冠心病的診斷流程和選擇

關(guān)于冠心病的診斷流程和選擇第1頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指由于粥樣硬化引起的冠狀動脈管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。根據(jù)病情是否穩(wěn)定分為急性冠脈綜合癥和慢性穩(wěn)定型心絞痛。前者特指冠心病中急性發(fā)病的類型，包括急性ST段抬高AMI、非ST抬高AMI和不穩(wěn)定心絞痛。定義和分類第2頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月RupturedPlaqueThrombusInflammatory

CellsFew

SMCsActivated

Macrophages第3頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成組織因子巨噬細(xì)胞血流纖維蛋白血小板聚集第4頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死:動脈硬化斑塊上的血栓形成完全閉塞的冠狀動脈帶富含脂質(zhì)斑塊的動脈正常動脈第5頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月心血管疾病危害巨大2000→

2020死因排序心肌梗死第5位→第1位腦卒中第6位→第4位心血管死亡率北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭東歐、俄羅斯、中國、印度第6頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月Helpme！！及時識別、檢出患者，最大程度的挽救心肌、挽救生命，我們責(zé)無旁貸?。〉?頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷病史及體格檢查基本實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖檢查胸部X線檢查超聲心動、核素心室造影負(fù)荷試驗(yàn)CT及ＭＲＩ有創(chuàng)性檢查第8頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月病史重視病史的詢問，詳細(xì)了解胸痛的性質(zhì)部位：典型部位是胸骨后或左前胸，可伴有頸、肩背、上腹、左臂、左手指內(nèi)側(cè)等部位的放射。每次心絞痛發(fā)作的部位往往是相似的。性質(zhì)：緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸悶、胸憋等，主觀感覺個體差異較大。第9頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月病史持續(xù)時間：長短不等。心絞痛一般呈陣發(fā)性，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不超過10分鐘，也不會轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時。誘發(fā)因素及緩解方式：與勞累或情緒激動有關(guān)，如快步走、爬樓時誘發(fā)，休息可緩解，多發(fā)生于勞累當(dāng)時而不是之后。含服硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)緩解。第10頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查穩(wěn)定心絞痛常無明顯異常，心絞痛發(fā)作時可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時可聞及第四心音、第三心音或奔馬律、心尖收縮期雜音、第二心音逆分裂，偶可聞及雙肺底啰音。可能發(fā)現(xiàn)其他如瓣膜病、心肌病，還可以發(fā)現(xiàn)高血壓、脂代謝障礙所致的黃色瘤等危險因素。頸動脈雜音或周圍血管病變有助于動脈粥樣硬化的診斷。注意體重指數(shù)、腰圍等提示代謝綜合癥表現(xiàn)。第11頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查冠心病危險因素篩查：空腹血糖、血脂（包括TC、TG、LDL-C、HDL-C），必要時查OGTT。查血常規(guī)，了解有無貧血。甲狀腺功能在冠脈造影前完善：肝腎功、電解質(zhì)、PT+A、尿常規(guī)、感染四項(xiàng)（HBsAg、HIVAb、HCVAb、SYP/RPR）。第12頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查血清酶學(xué)指標(biāo)胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動脈綜合征相鑒別。第13頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月心電圖檢查所有胸痛患者均應(yīng)行靜息18導(dǎo)心電圖檢查。胸痛發(fā)作時爭取行18導(dǎo)ECG檢查，緩解后立即復(fù)查。靜息ECG正常不能除外心絞痛，但如果有ST-T改變特別是在疼痛發(fā)作時，支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊心肌梗死時則心絞痛的可能性增加。第14頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月心電圖檢查胸痛時ECG假性正?；欣谛慕g痛的診斷。24小時動態(tài)ECG與有癥狀時ST-T變化一致對診斷有參考價值。靜息ECG的ST-T改變要注意相關(guān)鑒別（束支阻滯、電解質(zhì)異常、心包疾病等）靜息ECG正常者需行心電圖負(fù)荷實(shí)驗(yàn)。第15頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月心電圖檢查第16頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月胸部X線檢查對心絞痛無診斷意義，但有助于了解心肺疾病的情況，有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。第17頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)證建議及證據(jù)來源的說明I類：已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)某診療措施有益、有用和有效。II類：某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)。IIa類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和有效。IIb類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和有效。III類:已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施無用和無效并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。第18頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)證建議及證據(jù)來源的說明對證據(jù)來源的水平表達(dá)如下:證據(jù)水平A:資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析。證據(jù)水平B:資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)。證據(jù)水平C:專家共識和(或)小型試驗(yàn)結(jié)果。第19頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月超聲心動、核素心室造影I類1、有收縮期雜音，提示主動脈瓣狹窄、二尖瓣返流或肥厚性心肌病的患者。2、評價有陳舊心梗、病理性Q波，癥狀或體征提示有心力衰竭或復(fù)雜心律失常患者的左室功能?？筛鶕?jù)左室功能進(jìn)行危險分層。3、對有心肌梗死病史或ECG異常Q波者評價左心室室壁運(yùn)動異常，無心肌梗死病史者非缺血時常無異常，但缺血發(fā)作30分鐘內(nèi)可觀察到局部收縮性室壁運(yùn)動異常，并可評估心肌缺血范圍。第20頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月超聲心動、核素心室造影IIb類超聲心動圖可用于有喀喇音或雜音診斷為二尖瓣脫垂的患者。III類心電圖正常，無心梗病史，無癥狀或體征提示有心力衰竭，若只為心絞痛診斷無必要常規(guī)行UCG或核素心室造影。

第21頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月超聲心動第22頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動試驗(yàn)適應(yīng)證I類:(1)有心絞痛癥狀懷疑冠心病，可進(jìn)行運(yùn)動，靜息心電圖無明顯異常的患者，為診斷目的。(2)確定穩(wěn)定性冠心病的患者心絞痛癥狀明顯改變者。(3)確診的穩(wěn)定性冠心病患者用于危險分層。IIa類:血管重建治療后癥狀明顯復(fù)發(fā)者。第23頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動試驗(yàn)禁忌證急性心肌梗死早期、末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動脈綜合征、未控制的嚴(yán)重心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯、未控制的心力衰竭、急性肺動脈栓塞或肺梗死、主動脈夾層、已知左冠狀動脈主干狹窄、重度主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、活動性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。第24頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動試驗(yàn)下列情況不宜行心電圖運(yùn)動試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)難以評定:靜息心電圖ST段下降＞1mm完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）預(yù)激綜合征室性起搏心律正在服用地高辛的患者第25頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動試驗(yàn)方案:采用Burce方案，運(yùn)動試驗(yàn)的陽性標(biāo)準(zhǔn)為運(yùn)動中出現(xiàn)典型心絞痛，運(yùn)動中或運(yùn)動后出現(xiàn)ST段水平或下斜型下降≥1mm(J點(diǎn)后60-8Oms)，或運(yùn)動中出現(xiàn)血壓下降者。第26頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動試驗(yàn)PQ段2.J點(diǎn)3.J點(diǎn)后80ms第27頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動試驗(yàn)第28頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動試驗(yàn)有下列情況一項(xiàng)者需終止運(yùn)動試驗(yàn):出現(xiàn)明顯癥狀(如胸痛、乏力、氣短、跋行)；癥狀伴有意義的ST段變化。ST段明顯壓低(壓低)＞2mm為終止運(yùn)動相對指征；≥4mm為終止運(yùn)動絕對指征)。ST段抬高≥lmm。出現(xiàn)有意義的心律失常；收縮壓持續(xù)降低>10mmHg(1mmHg＝O.133kPa)或血壓明顯升高(收縮壓＞25OmmHg或舒張壓＞115mmHg)。己達(dá)目標(biāo)心率者。第29頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動試驗(yàn)危險分層:運(yùn)動試驗(yàn)不僅可檢出心肌缺血，提供診斷信息，而且可以檢測缺血閾值，估測缺血范圍及嚴(yán)重程度。Duke活動平板評分是一經(jīng)過驗(yàn)證的根據(jù)運(yùn)動時間、ST段壓低和運(yùn)動中心絞痛程度來進(jìn)行危險分層的指標(biāo)。Duke評分＝運(yùn)動時間(min)-5XST段下降(mm)-(4X心絞痛指數(shù))心絞痛指數(shù):0:運(yùn)動中無心絞痛;1:運(yùn)動中有心絞痛;2:因心絞痛需終止運(yùn)動試驗(yàn)。Duke評分:≥5分低危，1年病死率0.25％；-10至+4分中危，1年病死率1.25％；≤-11高危，1年病死率5.25％。75歲以上老年人，Duke計分可能會受影響。第30頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月負(fù)荷UCG、心肌負(fù)荷顯像運(yùn)動負(fù)荷超聲心動圖或核素負(fù)荷試驗(yàn)的建議I類:(1)靜息心電圖異常、LBBB、ST段下降＞lmm、起搏心律、預(yù)激綜合征等心電圖運(yùn)動試驗(yàn)難以精確評估者。(2)心電圖運(yùn)動試驗(yàn)不能下結(jié)論，而冠狀動脈疾病可能性較大者。IIa類:(1)既往血管重建(PCI或CABG)患者，癥狀復(fù)發(fā)，需了解缺血部位者。(2)在有條件的情況下可替代心電圖運(yùn)動試驗(yàn)。(3)非典型胸痛，而冠心病可能性較低者，如女性，可替代心電圖運(yùn)動試驗(yàn)。(4)評價冠狀動脈造影臨界病變的功能嚴(yán)重程度。(5)已行冠狀動脈造影、計劃行血管重建治療，需了解心肌缺血部位者。第31頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月負(fù)荷UCG、心肌負(fù)荷顯像藥物負(fù)荷試驗(yàn):包括雙嘧達(dá)莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負(fù)荷試驗(yàn)，用于不能運(yùn)動的患者。I類、IIa類適應(yīng)證同運(yùn)動負(fù)荷超聲心動圖或核素負(fù)荷試驗(yàn)。如負(fù)荷試驗(yàn)陰性者，冠心病可能性較低；已知有冠心病者負(fù)荷試驗(yàn)正常則是低?；颊撸S后的心血管事件的發(fā)生率也較低。第32頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月核素心室造影廣泛前壁心梗后對照下壁心梗后對照第33頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月多層CT或電子束CT多層CT或電子束CT平掃可檢出冠狀動脈鈣化并進(jìn)行積分。人群研究顯示鈣化與冠狀動脈病變的高危人群相聯(lián)系，但鈣化程度與冠狀動脈狹窄程度卻并不相關(guān)，因此，不推薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評價。CT造影為顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。有較高陰性預(yù)測價值，若CT冠狀動脈造影末見狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查。但CT冠狀動脈造影對狹窄病變及程度的判斷仍有一定限度，特別當(dāng)鈣化存在時會顯著影響?yīng)M窄程度的判斷，而鈣化在冠心病患者中相當(dāng)普遍，因此，僅能作為參考。第34頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月第35頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月有創(chuàng)性檢查第36頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)代冠心病診斷方法

☆☆冠狀動脈造影

☆☆☆冠狀動脈內(nèi)超聲第37頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月有創(chuàng)性檢查冠狀動脈造影術(shù):對心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預(yù)后。為診斷及危險分層迸行冠狀動脈造影的適應(yīng)證如下:I類:(1)嚴(yán)重穩(wěn)定性心絞痛(CCS分級3級或以上者)，特別是藥物治療不能很好緩解癥狀者(證據(jù)水平B)。(2)無創(chuàng)方法評價為高危的患者，不論心絞痛嚴(yán)重程度如何(證據(jù)水平B)。(3)心臟停搏存活者(證據(jù)水平B)。(4)患者有嚴(yán)重的室性心律失常(證據(jù)水平C)。第38頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月有創(chuàng)性檢查(5)血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)(證據(jù)水平C)。(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯減低的心絞痛患者(證據(jù)水平C)。(7)無創(chuàng)評價屬中－高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時，尤其是血管手術(shù)時(如主動脈瘤修復(fù)，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，股動脈搭橋等)。IIa類:(1)無創(chuàng)檢查不能下結(jié)論；或冠心病中-高危者，但不同的無創(chuàng)檢查結(jié)論不一致(證據(jù)水平C)。(2)對預(yù)后有重要意義的部位PCI后有再狹窄高危的患者(證據(jù)水平C)。第39頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月有創(chuàng)性檢查(3)特殊職業(yè)人群必須確診者，如飛行員、運(yùn)動員等(證據(jù)水平C)。(4)懷疑冠狀動脈痙攣需行激發(fā)試驗(yàn)者(證據(jù)水平C)。IIb類:

輕－中度心絞痛(CCSl－2級)患者，心功能好、無創(chuàng)檢查非高?；颊?證據(jù)水平C)。III類(不推薦行冠狀動脈造影):

嚴(yán)重腎功能不全、造影劑過敏、精神異常不能合作者或合并其他嚴(yán)重疾病，血管造影的得益低于正常風(fēng)險者。第40頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月參考指標(biāo)－間接反映或幫助分析了解冠狀動脈病變CarotidUltra-sonography(IMT/Plaque)Ankle-brachialIndex第41頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月冠狀動脈內(nèi)超聲(IVUS)圖片

冠狀動脈內(nèi)超聲（IVUS）是近年發(fā)展和應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)全新的技術(shù)。它不僅能夠?qū)崟r提供探頭所到位置的血管腔的形態(tài)，而且能夠顯示血管壁的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能。目前認(rèn)為它是診斷冠狀動脈病變及指導(dǎo)和判斷冠狀動脈介入治療效果的又一可靠手段因此有★★"活體組織學(xué)"★★和★★"冠心病診斷新的金標(biāo)準(zhǔn)"★★之稱。第42頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷-(一)非心臟性疾病1.消化系統(tǒng):①食道疾病:反流性食道炎，常呈燒心感，與體位改變和進(jìn)食有關(guān)，飽餐后、平臥位易發(fā)生，可進(jìn)行相關(guān)檢查，如食道pH值測定等。食道裂孔疝癥狀類似反流性食道炎。②食管動力性疾病:包括食管痙攣、食管下段括約肌壓力增加或其他動力性疾病，可伴吞咽障礙，常發(fā)生在進(jìn)餐時或進(jìn)餐后。③膽道疾病:包括膽石癥、膽囊炎、膽管炎引起的疼痛常在右上腹部，但也可在上腹部、胸部，可伴消化道癥狀，腹部B超等檢查有助于診斷。④潰瘍病、胰腺病:有相應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀。第43頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷-(一)非心臟性疾病2.胸壁疾病:肋骨炎、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎等，局部常有腫脹和壓痛。帶狀疤疹，頸胸肌神經(jīng)根病變，如頸、胸椎病等，與頸、脊椎動作有關(guān)。3.肺部疾病:肺栓塞、肺動脈高壓，伴氣短、頭暈、右心負(fù)荷增加，可做相應(yīng)檢查。肺部其他疾病:肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等。4.精神性疾病:過度換氣、焦慮癥、抑郁癥等。5.其他:心肌需氧量增加，如高溫、甲狀腺功能亢進(jìn)、擬交感毒性藥物可卡因的應(yīng)用、高血壓、重度貧血(Hb常＜70g/L＝，低氧血癥等。第44頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷(二)非冠心病的心臟性疾病可以誘發(fā)胸痛的有心包炎、嚴(yán)重未控制