新建改建擴(kuò)建項(xiàng)目三同時審批表

新建改建擴(kuò)建項(xiàng)目三同時審批表安全設(shè)施“三同時”審批表項(xiàng)目名稱建設(shè)地址項(xiàng)目負(fù)責(zé)人申報單位法定代表人申報時間鹽城市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制填表說明三同時”初步設(shè)計(jì)審查與竣工驗(yàn)收的規(guī)定制作。二、本表及有關(guān)設(shè)計(jì)圖紙與技術(shù)資料須在初審、驗(yàn)收審查會前五天報送有關(guān)部門。三、申請建設(shè)項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)審查需提供如下資料。1、項(xiàng)目批準(zhǔn)文件；項(xiàng)目立項(xiàng)建議書、可行性研究報告、擴(kuò)初設(shè)計(jì)、施工設(shè)計(jì)（有資質(zhì)單位編制與設(shè)計(jì)）2、有資質(zhì)的單位出具的廠區(qū)規(guī)劃圖。3、編寫勞動安全衛(wèi)生專篇。4、環(huán)境影響評價報告書。5、建筑工程消防審核意見書。6、建設(shè)項(xiàng)目安全預(yù)評價報告（按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。7、其他需要提供的材料四、申請建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收需提供如下資料。1、建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工的驗(yàn)收申請書。2、建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)的審查意見書（復(fù)印件。3、施工單位的施工證明文件（復(fù)印件。4、建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施施工情況報告。5、安全生產(chǎn)投入資金情況報告。6、建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收安全評價報告（或者專家組意見。9、特種設(shè)備驗(yàn)收意見。10、防雷防靜電驗(yàn)收意見。11、其他需要提供的材料五、建設(shè)項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)審查與竣工驗(yàn)收采取聯(lián)合審查與聯(lián)合與竣工驗(yàn)收意見。凡需全面說明的問題，請另加附頁；本表一式七份。安監(jiān)局、總工會、衛(wèi)生局、質(zhì)監(jiān)局、企業(yè)所在地的行政主管部門及建設(shè)單位各一份。一、建設(shè)項(xiàng)目概況建設(shè)項(xiàng)目名稱建設(shè)項(xiàng)目地址建設(shè)單位名稱建設(shè)單位地址

聯(lián)系電話

郵政編碼企業(yè)性質(zhì)

國有、集體、股份有限、有限責(zé)任、私營、外商投資機(jī)械、輕工、紡織、化工、其它 生產(chǎn)、經(jīng)營、其新建、改建、擴(kuò)建 批準(zhǔn)單位（文號）項(xiàng)目總投資預(yù)（萬元） 安全設(shè)施預(yù)（萬元）機(jī)械設(shè)備投資（萬元）項(xiàng)目設(shè)計(jì)能力（單位項(xiàng)目占地面積）可行性報告編制單位安全預(yù)評價單位初步設(shè)計(jì)單位施工單位（總包）監(jiān)理單位驗(yàn)收評價單位產(chǎn)品生產(chǎn)工藝設(shè)計(jì)單位

竣工驗(yàn)收日期開工日期資質(zhì)證書編號資質(zhì)證書編號資質(zhì)證書編號資質(zhì)證書編號資質(zhì)證書編號資質(zhì)證書編號資質(zhì)證書編號：有毒有害、易燃易爆中間產(chǎn)品、產(chǎn)品品種及其年產(chǎn)量（噸/年）:二、總平面圖、建筑物建筑圖（平、立、剖面圖（另附三、要緊工藝流程及產(chǎn)生職業(yè)危害因素的名稱、確切部位四、防止職業(yè)危害，保證安全生產(chǎn)的技術(shù)措施及經(jīng)費(fèi)概算五、安全衛(wèi)生設(shè)施的預(yù)期效果五、安全衛(wèi)生設(shè)施的預(yù)期效果六、要緊安全設(shè)施、設(shè)備清單六、要緊安全設(shè)施、設(shè)備清單序號設(shè)施、設(shè)備名稱型號規(guī)格數(shù)量所處位置八、初步設(shè)計(jì)綜合審查意見建設(shè)單位

項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)審查意見主管部門經(jīng)辦人： 單位（蓋章）年月日工會組織經(jīng)辦人： 單位（蓋章）年月日衛(wèi)生部門經(jīng)辦人： 單位（蓋章）年月日部門部門經(jīng)辦人：單位（蓋章）年月日九、竣工驗(yàn)收綜合審核意見建設(shè)單位項(xiàng)目竣工驗(yàn)收審核意見主管部門經(jīng)辦人：單位（蓋章）年月日工會組織經(jīng)辦人：單位（蓋章）年月日衛(wèi)生部門經(jīng)辦人：單位（蓋章）年月日安全生產(chǎn)監(jiān)督部門經(jīng)辦人： 單位（蓋章）年月日十、竣工驗(yàn)收會辦紀(jì)要建設(shè)單位 項(xiàng)目竣工驗(yàn)收會辦紀(jì)要單位（蓋章）經(jīng)辦人： 年 月 日十一、隱患整改確認(rèn)表建設(shè)單位單位（蓋章年 月 日評價機(jī)構(gòu)單位（蓋章年 月 日縣安監(jiān)縣安監(jiān)局單位（蓋章）年 月 十二、附頁《建設(shè)工程項(xiàng)目勞動安全衛(wèi)生竣工驗(yàn)收專題報告》編寫提綱一、 建設(shè)工程項(xiàng)目概況名稱、地點(diǎn)、建設(shè)工程性質(zhì)；建設(shè)規(guī)模（建設(shè)綱要；建設(shè)工程項(xiàng)目批準(zhǔn)文件；要緊原料、產(chǎn)品的名稱、數(shù)量；建設(shè)工程項(xiàng)目平面圖，生產(chǎn)工藝流程及輸送路線圖；建設(shè)工程項(xiàng)目總建設(shè)面積、總投資二、 勞動安全衛(wèi)生設(shè)施與技術(shù)措施生產(chǎn)過程中要緊職業(yè)危害因素分析及采取的防范措施。勞動安全衛(wèi)生設(shè)施名稱、規(guī)范、型號、數(shù)量及其分布圖。生產(chǎn)場所職業(yè)危害因素監(jiān)控儀器設(shè)備的名稱、型號、數(shù)量。測數(shù)據(jù)。核發(fā)的使用證書的復(fù)印件。力容器使用證》的復(fù)印件。女工衛(wèi)生設(shè)施名稱、數(shù)量。安技人員配備，檢測儀器、設(shè)備名稱、型號、數(shù)量。勞動安全衛(wèi)生設(shè)施的投資額。方案，預(yù)留的整改費(fèi)用及完成整改的日期。安全生產(chǎn)的規(guī)章制度。三、 建設(shè)工程項(xiàng)目勞動安全衛(wèi)生綜合評價價。行綜合性的分析評價。措施的效果進(jìn)行評價?！秳趧影踩l(wèi)生專篇》編寫提要一、設(shè)計(jì)根據(jù)國家、省與有關(guān)部門的有關(guān)法律、法規(guī)；二、工程概況本工程設(shè)計(jì)所承擔(dān)的任務(wù)及范圍；工程性質(zhì)、地理位置及特殊要求；改建、擴(kuò)建與技術(shù)改造前的勞動安全衛(wèi)生概況；害概況。三、建筑及場所布置況預(yù)測的要緊職業(yè)危害、危害因素即防范措施；建廠的周圍環(huán)境條件及其對勞動安全衛(wèi)生的影響與防范措施；及其對勞動安全衛(wèi)生的影響與防范措施。廠區(qū)內(nèi)通道、運(yùn)輸?shù)膭趧影踩?；要緊風(fēng)向的關(guān)系；生室等輔助室的設(shè)置情況。四、生產(chǎn)過程中職業(yè)危險、危害因素的分析種類、名稱與數(shù)量；（振動、噪聲等有害作業(yè)的產(chǎn)生部位、程度；生產(chǎn)過程中危險因素較大的設(shè)備的種類、型號、數(shù)量；五、勞動安全衛(wèi)生設(shè)計(jì)中使用的要緊防范措施測、檢驗(yàn)設(shè)施；安全距離、防雷、防靜電及防止誤操作等設(shè)施；生產(chǎn)過程中的自動操縱系統(tǒng)與緊急停機(jī)、事故處理等方法；散方式與應(yīng)急措施；施，防護(hù)設(shè)備性能及檢測檢驗(yàn)設(shè)施。六、勞動安全衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備情況勞動安全衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)設(shè)置人員配備；維修