踝管綜合癥的保守治療

踝管綜合癥的保守治療第一頁，共35頁。踝管綜合癥踝管綜合癥亦稱為跗管綜合癥或跖管綜合癥，是指脛神經(jīng)在通過位于內(nèi)踝后下方的踝管至足底的行程中被卡壓所引起的一系列臨床癥狀和體征，此病多發(fā)于青壯年、從事強(qiáng)體力勞動(dòng)者或長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員。第二頁，共35頁。踝管亦稱為跖管，位于足內(nèi)踝之后下角，由后上向前下走行。踝管為距、跟骨和屈肌支持帶構(gòu)成的一個(gè)缺乏彈性的骨纖維管。它的淺面為屈肌支持帶（即分裂韌帶），深部為跟骨距骨和關(guān)節(jié)囊。管內(nèi)有肌腱、神經(jīng)和血管通過。屈肌支持帶發(fā)出纖維隔達(dá)管底，將管分為四個(gè)隧道，由前向后依次為脛骨后肌腱、趾長(zhǎng)屈肌腱、脛后神經(jīng)和脛后動(dòng)靜脈、拇長(zhǎng)屈肌腱。踝管是小腿后部與足底的通道，管內(nèi)充以疏松結(jié)締組織，小腿或足底的感染，可經(jīng)踝管相互蔓延。第三頁，共35頁。第四頁，共35頁。第五頁，共35頁。踝管管長(zhǎng)2-2.5cm,屈肌支持帶帶寬約2-2.5cm，厚0.1cm。第六頁，共35頁。第七頁，共35頁。脛骨后?。浩稹劰恰㈦韫呛托⊥裙情g膜的后面；止——足舟骨及內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)楔骨作用：使足跖屈和背伸趾長(zhǎng)屈?。浩稹劰求w后面；止——第2—5趾的遠(yuǎn)節(jié)趾骨底作用：屈第2—5趾，并使足跖屈拇長(zhǎng)屈肌腱：起——腓骨和小腿骨間膜的后面；止—拇趾遠(yuǎn)節(jié)趾骨底作用：屈拇趾，并使足跖屈第八頁，共35頁。第九頁，共35頁。第十頁，共35頁。股動(dòng)脈的主要分支為股深動(dòng)脈（營(yíng)養(yǎng)大腿諸?。?，股動(dòng)脈移行至腘窩改為腘動(dòng)脈。腘動(dòng)脈在腘窩下角又分為脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈。脛前A主要營(yíng)養(yǎng)小腿前肌群和足背結(jié)構(gòu)；脛后A營(yíng)養(yǎng)小腿后群、外側(cè)群肌和足底結(jié)構(gòu)。第十一頁，共35頁。脛后神經(jīng)為坐骨神經(jīng)干的直接延續(xù)，伴脛后動(dòng)脈下行，在屈肌支持帶下面發(fā)出1-2個(gè)根支，穿過屈肌支持帶，支配足內(nèi)側(cè)皮膚。脛后神經(jīng)出踝后發(fā)出足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)。足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)主要支配內(nèi)側(cè)3個(gè)半足趾的感覺。外側(cè)神經(jīng)主要支配外側(cè)1個(gè)半足趾的感覺第十二頁，共35頁。第十三頁，共35頁。

1.先天性因素：外展肌肥大以及副外展肌、跟骨外翻畸形、扁平足等都可使跖管的實(shí)用容積減小，從而引起脛神經(jīng)卡壓。

2. 跟骨及踝部骨折：如復(fù)位不良、畸形愈合亦可使跖管容積減小。另外，跖管的基底部不光滑可產(chǎn)生壓迫、摩擦而傷及脛神經(jīng)。病因第十四頁，共35頁。3.慢性損傷：從事強(qiáng)體力勞動(dòng)者、長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員以及踝關(guān)節(jié)頻繁高強(qiáng)度跖屈背伸者，肌腱滑動(dòng)增多、摩擦增強(qiáng)，可引起腱鞘炎、腱鞘充血水腫，加之屈肌支持帶相應(yīng)增厚，跖管伸縮性減小，其內(nèi)壓力增高，可壓迫脛神經(jīng)并影響其血供，產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙。另外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、老年骨關(guān)節(jié)病等患者皆可形成增生的骨贅，骨贅突入跖管亦可使脛神經(jīng)受壓。

第十五頁，共35頁。4. 跖管內(nèi)部因素：腱鞘囊腫、脂肪瘤、曲張的靜脈亦可引起脛神經(jīng)卡壓。

5. 其他：如甲狀腺功能低下、妊娠、大隱靜脈及小隱靜脈曲張等。第十六頁，共35頁。發(fā)病機(jī)制足外翻可牽拉支持帶和跖外展肌使跖內(nèi)側(cè)神經(jīng)、血管產(chǎn)生扭曲和卡壓，容易出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀。另外，踝關(guān)節(jié)背屈或跖屈時(shí)，屈肌支持帶在跖管處起著約束作用，防止肌腱滑脫，如果足踝部活動(dòng)驟然增加，肌腱滑動(dòng)增多、摩擦增強(qiáng)，即可引起腱鞘炎。如足踝部活動(dòng)繼續(xù)增加，則腱鞘充血腫脹日益嚴(yán)重，屈肌支持帶亦相應(yīng)增厚，跖管伸縮性下降，因而跖管內(nèi)壓力增高，可擠壓脛神經(jīng)，影響其血供，使神經(jīng)發(fā)生功能障礙。第十七頁，共35頁。癥狀患者起病緩慢，多發(fā)于一側(cè)。早期：足底、足跟部間歇性疼痛、緊縮、腫脹不適或麻木感，疼痛有時(shí)向小腿內(nèi)側(cè)放射，一般不會(huì)超過膝關(guān)節(jié)，有時(shí)沿足弓有抽搐，久站或行走后加重，有夜間痛醒病史，多數(shù)患者在脫鞋后能緩解。中期：疼痛常逐步加重，進(jìn)一步可出現(xiàn)脛神經(jīng)在足部的支配區(qū)感覺減退或消失。。晚期：可出現(xiàn)足趾皮膚發(fā)亮、汗毛脫落、少汗等自主神經(jīng)功能紊亂征象，甚至有足內(nèi)在肌萎縮表現(xiàn)。第十八頁，共35頁。檢查時(shí)兩點(diǎn)間距離辨別力消失是早期診斷的重要依據(jù)；內(nèi)踝后下方的Tinel征常為陽性；將足外翻外旋時(shí)可誘發(fā)疼痛。Tinel征陽性：是指叩擊神經(jīng)損傷或神經(jīng)損害的部位或其遠(yuǎn)側(cè)，出現(xiàn)其支配皮區(qū)的放電樣麻痛感或蟻?zhàn)吒?代表神經(jīng)再生的水平或神經(jīng)損害的部位第十九頁，共35頁。體征放射痛：叩擊或重壓內(nèi)踝下方的脛后神經(jīng)可引起疼痛及麻木發(fā)作。第二十頁，共35頁。疼痛和麻木感：將足外翻或背屈，足底可有疼痛及麻木感。第二十一頁，共35頁。觸診：內(nèi)踝后方可觸及條索腫塊或結(jié)節(jié)；肌肉萎縮：可見拇展肌腱、小趾外展及等發(fā)生萎縮特殊檢查：止血帶試驗(yàn)陽性止血帶試驗(yàn)：在小腿外側(cè)扎止血帶，充氣后使壓力維持在收縮壓以下，阻止靜脈回流，脛后神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)疼痛麻木為陽性。第二十二頁，共35頁。

輔助檢查

EMG檢查：可見足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、潛伏期延長(zhǎng)及踝內(nèi)側(cè)神經(jīng)或踝外側(cè)神經(jīng)所支配的足小跖肌震顫。X線檢查：可發(fā)現(xiàn)及了解踝關(guān)節(jié)及跟骨骨折愈合情況，了解照成骨性壓迫的原因。CT檢查:雙側(cè)對(duì)比有助于發(fā)現(xiàn)跖管內(nèi)的囊腫及腫瘤等第二十三頁，共35頁。踝管綜合征的治療踝管綜合征的治療分為保守治療和手術(shù)治療兩種：1、保守治療：1、非甾體消炎止痛藥。2、踝管內(nèi)的激素注射。3、理療。4、使用支具控制踝部畸形。5、針灸推拿等2、手術(shù)治療：對(duì)保守治療無效、神經(jīng)卡壓癥狀明顯者，可做跖管切開減壓術(shù)，手術(shù)除松解屈肌支持帶外，還需松解足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)，松解至其進(jìn)入神經(jīng)孔處并將神經(jīng)入口的纖維切開。第二十四頁，共35頁。常用的保守治療方法手法治療（推拿按摩、正骨療法等）。針灸治療以及其它中醫(yī)針灸衍生的針刺、松解治療方法（撥松針、鉤針、圓利針及套管針）等。踝管內(nèi)的激素注射（局部封閉、神經(jīng)阻滯治療）物理療法（如光熱治療、超聲波法、中頻電脈沖、體外沖擊波等）。中藥外治法（包括中藥熏蒸、中藥離子導(dǎo)入、艾灸、臘療等）。第二十五頁，共35頁。常用的保守治療方法小針刀松解術(shù)。銀質(zhì)針?biāo)山庑g(shù)。射頻治療。第二十六頁，共35頁。推拿治療治則：活血化瘀，消腫止痛取穴：太溪、昆侖、承山、三陰交、內(nèi)外膝眼、委中、陰陵泉等手法：滾法、揉法、搓法、拔伸法、推法等第二十七頁，共35頁。操作步驟：滾揉疏通經(jīng)絡(luò)：摩揉內(nèi)踝3—5遍，再用滾法在患處往返治療5-6min按揉通經(jīng)止痛法：拇指按揉內(nèi)踝，以深層有溫?zé)岣袨槎葥u晃拔伸松筋法：搖晃拔伸踝關(guān)節(jié)使之外翻背屈，拇指字踝管由遠(yuǎn)端向近端推捋數(shù)次，重復(fù)操作2—3遍點(diǎn)按穴位結(jié)束法：點(diǎn)按上述穴位各3—5次，以達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)，消腫止痛。第二十八頁，共35頁。膏摩療法最早記載膏摩的文獻(xiàn)，當(dāng)推1973年出土于長(zhǎng)沙馬王堆漢墓的我國(guó)現(xiàn)存最早的醫(yī)學(xué)著作帛書《五十二病方》。東漢末年的張仲景所著金匱要略中也有膏摩的記載：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)。適中經(jīng)絡(luò)，未流傳腑臟，即醫(yī)治之。四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞?！奔t花、川烏、草烏、川芎、白芷、冰片、威靈仙、杜仲、羌活、獨(dú)活等。第二十九頁，共35頁。注射療法特點(diǎn)操作簡(jiǎn)便易學(xué)（熟悉解剖結(jié)構(gòu)，操作前需觸及脛后動(dòng)脈并避開）通過最有效的治療方案，熟練的穿刺技巧，病灶區(qū)域的靶點(diǎn)注射。在最短的時(shí)間內(nèi)，將最合理的藥物，準(zhǔn)確的送至最需要治療的病變部位，達(dá)到最滿意的效果。關(guān)鍵是機(jī)械破壞觸痛點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)針尖在局部反復(fù)探索分離組織，使藥物充分作用穿刺注射技巧：注射時(shí)最好復(fù)制出原有疼痛及放射痛，加壓注射可起到液體分離的作用，穿刺針反復(fù)搗刺或擺動(dòng)可起到切碎鈣化點(diǎn)，分離粘連之作用第三十頁，共35頁。針刺治療：松解粘連/疤痕

穿刺效果等同手術(shù)分離分裂韌帶（小針刀松解術(shù)、撥松針、鉤針）指征：（1）癥狀頑固（病情嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)）（2）反復(fù)發(fā)作并伴有麻木感、皮膚感覺減退（3）久治不愈（各種無創(chuàng)保守療法未能奏效）（4）影響工作和生活，降低生存質(zhì)量。第三十一頁，共35頁。小針刀療法

70年代江蘇朱漢章發(fā)明鎳制，象針灸針,針干較粗,針尖呈0.8mm寬的扁刀型.是中西醫(yī)完美的結(jié)合，其特點(diǎn)是針的創(chuàng)口，刀的作用。業(yè)內(nèi)人士稱之為“微型手術(shù)刀”作用:經(jīng)絡(luò)機(jī)械刺激調(diào)整切開或剝離局限性軟組織粘連,范圍約黃豆大局部組織活動(dòng)加強(qiáng)簡(jiǎn)單便宜容易推廣。第三十二頁，共35頁。射頻熱凝療法，科學(xué)性強(qiáng)

神經(jīng)刺激功能