醫(yī)療質(zhì)量日常工作計(jì)劃

(一)依法執(zhí)業(yè)1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章醫(yī)院制定國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的實(shí)施方案和措施，落實(shí)掌握情況年度內(nèi)至少舉辦一次全員性衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章等相關(guān)內(nèi)容的知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)率≥95%。對(duì)新頒布政策法規(guī)宣傳及時(shí),部署到位抽查相關(guān)部門的培訓(xùn)資料和記錄毒供應(yīng)中心驗(yàn)收(或校驗(yàn))合格文件等。5、收集科室醫(yī)護(hù)人員值班(排班)表，核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)資質(zhì)和注冊(cè)證.(醫(yī)學(xué)影像、心電圖、B超、病理等)簽署報(bào)告人員的資質(zhì)(簽字)。7、醫(yī)師外出會(huì)診管理相關(guān)制度和規(guī)定，落實(shí)醫(yī)師外出會(huì)診派出(或邀請(qǐng))審批登記制度，規(guī)范填寫(xiě)醫(yī)師外出會(huì)診文書(shū)，加強(qiáng)會(huì)診檔案管理。8、醫(yī)師外出會(huì)診信息反饋和備案制度10、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全定期評(píng)價(jià)制度、工作計(jì)劃。查閱資料及職代會(huì)會(huì)議記錄.11、院領(lǐng)導(dǎo)定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作會(huì)議每月不少于一次.要求內(nèi)容全面、主12、院長(zhǎng)行政查房制度，每月不少于一次，應(yīng)涵蓋醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、后勤保障、安全保衛(wèi)等內(nèi)容13、人力資源配置原則與具體實(shí)施方案：2：4：8(3)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師數(shù)與重癥監(jiān)護(hù)床位數(shù)之比≥0.8:1(4)急診科固定的急診醫(yī)師數(shù)少于在崗醫(yī)師的75％(5)手術(shù)臺(tái)與麻醉醫(yī)師比例≥1:1。5~2(教學(xué)醫(yī)院為1：2)(6)病理診斷醫(yī)師人數(shù)與實(shí)際開(kāi)放床位之比為1~2人/100張,病理診斷醫(yī)師與病理技術(shù)人員(含輔助人員)之比為1：1(7)營(yíng)養(yǎng)人員(具有營(yíng)養(yǎng)士以上技術(shù)職稱)與床位之比≥1:150(8)醫(yī)院感染管理科每200~250張床位配備1名醫(yī)院感染管理專職人員(9)工程技術(shù)人員(技師、助理工程師及以上人員)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥1%14、護(hù)理人力資源配置合理，符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要,保證護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)水平的需要(1)醫(yī)院護(hù)士總數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員的比例≥50％(2)病房護(hù)士與全院病房實(shí)際開(kāi)放床位之比≥0。4：1(4)重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士與重癥監(jiān)護(hù)床位之比達(dá)到≥3：1助產(chǎn)人員之比為1：2(6)手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)之比≥3:1麻醉恢復(fù)室床位與護(hù)士之比為1:1(7)血液凈化室透析床與護(hù)士之比為1：1(8)急診科固定的急診護(hù)士不少于在崗護(hù)士的75%(9)消毒供應(yīng)中心(室)總?cè)藬?shù)與病房實(shí)際開(kāi)放床位之比3:10015、建立專業(yè)技術(shù)人員管理檔案案17、醫(yī)師考核方案及衛(wèi)生技術(shù)人員準(zhǔn)入制度18、每?jī)赡陮?duì)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)師進(jìn)行工作成績(jī)、職業(yè)道德等全面評(píng)定和考核，工作成績(jī)包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)過(guò)程中，遵守有關(guān)規(guī)定和要求，一定階段完成工作的數(shù)量、質(zhì)量和政府指令性工作的情況職業(yè)道德包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)中堅(jiān)持救死扶傷，以病人為中心，以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患關(guān)系、團(tuán)結(jié)協(xié)作、依法執(zhí)業(yè)狀況等19、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度。20、年度新進(jìn)人員培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)師資、培訓(xùn)教案(含課件)、培訓(xùn)記錄及衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育實(shí)施情況21、醫(yī)院、科室有學(xué)科建設(shè)的遠(yuǎn)期規(guī)劃和近期計(jì)劃并組織實(shí)施23、醫(yī)院建立有效的激勵(lì)和獎(jiǎng)懲制度24、建立完善的科室綜合目標(biāo)考核方案，并突出服務(wù)質(zhì)量、績(jī)效和職業(yè)道德等考核醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)質(zhì)量、工作績(jī)效、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等項(xiàng)目每缺一月考核記錄25、建立醫(yī)院緊急醫(yī)療救援體系,制定公共危機(jī)事件的應(yīng)急預(yù)案，包括應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)組織、指揮隊(duì)伍(傳染病爆發(fā)、群體性事件、防恐等)、物資儲(chǔ)備、應(yīng)急藥品、設(shè)備調(diào)配、救治流程、成批傷病員收治及車輛、通訊等。停電及醫(yī)療設(shè)施事故等應(yīng)急預(yù)案。相應(yīng)的上崗資質(zhì)28、建立并落實(shí)保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度，建立全院設(shè)備應(yīng)急調(diào)配機(jī)制,重點(diǎn)部門搶救儀器和設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)良好，保持隨時(shí)啟用狀態(tài)29、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》(衛(wèi)通【2009】10號(hào))，制定并落(一)醫(yī)療質(zhì)量管理組織一次,職能部門每周至少深入科室查房二次，科室質(zhì)控小組每月對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)評(píng)價(jià)一次查醫(yī)院各質(zhì)量管理委員會(huì)(醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等)原始文件、科室質(zhì)控小組成員組成名單、各委員會(huì)職責(zé)及定期工作記錄.重點(diǎn)核查醫(yī)院成立的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的原始文件中，院長(zhǎng)是否為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主任委員分析及通報(bào)32、4、科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作?？剖以凇叭龂?yán)"培訓(xùn)及考核、落實(shí)核心制度、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)的確定及績(jī)效考核等方面，有計(jì)劃、有督查，對(duì)存在的問(wèn)題整改及時(shí)到位件、醫(yī)院部署工作的相關(guān)記錄、科室會(huì)議記錄和工作安排記錄等)33、建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)履行協(xié)調(diào)職能，并定期進(jìn)行評(píng)估查醫(yī)療質(zhì)量管理部門協(xié)調(diào)會(huì)議記錄34、醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案，并嚴(yán)格履行監(jiān)管、服務(wù)、指導(dǎo)等職能，定期分析、反饋質(zhì)量管理存在的問(wèn)題，并落實(shí)整改,有記錄35、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表、質(zhì)量評(píng)價(jià)分析報(bào)告等(二)全程醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)36、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、操作規(guī)程、診療規(guī)范及指南據(jù)庫(kù)對(duì)醫(yī)院各科室的質(zhì)量與安全工作進(jìn)行檢查、考核、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)和監(jiān)督整改(每月至少一次)查每月質(zhì)控評(píng)價(jià)記錄39、4、加強(qiáng)醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)的監(jiān)控、分析和評(píng)價(jià),有效提高臨床診療質(zhì)量和水平40、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，確保核心制度的貫徹和落實(shí)抽查臨床科主任、醫(yī)師對(duì)核心制度的掌握情況41、建立住院危重患者日?qǐng)?bào)制度及大額醫(yī)療費(fèi)用患者報(bào)告制度。職能部門應(yīng)適時(shí)掌握和追蹤指導(dǎo)危重患者、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的診療救治情況，并根據(jù)臨床需要及時(shí)組織相關(guān)科室會(huì)診徑；加強(qiáng)單病種質(zhì)量控制，定期進(jìn)行督導(dǎo)和評(píng)價(jià)，對(duì)違規(guī)現(xiàn)象有處罰措施心等)制度健全、職責(zé)明確，有安全管理目標(biāo)與措施。建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)診療操作規(guī)44、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，有計(jì)劃和組織實(shí)施記錄,有考核結(jié)果不良事件抽查預(yù)案的落實(shí)情況，查看醫(yī)院報(bào)告系統(tǒng)軟件(重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故(糾紛)報(bào)告)或相關(guān)文字記錄。統(tǒng)計(jì)上年度至評(píng)審評(píng)價(jià)階段“醫(yī)院醫(yī)療不良事件總結(jié)及分析報(bào)告”和相關(guān)原始資料等醫(yī)療不良事件總結(jié)及分析報(bào)告至少涵蓋以下內(nèi)容：——全院各部門(院內(nèi)協(xié)調(diào)解決主要科室)受理醫(yī)療不良事件總數(shù)-—省(市)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定例數(shù)——法院受理并判賠例數(shù)、賠付金額——院內(nèi)協(xié)調(diào)賠付金額、單例最高賠付金額——發(fā)生醫(yī)療不良事件(糾紛)的主要原因及針對(duì)問(wèn)題所采取的措施等46、醫(yī)院須建立醫(yī)療不良事件(糾紛)投訴登記本(表)——投訴者姓名、性別、年齡、籍貫、診斷——被投訴科室、醫(yī)護(hù)人員——投訴事由——醫(yī)務(wù)科(護(hù)理部)調(diào)查處理結(jié)果—-擬處理意見(jiàn)(賠付金額、溝通解釋、整改意見(jiàn))——院領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)—-備注48、建立并落實(shí)醫(yī)療糾紛分析講評(píng)制度，健全醫(yī)療糾紛防范處理措施,49、建立并落實(shí)醫(yī)療不良事件、醫(yī)療事故(糾紛)責(zé)任追究制度50、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份及手術(shù)部位健全與完善各科室(部門)患者身份識(shí)別的制度和程序、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)制度與工作流程，并在各類診療活動(dòng)(特別是關(guān)鍵流程、有創(chuàng)操作)中嚴(yán)格執(zhí)行。建立使用腕帶51、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑,提高臨床用藥(1)健全緊急搶救急危重癥患者時(shí)的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，除緊急搶救急危重癥患者外不得使用口頭醫(yī)囑.檢查醫(yī)務(wù)人員對(duì)急、危、重患者搶救時(shí)口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度的掌握情況(2)護(hù)士在搶救患者時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑，應(yīng)向醫(yī)師復(fù)述，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。檢查護(hù)醫(yī)囑時(shí)，是否遵循先與醫(yī)師復(fù)述核對(duì)、后執(zhí)行的原則(3)建立搶救用藥記錄本,記錄搶救患者時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項(xiàng)緊急處置的內(nèi)容和時(shí)間，保留搶救用品,事后有醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行確認(rèn)核查。檢查搶救用藥記錄是述方式進(jìn)行核查(5)建立接獲口頭和電話通知的“危急值“報(bào)告記錄本,項(xiàng)目齊全。接收者必須在“危急值”報(bào)告本上規(guī)范、完整地記錄檢查結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話,雙方復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后，方可提供使用檢查危急值報(bào)告登記本及記錄是否規(guī)范52、醫(yī)院應(yīng)建立患者墜床與跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序,防范與減少患者墜床、跌倒事件發(fā)生。在院內(nèi)場(chǎng)所有安全隱患的地方(如坡道、濕滑場(chǎng)所等)設(shè)置警示標(biāo)示、防滑設(shè)施或配置專門服務(wù)人員進(jìn)行語(yǔ)言提醒、攙扶等。有特殊情況下(如雨、雪天氣等)可能出現(xiàn)跌倒事件的預(yù)防措施員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)，重點(diǎn)是臨床科室科主任和護(hù)士長(zhǎng)三)醫(yī)療技術(shù)管理54、建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度55、建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案57、規(guī)范出具檢驗(yàn)檢查報(bào)告:——一般化驗(yàn)檢查項(xiàng)目當(dāng)天出結(jié)果，特殊檢查項(xiàng)目不超過(guò)三天58、建立并實(shí)施門診輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度59、查門診排班表或出診登記本及坐診人員資質(zhì)，查看專家門診公示欄調(diào)配、增派措施61、為患者進(jìn)行具有放射損害可能的相關(guān)檢查時(shí),須進(jìn)行必要的放射防護(hù)。放射危害標(biāo)示清楚,放射防護(hù)用品齊全(如鉛帽、鉛圍脖、鉛眼鏡、鉛圍裙等)；應(yīng)用放射性藥物檢查或治療患者須按規(guī)定設(shè)立限定活動(dòng)區(qū)62、門診辦公室及相關(guān)職能部門不定期督查勞動(dòng)紀(jì)律，門診工作人員無(wú)遲到、早退、脫崗、隨意停號(hào)限號(hào)等現(xiàn)象63、醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為規(guī)范。上班期間佩戴胸卡,著裝得體,不得在醫(yī)療服務(wù)期間(包括手術(shù)、影響醫(yī)療工作的行為。在工作場(chǎng)所不進(jìn)行非醫(yī)療性活動(dòng)，不大聲喧嘩聊天；禁止酒后上崗65、在醫(yī)療活動(dòng)中做到服務(wù)熱心、解釋耐心、診查細(xì)心。藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目(2)門診初診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：就診時(shí)間、科別、主訴、病情變化、必要的體格檢查、復(fù)查的輔助檢查結(jié)果、進(jìn)一步的診斷治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名67、各種申請(qǐng)單、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。隨機(jī)抽查10份輔助檢查申請(qǐng)單和報(bào)告單度69、建立并制定門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，70、嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》，建立醫(yī)院傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，認(rèn)真執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診門診日志登記數(shù)與掛號(hào)室提供的掛號(hào)人數(shù)相符，符合率不得低于90％；法定傳染病報(bào)告率100％.普通門診無(wú)呼吸道和腸道傳染疾病患者或疑似傳染病患者就診及實(shí)際就診患者情況現(xiàn)場(chǎng)查看感染性疾病科門診及急診、內(nèi)、外、婦、兒等相關(guān)門診日志和傳染病登記本71、定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)72、嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定對(duì)病案進(jìn)行規(guī)范管理,建立并落實(shí)病案管理制度(包括病保管完好，無(wú)丟失、非法使用與處置病歷情況;病案借閱、歸還工作規(guī)范(2)無(wú)丙級(jí)病歷(3)抽查50份連號(hào)病歷，核查有無(wú)病案缺失現(xiàn)象(4)檢查病案借閱登記本并核對(duì)借閱病歷73、為患者提供及時(shí)的病案復(fù)印或復(fù)制業(yè)務(wù)，有病案使用及復(fù)印的相關(guān)證明資料(能證明復(fù)制者的身份及與患者關(guān)系)并進(jìn)行登記制度.抽查醫(yī)院接受實(shí)驗(yàn)任務(wù)登記資料與病歷中的有關(guān)記錄76、建立醫(yī)患溝通相關(guān)制度;至少每年組織一次對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工進(jìn)行尊重患者價(jià)值觀和信仰、維護(hù)患者權(quán)利應(yīng)盡的職責(zé)和義務(wù)以及溝通的藝術(shù)和技巧等方面的培訓(xùn)和教育傳板塊、宣傳頁(yè)、健康教育處方、門診病歷、住院告知等方式)78、現(xiàn)場(chǎng)了解患者是否知道主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士的姓名,對(duì)病情診斷、治療方案是否了解，耐心、及時(shí)、細(xì)致溝通80、醫(yī)院有尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)規(guī)定,82、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施召開(kāi)工休座談會(huì)，醫(yī)院每季度一次，科室每月一次，聽(tīng)取并征求患者和家屬意見(jiàn),對(duì)患者或者家屬提出的問(wèn)題有整改措施、處理結(jié)果和記錄85、建立和實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度86、醫(yī)院有完善的教學(xué)、科研管理制度和實(shí)施方案87、有完善的職工繼續(xù)教育制度，開(kāi)展畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。查制度、年度教育計(jì)劃、住院醫(yī)師培訓(xùn)記錄等查獲獎(jiǎng)、發(fā)表論文及科研檔案資料(1)查科研課題計(jì)劃任務(wù)書(shū),看被立項(xiàng)的科研課題數(shù)量、級(jí)別(課題主持人為本單位);評(píng)審周(2)科研成果要求成果主持人為本單位；評(píng)審周期內(nèi),獲省、市級(jí)科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥1項(xiàng)(3)統(tǒng)計(jì)醫(yī)院發(fā)表論文情況；評(píng)審周期內(nèi)，國(guó)家級(jí)期刊發(fā)表論文≥5篇89