2023學(xué)年完整公開(kāi)課版肺結(jié)核

肺結(jié)核制藥141

17陳佳威

肺結(jié)核（pulmonarytuberculosisPTB）是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染性疾病。是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病。結(jié)核分枝桿菌（簡(jiǎn)稱結(jié)核菌，下同）的傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者，通過(guò)呼吸道傳播。健康人感染結(jié)核菌并不一定發(fā)病，只有在機(jī)體免疫力下降時(shí)才發(fā)病。世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)表明，全世界每年發(fā)生結(jié)核病800～1000萬(wàn)，每年約有300萬(wàn)人死于結(jié)核病，是造成死亡人數(shù)最多的單一傳染病。1993年WHO宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)”，認(rèn)為結(jié)核病已成為全世界重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)是世界上結(jié)核疫情最嚴(yán)重的國(guó)家之一。介紹歷史

明代的李梃《醫(yī)學(xué)入門(mén)》指出肺癆六大主癥為：“潮、汗、咳嗽，或見(jiàn)血，或遺精”。清朝人李用粹《證治匯補(bǔ)》對(duì)結(jié)核病的描述：“癆瘵外候，睡中盜汗，午后發(fā)熱，煩躁咳嗽，倦怠無(wú)力，飲食少進(jìn)，痰涎帶血，咯唾吐衄，肌肉消瘦”。1882年，德國(guó)醫(yī)師柯霍（RobertKoch）首次發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。1921年，愛(ài)伯特·卡脈特與介嵐發(fā)明了卡介苗（BCG），用來(lái)預(yù)防肺結(jié)核，但其成效在近三十年來(lái)倍受質(zhì)疑。1944年鏈霉素（Streptomycin）發(fā)明，是為第一個(gè)有效的抗結(jié)核藥物。雖然新的抗結(jié)核藥物陸續(xù)被發(fā)展出來(lái)，然而結(jié)核病仍然是棘手的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

發(fā)病機(jī)制結(jié)核菌入侵宿主體內(nèi)，從感染、發(fā)病到轉(zhuǎn)歸均與多數(shù)細(xì)菌性疾病有顯著不同，宿主反應(yīng)具有特殊意義。結(jié)核菌感染引起的宿主反應(yīng)分為4期。起始期T細(xì)胞反應(yīng)期共生期細(xì)胞外增殖和傳播期疾病類(lèi)型一原發(fā)性肺結(jié)核

本病初期，多無(wú)明顯癥狀。或起病時(shí)略有發(fā)熱、輕咳或食欲減退；或發(fā)熱時(shí)間可達(dá)2～3周，伴有精神不振、盜汗、疲乏無(wú)力、飲食減退、體重減輕等現(xiàn)象；也有的發(fā)病較急，尤其是嬰幼兒，體溫可高達(dá)39℃～40℃，持續(xù)2～3周，以后降為低熱。兒童可伴有神經(jīng)易受刺激、容易發(fā)怒、急噪、睡眠不好，甚至腹瀉、消化不良等功能障礙表現(xiàn)。肺部檢查多無(wú)明顯的陽(yáng)性體征，只有在病灶周?chē)写笃?rùn)或由于支氣管受壓造成部分或全肺不張時(shí)可叩出濁音，聽(tīng)到呼吸音減低或局限性干濕羅音。二血行播散性肺結(jié)核

急性患者起病多急，有高熱（稽留熱或馳張熱），部分病例體溫不太高，呈規(guī)則或不規(guī)則發(fā)熱，常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，多伴有寒戰(zhàn)、周身不適、精神不振、疲乏無(wú)力及全身衰弱；常有咳嗽，咳少量痰，氣短，肺部結(jié)節(jié)性病灶有融合趨向時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難；部分病人有胃腸道癥狀，如胃納不佳、腹脹、腹瀉、便秘等；少數(shù)病人并存結(jié)核性腦膜炎，急性粟粒性肺結(jié)核并存腦膜炎者可占67.7%，常有頭疼、頭暈、惡心、嘔吐、羞明等癥狀。亞急性血行播散性患者的癥狀不如急性顯著而急驟；不少病人有反復(fù)的、階段性的發(fā)熱畏寒，或者有慢性結(jié)核中毒癥狀，如微汗、失眠、食欲減退、消瘦等；有些病人有咳嗽、胸痛及血痰，但均不嚴(yán)重。慢性血行播散性肺結(jié)核由于病程經(jīng)過(guò)緩慢，機(jī)體抵抗力較強(qiáng)，代償功能良好，癥狀不如亞急性明顯三繼發(fā)性肺結(jié)核

發(fā)病初期一般可無(wú)明顯癥狀。病變逐漸進(jìn)展時(shí)，可出現(xiàn)疲乏、倦怠、工作精力減退、食欲不振、消瘦、失眠、微熱、盜汗、心悸等結(jié)核中毒癥狀。如病變不斷惡化，活動(dòng)性增大，才會(huì)出現(xiàn)常見(jiàn)的全身和局部癥狀，如發(fā)燒、胸痛、咳嗽、吐痰、咯血等。大葉性干酪性肺炎發(fā)病很急，類(lèi)似大葉性肺炎?；颊哂懈邿?、惡寒、咳嗽、吐痰、胸痛、呼吸困難、痰中帶血等現(xiàn)象，可呈39℃～40℃的稽留熱，一般情況迅速惡化，并可出現(xiàn)紫紺。慢性病例多數(shù)表現(xiàn)為慢性病容，營(yíng)養(yǎng)低下；一般有反復(fù)出現(xiàn)的結(jié)核中毒癥狀及咳嗽、氣短或紫紺等；，病變惡化、好轉(zhuǎn)與靜止交替出現(xiàn)，體征可見(jiàn)胸廓不對(duì)稱，氣管因廣泛纖維性變而移向患側(cè)。患側(cè)胸廓凹陷，肋間隙狹窄，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，胸肌萎縮，病變部位叩濁，四結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）

病側(cè)胸腔積液

小量為肋膈角變淺

中等量以上積液為致密陰影

上緣呈弧形。五活動(dòng)性肺結(jié)核

隨訪中病灶增多增大，出現(xiàn)空洞或空洞擴(kuò)大，痰菌檢查轉(zhuǎn)陽(yáng)性，發(fā)熱等臨床癥狀加重。隨訪中病灶吸收好轉(zhuǎn)，空洞縮小或消失，痰菌轉(zhuǎn)陰，臨床癥狀改善。空洞消失，病灶穩(wěn)定，痰菌持續(xù)轉(zhuǎn)陰性（1個(gè)月1次）達(dá)6個(gè)月以上；或空洞仍然存在，痰菌連續(xù)轉(zhuǎn)陰1年以上。治療措施一藥物治療

應(yīng)堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程五項(xiàng)原則。一線藥物指用于初治病人的藥物，有異煙肼、鏈霉素等；二線藥物基本用于復(fù)治病人，包括利福平、吡嗪酰胺等。（1）早期治療一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療；（2）聯(lián)用。根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點(diǎn)，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強(qiáng)與確保療效；（3）適量。根據(jù)不同病情及不同個(gè)體規(guī)定不同給藥劑量；（4）規(guī)律。患者必須嚴(yán)格按照治療方案規(guī)定的用藥方法，有規(guī)律地堅(jiān)持治療，不可隨意更改方案或無(wú)故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥；（5）全程。乃指患者必須按照方案所定的療程堅(jiān)持治滿療程，短程通常為6～9個(gè)月。一般而言，初治患者按照上述原則規(guī)范治療，療效高達(dá)98%，復(fù)發(fā)率低于2%。二手術(shù)治療

外科手術(shù)已較少應(yīng)用于肺結(jié)核治療。對(duì)大于3厘米的結(jié)核球與肺癌難以鑒別時(shí)，復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞、長(zhǎng)期內(nèi)科治療未能使痰菌轉(zhuǎn)陰者，或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張、已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者，可作肺葉或全肺切除。

結(jié)核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效且伴同側(cè)活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)，宜作肺葉-胸膜切除術(shù)。

手術(shù)治療禁忌證有：支氣管黏膜活動(dòng)性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全。只有藥物治療失敗無(wú)效時(shí)才考慮手術(shù)。手術(shù)前后病人無(wú)例外也要應(yīng)用抗結(jié)核藥。預(yù)防措施

預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：1、養(yǎng)成不隨地吐痰的良好衛(wèi)生習(xí)慣。對(duì)結(jié)核病患者的痰要焚燒或藥物消毒。2、要定時(shí)進(jìn)行體格檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。除此之外，還要按時(shí)