不穩(wěn)定心絞痛患者康復(fù)1例（河南省南陽市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科呂樹志）

河南省南陽市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科呂樹志不穩(wěn)定心絞痛患者康復(fù)1例病歷資料患者秦mz男79歲發(fā)作性心前區(qū)憋悶5年，加重2天現(xiàn)病史：5年前患者活動時出現(xiàn)心前區(qū)憋悶，每次持續(xù)3-5min，不放射，無頻死感，休息或舌下含化速效救心丸5粒后減輕，與我院行冠脈造影提示：冠脈重度狹窄，行支架植入術(shù)。術(shù)后氯比格雷服用1年，長期服用阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨脂、臨床資料美托洛爾緩釋片、阿托伐他汀鈣片、麝香保心丸等藥物，心前區(qū)憋悶癥狀偶有出現(xiàn)，2天前上述癥狀頻繁發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘后至20分鐘不等，為進一步診治入院。發(fā)病以來，精神、飲食、大小便正常。既往史：高血壓病史20年，2型糖尿病史5年，應(yīng)用門冬胰島素30R早16u，晚14u皮下注射，服用二甲雙胍及硝苯地平控釋片。查體T36℃BP120/76mmHg，神清，精神差，口唇無紫紺，頸軟，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率75次/分，律齊，無雜音。腹軟，肝脾未及，雙下肢無水腫。入院診斷：冠心病不穩(wěn)定心絞痛冠脈支架植入術(shù)后心功能Ⅱ級（NYHA分級）；高血壓1級（極高危組）；2型糖尿??；慢性胃炎既往資料2012年1月13日行冠脈造影及支架植入術(shù)，冠脈造影冠脈造影呈右優(yōu)勢。LCA開口起源分布正常，左主干無明顯狹窄。LAD內(nèi)膜不光滑，近中段中段彌漫狹窄，狹窄最重處約99%,累及D3開口狹窄約90%，前向血流TIMI2級。LCX內(nèi)膜不光滑，中段彌漫狹窄，狹窄最重處約90%,前向血流TIMI3級。RCA多發(fā)斑塊形成，近中段局限狹窄約40%,前向血流TIMI3級。前降支植入Firebizd3.0*23mm

，F(xiàn)irebizd3.0*29mm

兩枚支架，回旋支植入Firebizd2.5*18mm

支架一枚冠脈造影冠脈造影冠脈造影冠脈造影冠脈造影冠脈造影冠脈造影冠脈造影冠脈造影2015年12月份因心絞痛發(fā)作，住院治療，復(fù)查冠脈CTA。冠脈造影冠脈造影冠脈造影冠脈造影冠脈造影2017.8.18ECG藥物治療阿司匹林100mg，qd，po氯吡格雷50mg，qd，po單硝酸異山梨酯20mg，tid，po美托洛爾緩釋片71.25mg，qd，po貝那普利5mg，qd，po瑞舒伐他汀10mg，qd，po地爾硫卓15mg，tid，po心靈丸2粒，tid，po格列美脲2mg，qd，po諾和靈30R16u，14u早／晚餐前注射心率，血壓均達標(biāo)，心絞痛仍然時有發(fā)作。體外反搏治療每天1小時，2017年8月18日-9月19日，共計33次。一周后心絞痛基本消失。2017.8.24ECG心肺功能評估（9.19）心肺功能評估（9.19）心肺功能評估（9.19）心肺功能評估（9.19）心肺功能評估（9.19）心肺功能評估（9.19）心絞痛康復(fù)心肌便塞的康復(fù)按照急性期、恢復(fù)期、維持期三個階段進行而對心紋痛的康復(fù)未見相當(dāng)于心肌梗塞那樣具休的計劃一般參照心肌梗塞的四個期（1-4期）制定康復(fù)計劃不穩(wěn)定型心絞痛所謂不穩(wěn)定型心絞痛是相對于穩(wěn)定型心絞痛的用語，由于急性心肌梗塞及碎死的機率高，故與穩(wěn)定型心絞痛不同通常對此類入院的患者應(yīng)嚴(yán)格管理。一般根據(jù)美國心臟學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)確定本癥的定義和診斷。經(jīng)常采用的分類是:1初發(fā)勞力性心絞痛;2惡化型勞力性心絞痛;3初發(fā)安靜型心絞痛。入院時與穩(wěn)定型心絞痛相同根據(jù)詳細(xì)的病史過去的藥物療法安靜及發(fā)作時心電圖、血液生化檢查等來否定急性心肌梗塞評價其嚴(yán)重程度決定包括安靜度在內(nèi)的今后治療方針。仿照急性心肌梗塞的康復(fù)像急性心肌梗塞那樣從高度安靜開始，即從1級開始，絕對安靜1-2天后，早期進行升級試驗。禁忌癥急性冠脈綜合征發(fā)生1個月內(nèi)。未控制的心律失常且引發(fā)癥狀或存在血液動力學(xué)障礙。急性心力衰竭發(fā)作。慢性心力衰竭失代償期，心功能Ⅳ級。三度房室傳導(dǎo)阻滯。急性非心原性疾病，如感染、腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進。嚴(yán)重貧血未糾正患者不能配合冠心病危險分層為高危者相對禁忌證左主干狹窄或類似情況，如肥厚性梗阻型心肌病重度狹窄性心臟瓣膜病電解質(zhì)異常心動過速或過緩心房顫動且心室率未控制，心率>100bpm⑥未控制的高血壓,收縮壓>160mmHg和/或舒張壓>100mmHg⑦運動系統(tǒng)功能障礙影響平衡者，或6min步行距離<150m者運動處方的制定原則個體化原則，因人而異以心血管獲益為目的：循序漸進：從小運動量開始，逐漸加大,一般從患者最大運動耐量的30%～50%開始，維持在50%～80%。簡便、安全、有效：冠心病危險分層處理：體外反搏是一種通過體外無創(chuàng)性按壓下半身的方法，減輕和消除心絞痛癥狀，改善機體重要臟器的缺氧缺血狀態(tài)，同時也是一種用于防治心腦血管疾病的醫(yī)療設(shè)備。運動處方的制定原則它是通過包裹在四肢和臀部的氣囊，在心臟舒張期對氣囊充氣加壓，促使肢體動脈的血液驅(qū)返至主動脈，使舒張壓明顯增高，為心臟增加血流，降低心臟后負(fù)荷；在心臟收縮期氣囊迅速排氣，壓力解除，促使主動脈內(nèi)收縮壓下降，最大限度減輕心臟射血期阻力，血液加速流向遠端，從而達到反搏效應(yīng)。體外反搏在冠心病.心絞痛治療中的應(yīng)用EECP確實讓這類病情反復(fù)、心絞痛級別高、又無法再選擇血管重建術(shù)的病人臨床獲益。目前EECP臨床應(yīng)用證據(jù)的獲取也主要來自這些病情比較復(fù)雜和相對危重的病例。因此,醫(yī)生和這些已經(jīng)接受標(biāo)準(zhǔn)治療手段后仍十分棘手的患者從EECP治療中看到了希望。如何將EECP更為主動地應(yīng)用于冠心病的一級預(yù)防和二級預(yù)防中,仍然需要嚴(yán)格、科學(xué)和大規(guī)模臨床研究結(jié)果的支持。體外反搏臨床應(yīng)用的目標(biāo)人群1.慢性心絞痛，左心室功能尚可，有1-2支冠脈病變,而左主干及前降支近端無阻塞,估計血管重建不可能提高存活率2.單支或多支冠脈有嚴(yán)重、彌漫病變,搭橋難以找到適當(dāng)?shù)牟课唬挥枚鄠€小支架作血管腔內(nèi)成形術(shù)亦困難者,可考慮EECP治療;3.估計搭橋術(shù)不能降低其病死率,作PCI成功率也不高者,可考慮EECP治療；體外反搏臨床應(yīng)用的目標(biāo)人群4.血管病變不嚴(yán)重,血管重建似無必要或不可能,而單純藥物又不能滿意控制癥狀者,宜行EECP治療；5.有慢性心絞痛,但造影顯示冠脈病變不嚴(yán)重,無大面積心肌缺血,可以先試作EECP治療6.歷經(jīng)1次或多次血管重建術(shù),但心絞痛仍反復(fù)發(fā)作體外反搏臨床應(yīng)用的目標(biāo)人群7.為預(yù)防PTCA/CABG后再狹窄,重建術(shù)后可采用EECP預(yù)防；8.醫(yī)生和病人的意見：醫(yī)生發(fā)現(xiàn)EECP能有效地改善缺血負(fù)荷,用以推遲或避免作血管重建術(shù);病人想減少藥物的使用,或想避免作血管重建術(shù),或為了改善心功能,提高生活質(zhì)量,而選擇EECP治療。體外反搏治療的禁忌癥和注意事項禁忌證中至重度的主動脈瓣關(guān)閉不全；夾層動脈瘤；顯著的肺動脈高壓；各種出血性疾病或出血傾向，或用抗凝劑，INR>2.0；瓣膜病、先天性心臟病、心肌?。换顒有造o脈炎、靜脈血栓形成；反搏肢體有感染灶；未控制的過高血壓（>170/110mmHg）；未控制的心律失常,包括頻發(fā)過早搏動,但房顫患者仍可獲益；嚴(yán)重的左心衰竭；嚴(yán)重的下肢動脈閉塞性病變；妊娠。體外反搏治療的禁忌癥和注意事項注意事項血壓≥170/110mmHg,應(yīng)預(yù)先將其控制在140/90mmHg以下；伴充血性心力衰竭者行反搏治療前，病情應(yīng)得到基本控制,體重穩(wěn)定,下肢無明顯水腫,反搏治療期間應(yīng)密切監(jiān)護心率、心律、血氧飽和度(SpO2)等生理指標(biāo)；心率≥120次/分,應(yīng)控制在理想范圍內(nèi)(≤100次/分)。思考心臟康復(fù)業(yè)務(wù)開展：技術(shù)人員、必要設(shè)備