氧3分鐘予硫噴妥鈉4mg/kg+琥珀膽堿100mg快速誘導按壓環(huán)狀軟骨；氣管插管，打氣囊，確認其密封性停止按壓環(huán)狀軟骨，手術開始第41頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月Choiceofanaestheticagentsforcaesareansection:aUKsurveyofcurrentpracticeIntJObstetAnesth2013

Thiopental(93%)remainstheinductionagentof

choiceintheUK

58%wouldsupportachangetopropofol

forinduction15%useopioidsduringrapid-sequenceinduction85%usenitrousoxide

53%usesevoflurane(51.6%)ordesflurane(1.6%)for

maintenanceofanaesthesiaMurdochH1,ScruttonM,LaxtonCH第42頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈快速誘導丙泊酚2mg/kg瑞芬太尼：首劑1μg/kg，維持0.2μg/kg·min順阿曲庫銨0.15~0.2mg/kg吸入誘導麻醉機預充后，8%七氟醚（8L/min）省婦幼產科全麻流程第43頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月取出胎兒后：咪達唑侖3mg+舒芬太尼0.4~0.5μg/kg

瑞芬太尼

0.1~0.2μg/kg·min

靜脈維持：丙泊酚

6mg/kg·h

吸入維持：七氟醚

0.8~1MAC省婦幼產科全麻流程第44頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析第45頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月病例1孕婦,28歲,158，65kg，因“停經37周，咳嗽咳痰4天，胸悶、呼吸困難半天”收入我院進行診治以“胎兒宮內窘迫，重癥肺炎，呼吸衰竭，不排除H7N9感染”送手術室，擬行剖宮產HR110次/分，RR30次/分，BP113/76mmHg面罩吸氧8L/min狀態(tài)下SpO292%，聽診兩肺布滿濕羅音患者入室情況第46頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第47頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第48頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉處理靜脈誘導丙泊酚2mg/kg瑞芬太尼：首劑1μg/kg，維持0.2μg/kg·min順阿曲庫銨0.15mg/kg氣管插管麻醉維持瑞芬太尼：維持0.2μg/kg·min第49頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月出胎后麻醉維持咪達唑侖3mg+舒芬太尼30μg瑞芬太尼

0.15μg/kg·min丙泊酚

6mg/kg·h麻醉處理術畢帶氣管導管送返MICU

新生兒Apgar評分：1min9分

5min10分手術開始切皮至胎兒娩出時間3min第50頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月孕婦,39歲,身高147cm，體重120kg，

因停經34+2周,全身浮腫，心慌氣短一天以重度妊高征合并心衰入院，手術前禁食3h查體：HR130bpm,RR40bpm，面罩吸氧8L/min，SpO290%，

血壓因無合適袖帶未測量。強迫半臥位胸片提示：雙肺水腫，雙側胸腔積液病例2第51頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟彩超結果第52頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉選擇？/危險因素？強迫半臥位肥胖飽胃重度子癇前期左心衰全身麻醉第53頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月困難氣道應急設備預防反流誤吸措施血管活性藥物備用直接動脈測壓：BP210/118mmHg右頸內靜脈穿刺，建立可靠靜脈通道麻醉誘導前處理第