腦癱患兒的作業(yè)治療

小兒腦性癱瘓的作業(yè)治療

——鄭媛武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心qq563768691作業(yè)治療的定義

(occupationalTherapy，OT)是一個(gè)獨(dú)立的康復(fù)治療專業(yè)。定義：是應(yīng)用有目的的，經(jīng)過(guò)選擇的作業(yè)活動(dòng)，對(duì)身體、精神、發(fā)育有功能障礙或殘疾以致不同程度喪失生活自理能力和職業(yè)勞動(dòng)能力的患者進(jìn)行訓(xùn)練，使其生活、學(xué)習(xí)、勞動(dòng)能力得以恢復(fù)、改善和增強(qiáng)，幫助其重返社會(huì)的一種治療方法。兒童作業(yè)治療腦癱的作業(yè)治療是在一定的環(huán)境下，以感覺、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知和心理技巧為基礎(chǔ)，針對(duì)患兒在自理、游戲、上學(xué)三個(gè)方面的功能表現(xiàn)進(jìn)行訓(xùn)練，以解決生活、學(xué)習(xí)及社交中遇到的困難，取得一定程度的獨(dú)立性和適應(yīng)性。腦癱的作業(yè)治療領(lǐng)域相當(dāng)廣泛，包括姿勢(shì)控制的發(fā)育、手功能的發(fā)育、移動(dòng)、感知與認(rèn)知、心理和情感、進(jìn)食、自理和獨(dú)立性、游戲，書寫技巧、家長(zhǎng)指導(dǎo)等方面。作業(yè)治療與運(yùn)動(dòng)治療的區(qū)別作業(yè)療法的目的

1、增大患兒關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，訓(xùn)練相關(guān)肌群，掌握實(shí)用性動(dòng)作2、改善患兒的精神心理狀態(tài)3、提高患者社會(huì)生活技能

兒童作業(yè)療法特點(diǎn)

由于兒童在解剖、生理、心理、社會(huì)作為等方面尚未發(fā)育成熟，且隨著年齡的變化而發(fā)生變化，因此針對(duì)兒童疾患的作業(yè)療法，應(yīng)是以活動(dòng)為手段去恢復(fù)、維持或重新開發(fā)因病、殘而喪失的功能，當(dāng)功能恢復(fù)無(wú)望時(shí)，則設(shè)計(jì)、制作并提供相應(yīng)的輔助器具來(lái)幫助代償。就具體的治療措施而言，有以下特點(diǎn)：

（一）治療—游戲—教育三結(jié)合（1）治療與教育（2）治療與游戲（二）治療中應(yīng)充分重視家屬參與的重要性（1）父母在滿足孩子的愛以及衣、食、住、行等基本需求上，起著不可替代的作用。（2）父母與孩子接觸的時(shí)間最長(zhǎng)，是患兒最親近、最信賴的人，父母對(duì)孩子的了解甚于任何其他人，他們可向康復(fù)工作者提供有用的信息，有利于各方面對(duì)孩子開展有針對(duì)性的治療。（3）即使患兒在醫(yī)院接受治療，住院期間治療所占的比例相對(duì)較小，而患兒在家庭中的生活卻占了相當(dāng)大的部分，父母可不受時(shí)間和空間的限制對(duì)孩子開展一對(duì)一的輔導(dǎo)，起到強(qiáng)化治療的作用。腦癱患兒功能障礙的特點(diǎn)

腦癱的主要表現(xiàn)是中樞性運(yùn)動(dòng)功障礙與姿勢(shì)異常。功能障礙的特點(diǎn)表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)發(fā)育、反射、姿勢(shì)、肌張力的異常等方面。但根據(jù)作業(yè)療法的目的與任務(wù)，可將其功能障礙特點(diǎn)歸納為以下幾個(gè)方面。（一）運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常發(fā)育異常主要表現(xiàn)為發(fā)育落后和解離。腦性癱瘓、智力低下、先天性神經(jīng)和肌肉疾病等患兒發(fā)育落后幾乎是必然的癥狀，這些可以作為診斷參考條件之一。Vojta認(rèn)為，落后3個(gè)月以上則為異常。（二）異常運(yùn)動(dòng)模式

Bobath認(rèn)為，腦癱患兒不是不能運(yùn)動(dòng)，而是存在許多復(fù)雜和奇怪的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)。從神經(jīng)生理學(xué)的角度分析這些姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)，不外乎有三個(gè)方面的特點(diǎn):1、由于腦的正常發(fā)育障礙而引起的運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯或停止即未熟性；

2、由于上位中樞控制的解除而出現(xiàn)的各種異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式，即異常性；

3、相反神經(jīng)支配紊亂。

腦癱患兒異常運(yùn)動(dòng)模式

1.四肢、軀干的左右存在差異，呈非對(duì)稱性；

2.只以某種固定的模式運(yùn)動(dòng)；

3.抗重力運(yùn)動(dòng)困難；

4.分離運(yùn)動(dòng)困難；

5.發(fā)育不均衡

6.肌張力不衡定（異常姿勢(shì)的肌緊張，姿勢(shì)變化時(shí)肌張力升高、低下與不定）；

7.6個(gè)月以上患兒，原始反射殘存；

8.正常感覺運(yùn)動(dòng)發(fā)育缺乏，異常感覺運(yùn)動(dòng)的存在；

9.有聯(lián)合反應(yīng)、代償運(yùn)動(dòng)。

（三）缺乏知覺、感覺運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)

腦性癱瘓患兒常存在因視覺障礙所致的手眼協(xié)調(diào)、圖和背景、形狀的恒常性，空間的位置和空間關(guān)系障礙。還可能有類似的聽覺、運(yùn)動(dòng)知覺、觸覺、嗅覺等異常。因此這些方面都是作業(yè)療法師應(yīng)該予以援助的領(lǐng)域。

（四）日常生活動(dòng)作功能障礙

腦性癱瘓患兒由于上肢活動(dòng)功能發(fā)育差，自然日常生活動(dòng)作掌握較晚，如吸吮、舌的運(yùn)動(dòng)控制、口唇的閉合功能差的腦性癱瘓小兒較為常見。這些功能將隨著成長(zhǎng)、習(xí)慣性動(dòng)作獲得而增多，是社會(huì)生活自立的基礎(chǔ)。日常生活動(dòng)作獲得的指導(dǎo)，如小兒的抱著方法，協(xié)助進(jìn)食的方法，衣服的穿脫方法，以至于游戲和生活安排皆應(yīng)合理。至于指導(dǎo)移動(dòng)工具，自助具和輔助用具的使用和開發(fā)，作業(yè)療法師責(zé)任更為重大。（五）缺乏社會(huì)生活的體驗(yàn)

正常兒童2歲以后，能對(duì)人和周圍事物具有一定的社會(huì)認(rèn)識(shí)。而腦性癱瘓患兒則由于本身障礙而和同年齡兒童接觸、游戲的機(jī)會(huì)少，活動(dòng)困難，不少事情依靠別人，或因治療的影響等而缺乏社會(huì)生活體驗(yàn)，所以絕大部分患兒存在人際關(guān)系不良，以及自立、意志表達(dá)或傳達(dá)意見的能力差等問題。作業(yè)治療的評(píng)定評(píng)定內(nèi)容：1.運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定肌張力的評(píng)定關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定2.上肢功能的評(píng)定3.感知覺的評(píng)定4.日常生活活動(dòng)評(píng)定5.智力障礙的評(píng)定6.其他方面的評(píng)定生長(zhǎng)發(fā)育的評(píng)定言語(yǔ)的評(píng)定粗大運(yùn)動(dòng)的評(píng)定

粗大運(yùn)動(dòng)是指抬頭、翻身、坐、爬、站、走、跳等運(yùn)動(dòng)，是人類最基本的姿勢(shì)和移動(dòng)能力。改良Ashworth痙攣評(píng)定量表0級(jí)無(wú)肌張力的增加Ⅰ級(jí)肌張力輕度增加，受累部分被動(dòng)屈曲時(shí)，在ROM之末呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放Ⅰ+級(jí)肌張力輕度增加，在ROM后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在后50%ROM均呈現(xiàn)最小的阻力Ⅱ級(jí)肌張力較明顯地增加，通過(guò)ROM的大部分肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動(dòng)Ⅲ級(jí)肌張力嚴(yán)重增高，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難Ⅳ級(jí)僵直，受累部分被動(dòng)屈曲時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)而不能動(dòng)肌張力評(píng)定關(guān)節(jié)活動(dòng)度ROM的評(píng)定

關(guān)節(jié)活動(dòng)度（范圍）是指關(guān)節(jié)向各個(gè)方向所能活動(dòng)的幅度。如果是患兒自己活動(dòng)所達(dá)到的范圍稱為主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；如果是由檢查者活動(dòng)患兒的關(guān)節(jié)所達(dá)到的范圍則稱為被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的測(cè)量用測(cè)角計(jì)進(jìn)行。肌力的評(píng)定

因?yàn)橛屑埩ψ兓挠绊憽⒂兄橇Φ拖虑闆r和年齡太小不配合等因素的影響，所以腦癱患兒肌力評(píng)定一般較困難。能配合的患兒常用徒手肌力檢查法MMT法。上肢功能的評(píng)定（一）手粗大抓握能力的評(píng)價(jià)

這項(xiàng)檢查主要測(cè)試患兒全手的屈曲與伸展能力，整個(gè)手掌取物的能力及姿勢(shì)情況。治療師觀察患兒抓取大號(hào)木釘（直徑2.5cm的圓柱體）的情況。

1、患兒可將五指自然伸展抓住大號(hào)木釘。

2、患兒可抓住大號(hào)木釘，但拇指內(nèi)收，只用四個(gè)手指去抓握。

3、患兒可抓住大號(hào)木釘，但手部掌指關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)屈曲形如“猿掌樣”抓握。

4、患兒不能抓住大號(hào)木釘，只有治療師將木釘放入患兒手中時(shí)才能握住。

5、即使治療師將木釘放到患兒手中，也不能握住。（二）手精細(xì)動(dòng)作的評(píng)價(jià)

1、指腹捏的評(píng)價(jià)這項(xiàng)檢查主要測(cè)試患兒用手指捏取較小物品的能力和姿勢(shì)情況。治療師觀察患兒捏取中號(hào)木釘（直徑1cm的圓柱體）的情況。

2、指尖捏的評(píng)價(jià)這項(xiàng)檢查主要測(cè)試患兒運(yùn)用手指尖端捏取細(xì)小物品的能力。治療師的觀察患兒捏取小號(hào)木釘（直徑0.5cm的圓柱體）或小鐵釘（直徑0.1cm的細(xì)圓柱體）的情況。

（三）轉(zhuǎn)移物品能力的評(píng)價(jià)

這項(xiàng)檢查主要測(cè)試患兒將手中的物品送到另一只手中去玩的情況。治療師取一個(gè)2.5cm的方形積木，觀察患兒玩積木的能力。

1、患兒可隨意自如地將這只手中的積木傳遞到另一只手中去玩，而不會(huì)讓積木掉到地上。

2、患兒可完成雙手間積木傳遞動(dòng)作，但不能用一只手將另一只手中的積木抽出來(lái)。

3、偶爾可將一只手中的積木遞到另一只手中，有時(shí)積木會(huì)掉到地上。

4、患兒不能用雙手傳遞積木。

（四）雙手粗大協(xié)調(diào)性的評(píng)價(jià)

患兒取穩(wěn)定體位，治療師取兩塊大小相同的塑料智力拼插塊，讓患兒將它們拼插在一起。

1、患兒雙手可在體前正中線，自如的將兩塊拼插在一起。

2、患兒雙手可完成拼插動(dòng)作，但不能在體前進(jìn)行，而是在體側(cè)完成。

3、患兒先將一拼插塊放在體前，再用另一只手抓住另一塊拼插上去。

4、患兒不能完成拼插動(dòng)作。（五）雙手精細(xì)的協(xié)調(diào)性評(píng)價(jià)

患兒取穩(wěn)定體位，治療師取一套直徑1cm的訓(xùn)練用螺絲，讓患兒將螺母擰上去或擰下來(lái)，觀察患兒雙手操作情況。

1、患兒雙手可在體前正中線，將螺母擰下來(lái)。

2、患兒只能一只手固定，另一只手去擰，反過(guò)來(lái)就不能完成。

3、患兒在體側(cè)完成擰螺絲動(dòng)作。

4、患兒只會(huì)雙手同時(shí)轉(zhuǎn)來(lái)轉(zhuǎn)去不能將螺母擰下來(lái)（六）手眼協(xié)調(diào)性評(píng)價(jià)

這項(xiàng)檢查主要測(cè)試患兒手和眼的配合能力。治療師讓患兒將帶孔的圓木塊插到木棍上，觀察患兒操作情況。

1、患兒可準(zhǔn)確將圓木塊插到木棍上，頭部始終保持在身體正中直立位。

2、患兒可完成插木塊動(dòng)作，但頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，用眼余光視物。

3、患兒可完成插木塊動(dòng)作，但頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，患兒用手去觸摸木棍的位置，然后插上。

4、患兒無(wú)法完成這個(gè)動(dòng)作。腦癱日常生活能力評(píng)價(jià)表

一、個(gè)人衛(wèi)生動(dòng)作

二、進(jìn)食

1、洗臉、洗手1、奶瓶吸吮

2、刷牙2、用手進(jìn)食

3、梳頭3、用吸管吸食

4、使用手帕4、用勺叉進(jìn)食

5、洗腳5、端碗

6、用茶杯飲水

7、水果剝皮腦癱日常生活能力評(píng)價(jià)表三、更衣動(dòng)作四、排泄動(dòng)作

1、脫上衣1、能自我控制大小便2、穿上衣2、小便自我處理3、穿褲子3、大便自我處理4、脫褲子5、穿脫襪子6、穿脫鞋7、系鞋帶扣子拉鎖腦癱日常生活能力評(píng)價(jià)表

五、器具使用七、認(rèn)識(shí)交流動(dòng)作

1、電器插銷的使用（7歲前）

2、電器開關(guān)的使用1、大小便會(huì)示意

3、開關(guān)水龍頭2、會(huì)招手，會(huì)招呼

4、剪刀的使用3、能簡(jiǎn)單回答問題

六、床上運(yùn)動(dòng)

4、能表達(dá)意愿

1、翻身（7歲后）

2、仰臥位一坐位1、書寫

3、坐位一膝立位2、與人交談

4、獨(dú)立坐位3、翻書頁(yè)

5、爬4、注意力集中

6、物品擺放腦癱日常生活能力評(píng)價(jià)表八、移動(dòng)動(dòng)作九、步行動(dòng)作1、床-輪椅或步行器1、扶站2、輪椅-椅子或便器2、扶物或步行器行走3、操縱手閘3、獨(dú)站4、乘輪椅開門、關(guān)門4、單腳站5、移動(dòng)前進(jìn)輪椅5、獨(dú)行5m6、移動(dòng)后退輪椅6、蹲起

7、能上下臺(tái)階

8、獨(dú)行5m以上

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：50項(xiàng)，滿分100分。

1、能獨(dú)立完成，每項(xiàng)2分。

2、能獨(dú)立完成但時(shí)間長(zhǎng)，每項(xiàng)1.5分。

3、能完成但需輔助，每項(xiàng)1分。

4、兩項(xiàng)中能完成一項(xiàng)，每項(xiàng)1分。

5、不能完成，每項(xiàng)0分。ADL評(píng)定注意事項(xiàng)1.評(píng)定時(shí)注重觀察患者的實(shí)際操作能力，而不僅依賴其口述。2.患者在幫助下才可完成某種活動(dòng)時(shí)，要對(duì)幫助方法與幫助量予以詳細(xì)記錄。3.評(píng)定應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間和地點(diǎn)進(jìn)行。應(yīng)在早上起床時(shí)到病房觀察患者穿衣、洗漱等各種自理活動(dòng)，以求表現(xiàn)真實(shí)。如作業(yè)療法科有ADL評(píng)定設(shè)施，必須盡量接近真實(shí)環(huán)境。4.為避免因疲勞而失實(shí)，必要時(shí)評(píng)定可分幾次完成。5.再次評(píng)定的時(shí)間應(yīng)該安排在一個(gè)療程結(jié)束時(shí)和出院前以觀察療效，以便及時(shí)調(diào)整方案和判斷預(yù)后。出現(xiàn)新障礙時(shí)應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)定。6.對(duì)于不能獨(dú)立完成的項(xiàng)目，需進(jìn)一步檢查影響這些活動(dòng)完成的因素，如關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、平衡性、協(xié)調(diào)性、感覺以及認(rèn)知功能等。小兒腦癱作業(yè)治療方法1、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育2、各型腦性癱瘓患兒手功能的訓(xùn)練方法3、促進(jìn)認(rèn)知功能的發(fā)育4、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練5、社會(huì)的適應(yīng)性手部功能的正常發(fā)育（一）伸手發(fā)育１－２個(gè)月俯臥位只會(huì)凝視玩具，不會(huì)伸手取物，先是用肩、胸、屈曲的前臂支撐體重，慢慢演變成只用胸、及屈曲的上肢。仰臥位對(duì)著物件擺動(dòng)雙手，但不會(huì)伸手取物（一）伸手發(fā)育３個(gè)月坐位單手旋后取物，肘、腕、手關(guān)節(jié)全屈曲俯臥位頭控缺乏,雙手屈曲,雙手同時(shí)伸手取物不成功；沒有重心轉(zhuǎn)移；手掌屈曲4個(gè)月坐位雙手以尺側(cè)、背部接觸物件，沒有抓握；手肘伸直至100度；手腕內(nèi)旋；手掌微開俯臥位雙手伸展取物不成功；開始有重心轉(zhuǎn)移，翻致側(cè)臥（一）伸手發(fā)育

5個(gè)月坐位用雙手變換角度嘗試接觸物件；接觸物件的距離不夠，調(diào)整后，能圍住物件；手肘伸直至140度；全手張開；一手抓握，另一手可能加入。俯臥位雙手取物時(shí)，雙手向前滑，胸部支撐體重；接觸物件的距離不夠，調(diào)整后，能圍住物件；一手取物時(shí)，另一手與胸部支撐體重。（一）伸手發(fā)育

6個(gè)月坐位一側(cè)弧度伸手取物；手肘全伸直（180度）；手指過(guò)度張開；手腕伸直；手腕在中線，介于內(nèi)旋與外旋之間。俯臥位一手伸手取物，另一手的前臂支撐體重；全手張開。（一）伸手發(fā)育7—8個(gè)月坐位一側(cè)直接伸手；腕掌關(guān)節(jié)過(guò)分伸直。俯臥位一手伸手取物，另一側(cè)上肢伸直支撐體重。10個(gè)月坐位手腕背伸；手指過(guò)度伸展。

12個(gè)月坐位前臂自主外旋促進(jìn)抓握。（二）抓握發(fā)育（積木）

新生兒會(huì)用視覺接觸物件；反射條件式抓握

3個(gè)月會(huì)用視覺接觸及嘗試用手拔動(dòng)；物件先在尺側(cè)手掌接觸后，才有抓握，拇指沒有任何活動(dòng)；中指抓握最強(qiáng)，其次才是無(wú)名指和小指；手腕下屈

4個(gè)月指端掌根握：主要是中、無(wú)名、小指把積木向尺側(cè)掌根來(lái)抓緊；拇指內(nèi)屈。（二）抓握發(fā)育（積木）

5個(gè)月全手握：手指把積木壓向掌心；拇指內(nèi)收。

6個(gè)月橈側(cè)掌心握：手腕下垂；手指把積木壓向橈側(cè)掌心及拇指。

7個(gè)月橈側(cè)掌心握：手腕伸直。（二）抓握發(fā)育（積木）

8個(gè)月橈指握：手腕伸直；拇指及手指指尖相對(duì)握物，掌心空出來(lái)。

9個(gè)月橈指握：手腕微向上屈（二）抓握發(fā)育（小圓柱）

新生兒

3個(gè)月

4個(gè)月

8個(gè)月

9個(gè)月同抓握積木（二）抓握發(fā)育（小圓柱）

5個(gè)月全掌握：用所有手指近位部分抓著；拇指內(nèi)收。

7個(gè)月橈側(cè)掌心握：用所有手指近位部分抓著；手腕伸直。

10個(gè)月三指鉗握：用拇指、及食、中指抓握。(三)抓握小丸

5個(gè)月已留意小丸的存在，但不會(huì)嘗試捋取

6個(gè)月嘗試用手指拾小丸，能接觸小丸；拇指內(nèi)轉(zhuǎn)及屈曲。

7個(gè)月用屈曲及內(nèi)收的拇指及所有屈曲的手指把小丸捋向掌心?；蛴们皟?nèi)收的拇指及兩個(gè)微伸的手指把小丸捋向掌心。(三)抓握小丸8個(gè)月用拇指和屈曲食指?jìng)?cè)握物，拇指末指關(guān)節(jié)微屈，近指關(guān)節(jié)伸直。9個(gè)月拇指、食指開始相對(duì)，拇指、食指掌側(cè)握物；拇指末指關(guān)節(jié)伸直。（三）抓握小丸

10個(gè)月拇指、食指指球握物；拇指末指關(guān)節(jié)微屈；拇指、食指相對(duì)。

12個(gè)月用指尖握物；拇指末指關(guān)節(jié)屈曲。（四）執(zhí)筆發(fā)育

1—1.5歲掌心——旋后握：握拳執(zhí)筆；手腕微向下屈，手腕微向中線旋后；整個(gè)上肢作為一個(gè)單元活動(dòng)。

2—3歲手指——旋前握：用手指握筆；手腕維持正中，不會(huì)向上或向下屈，手腕旋前；手腕微向尺側(cè)傾（小指的方向）；整個(gè)前臂作為一個(gè)單元活動(dòng)。（四）執(zhí)筆發(fā)育

3.5—4歲靜態(tài)三點(diǎn)支撐：拇、食、中指粗略的相對(duì)著握筆；經(jīng)常利用另外一只手調(diào)校筆桿；無(wú)名及小指只是微屈；握筆在近端；整個(gè)手掌是一個(gè)單元活動(dòng)，不會(huì)利用指關(guān)節(jié)進(jìn)行細(xì)微繪寫。

4.5—6歲動(dòng)態(tài)三點(diǎn)支撐：拇、食、中指精確對(duì)著握筆；無(wú)名及小指屈曲成一穩(wěn)定的拱形；手腕微屈向上；握筆在末端；當(dāng)進(jìn)行細(xì)微繪寫時(shí)，腕掌關(guān)節(jié)維持穩(wěn)定，主要是第一指關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)。（五）操作技巧

1個(gè)月反射式動(dòng)作：主要是抓握及搔摸；有少許觸覺意識(shí)。

3個(gè)月觸覺意識(shí)加強(qiáng)，因而重復(fù)搔摸動(dòng)作，范圍包括臉、身、衣服；手部動(dòng)作因物件及位置而有所改變。

4個(gè)月手把物件帶到口中，而口會(huì)允舔手及物件；暫時(shí)仍沒有觸覺分辨手及物件。（七）操作技巧

5個(gè)月活動(dòng)主要在肩關(guān)節(jié)、手部重復(fù)一些反射及探索動(dòng)作，交替著允舔及搖動(dòng)物件；能用觸覺分辨手及物件；暫時(shí)仍沒有眼、手協(xié)調(diào)。

6個(gè)月活動(dòng)主要在肩及手肘；會(huì)尋找消失的物件，但很容易讓另一物件分散注意力；眼、口、手合作：交替著允舔、凝視、搖動(dòng)物件，而仍能維持抓握。（七）操作技巧

7個(gè)月會(huì)尋找消失的物件，而忽視新的物件；抓握其它物件時(shí)，另一手會(huì)放棄手中之物，然后慢慢能夠一手伸手取物，另一手仍能抓住手中之物；能搖動(dòng)兩件物件，眼睛輪流凝視物件。

8個(gè)月動(dòng)作范圍限于在視線范圍內(nèi)；手能從高處放下、拋、推、拉物件。（七）操作技巧

9個(gè)月嘗試用手指戮物件，所有手指伸直，可能用拇指去戮；只有當(dāng)手及物件同時(shí)在視線范圍內(nèi)才會(huì)抓握。

10個(gè)月用食指戮物件，其它手指屈曲；嘗試伸手進(jìn)容器中挪走物件；一手進(jìn)行某些動(dòng)作時(shí)，另一手會(huì)作同樣的并連反應(yīng)；活動(dòng)主要在肩、手肘及手腕。（七）操作技巧

12個(gè)月將物件配合來(lái)玩耍；在視線范圍內(nèi)，以主動(dòng)試驗(yàn)操作技巧代替允舔，例：旋轉(zhuǎn)、擠壓、兩手交替互傳。

15個(gè)月把容器倒轉(zhuǎn)來(lái)拿取物件；當(dāng)手及物件不在視線范圍內(nèi)仍能操作；一手握物，另一手操作；眼手協(xié)調(diào)，能疊高兩塊積木。嬰幼兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育的一般規(guī)律新生兒緊握拳，觸碰時(shí)能收縮

可引出握持反射，持續(xù)2—3個(gè)月，主動(dòng)握物動(dòng)作出現(xiàn)時(shí)，此反射消失1個(gè)月

雙手常常握拳，物體碰到手時(shí)，握得更緊2個(gè)月偶爾能張開手，給物體能拿住

偶爾把手或手里的物品放到嘴里舔舔3個(gè)月用手摸物體，觸到時(shí)偶爾能抓住

手經(jīng)常張開姿勢(shì)，將嘩啦棒放在手里，能握住數(shù)秒4個(gè)月仰臥清醒時(shí)，雙手能湊到一起在眼前玩弄手指

常常去抓東西，但距離判斷不準(zhǔn)，手常常伸過(guò)物品

用整個(gè)手掌握持物品，手握嘩啦棒的時(shí)間比以前長(zhǎng)，而且會(huì)搖晃，并且看手里的嘩啦棒片刻，出現(xiàn)最初的手眼協(xié)調(diào)5個(gè)月物體碰到手時(shí)，出現(xiàn)主動(dòng)抓握動(dòng)作，但動(dòng)作不協(xié)調(diào)不準(zhǔn)確

會(huì)玩衣服，把衣服拉到臉上；能玩玩具，能玩較長(zhǎng)時(shí)間

往往雙手去拿，把東西放在口中6個(gè)月迅速伸手去抓眼前的玩具，玩具掉下后會(huì)再抓起

能握奶瓶，自己抓自己的腳；準(zhǔn)確地拿取懸垂在胸前的物體當(dāng)手中拿著一塊積木再給另一塊積木時(shí)，會(huì)扔掉手中原有的積木然后去接新的一塊；會(huì)撕紙玩7個(gè)月可用拇指及另外2個(gè)手指握物手中有積木再給另一塊積木時(shí)，能保留手中一塊不扔掉玩積木時(shí)可以將積木從一只手倒換到另一只手上（傳遞）8個(gè)月橈側(cè)手掌或橈側(cè)手指抓握，用拇指和三只捏起桌上的小物體會(huì)用多種方法玩同一玩具，如放入口中咬、敲打、搖晃能將物體遞給旁人，但不知怎樣松手喜歡使物體故意從高處掉下去9個(gè)月能將雙手拿的物品對(duì)敲

可用拇指和手指捏起小物品（如：葡萄干）10個(gè)月用拇指與另一手指準(zhǔn)確捏起直徑0.6cm的串珠可用示指觸物，能扔掉手中的物品或主動(dòng)將手中物體放下向小兒索取玩具時(shí)，不松手11個(gè)月喜歡將物體仍到地上聽響，主動(dòng)打開包積木的花紙12個(gè)月能用拇指與示指捏較小的物體，單手抓2—3個(gè)小物品，會(huì)輕輕拋球會(huì)將物體放入容器中并拿出另一個(gè)全手握住筆在紙上留下筆道15個(gè)月搭2塊或3塊積木（2.5cm正方體）用匙取物；會(huì)打開盒蓋（非螺紋）能傾斜瓶子倒出小物體18個(gè)月搭3-4塊積木，能幾頁(yè)幾頁(yè)翻書

用小線繩穿進(jìn)大珠子或大扣子孔用匙外溢21個(gè)月搭4-5塊積木

模仿畫線條，但不像

用雙手端碗24個(gè)月搭6-7塊積木；會(huì)旋轉(zhuǎn)門把手

旋轉(zhuǎn)圓蓋子；穿直徑1.2cm的串珠

正確用勺；開始用手指握筆，模仿畫垂直線

能一頁(yè)一頁(yè)地翻書27個(gè)月能模仿畫直線，基本像

會(huì)拆裝簡(jiǎn)單拼插玩具

會(huì)脫鞋襪30個(gè)月搭8-9塊積木

模仿畫水平線和交叉線，基本像

能較準(zhǔn)確把線繩穿入珠子孔，練習(xí)后每分鐘可穿入20個(gè)珠子

會(huì)穿褲子、短襪和便鞋，解開衣扣

一手端碗36個(gè)月搭9-10塊積木；將珠子放入直徑5cm的瓶中

會(huì)折紙，折成正方形、長(zhǎng)方形或三角形，邊角整齊

能模仿畫圓形、十字形。能臨摹“O”和“+”，基本像

系紐扣；向杯中倒水，控制流量手眼協(xié)調(diào)能力發(fā)育順序3-4個(gè)月開始看自己的手和辨認(rèn)眼前目標(biāo)5-7個(gè)月6個(gè)月前，手的活動(dòng)范圍與視線不交叉6個(gè)月后，手的活動(dòng)范圍與視線交叉，但手眼協(xié)調(diào)能力仍然比較差9個(gè)月能用眼睛去尋找從手中掉落的物品喜歡用手拿著小棒敲打物品，尤其喜歡敲打能發(fā)出聲音的玩具10-12個(gè)月能夠理解手中抓著的玩具與掉落在地上玩具之間的因果關(guān)系，因此喜歡故意把抓在手中的玩具扔掉，并且用眼睛看、用手指扔掉的玩具12-18個(gè)月開始嘗試拿筆在紙上涂畫，翻看帶畫的圖書18-24個(gè)月發(fā)展出更高級(jí)的手眼協(xié)調(diào)動(dòng)作能夠獨(dú)自把積木壘高拿著筆在紙上畫長(zhǎng)線條把水從一只杯子倒入另一只杯子3歲以上手眼協(xié)調(diào)能力獲得大幅度的發(fā)展兒童認(rèn)知發(fā)展

感覺的發(fā)展視覺的發(fā)展：個(gè)體視覺可能在4-5個(gè)月胎兒期時(shí)已經(jīng)發(fā)生，新生兒具備一定的視覺能力。嬰兒從第2個(gè)月視覺調(diào)節(jié)開始復(fù)雜化，直至5-6個(gè)月時(shí)，能像成人那樣改變晶體形狀，以看清不同距離上的物體。聽覺的發(fā)展：胎兒的聽覺感受器在妊娠6個(gè)月時(shí)已基本發(fā)育成熟，新生兒不僅能聽見聲音，而且能區(qū)分聲音的音高、音響和聲音持續(xù)時(shí)間。嗅覺的發(fā)展：新生兒已能區(qū)分氣味，7-8個(gè)月嗅覺發(fā)育已經(jīng)很靈敏，1歲以后可以區(qū)分各種氣味。味覺的發(fā)展：出生時(shí)，味覺感受器已發(fā)育完好。4-5個(gè)月是味覺發(fā)育關(guān)鍵期。觸覺的發(fā)育：4-5個(gè)月的胎兒已建立觸覺反應(yīng)。新生兒可表現(xiàn)四肢的本能觸覺反應(yīng)（握持反射），0-3個(gè)月嬰兒有無(wú)意識(shí)的原始?jí)蛭镄袨椋?-5個(gè)月嬰兒出現(xiàn)伸手抓物或成熟的夠物行為。兒童認(rèn)知發(fā)展

知覺的發(fā)展1.空間知覺：空間知覺是一種比較復(fù)雜的知覺，它是物體的空間特性在人腦中的反應(yīng)。形狀知覺大小知覺深度知覺方位知覺2.時(shí)間視覺：時(shí)間是對(duì)客觀事物運(yùn)動(dòng)的延續(xù)性和順序性的反應(yīng)。3.運(yùn)動(dòng)知覺：個(gè)體對(duì)自己身體的運(yùn)動(dòng)和位置狀態(tài)的感覺。動(dòng)覺感受器分布在人體肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)中，其中樞在大腦皮質(zhì)的中央前回。4.對(duì)色、行兩維的感知：兒童色、行抽象發(fā)展有三個(gè)階段：3歲前以形狀抽象占優(yōu)勢(shì)；4歲是顏色形象占優(yōu)勢(shì)；6歲后是統(tǒng)一抽象占優(yōu)勢(shì)。5.整體知覺和部分知覺的發(fā)展：4-5歲兒童先是認(rèn)識(shí)客體的個(gè)別部分，然后開始看見整體部分，但6歲時(shí)還不能確定。7-8歲兒童既能看到部分，也能看到整體，但無(wú)法將二者結(jié)合。8-9歲兒童能看出部分與整體的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)部分與整體的統(tǒng)一。手部功能的康復(fù)訓(xùn)練

（一）基本原則

1、先作評(píng)估，掌握小兒所處的發(fā)展階段，與同齡正常兒童是否一致，是否包括了一些不正常的動(dòng)作；

2、以現(xiàn)在階段的動(dòng)作為基礎(chǔ)，訓(xùn)練較高層次的動(dòng)作，如果需要，可以把這些高層次的動(dòng)作分成數(shù)個(gè)部分逐步訓(xùn)練；

3、觀察兒童的坐或站姿是否正確、平穩(wěn)，正確、平穩(wěn)的坐或站姿可以集中精力在手上操作。4、先抑制不正常的摸式與原始反射，或者一邊進(jìn)行訓(xùn)練，一邊控制。痙攣型：因過(guò)于僵硬，無(wú)法達(dá)成目標(biāo)動(dòng)作，故需設(shè)法減低肌肉張力。徐動(dòng)型：因無(wú)法固定在一位置上，故需加壓力以增加穩(wěn)定性，使動(dòng)作更加協(xié)調(diào)。弛緩型：加壓以促進(jìn)穩(wěn)定，并增加肌肉張力，使動(dòng)作容易產(chǎn)生。5、玩具或教材多元化，質(zhì)料、形狀、重量等各不相同，以提供多些觸覺上的感官刺激。

6、訓(xùn)練最適宜在每日起居生活的范圍內(nèi)。

7、訓(xùn)練的目標(biāo)既包括能個(gè)別完成動(dòng)作部分，也包括注視手部活動(dòng)。

（二）訓(xùn)練要點(diǎn)

1、為了促進(jìn)手指活動(dòng)和手指功能發(fā)育，簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)從中樞向末梢端方向進(jìn)行。基本的抓握、握緊及入手動(dòng)作訓(xùn)練最為重要，是將來(lái)進(jìn)行日常動(dòng)作的基礎(chǔ)。

2、堅(jiān)持和強(qiáng)化訓(xùn)練最重要的是誘發(fā)兒童的興趣。例如用玩具訓(xùn)練時(shí)，要根據(jù)患兒智力和要求選擇玩具，誘發(fā)患兒自己手活動(dòng)。

3、當(dāng)其能完成一個(gè)動(dòng)作，不管多么簡(jiǎn)單，為增加患兒自信心和積極性，要多表?yè)P(yáng)；完不成也不應(yīng)進(jìn)行指責(zé)，那樣會(huì)使患兒?jiǎn)适ё孕判?，產(chǎn)生自卑感，不再合作。

4、要鼓勵(lì)患兒參加集體活動(dòng)，到外邊玩，結(jié)識(shí)伙伴，集合幾個(gè)年齡相仿孩子，增加其互相競(jìng)爭(zhēng)心，能產(chǎn)生一定程度的社會(huì)性和自信，參加社區(qū)星期六活動(dòng)日，專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)比賽等。（三）漸進(jìn)式訓(xùn)練目標(biāo)

1、加強(qiáng)用手意識(shí)

2、伸手

3、握物

4、釋物物件

5、拇食指對(duì)捏小物件

6、雙手協(xié)調(diào)運(yùn)用

7、自理活動(dòng)功能（如握匙勺食、持杯進(jìn)飲）1.加強(qiáng)用手意識(shí)（1）鼓勵(lì)患兒（特別是偏癱患兒）雙手置中，互握，然后用互握的手去觸碰自己的嘴、鼻子前額，或者前面的玩具。（2）視覺刺激作用：用彩條綁在手上，摸鏡中自己的影像。（3）聽覺刺激作用：搖鈴套在手上。（4）味覺刺激作用：涂抹果醬在手上引發(fā)吃手。（5）觸覺刺激作用：用不同質(zhì)感對(duì)象，掃手，從掌心到手指，電動(dòng)牙刷，冰或暖手袋刺激。2.伸手伸手訓(xùn)練時(shí)必須配合粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育訓(xùn)練。不同體位訓(xùn)練：仰臥位，俯臥位，坐位，站位。訓(xùn)練順序：下方—肩水平—對(duì)側(cè)—高于頭—背后。3.握物握物能力：握物力度、握物的方法（用手掌或手指的那個(gè)部分做抓握）（1）手握物無(wú)力：治療師可與患兒產(chǎn)生對(duì)抗，來(lái)增加抓物力度。（2）橈側(cè)取物：大拇指打開抓大物件，如手抓球、大號(hào)木釘。限制尺側(cè)手指的使用，可用布套使小指與無(wú)名指屈起。3.握物（3）拇食指對(duì)捏：用雙面膠紙貼在拇指和食指頭上，如拇指肌張力不正常時(shí)，手托輔助。（4）握物時(shí)因手腕向下屈致物體容易掉下，可練習(xí)將套圈放入高柱內(nèi)。4.釋放物體釋放物體障礙的原因是上肢肌張力異常和手部發(fā)育遲緩，其訓(xùn)練方法：（1）觸覺刺激：利用質(zhì)感強(qiáng)的對(duì)象刺激手部，如玩水、玩沙。（2）松弛手部：輕拍、輕叩手臂。（3）肌張力過(guò)高進(jìn)行牽拉。（4）使用磁石誘發(fā)釋物反應(yīng)。5.雙手協(xié)調(diào)運(yùn)用（1）雙手進(jìn)行對(duì)稱活動(dòng)，雙手同時(shí)拍桌子、互敲積木；（2）雙手進(jìn)行不對(duì)稱活動(dòng)：穿珠子，套套筒，扣扣子；（3）雙手進(jìn)行相對(duì)活動(dòng)，如擰毛巾、雙手交替拍琴等。6.食指指物品的訓(xùn)練（1）示范將食指伸進(jìn)膠洞中沾一些蜜糖放在自己或兒童的舌頭上，鼓勵(lì)兒童自己伸食指入盒內(nèi)（可用小膠盒面鉆小孔）。（2）按琴鍵/撥電話盤。7、ADL訓(xùn)練

握匙勺食的訓(xùn)練因肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不足而致（1）肌張力正?；?；（2）擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)：敲球，舉棍，擦桌子等因前臂旋后度數(shù)不足而致多練習(xí)旋后：貼紙于掌心要兒童撕下，做飛吻動(dòng)作因手腕掌屈而致（1）用斜板墊高桌面做手?。?）日?；顒?dòng)鼓勵(lì)“拜拜”，“握棍敲鼓”等各類型腦癱患兒的手功能問題痙攣性偏癱：常有患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋肩下降，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前，手掌向下，腕和手指屈曲，拇指內(nèi)收，手握拳的異常姿勢(shì)?；純簺]有在正中位上使用雙手的體驗(yàn)，可出現(xiàn)只運(yùn)用“健側(cè)上肢”，不使用患側(cè)上肢的情況；使用健側(cè)手抓握時(shí)，患側(cè)手可出現(xiàn)聯(lián)合抓握動(dòng)作；雙手協(xié)調(diào)亦有很大問題?；純嚎赡軙?huì)有觸覺過(guò)敏或遲鈍，這會(huì)間接影響小肌肉的發(fā)育。

病例一患兒A，現(xiàn)2歲半，會(huì)獨(dú)走。診斷：痙攣型左偏癱。手功能障礙情況：左上肢肌張力偏高，改良ashworsh分級(jí)：肩前屈肌肌張力、肘屈肌肌張力、腕屈肌肌張力均I級(jí)。AROM：肩前屈0~90°，肘屈伸0-120°。姿勢(shì)異常：肘屈，前臂旋前，腕屈，指屈，大拇指內(nèi)收。無(wú)主動(dòng)抓握，將木棒放入其手中可以握持片刻，不能松開。近期治療目標(biāo)：（1）降低左上肢肌張力（2）提高肩關(guān)節(jié)功能（3）促進(jìn)肩、肘、腕的分離運(yùn)動(dòng)（4）誘導(dǎo)主動(dòng)抓握康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：（1）關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，牽拉（2）固定肘關(guān)節(jié)，前屈肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)：雙手協(xié)調(diào)舉棍左肩上舉敲球（3）促進(jìn)肘關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng)：

推拉砂磨板、推拉小車（4）左手抓放大物件，如球、積木、插棒（5）左手負(fù)重練習(xí)

痙攣性四肢癱：整個(gè)身體均被累及，雙上肢壓在身體的兩側(cè)或緊緊握拳在胸前，拇指內(nèi)收，手握拳，很難松開手指?；純翰荒苌吓e上肢或?qū)⑹值娇?，只能采用前屈頭部使口接近手的屈曲模式，進(jìn)食、抓握、操作、寫字均采用這樣的屈曲模式。易出現(xiàn)更多方面的能力障礙。訓(xùn)練時(shí)方法類似于痙攣型偏癱，另外要注意肩胛骨的松動(dòng)。各類型腦癱患兒的手功能問題各類型腦癱患兒的手功能問題不隨意運(yùn)動(dòng)型：肌張力忽高忽低，上肢屈曲，旋前，穩(wěn)定性差，拇指內(nèi)收，手握拳，手指屈曲。頭部控制和眼睛的聚焦能力差。最主要特征為上肢的不隨意運(yùn)動(dòng)，這種不隨意動(dòng)作在安靜時(shí)消失，在有意識(shí)動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)。上肢的運(yùn)動(dòng)可使軀干和下肢失去平衡，常摔倒。不能準(zhǔn)確伸手取物或釋放物體。雙手不能合在一起，手不能到口。穩(wěn)定性差，是獨(dú)立生活最困難的類型。病例二患兒B，4歲，會(huì)走路，智力低于正常小孩，語(yǔ)言發(fā)育落后。診斷：不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱手功能障礙情況：雙上肢肌張力不穩(wěn)定，偏高，緊張時(shí)肌張力更高；雙上肢姿勢(shì)異常：肩上舉困難，肘屈曲，旋前，大拇指內(nèi)收；可以抓握物體，但不穩(wěn)定，手眼協(xié)調(diào)能力差。近期康復(fù)目標(biāo)：（1）改善上肢異常姿勢(shì)，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)（2）增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（3）增強(qiáng)手眼協(xié)調(diào)能力康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：（1）關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，牽拉，關(guān)節(jié)擠壓（2）用雙手支撐向前走路，雙腳抬起（增加肩胛骨、肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性）（3）雙手協(xié)調(diào)舉棍（4）雙手推拉砂磨板（5）雙手抓放大物件，過(guò)中線活動(dòng)各類型腦癱患兒的手功能問題

共濟(jì)失調(diào)型：手和頭部可有輕度震顫；上肢運(yùn)動(dòng)障礙明顯，動(dòng)作不靈活，精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力差，追視及有目的抓物十分困難；平衡功能障礙；常伴有深感覺障礙。病例三患兒C，4歲，會(huì)走路，智力低于正常小孩，語(yǔ)言發(fā)育落后。診斷：共濟(jì)失調(diào)型腦癱手功能障礙情況：雙上肢肌力差，可拇食指對(duì)捏小物件，有目的抓物時(shí)震顫明顯，雙手協(xié)調(diào)配合能力欠佳，會(huì)自己吃飯，脫褲子，脫鞋襪，不會(huì)解扣子。肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度均正常。近期治療目標(biāo)：（1）提高雙上肢肌力（2）提高精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力（3）提高雙手協(xié)調(diào)配合能力（4）加強(qiáng)認(rèn)知、語(yǔ)言訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練方法（綁沙袋）

1.關(guān)節(jié)擠壓、負(fù)重

2.雙手敲球

3.拇食指對(duì)捏小物件

4.雙手協(xié)調(diào)串珠子、插小形狀拼版

5.拼圖等認(rèn)知訓(xùn)練各類型腦癱患兒的手功能問題

肌張力底下型：肌張力過(guò)低，手指肌力差，不能緊握物件或手臂肌力不足，不能伸手取物或舉起物件；頭部和軀干穩(wěn)定性差，時(shí)常向前傾或倚在支撐面上。上肢穩(wěn)定性差，影響伸手取物的準(zhǔn)確性。訓(xùn)練時(shí)主要注重粗大運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練，上肢肌力的訓(xùn)練，手抓握力量的訓(xùn)練，以及進(jìn)行感覺的刺激，關(guān)節(jié)的擠壓。感覺敏感性訓(xùn)練通過(guò)患者觸摸不同質(zhì)地的實(shí)物，訓(xùn)練患者對(duì)物體軟硬程度的識(shí)別；通過(guò)Bobath球來(lái)刺激本體感覺、平衡覺；通過(guò)單眼訓(xùn)練視覺；通過(guò)不同的聲音刺激以分辨聲源的空間特征和性質(zhì)，區(qū)別不同人發(fā)出的聲音，辨別不同動(dòng)物的發(fā)音；體會(huì)各種不同的振動(dòng)和壓力。知覺訓(xùn)練包括辨別各種實(shí)物（鐘、表、鉛筆等）的訓(xùn)練；在患者手或背部書寫以訓(xùn)練各種圖形、筆畫的含義；訓(xùn)練患者的方向感、空間感，讓患者從不同方向取物，快速指出自己身體五官的部位；進(jìn)行各種實(shí)物大小、體積、形態(tài)、顏色、質(zhì)地的比較以獲得視覺定型。定向能力訓(xùn)練每天對(duì)患者進(jìn)行空間、時(shí)間的問答刺激。讓患者能區(qū)別上下左右，知道自己所處的位置、地點(diǎn)和時(shí)間。注意力的訓(xùn)練要求患者保持一段時(shí)間的注意力，并逐漸延長(zhǎng)注意時(shí)間和內(nèi)容。例如安排患者看一段錄