婦科常見疾病指南

臨床診療指南外科分冊臨床診療指南外科分冊------異位妊娠一、概述異位妊娠（ectopicpregnancy）是孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過程，俗稱“宮外孕”。以輸卵管妊娠最常見占95%，病因常由于輸卵管管腔或周圍的炎癥，引起管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運行，使之在輸卵管內停留著床發(fā)育，導致輸卵管妊娠流產或破裂。二、診斷（一）病史：1.大部分患者均有停經史，一般停經40-50天，但間質部妊娠，由于子宮角肌層較厚，故常常停經3個月左右發(fā)病，出血多，病情嚴重。2.過去史中多數有慢性盆腔炎或不孕史。（二）腹痛：為主要癥狀。早期時下腹一側有隱痛或脹痛，有時呈撕裂樣痛。大多數突然發(fā)作劇烈腹痛，伴頭暈眼花、昏厥、出冷汗，伴惡心嘔吐，當血液積聚于直腸凹陷時，則感肛門墜脹；當血液漸增多刺激膈肌時，可引起肩胛骨部位放射性疼痛。（三）陰道少量不規(guī)則流血：常呈點滴狀、色褐，有時可有整塊三角形組織排出，稱蛻膜管型。陰道流血一般在病灶去除后方能停止。（四）休克：由于腹腔內急性大量出血而致休克，出血越多越快，癥狀出現也越迅速越嚴重，與陰道出血量不成正比。（五）腹部檢查：下腹部患側壓痛、反跳痛明顯，輕微肌緊張，出血較多時移動性濁音陽性，有時下腹部可捫及包塊。（六）陰道檢查：輸卵管妊娠流產或破裂者，宮頸舉痛明顯，后穹隆飽滿及觸痛；宮體稍增大，其一側可觸及包塊，壓痛明顯；病程較長時血塊機化與周圍組織及器官（子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網膜等）粘連形成包塊，質地堅硬，活動受限。（七）其他體征：1.血紅蛋白：內出血多時，血紅蛋白進行性下降。2.低熱：血液吸收，常有低熱，合并感染時可有高熱。（八）輔助檢查：1.尿hcg：部分患者呈陰性，由于絨毛已變性壞死，激素水平低落所致，故尿hcg陰性不能排除宮外孕。2.血β-hcg：靈敏、準確，可作為確診及保守性治療者的隨訪指標。3.后穹隆穿刺：可抽出不凝固的暗紅色血液。4.診斷性刮宮：長期出血不能除外流產時，可做刮宮術，刮出物未見絨毛，病檢示蛻膜組織有助于宮外孕的診斷。5.B超檢查：子宮腔內無孕囊，宮旁掃及不均質包塊或盆、腹腔內游離性液暗區(qū)，有助于宮外孕的診斷。6.腹腔鏡檢查：適用于輸卵管妊娠未破裂或流產的早期患者，有助于原因不明的急腹癥鑒別。（九）需與流產，急性闌尾炎、急性輸卵管炎，黃體破裂、卵巢腫瘤蒂扭轉等鑒別診斷。三、治療：手術治療：輸卵管切除術：輸卵管妊娠一般采用輸卵管切除術。尤其伴有休克時，應在糾正休克同時進行手術搶救。保守性手術：如需保留生育功能者，則可采取保留輸卵管手術方法。如線型切開輸卵管取出孕卵后縫合；或將近傘端的孕囊擠出；或將輸卵管破裂處行段端吻合術。有條件者可行腹腔鏡手術。如鏡下輸卵管切開后吸出孕囊，或局部注射藥物。（二）非手術治療：符合下列條件可采用此法：①無藥物治療的禁忌癥；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；③妊娠囊直徑＜4cm;④血β-hcg＜2000U/L;⑤無明顯內出血。常用甲氨蝶呤（MTX）0.4mg/(kg.d),肌注，5日一療程，若單次劑量肌內注射常用50mg/m2，在治療第4日和第7日測血HCG，若治療后4--7日血HCG下降＜15%,應重復治療，然后每周測血HCG，直至HCG降至5U/L，一般需3-4周。治療期間應用B超及β-hcg監(jiān)測進行嚴密監(jiān)護。其他藥物如：5-氟尿嘧啶、放線菌素D等。非手術治療者必須嚴密觀察病情，如脈搏、血壓、腹痛情況及血紅蛋白、紅細胞、β-hcg測定，必要時仍需手術治療。本指南參照《婦產科學》第九版（謝幸、孔北華、段濤等主編）。附：子宮瘢痕妊娠（CSP）一、概述孕卵著床于子宮剖宮產瘢痕處稱之為剖宮產子宮切口瘢痕妊娠。二、診斷：首選超聲檢查，特別是經陰道超聲和經腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層與膀胱的關系。超聲顯像特點主要有以下幾方面：（1）子宮腔與頸管內未見孕囊；（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產子宮切口部位），妊娠囊內可見胎芽或胎心搏動；（3）瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。（4）彩色多普勒血流顯像（ColorDopplerFlowImaging，CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。2.當超聲檢查無法明確妊娠囊與子宮及其周圍器官關系時可進行MRI檢查。3、血HCG測定：血HCG值與正常妊娠沒有差別，或因胚胎停育而低于正常。臨床上血HCG測定主要用于監(jiān)測治療效果。三、分型Ⅰ型：a、妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內；b、妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角c、妊娠囊與膀胱之間肌層變薄，厚度＞3mm;d、CDFI:瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。Ⅱ型：a、妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內；b、妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角c、妊娠囊與膀胱之間肌層變薄，厚度≤3mm;d、CDFI:瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。Ⅲ型：a、妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；b、宮腔及宮頸管內空虛；c、妊娠囊與膀胱之間肌層變薄，甚至缺失，厚度≤3mm;d、CDFI:瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。四、鑒別診斷1.子宮峽部妊娠泛指所有孕卵著床于子宮峽部包括側壁或后壁的妊娠，因此可以沒有剖宮產史。孕囊向宮腔生長，峽部肌層連續(xù)性多無中斷，子宮形態(tài)正常。2.宮頸妊娠3.宮腔內妊娠的難免流產4.宮腔內妊娠的不全流產5.滋養(yǎng)性細胞疾病五、治療（一）藥物治療最常用的藥物為MTX+米非司酮，適用于一般情況良好的各種類型的CSP。（二）子宮動脈栓塞術適用于a、CSP終止妊娠的手術時或自然流產時發(fā)生大出血需要緊急止血；b、Ⅱ型或Ⅲ型包塊血流豐富者，手術前預處理以減少術中出血。（三）手術治療1、超聲監(jiān)視下清宮術；2、宮腔鏡下CSP妊娠物清除術；3、CSP妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術六、隨訪1.術后每周檢測一次血清HCG，直至HCG正常。2.有生育要求婦女，告知再次妊娠有發(fā)生CSP、妊娠晚期子宮破裂、胎盤植入的風險。3.無生育要求婦女，應立即落實合適的避孕措施。本指南參照中華婦產科雜志2016年8月第51卷第8期子宮肌瘤一、概述子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結締組織組成。常見于30-50歲婦女，20歲以下少見。二、分類按肌瘤生長部位：分為宮體肌瘤（90%）和宮頸肌瘤（10%）按肌瘤與子宮壁關系：分為肌壁間肌瘤（60%-70%）、漿膜下肌瘤（20%）、粘膜下肌瘤（10%-15%）三、臨床表現癥狀經量增多及經期延長：是子宮肌瘤的常見癥狀。多見于大的肌壁間肌瘤及粘膜下肌瘤，肌瘤使宮腔增大，子宮內膜面積增加并影響子宮收縮，此外肌瘤可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導致子宮內膜靜脈叢充血與擴張，從而引起經量增多、經期延長。下腹包塊：肌瘤較大時可在下腹部觸及包塊，巨大的粘膜下肌瘤可脫出陰道外，患者可因外陰脫出物就醫(yī)。白帶增多：肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血使白帶增多；子宮粘膜下肌瘤一旦感染，可有大量膿樣白帶。若有潰爛、壞死、出血時，可有血性或膿血性、有惡臭的陰道溢液。壓迫癥狀：子宮前壁下段肌瘤可壓迫膀胱引起尿頻、尿急；宮頸肌瘤可引起排尿困難、尿潴留，子宮后壁肌瘤可引起下腹墜脹不適、便秘等癥狀。其他：肌瘤紅色樣變時有急性下腹痛，伴惡心、發(fā)熱及腫瘤局部壓痛；漿膜下肌瘤蒂扭轉可有急性腹痛；子宮粘膜下肌瘤由宮頸外排出時也可引起腹痛。粘膜下和引起宮腔變形的肌壁間肌瘤可引起不孕或流產。體征與肌瘤大小、位置、數目及有無變性相關。大肌瘤可在下腹部捫及實質性不規(guī)則腫塊。婦科檢查捫及子宮增大，表面不規(guī)則單個或多個結節(jié)狀突起。漿膜下肌瘤可捫及單個實質性球狀腫塊與子宮有蒂相連。黏膜下肌瘤位于宮腔內者子宮均勻增大，脫出于宮頸外口者，窺陰器檢查即可看到宮頸口處有腫物，粉紅色，表面光滑，宮頸四周邊緣清楚。若伴感染時可有壞死、出血及膿性分泌物。四、診斷典型的癥狀、體征B超是最常見的輔助檢查，能區(qū)分子宮肌瘤與其他盆腔腫塊。MRI可準確判斷肌瘤大小、數目和位置。如有需要，還可選擇宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協(xié)助診斷。五、治療原則應根據患者的癥狀、年齡和生育要求，以及肌瘤的類型、大小、數目全面考慮。觀察等待無癥狀肌瘤一般不需治療，特別是近絕經期婦女。藥物治療適用于癥狀輕、近絕經年齡或全身情況不宜手術者。促性腺激素釋放激素類似物：應用指征：①縮小肌瘤以有利于妊娠；②術前治療控制癥狀、糾正貧血；③術前應用縮小肌瘤，降低手術難度，或使陰道或腹腔鏡手術成為可能；近絕經婦女，提前過渡到自然絕經，避免手術。其他藥物：米非司酮手術治療手術適應癥：月經過多致繼發(fā)貧血，藥物治療無效；嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂扭轉引起的急性腹痛；體積大或引起膀胱、直腸等壓迫癥狀，能確定肌瘤是不孕或反復流產的唯一原因；疑有肉瘤變。肌瘤切除術：適用于希望保留生育功能的患者。子宮切除術：不要求保留生育功能或疑有惡變者。4、其他治療子宮動脈栓塞術、宮腔鏡子宮內膜切除術。本指南參照《婦產科學》第九版（謝幸、孔北華、段濤等主編）人工流產術操作指南

【適應證】

1．妊娠10周以內，要求終止妊娠而無禁忌證者；

2．因其他疾病不宜妊娠。

【禁忌證】

1．各種疾病的急性階段；

2．生殖器急性炎癥；

3．全身情況不能勝任手術者，經治療好轉后可手術；

4．術前體溫在37.5℃以上者暫緩手術。

【操作步驟】

患者排空小便后，取膀胱截石位。

1．判斷子宮大小和方向：

（1）常規(guī)消毒鋪巾后再次復查子宮位置，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇（若子宮前屈未能糾正可夾后唇）稍向外牽拉固定宮頸；

（2）將探針順子宮方向輕輕送到宮底測得宮腔深度應仍與孕周相符。

2．擴宮棒擴張宮頸管，由小號到大號，一般從5號擴宮棒起，每次只能增加半號，不可跳號，擴張宮頸至選用吸頭大半號（根據宮腔大小選擇吸管：終止8周以內妊娠，一般用7號吸管；終止8-10周妊娠，可選用8吸管；

負壓上升保持400~500mmHg，術前試驗是否呈負壓。

3．正確判斷吸宮已凈：

（1）宮腔縮小，吸頭緊貼宮腔轉動受限；

（2）宮壁粗糙刮出沙沙響聲，有堅實感，流出泡沫樣血液；

（3）探針測定宮腔深度，一般較術前縮小1~3cm。

4．術后詳細檢查吸出物：

（1）有無絨毛；

（2）孕周大小與組織是否相符；

（3）未見絨毛要警惕宮外孕及子宮畸形，組織物送病檢進一步找原因，如發(fā)現水泡，應想到葡萄胎，并應送病檢。

5．防止子宮穿孔，哺孔期妊娠，有剖宮產史或子宮有手術瘢痕，子宮柔軟，以及子宮位置異常者，易發(fā)生子宮穿孔，手術操作要謹慎：

（1）術前一定要查清子宮位置、大?。?/p>

（2）術中應酌情加用宮縮劑；子宮極度前屈或后屈，盡量糾正成水平位；

（4）吸管不要緊貼在宮壁上，更換方向最好在宮腔較寬部位移動，每次吸引時間在40秒左右，最長不宜超過1min。

6．避免宮頸撕裂：

（1）宮頸固定好；

（2）輕柔地從小到大擴張宮頸；

（3）擴張器插進時無需過內口太深；

（4）執(zhí)筆式握宮頸擴張器，

（3）以一側會陰的前壁支點；

（5）擴張宮頸的大小一般比所選用吸管號大1/2~1號；

（6）宮口太緊、擴宮困難者可1%地卡因0.5~1ml涂1~2min或導尿管放置4~8h后取出，最多不超過24h。

7．術后臥床觀察1~2小時，如無異常方可離去。若異常情況如：出血、腹痛應住院治療。本指南參照《婦產科學》第九版（謝幸、孔北華、段濤等主編）子宮脫垂一、概述子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出陰道口以外，稱子宮脫垂。二、臨床分度Ⅰ度輕型：宮頸外口距處女膜緣<4cm,未達處女膜緣；重型：宮頸已達處女膜緣，陰道口可見宮頸。Ⅱ度輕型：宮頸脫出陰道口，宮體仍在陰道內；重型：宮頸及部分宮體脫出陰道口。Ⅲ度：宮體與宮頸全部脫出陰道口外。三、臨床表現Ⅰ度患者多無明顯不適Ⅱ度常有程度不等的腰部酸痛和墜脹感，Ⅱ度患者陰道口有塊狀物脫出，經平臥休息，塊狀物可變小或消失。Ⅲ度脫垂者，即使休息，塊物亦不再自行回縮。外陰塊物因長期摩擦導致宮頸和陰道壁潰瘍。重度子宮脫垂者多伴有重度陰道前壁膨出，故易有尿潴留，還可發(fā)生張力性尿失禁。四、診斷要點病史臨床表現+臨床分度伴隨體征：陰道前后壁膨出、張力性尿失禁五、治療非手術療法盆底肌肉鍛煉和物理療法放置子宮托中藥和針灸手術治療對脫垂超出處女膜且有癥狀者可考慮手術治療。根據患者年齡、生育要求及全身健康狀況，個體化治療。常選擇以下手術方法，合并尿失禁者應同時行尿道中段懸?guī)У跣g或膀胱頸懸吊手術。曼氏手術：適用于年齡較輕、宮頸延長的子宮脫垂患者。經陰道子宮全切除及陰道前后壁修補術：適用于年齡較大，無需考慮生育功能的患者。陰道封閉術：分陰道半封閉術和陰道全封閉術，僅適用于年老體弱不能耐受較大手術者。盆底重建手術本指南參照《婦產科學》第九版（謝幸、孔北華、段濤等主編）異常子宮出血一、概述異常子宮出血(abnormaluterinebleeding，AUB)是婦科常見的癥狀和體征，作為總的術語，是指與正常月經的周期頻率、規(guī)律性、經期長度、經期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血。FIGO正常和異常子宮出血相關術語、病因新分類系統(tǒng)新術語:(1)慢性AUB:指近6個月內至少出現3次AUB，醫(yī)師認為不需要緊急臨床處理、但需進行規(guī)范診療的AUB。(2)急性AUB:指發(fā)生了嚴重的大出血，醫(yī)師認為需要緊急處理以防進一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者。4.FIGO將AUB病因分為兩大類9個類型，按英語首字母縮寫為“PALM-COEIN”，“PALM”存在結構性改變、可采用影像學技術和(或)組織病理學方法明確診斷，而“COEIN”無子宮結構性改變。具體為:子宮內膜息肉(polyp)所致AUB(簡稱:AUB-P)、子宮腺肌病(adenomyosis)所致AUB(簡稱:AUB-A)、子宮平滑肌瘤(leiomyoma)所致AUB(簡稱:AUB-L)、子宮內膜惡變和不典型增生(malignancyandhyperplasia)所致AUB(簡稱:AUB-M);全身凝血相關疾病(coagulopathy)所致AUB(簡稱:AUB-C)、排卵障礙(ovulatorydysfunction)相關的AUB(簡稱:AUB-O)、子宮內膜局部異常(endometrial)所致AUB(簡稱:AUB-E)、醫(yī)源性(iatrogenic)AUB(簡稱:AUB-I)、未分類(notyetclassified)的AUB(簡稱:AUB-N)。AUB-L的肌瘤包括黏膜下(SM)和其他部位(O)。三、AUB病因診斷流程1.確定AUB的出血模式:流程見圖1。2.月經頻發(fā)、月經過多、經期延長、不規(guī)律月經的診斷:流程見圖2。3.月經過少:是AUB的1種出血模式，在臨床上常見。其病因可由于卵巢雌激素分泌不足、無排卵或因手術創(chuàng)傷、炎癥、粘連等因素導致子宮內膜對正常量的激素不反應。診治流程見圖3。4.月經稀發(fā):診治流程見圖4。5.IMB:IMB指有規(guī)律、在可預期的月經之間發(fā)生的出血，包括隨機出現和每個周期固定時間出現的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。診斷流程見圖5四、AUB9類病因的臨床表現、診斷與處理1.AUB-P:子宮內膜息肉可單發(fā)或多發(fā)，AUB原因中21%~39%為子宮內膜息肉。中年后、肥胖、高血壓、使用他莫昔芬(其他名稱:三苯氧胺)的婦女容易出現。臨床上70%~90%的子宮內膜息肉有AUB，表現為IMB、月經過多、不規(guī)則出血、不孕。少數(0~12.9%)會有腺體的不典型增生或惡變;息肉體積大、高血壓是惡變的危險因素。通?？山浥枨籅超檢查發(fā)現，最佳檢查時間為周期第10天之前;確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查。2.AUB-A:子宮腺肌病可分為彌漫型及局限型(即為子宮腺肌瘤)，主要表現為月經過多和經期延長，部分患者可有IMB、不孕。多數患者有痛經。確診需病理檢查，臨床上可根據典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷。盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查。治療視患者年齡、癥狀、有無生育要求決定，分藥物治療和手術治療。對癥狀較輕、不愿手術者可以用海扶治療，海扶治療后可放置LNG-IUS;對子宮大小大于孕8周大小者可考慮GnRH-a與海扶、LNG-IUS聯(lián)合應用。年輕、有生育要求者可用GnRH-a治療3月海扶治療之后酌情給予輔助生殖技術治療。3.AUB-L:根據生長部位，子宮平滑肌瘤可分為影響宮腔形態(tài)的黏膜下肌瘤與其他肌瘤，前者最可能引起AUB。子宮肌瘤可無癥狀、僅在查體時發(fā)現，但也常表現為經期延長或月經過多。黏膜下肌瘤引起的AUB較嚴重，通?？山浥枨籅超、宮腔鏡檢查發(fā)現，確診可通過術后病理檢查。治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴重程度、肌瘤大小、數目、位置和有無生育要求等。AUB合并黏膜下肌瘤的婦女，宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術有明確的優(yōu)勢。對以月經過多為主、已完成生育的婦女，短效口服避孕藥和LNG-IUS可緩解癥狀。有生育要求的婦女可采用GnRH-a、米非司酮治療3~6個月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技術治療。對嚴重影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤可采用宮腔鏡、腹腔鏡或開腹肌瘤剔除術等。有生育要求的，不想開刀的完全可以用海扶治療。4.AUB-M:子宮內膜不典型增生和惡變是AUB少見而重要的原因。子宮內膜不典型增生是癌前病變，隨訪13.4年癌變率為8%~29%。常見于多囊卵巢綜合征(PCOS)、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶見于有排卵而黃體功能不足者，臨床主要表現為不規(guī)則子宮出血，可與月經稀發(fā)交替發(fā)生。少數為IMB，患者常有不孕。確診需行子宮內膜活檢病理檢查。對于年齡≥45歲、長期不規(guī)則子宮出血、有子宮內膜癌高危因素(如高血壓、肥胖、糖尿病等)、B超提示子宮內膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應行診刮并行病理檢查，有條件者首選宮腔鏡直視下活檢。子宮內膜不典型增生的處理需根據內膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案。年齡>40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術。對年輕、有生育要求的患者，經全面評估和充分咨詢后可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，3~6個月后行診刮加吸宮(以達到全面取材的目的)。如內膜病變未逆轉應繼續(xù)增加劑量，3~6個月后再復查。如果子宮內膜不典型增生消失則停用孕激素后積極給予輔助生殖技術治療。在使用孕激素的同時，應對子宮內膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時治療。子宮內膜惡性腫瘤診治參照相關的臨床指南。5.AUB-C:包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機制異常。有報道，月經過多的婦女中約13%有全身性凝血異常。凝血功能異常除表現為月經過多外，也可有IMB和經期延長等表現。有些育齡期婦女由于血栓性疾病、腎透析或放置心臟支架后必須終生抗凝治療，因而可能導致月經過多。盡管這種AUB可歸為醫(yī)源性范疇，但將其歸入AUB-C更合適。月經過多患者須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問病史，以下3項中任何1項陽性的患者提示可能存在凝血異常，應咨詢血液病專家，包括:(1)初潮起月經過多;(2)具備下述病史中的1條:既往有產后、外科手術后、或牙科操作相關的出血;(3)下述癥狀中具備兩條或以上:每月1~2次瘀傷、每月1~2次鼻出血、經常牙齦出血、有出血傾向家族史。治療應與血液科和其他相關科室共同協(xié)商，原則上應以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經出血。婦科首選藥物治療，主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內膜萎縮治療，有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血。氨甲環(huán)酸、短效口服避孕藥也可能有幫助。藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈可能時，可考慮在血液科控制病情、改善全身狀況后行手術治療。手術治療包括子宮內膜切除術和子宮全切除術。6.AUB-O:排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足，主要由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起，常見于青春期、絕經過渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起。常表現為不規(guī)律的月經，經量、經期長度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時會引起大出血和重度貧血。診斷無排卵最常用的手段是基礎體溫測定(BBT)、估計下次月經前5~9d(相當于黃體中期)血孕酮水平測定。同時應在早卵泡期測定血LH、FSH、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)、睪酮(T)、促甲狀腺素(TSH)水平，以了解無排卵的病因。治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調整周期預防子宮內膜增生和AUB復發(fā)，有生育要求者促排卵治療。止血的方法包括孕激素子宮內膜脫落法、大劑量雌激素內膜修復法、短效口服避孕藥或高效合成孕激素內膜萎縮法和診刮。輔助止血的藥物還有氨甲環(huán)酸等(詳見2009年“功血指南”)。調整周期的方法主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素(如地屈孕酮)，有利于卵巢軸功能的建立或恢復。短效口服避孕藥主要適合于有避孕要求的婦女。對已完成生育或近1年無生育計劃者可放置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預防子宮內膜增生。已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可考慮子宮內膜切除術或切除子宮。促排卵治療適用于無排卵有生育要求的患者，可同時糾正AUB，具體方法取決于無排卵的病因。7.AUB-E:當AUB發(fā)生在有規(guī)律且有排卵的周期，特別是經排查未發(fā)現其他原因可解釋時，可能是原發(fā)于子宮內膜局部異常所致。癥狀如僅是月經過多，可能為調節(jié)子宮內膜局部凝血纖溶功能的機制異常;此外，還可僅表現為IMB或經期延長，可能是子宮內膜修復的分子機制異常，包括子宮內膜炎癥、感染、炎性反應異常和子宮內膜血管生成異常。目前尚無特異方法診斷子宮內膜局部異常，主要基于在有排卵月經的基礎上排除其他明確異常后而確定。對此類非器質性疾病引起的月經過多，建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序為:(1)LNGIUS，適合于近1年以上無生育要求者;(2)氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥(non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID)，可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者;(3)短效口服避孕藥;(4)孕激素子宮內膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次，從周期第5天開始，連續(xù)服用21d。刮宮術僅用于緊急止血及病理檢查。對于無生育要求者，可以考慮保守性手術，如子宮內膜切除術。8.AUB-I:AUB-I指使用性激素、放置宮內節(jié)育器或可能含雌激素的中藥保健品等因素而引起的AUB。BTB指激素治療過程中非預期的子宮出血，是AUB-I的主要原因。引起B(yǎng)TB的原因可能與所用的雌、孕激素比例不當有關。避孕藥的漏服則引起撤退性出血。放置宮內節(jié)育器引起經期延長可能與局部前列腺素生成過多或纖溶亢進有關;首次應用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個月內也常會發(fā)生BTB。使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易導致AUB-I的發(fā)生。臨床診斷需要通過仔細詢問用藥歷史、分析服藥與出血時間的關系后確定。必要時應用宮腔鏡檢查，排除其他病因。有關口服避孕藥引起的出血，首先應排除漏服，強調規(guī)律服用;若無漏服可通過增加炔雌醇劑量改善出血。因放置宮內節(jié)育器所致，治療首選抗纖溶藥物。應用LNG-IUS或皮下埋置劑引起的出血可對癥處理或期待治療，做好放置前咨詢。9.AUB-N:AUB的個別患者可能與其他罕見的因素有關，如動靜脈畸形、剖宮產術后子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等，但目前尚缺乏完善的檢查手段作為診斷依據;也可能存在某些尚未闡明的因素。目前暫將這些因素歸于“未分類(AUB-N)”。動靜脈畸形所致AUB的病因有先天性或獲得性(子宮創(chuàng)傷、剖宮產術后等)，多表現為突然出現的大量子宮出血。診斷首選經陰道多普勒超聲檢查，子宮血管造影檢查可確診，其他輔助診斷方法有盆腔CT及MRI檢查。治療上，有生育要求的患者，出血量不多時可采用口服避孕藥或期待療法;對于出血嚴重的患者，首先維持生命體征平穩(wěn)，盡早采用選擇性子宮動脈血管栓塞術，但有報道，術后妊娠率較低。無生育要求者，可采用子宮切除術。剖宮產術后子宮瘢痕缺損所致AUB的高危因素包括剖宮產切口位置不當、子宮下段形成前行剖宮產手術及手術操作不當等，常表現為經期延長。推薦的診斷方法為經陰道超聲檢查或宮腔鏡檢查。治療上，無生育要求者使用短效口服避孕藥治療，可縮短出血時間;藥物治療效果不佳時，可考慮手術治療。對于有生育要求者，孕前應充分告知有妊娠期子宮破裂風險。手術治療包括宮腔鏡下、腹腔鏡下、開腹或經陰道行剖宮產子宮切口憩室及周圍瘢痕切除和修補術。本指南參照《婦產科學》第九版（謝幸、孔北華、段濤等主編）子宮疤痕憩室（CSD）定義指先前子宮下段剖宮產術后的子宮切口由于愈合缺陷出現在切口處與宮腔相通的一個凹陷（切口處子宮肌層大部分分離）病因近年來，隨著剖宮產率的升高，剖宮產后子宮切口疤痕處憩室形成的報道增多，成為子宮疤痕憩室的主要病因。（1）剖宮產手術相關因素：a、剖宮產切口選擇過高或過低；b、剖宮產時切口撕裂、切口對合不良、切口缺血、切口出血等；c、手術縫合時將內膜帶入傷口內，術后切口處形成一薄弱處，子宮內膜及肌層呈疝狀逐漸向外突出形成憩室；d、剖宮產次數。（2）感染因素（3）子宮內膜子宮切口異位：（4）切口愈合不良（5）絲線、胎盤殘留三、臨床表現異常陰道流血（發(fā)生率最高，通常月經周期無明顯改變）月經期延長：經量無明顯增多，月經淋漓不盡；經間期不規(guī)則陰道流血：可表現為各種形式，甚至可表現為大出血、休克、性交后出血其他表現：持續(xù)性下腹隱痛、周期性下腹痛、繼發(fā)不孕等。診斷：影像學檢查是本病最重要的檢查手段，（1）超聲；（2）造影；（3）宮腔鏡檢查：金標準。治療；（1）口服避孕藥（OC）口服OC3-6個周期，多數患者服藥期間異常陰道流血癥狀改善，但停藥后復發(fā)。（2）手術治療

優(yōu)點缺點小結全子宮切除徹底解決問題創(chuàng)傷大、喪失生育功能多數患者難以接受可用于無生育要求的患者腹式疤痕憩室切除術解除病因二次開腹，創(chuàng)傷相對大適合無微創(chuàng)手術條件的地區(qū)宮腔鏡下疤痕憩室切除微創(chuàng)、可直視病變部位、手術時間短無法縫合，未能對憩室進行真正的修補，雖去除了憩室，但卻擴大了薄弱處面積，從理論上該法術后有遠期復發(fā)甚至加重的可能性手術簡單，但療效待定陰式疤痕憩修補術切除創(chuàng)傷小，腹部無疤痕，可解除病因手術野暴露困難，對術者陰式手術技巧要求高。術中損失膀胱、直腸等臨近器官風險增加應用前景好本指南參照《中華婦產科雜志》.2019,54（3）宮頸癌一、概述宮頸癌是全球婦女中僅次于乳腺癌和結直腸癌的第3個常見的惡性腫瘤，在發(fā)展中國家是僅次于乳腺癌居第2位常見的惡性腫瘤，是最常見的女性生殖道惡性腫瘤。二、診斷（一）病因學持續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌及癌前病變的首要因素。我國常見的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。HPV主要通過性生活傳播。（二）臨床表現1常易漏診或者誤診，隨著病變發(fā)展主要為接觸性陰道出血、陰道排液。晚期腫瘤侵蝕組織可出現大量陰道出血，組織腐爛壞死可有惡臭味。侵犯鄰近器官及神經可出現相應的癥狀。2體征 宮頸局部可見癌灶病變向外生長呈菜花狀向內生長侵犯宮頸子宮，局部增大變硬呈桶狀，組織潰爛脫落則形成空洞。腫瘤浸潤、轉移所形成的病灶可出現相應的體征。（三）、宮頸癌的分類和分期腺癌；透明細胞腺癌；腺鱗癌；小細胞癌；未分化癌。2、組織病理學分級Gx——分級無法評估G1——高分化G2——中分化G3——低分化或未分化宮頸癌的分期FIGO分期Ⅰ癌灶局限在宮頸（是否擴散至宮體不予考慮）ⅠA僅在顯微鏡下可見癌灶，腫瘤浸潤深度＜5mmⅠA1浸潤深度＜3mmⅠA2浸潤深度≥3mm，＜5mmⅠB浸潤癌浸潤深度≥5mm，（超過ⅠA期），癌灶仍局限在子宮頸ⅠB1間質浸潤深度≥5mm，癌灶最大徑線＜2cmⅠB2癌灶最大徑線≥2cm，＜4cmⅠB3癌灶最大徑線≥4cmⅡ癌灶超越子宮，但未達陰道下1/3或未達骨盆壁ⅡA侵犯陰道上2/3，無宮旁組織浸潤ⅡA1癌灶最大徑線＜4cmⅡA2癌灶最大徑線≥4cmⅡB有宮旁浸潤，未達盆壁Ⅲ癌灶累及陰道下1/3和（或）擴展到骨盆壁，和（或）引起腎腎盂積水或腎臟無功能和（或）累及盆腔和（或）主動脈旁淋巴結ⅢA癌灶累及陰道下1/3，沒擴展到骨盆壁ⅢB癌灶擴展到骨盆壁，和（或）引起腎腎盂積水或腎臟無功能ⅢC不論腫瘤大小和擴散程度，累及盆腔和（或）主動脈旁淋巴結[注明r（影像學）或p（病理）證據]ⅢC1僅累及盆腔淋巴結ⅢC2主動脈旁淋巴結轉移Ⅳ腫瘤侵犯膀胱或直腸粘膜（活檢證實）和（或）超出真骨盆（泡狀水腫不分為Ⅳ期）ⅣA轉移至鄰近器官ⅣB腫瘤發(fā)生遠處轉移FIGO20182009FIGO2018BB2期。③ⅡA2009A1A2=4.0cm2009A1A2C（）C期。三、臨床分期所需輔助檢查1、病史與體檢；2、仍采用國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）臨床分期，在該分期中，輔助檢查僅限于陰道鏡檢查、活檢、宮頸錐切術、膀胱鏡和直腸乙狀結腸鏡檢查。影像學和手術分期不納入評估。CT、MRI、聯(lián)合PET-CT和手術分期常常用于指導治療方案設計。四、治療（一）宮頸癌的分期與治療方式的選擇

1.宮頸鏡下浸潤癌（微小浸潤癌）即ⅠA期，由于ⅠA期腫瘤的判定依據顯微鏡下測量，咬取活檢標本不能包含全部病變，無法進行病變范圍的測量，故正確診斷需行錐切活檢，準確地診斷ⅠA期宮頸癌需對切緣陰性的錐切標本進行細致的病理檢查。ⅠA1期無生育要求者可行筋膜外全子宮切除術（Ｉ型子宮切除術）。如患者有生育要求，可行宮頸錐切術，切緣陰性則定期隨訪。因ⅠA1期淋巴結轉移率<1%，目前認為ⅠA1期無需行淋巴結切除術。如淋巴脈管間隙受侵可行宮頸錐切術（切緣陰性）或改良根治性子宮切除術并實施盆腔淋巴結切除術。ⅠA2期宮頸癌淋巴結轉移率約為3%~5%，可行次廣泛子宮切除術（Ⅱ型改良根治性子宮切除術）加盆腔淋巴結切除術。要求保留生育功能者，可選擇宮頸錐切術（切緣陰性）或根治性宮頸切除術及盆腔淋巴結切除術（對于有生育要求的患者建議轉上級醫(yī)療單位實施根治性宮頸切除術）。2.宮頸浸潤癌（1）ⅠB1、ⅡA1期：采用手術或放療，預后均良好。手術方式為Ⅲ型根治性子宮切除術和盆腔淋巴結切除術±腹主動脈淋巴結取樣術。術后有復發(fā)高危因素（宮旁受侵、深間質浸潤或淋巴結轉移）需輔助同步放化療（5FU＋順鉑或單用順鉑），具有中危因素行術后放療±同步化療，以減少盆腔復發(fā)、改善生存率。要求保留生育功能者，如宮頸腫瘤直徑不超過2cm，可選擇根治性宮頸切除術加盆腔淋巴結切除術±腹主動脈淋巴結取樣術。（2）ⅠB2、ⅡA2（病灶>4cm）期：可選擇的治療方法有：a同步放化療；b根治性子宮切除及盆腔淋巴清掃、腹主動脈淋巴結取樣、術后個體化輔助治療；c同步放化療后輔助子宮切除術。目前有些地區(qū)仍然應用新輔助化療后手術的治療方案。（3）ⅡB~ⅣA期：同步放化療（4）ⅣB期：以系統(tǒng)治療為主，支持治療相輔助，部分患者可聯(lián)合局部手術或個體化放療。（二）放療（送外院）適用于各期宮頸癌。放療包括體外照射和近距離放療及二者聯(lián)合應用。研究表明同步放化療較單純放療提高了療效，降低了復發(fā)風險。早期宮頸癌患者手術后如存有手術切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結轉移等高危因素，術后需輔助放、化療。術中或術后如發(fā)現腫瘤大、深部間質受侵和（或）脈管間隙受侵等危險因素，則術后需輔助放療和或同步放化療。（三）化學治療化療在宮頸癌治療中的作用越來引起重視，主要應于用放療時單藥或聯(lián)合化療進行放療增敏，即同步放化療。另外，還有術前的新輔助化療以及晚期遠處轉移、復發(fā)患者的姑息治療等。治療宮頸癌的有效藥有順鉑、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、吉西他濱、拓撲替康等。又可以分為同步放化療、新輔助化療、姑息化療。五、隨訪對于新發(fā)宮頸癌患者應建立完整病案和相關資料檔案，治療后定期隨訪監(jiān)測。具體內容如下：治療結束最初2年內每3個月1次、第3～5年每6個月1次、然后每年隨診1次。Ⅱ期以上患者治療后3～6個月復查時應全身MRI或CT檢查評估盆腔腫瘤控制情況，必要時行PET-CT檢查。宮頸或陰道細胞學檢查，根據臨床癥狀提示行必要的實驗室檢查及其他影像學檢查。連續(xù)隨診5年后根據患者情況繼續(xù)隨診。本指南參照《婦產科學》第九版（謝幸、孔北華、段濤等主編）及《2020NCCN宮頸癌臨床實踐指南》。子宮內膜癌一、概述子宮內膜癌為女性生殖道常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率有上升趨勢。本病多發(fā)生于絕經后或更年期婦女，少數可發(fā)生在40歲以下年輕婦女。二、子宮內膜癌的病理類型內膜樣癌；漿液性癌；粘液腺癌；透明細胞癌；癌肉瘤。三、診斷1、發(fā)病年齡：70%~75%的患者為絕經后婦女，平均年齡約60歲。2、癥狀（1）陰道流血：少數早期子宮內膜癌可能無任何癥狀，臨床上難以發(fā)現。但90%子宮內膜癌的主要癥狀為各種陰道流血。70%。20%的子宮內膜癌患者為圍絕經期婦女，40輕婦女僅占5%~10%量出血。（5）疼痛：多為下腹隱痛不適，可由宮腔積膿或積液引起，晚期則因病變擴散至子宮旁組織韌帶或壓迫神經及器官，還可出現下肢或腰骶部疼痛。其他：晚期患者可觸及下腹部增大的子宮，可出現貧血、消瘦、發(fā)熱、惡病質等全身衰竭表現。體征：早期患者盆腔檢查大多正常，有些患者子宮質地可稍軟。晚期可有子宮增大，合并宮腔積膿可有壓痛，癌灶侵犯周圍組織時，子宮固定或于宮旁觸及不規(guī)則結節(jié)狀物。4、輔助檢查子宮內膜癌的輔助診斷技術包括經腹或經陰道超聲（絕經后婦女內膜厚度MRI、CT、PET-CT檢查、診斷性刮宮、宮腔鏡等。血清腫瘤標記物檢查也有助于鑒別良惡性病變但最終確診需要依賴病理學檢查。四、分期根據FIGO2009子宮內膜癌分期標準。分期定義Ⅰ腫瘤局限于子宮體Ⅰa腫瘤浸潤深度＜1/2肌層Ⅰb腫瘤浸潤深度≥1/2肌層Ⅱ腫瘤侵犯宮頸間質，但無宮體外蔓延Ⅲ腫瘤局部和（或）區(qū)域擴散Ⅲa腫瘤累及漿膜層和（或）附件Ⅲb陰道和（或）宮旁受累Ⅲc盆腔淋巴結和（或）腹主動脈旁淋巴結轉移Ⅲc1盆腔淋巴結陽性Ⅲc2腹主動脈旁淋巴結陽性和（或）盆腔淋巴結陽性Ⅳ腫瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜，和（或）遠處轉移Ⅳa腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜Ⅳb遠處轉移，包括腹腔內和（或）腹股溝淋巴結轉移五、治療子宮內膜癌治療原則：子宮內膜癌的治療以手術治療為主，輔以放療、化療和激素等綜合治療。治療方案應根據病理診斷和組織學類型，以及患者的年以制訂治療方案。（一）外科治療1、全面分期手術及輔助治療方式選擇（子宮內膜癌局限于子宮體沖洗液細胞學檢查；②術式：筋膜外全子宮雙附件切除術±盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術；③根據術后病理明確手術病理分期及輔助治療的應用。（子宮內膜癌侵犯宮頸間質/盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術；③根據術后病理明確手術病理分期及輔助治療的應用。臨床Ⅲ期及以上：應以綜合治療為主。建議行包括子宮+雙附件切除在內的腫瘤細胞減滅術。手術目標是盡可能達到沒有肉眼可測量的病灶；也可（腸/直腸、宮旁、淋巴結）無法手術切除者，可行外照射放療和（或）陰道近距離放療±Ⅱ型子宮內膜癌：包括漿液性腺癌，透明細胞癌及癌肉瘤。其治療遵循卵巢癌的手術原則和方式。除包括腹水細胞學檢查、全子宮雙附件切除術及盆腔淋巴結和腹主動脈旁淋巴結切除術外，還應行大網膜切除術及腹膜多點活檢。如為晚期，則行腫瘤細胞減滅術。2（二）放療（送外院）對于不能手術的子宮內膜癌可行根治性放療，包括體外放療聯(lián)合近距離放療。放射治療在子宮內膜癌中常為對術后患者的輔助治療。（三）全身化療和激素治療1（Ⅲ~Ⅳ期（IB2、激素治療激素治療包括甲地孕酮及他莫昔芬（兩者可交替使用）（四）保留生育功能患者指征和方法保留生育功能只適用于子宮內膜樣腺癌。符合下列所有條件才能保留生育功能：①分段診刮標本經病理專家核實，病理類型為子宮內膜樣腺癌，G1級。②MRI檢查（首選）或經陰道超聲檢查發(fā)現病灶局限于子宮內膜。③影像學患者了解保留生育功能并非子宮內膜癌的標準治療方式并在治療前咨詢生殖）或醋酸甲地孕酮（160mg/d，分2或4次每天3～6+雙附件切除+MRI檢查；若6個月后病變完全緩解，鼓勵患者受孕，孕前持續(xù)每3～6個月進六、隨訪前2-3年每3月隨訪1次，3年后每6個月1次，5年后每年1次。本指南參照子宮內膜癌診治規(guī)范（2018年版）卵巢囊腫概述卵巢囊腫(Ovariancyst)是指卵巢的良性腫瘤，是最常見的婦科疾病?？砂l(fā)生于任何女性年齡，以生育期為多見。患者通常無明顯癥狀，多在查體時偶然發(fā)現。臨床上病情發(fā)展較緩慢，隨囊腫的緩慢增大，常有月經紊亂、腹脹腹痛等表現。二、分類⒈非腫瘤性卵巢囊腫(Thetumorovariancyst)：也叫做功能性囊腫(Functionalcysts)，卵巢瘤樣病變：這是最常見的囊腫。妊娠黃體瘤(Pregnancyluteoma)、卵巢間質增生(Ovarianstromalhyperplasia)、卵泡膜細胞增生(Thecacellhyperplasia)、卵巢重度水腫(Ovarysevereedema)、單發(fā)性、多發(fā)性濾泡囊腫，黃體囊腫(Corpusluteumcyst)，多發(fā)性黃素化濾泡囊腫、多發(fā)性黃體等等，其中濾泡囊腫、黃體囊腫最常見。發(fā)生在排卵周期的育齡婦女，單側，壁薄，直徑多<125px，罕見超過200px?？蓵盒杏^察或口服避孕藥。但不管用藥與否，通常會在三個月內自行消失。2.腫瘤性卵巢囊腫(Tumorovariancyst)：觀察三個月后仍然存在的可能是屬于腫瘤性的卵巢囊腫，準確的說它屬于卵巢腫瘤，既然是腫瘤就有良性和惡性，囊性、實性之分。臨床上，在卵巢組織發(fā)生學基礎上又分為四類：上皮性腫瘤、生殖細胞腫瘤、性索間質腫瘤及轉移性腫瘤。因為卵巢位于骨盆腔內，位置較深，早期常無明顯癥狀，為人們所忽視，并且不容易早期發(fā)現。因此一旦確定是卵巢腫瘤，如漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、良性囊性畸胎瘤等，雖大多為良性，但有轉化為惡性的可能，因此均需早期診斷、早期手術切除。3.子宮內膜異位囊腫(Endometriosiscysts)(巧克力囊腫)：比較特殊的一類卵巢囊腫，子宮內膜異位病灶可以侵犯身體的任何一個部位，卵巢巧克力囊腫是指異位子宮內膜長在卵巢內，在卵巢內形成大量黏稠咖啡色像巧克力狀的液體。雖然是良性疾病，卻有增生、浸潤、轉移及復發(fā)等惡性行為。此類卵巢囊腫是25-45歲的生育年齡婦女最常見的疾病之一，發(fā)病率為10-15%。4.輸卵管卵巢囊腫(Oviductovariancyst)三、病理生理根據卵巢的組織發(fā)生來分類，真正意義上的卵巢腫瘤可分為：⑴上皮性腫瘤(Epithelialtumors)：約占全部腫瘤的50--70%，來源于卵巢表面的生發(fā)上皮，而生發(fā)上皮來自原始的體腔上皮，具有分化為各種苗勒上皮的潛能，若向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤，向宮頸粘膜分化，形成粘液性腫瘤，向子宮內膜分化，形成子宮內膜樣腫瘤，因此有漿液性和粘液性及混合性上皮生發(fā)腫瘤，惡變率較高。⑵生殖細胞瘤(Germcelltumors)：占卵巢腫瘤的20-40%，生殖細胞來源于生殖腺以外的內胚葉組織，在其發(fā)生、移行及發(fā)育過程中，均可發(fā)生變異，形成腫瘤，生殖細胞有發(fā)生多種組織的功能。未分化者為無性細胞瘤，胚胎多能者為畸胎瘤，向胚外結構分化為內胚竇瘤、絨毛膜上皮癌。⑶性索間質腫瘤(Sexcordstromaltumor)：約占卵巢腫瘤的5%，該類腫瘤較為復雜。性索間質來源于原始體腔的間葉組織，可向男女兩性分化。性索向上皮分化可形成顆粒細胞瘤或支持細胞瘤，向間質分化可形成卵泡膜細胞瘤或間質細胞瘤。此腫瘤常有內分泌功能，又稱功能性卵巢腫瘤。⑷轉移性的卵巢腫瘤(Metastaticovariantumors)：占卵巢腫瘤的5-10%，多原發(fā)于胃腸道、乳腺及生殖器官。四、臨床表現卵巢功能性囊腫，如：卵泡囊腫、黃體囊腫、黃素囊腫、多囊卵巢，患者一般沒有任何感覺或不適，少數人可能會有月經失調、痛經、不育等，多因其它原因就醫(yī)檢查時意外發(fā)現。炎癥性卵巢囊腫患者有流產或產褥病史，常有發(fā)熱、下腹痛，陰道異常排液，白帶異常且有味。卵巢巧克力囊腫又名卵巢子宮內膜異位囊腫患者常有進行性加重的痛經、性交痛、不孕以及月經失調。五、常見并發(fā)癥：蒂扭轉、破裂、感染、惡變。六、診斷一旦發(fā)現卵巢囊腫，應盡早確定其為腫瘤性的囊腫還是非腫瘤性的囊腫?？梢罁[瘤生長的快慢、大小、性狀，以及相應的檢查，如：子宮輸卵管造影、靜脈腎盂造影、超聲診斷或腹部斷層掃描、核磁共振，乃至腹腔鏡檢查、剖腹探查，可以明確診斷，如果是腫瘤性的囊腫，不管是否懷疑為惡性均要早期手術切除。七、治療卵巢囊腫手術治療流程：臨床上對卵巢囊腫的手術治療方式取決于患者年齡，癥狀是否惡變，囊腫的部位、體積、大小、生長速度，造成子宮附件的變形情況，是否保留生育功能及患者主觀愿望等因素而定。疾病分型手術方式一般適應癥良性卵巢囊腫的手術治療卵巢囊腫切除患者多無月經障礙，甚至合并妊娠者輸卵管卵巢切除一側卵巢囊腫發(fā)生于年齡較大（45歲以上）患者，雙側卵巢囊腫多行一側或雙側輸卵管卵巢切除術附件及全子宮切除發(fā)生于近絕經期或絕經期婦女的一側或雙側卵巢囊腫，患者全身情況不能勝任，均以行雙側附件及全子宮切除為宜，但會嚴重影響內分泌功能。惡性卵巢囊腫的手術治療多采取卷地毯式或包餃子式將子宮與腫瘤連同盆腹膜整塊切除，如大網膜切除，部分腸切除等多數患者就診時多已達晚期，因此要盡一切可能切除原發(fā)囊腫及所能見到的盆，腹腔轉移灶。本指南參照《婦產科學》第九版（謝幸、孔北華、段濤等主編）卵巢癌一、概述3宮體惡性腫瘤之后，呈逐年上升的趨勢，而死亡率位于女性生殖道惡性腫瘤之首，是嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤。卵巢惡性腫瘤包括多種病理類型，其中性索間質腫瘤，各約占20%和5%。由于卵巢位于盆腔深部，早期病變不易發(fā)現，一旦出現癥狀多屬晚期。二、診斷1、病史排卵藥物的應用等，以及乳腺癌、結腸癌或子宮內膜癌的個人史，及卵巢癌家族史，被視為危險因素。遺傳 卵巢癌綜合尤其是BRCA1或BRCA2基因表達陽性者，其患病的危險率高達50％，并隨年齡增長，危險增加。2、癥狀“卵巢癌三聯(lián)征”40～60腹部腫塊及腹水。壓迫癥狀由于腫瘤生長較大或浸潤鄰近組織所致。內分泌癥狀由于某些卵巢腫瘤所分泌的雌激素、睪酮的刺激，可發(fā)生性早熟、男性化、閉經、月經紊亂及絕經后出血等。急腹痛癥狀由于腫瘤破裂、扭轉等所致。3、體征全身檢查特別注意乳腺、區(qū)域淋巴結、腹部膨隆、腫塊、腹水及肝、脾、直腸檢查。盆腔檢查雙合診和三合診檢查子宮及附件，注意附件腫塊的位置、側別、大小、形狀、邊界、質地、表面狀況、活動度、觸痛及子宮直腸窩結節(jié)等。4、輔助檢查。C125、HE4AFPHCG影像學檢查：超聲、盆腔或/和腹部CT及MRI、胸部、腹部X線攝片，必要時選擇以下檢查系統(tǒng)胃腸攝片或乙狀結腸鏡觀察、、腎圖、γPET檢查、三、分期Ⅰ期 腫瘤局限于一或雙側卵巢/輸卵管。ⅠA腫瘤局限于一側卵巢/輸卵管，包膜完整，卵巢和輸卵管表面無腫瘤；腹水或腹腔沖洗液無腫瘤細胞ⅠB腫瘤局限于雙側卵巢/輸卵管，包膜完整，卵巢和輸卵管表面無腫瘤；腹水或腹腔沖洗液無腫瘤細胞ⅠC腫瘤局限于一側或雙側卵巢/輸卵管，并伴如下任何一項ⅠC1手術導致腫瘤破裂ⅠC2手術前包膜已破裂或卵巢、輸卵管表面有腫瘤ⅠC3腹腔積液或腹腔沖洗液中發(fā)現癌細胞Ⅱ期 局限在真骨盆一側或雙側卵巢/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌。ⅡA腫瘤侵犯或種植于子宮/輸卵管/ⅡB腫瘤侵犯或種植于其他盆腔器官。Ⅲ期 腫瘤累及一側或雙側卵巢、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌，伴病理學證實的盆腔外腹膜或盆腔、腹膜后淋巴結轉移。ⅢA1病理證實的淋巴結轉移ⅢA1i轉移淋巴結最大徑不超過10mmⅢA1ii轉移淋巴結最大徑超過10mmⅢA2僅鏡下可見的盆腔外腹膜轉移ⅢB肉眼可見最大徑不超過2cm的盆腔外腹膜轉移ⅢC肉眼可見最大徑超過2cm的盆腔外腹膜轉移（包括未累及實質的肝脾被膜轉移）Ⅳ期超出腹腔外的遠處轉移ⅣA 伴有細胞學陽性的胸腔積液ⅣB （移）四、病理類型1、胚上皮（副中腎體腔上皮）來源的卵巢惡性腫瘤如漿液性腺癌、粘液性腺癌、子宮內膜樣腺癌、混合性漿液粘液性囊腺癌、纖維腺癌、惡性勃勒納氏（間變性2瘤等，有時能分泌激素。3、性未分化間葉來源的卵巢惡性腫瘤如良性瘤1～6同名肉瘤、惡性混合性中胚層瘤、癌肉瘤。4、性分化間葉來源的卵巢惡性腫瘤因具有產生自體激素的功能，又稱功能性腫瘤，均屬潛在惡性腫瘤?！雅菁毎?。男性化間葉瘤：有①含睪丸細胞瘤；②門細胞瘤。兩性化；兩性母細胞瘤。5、發(fā)生自中腎殘跡的卵巢惡性腫瘤如惡性中腎瘤。6、發(fā)生自卵巢內異位組織的卵巢惡性腫瘤惡性腎上腺細胞殘跡瘤。五、治療（一）上皮性卵巢癌1、初始治療未經診斷的盆腔包塊需做必要的影像學檢查和腫瘤標志物檢查。對擬診早期卵巢癌患者，應避免進行細針穿刺進行診斷，以防止腫瘤破裂導致腫瘤細胞在腹腔內播散。對于晚期的巨塊型不適合手術的患者，細針穿刺術是獲得明確病理診斷的必要手段。必須排除來源于腸道、子宮、胰腺的癌癥以及淋巴瘤。同時排除卵巢良性病變和非卵巢病變。初始治療包括規(guī)范的手術分期、細胞減滅術，大部分患者術后需要（或（（保留子宮B（保留子宮30%患者在全面分期術后腫瘤分期提高。Ⅱ～Ⅳ期患者，進行最大程度的腫瘤細胞減滅術，使殘余腫瘤的最大徑小于1m。手術的目標是達到無肉眼腫瘤殘留（R0。推薦臨床檢查陰性的患R0~Ⅳ期患者是否選擇新輔助化療后行中間型減瘤術目前仍有爭議。確定新輔助化療者以下幾點需要注意：①化療前必須通過細針抽吸、活檢或腹水細胞學進行病因此，是否選擇新輔助化療，必需由婦科腫瘤?？漆t(yī)生評估，確定患者確實不適合立即接受手術；③盡管新輔助化療聯(lián)合中間性細胞減滅術不會影響患者的預后，但支持這一結論的臨床研究在試驗設計方面仍存在一定缺陷。因此，只有病變廣泛確實無法手術的Ⅲ/Ⅳ期患者才適合在初治時接受新輔助化療聯(lián)合中間性細胞減滅術。如果估計腫瘤能夠通過手術切除，仍應選擇先做手術，手術后再化療。只有更多更可信的證據支持使用新輔助化療聯(lián)合中間性細胞減滅術時，這一方案才可作為首選。2、初治手術需要遵循的手術原則選擇下腹正中縱切口，術中冰凍切片病理檢查有助于判斷腫瘤的良惡性。需要保留生育功能的患者，在符合適應證的前提下可考慮行單側附件切除術或雙側附件切除術；切除大網膜；行主動脈旁淋巴結切除術時，需將位于下腔靜脈和腹主動脈表面及兩側的淋巴脂肪組織全部切除，上界至少達到