老年綜合評(píng)估(jinchangfeng-雅安)

老年綜合評(píng)估ComprehensiveGeriatricAssessment(CGA)2021/5/91內(nèi)容老年綜合評(píng)估的重要性和關(guān)系老年綜合評(píng)估的內(nèi)容老年綜合評(píng)估的注意事項(xiàng)2021/5/92

75歲，女，愛(ài)人健在，7年前因?yàn)榧依锓磸?fù)被偷東西，出現(xiàn)心情緊張，出現(xiàn)夜眠差，食欲下降，感覺(jué)生不如死，哭泣，情緒低落。在家中臥床，不敢出門(mén)，來(lái)我院服用舍曲林治療。漸出現(xiàn)腎臟不好，到三醫(yī)院就診，診斷為“慢性腎功能不全”。搬家到陌生的環(huán)境，鄰居都陌生了，搬家后抑郁略緩解，但是出現(xiàn)忘事，出門(mén)找不到家。情感變得冷漠，和愛(ài)人吵架，責(zé)怪子女對(duì)她不好。夜晚常常興奮，不認(rèn)識(shí)人，說(shuō)胡話，訴有人來(lái)抓她，來(lái)到醫(yī)院門(mén)診就診，抱怨自己好不了了，說(shuō)肚皮疼痛，要求做檢查。不聽(tīng)醫(yī)生言語(yǔ)，說(shuō)聽(tīng)不見(jiàn)。體檢步態(tài)不穩(wěn)。皮膚松懈，心電圖檢查頻發(fā)室早，QTC延長(zhǎng)。幾位家屬都關(guān)注病人，都住在自貢市，要求陪護(hù)。2021/5/93老年綜合征老年綜合評(píng)估是老年醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容多學(xué)科團(tuán)隊(duì)老年醫(yī)學(xué)核心老年綜合評(píng)估老年綜合評(píng)估2021/5/94CGA產(chǎn)生背景

軀體問(wèn)題（多種慢性病、老年綜合征、功能損害、多藥合用)老年人心理問(wèn)題（抑郁、癡呆）社會(huì)問(wèn)題（獨(dú)居、無(wú)社會(huì)支持、受虐）三者相互作用

一套更全面的評(píng)估方法（CGA）

發(fā)現(xiàn)老年人所有潛在問(wèn)題

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估僅限于疾病本身不能反映功能、心理、社會(huì)問(wèn)題已滿(mǎn)足不了老年人評(píng)估的需要共同影響老年人健康狀況，也增加了診療難度2021/5/95CGA定義老年綜合評(píng)估（ComprehensiveGeriatricassessment，CGA)

全面關(guān)注與老年人健康和功能狀態(tài)相關(guān)的所有問(wèn)題，從疾病、體能、認(rèn)知、心理和社會(huì)等多層面對(duì)老年患者進(jìn)行全面的評(píng)估，進(jìn)而確定治療目標(biāo)，做針對(duì)性的干預(yù)。2021/5/96采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人的軀體、功能、心理和社會(huì)狀況制訂和啟動(dòng)以保護(hù)老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃最大程度地提高老年人的生活質(zhì)量不單純是評(píng)估，也包括評(píng)估后的處理，實(shí)際上是多學(xué)科診斷和處理的整合過(guò)程CGACGA定義不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估醫(yī)學(xué)方面老年綜合征、多重用藥

社會(huì)學(xué)智能量表非醫(yī)學(xué)方面社會(huì)服務(wù)

康復(fù)醫(yī)學(xué)功能評(píng)估2021/5/97

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估（專(zhuān)科)CGA（老年病科）醫(yī)療模式以疾?。ú。橹行?以患者(人)為中心評(píng)估內(nèi)容 疾病 醫(yī)療、功能、心理、社會(huì)評(píng)估手段 高新尖 適當(dāng)（CGA）評(píng)估重點(diǎn) 診療 功能、QOL如何評(píng)估老年人難題診斷排序不同不同于成年人評(píng)估的觀點(diǎn)關(guān)注老年綜合征量表評(píng)估病情進(jìn)展和整體功能CGA的不同點(diǎn)2021/5/98CGA發(fā)展史

20世紀(jì)30年代英國(guó)Warren從綜合醫(yī)院療養(yǎng)院(700張床)

“無(wú)救”老年人適當(dāng)康復(fù)

20世紀(jì)70年代美國(guó)退伍軍人醫(yī)院住院老年人應(yīng)用了CGA

門(mén)診老年人應(yīng)用了CGA1987年美國(guó)國(guó)家健康研究院組織相關(guān)專(zhuān)家共同制定了CGA

并作為一種老年醫(yī)學(xué)的新技術(shù)推廣多數(shù)老年人擺脫了臥床狀態(tài)1/3老年人康復(fù)出院老年人在入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前都要接受全面評(píng)估與康復(fù)

CGA能夠早期發(fā)現(xiàn)老年人復(fù)雜的醫(yī)療問(wèn)題，干預(yù)后能夠降低醫(yī)療費(fèi)用、提高患者的滿(mǎn)意度詳細(xì)評(píng)估始于英國(guó)發(fā)展于美國(guó)2021/5/99

各種評(píng)估量表不斷修訂與完善，評(píng)估時(shí)間逐漸縮短已成為評(píng)估虛弱老年人整體健康的一種實(shí)用方法也是老年醫(yī)學(xué)有別于其他學(xué)科的特色之處

西方國(guó)家已得到廣泛的應(yīng)用在改善老年人生活質(zhì)量起了重要作用

70+年發(fā)展我國(guó)人口老齡化進(jìn)展迅速，推廣CGA的應(yīng)用，是我國(guó)老年病學(xué)發(fā)展的必由之路。CGA2021/5/910評(píng)估目標(biāo)CGA具體目標(biāo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷明確患者的醫(yī)療和護(hù)理需求制定可行的治療干預(yù)策略隨訪療效和調(diào)整治療計(jì)劃安排患者合理使用慢性長(zhǎng)期的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)終極目標(biāo)

改善虛弱老年人的軀體、功能、心理和社會(huì)等方面的問(wèn)題

2021/5/911評(píng)估意義CGA最低的成本，卻為老年人提供相當(dāng)多的益處

診斷準(zhǔn)確性↑

病死率↓、生存率↑

改善ADL、認(rèn)知功能QOL↑

醫(yī)療需求和費(fèi)用↓

住院↓、轉(zhuǎn)養(yǎng)老院↓、用藥↓

居住適當(dāng)性↑

居家保健和社會(huì)服務(wù)利用↑2021/5/912評(píng)估對(duì)象適宜對(duì)象

有多種慢性疾病或老年綜合征伴有不同程度功能損害的虛弱老年人

＞75歲、老年綜合征、多種慢性疾病、功能障礙服多種藥物、多次住院、心理問(wèn)題（抑郁、癡呆）從CGA獲益最多或社會(huì)問(wèn)題（獨(dú)居、無(wú)社會(huì)支持、受虐）的老年人

不適宜對(duì)象

嚴(yán)重疾?。↖CU、疾病晚期、重度癡呆、ADL依賴(lài)者）健康和少病老年人（重點(diǎn)疾病預(yù)防與健康促進(jìn)）

無(wú)法從CGA中獲益2021/5/913評(píng)估時(shí)機(jī)

老年人情況發(fā)生變化CGA

健康狀況急驟惡化功能衰退居住環(huán)境改變哀傷或其他不尋常的應(yīng)激事件

住院老年人宜在出院前做CGA

2021/5/914評(píng)估地點(diǎn)

老年病房、養(yǎng)老院門(mén)診、日間病房社區(qū)或居家疾病急性程度中-重中輕病人問(wèn)題及需求的復(fù)雜性高中低急性失能程度高中低家屬支持佳-差佳-可較佳適合評(píng)估對(duì)象有限制普通不限制評(píng)估人員全部團(tuán)隊(duì)核心團(tuán)隊(duì)核心成員評(píng)估范圍完整評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估篩選問(wèn)題并轉(zhuǎn)診花費(fèi)較多中等較少醫(yī)院入院原因（急性?。?，出院時(shí)評(píng)價(jià)社會(huì)環(huán)境重要性增加養(yǎng)老院營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、自理能力、移動(dòng)/平衡能力家庭環(huán)境因素、功能狀態(tài)、社交方面最佳場(chǎng)所養(yǎng)老院多學(xué)科小組有較充足的時(shí)間備有床位評(píng)估的側(cè)重點(diǎn)不同2021/5/915評(píng)估人員——多學(xué)科小組

(Geriatricinterdisciplinaryteam,GIT)老年病醫(yī)師護(hù)師藥師康復(fù)師心理師營(yíng)養(yǎng)師社會(huì)工作者制訂目標(biāo)分享資源承擔(dān)責(zé)任多學(xué)科小組

靈活性高效的多學(xué)科小組的標(biāo)志互相尊重始終關(guān)注老年人的需求和愿望多學(xué)科小組制訂的治療計(jì)劃比單一專(zhuān)業(yè)人員更有效（1+1>2）

是照顧老年人的一條捷徑2021/5/916CGA內(nèi)容2021/5/917CGA的主要內(nèi)容2021/5/918CGA的主要內(nèi)容CGA醫(yī)療評(píng)估功能評(píng)估心理評(píng)估社會(huì)評(píng)估2021/5/919（一）醫(yī)療評(píng)估1.疾病評(píng)估傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估急慢性疾病2021/5/920定義老年人由多種疾病或多種原因?qū)е孪嗤R床表現(xiàn)的癥候群（如不能行走、跌倒、譫妄、尿失禁等）且不能確定其發(fā)病部位，也無(wú)法用一個(gè)傳統(tǒng)的病名概括，需要多方面評(píng)估才能真正解決老年人的健康問(wèn)題。股骨頸骨折、心絞痛、關(guān)節(jié)炎→無(wú)法行走不能行走（immobility）跌倒后綜合征不敢行走條件差老年人因害怕被欺負(fù)→不愿出門(mén)老年人患病的信號(hào)需及時(shí)診療失能→QOL↓老年醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容2.老年綜合征老年綜合征

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

↓老年醫(yī)學(xué)三大核心CGA→老年醫(yī)學(xué)的新技術(shù)（AnnInterMed1987）

↓

老年綜合征→老年醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容

老年人由多種疾病或多種原因?qū)е孪嗤R床表現(xiàn)的癥候群（如不能行走、跌倒、譫妄、尿失禁等）且不能確定其發(fā)病部位，也無(wú)法用一個(gè)傳統(tǒng)的病名概括，需要多方面評(píng)估才能真正解決老年人的健康問(wèn)題。2021/5/921

老年綜合征

多種病因一種表現(xiàn)

傳統(tǒng)綜合征

一種病因多種表現(xiàn)

皮質(zhì)醇↑譫妄老年綜合征與傳統(tǒng)綜合征區(qū)別癡呆失水嚴(yán)重疾病感覺(jué)損害藥物作用睡眠障礙增齡滿(mǎn)月臉?biāo)１诚蛐姆逝纸思o(wú)力皮膚變薄骨質(zhì)疏松2021/5/922

簡(jiǎn)易老年醫(yī)學(xué)篩選評(píng)估表（Moore，1996）2021/5/9233.多重用藥多重用藥（polypharmacy）病人同時(shí)使用5（7）種以上的藥物

病人使用比臨床需要更多的藥物，強(qiáng)調(diào)不必要/不需要的藥物無(wú)指征用藥有指征但劑量不當(dāng)無(wú)證據(jù)證明為有效藥物美國(guó)50%老年人用藥＞5種門(mén)診2-4種住院9.1種，最多36種養(yǎng)老院2-10種

ADR↑→老年人發(fā)病和死亡的一種重要原因多重用藥依從性↓

消耗衛(wèi)生資源→備受學(xué)者關(guān)注2021/5/924

篩選問(wèn)題→您每天用藥是否超過(guò)5種？（您使用的藥物是否超過(guò)臨床需要？）

①老年人所用藥物是否都是臨床必需的？是否都是利>弊？

②這些藥物是否安全（有無(wú)藥物不良反應(yīng)）？有無(wú)藥物-疾病相互作用？有無(wú)藥物-藥物相互作用？是否使用老年人不宜使用藥物？

③劑量是否恰當(dāng)？腎、肝、認(rèn)知損害和虛弱老年人必需減量

④依從性如何？YES2021/5/925(二)功能評(píng)估

老年人在軀體、心理和社會(huì)方面所表現(xiàn)出來(lái)的日常生活活動(dòng)獨(dú)立執(zhí)行的能力

老年人自身能力和支持這些能力的環(huán)境所綜合的結(jié)果

認(rèn)知身體心理環(huán)境社會(huì)經(jīng)濟(jì)精神功能功能2021/5/926

功能評(píng)估CGA的重點(diǎn)內(nèi)容

①判斷老年人心身健康和是否需要各項(xiàng)服務(wù)的重要指標(biāo)

②傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估對(duì)疾病診療十分有用，但不能反映功能狀態(tài)

③功能改變是虛弱老年人最早最直接的患病信號(hào)身體功能隨增齡而↓，但這種變化不會(huì)影響老年人ADL的能力老年人一旦出現(xiàn)跌倒、不能購(gòu)物、上下樓梯困難等患病表現(xiàn)老年人常把上述癥狀誤為衰老的必然表現(xiàn)，不會(huì)主動(dòng)陳述老年人伴有認(rèn)識(shí)損害或照顧者的疏忽，無(wú)法陳述即使就診，專(zhuān)科醫(yī)師只關(guān)注主訴或較重要的癥狀和疾病

忽視了那些輕微的癥狀

失去早期診療機(jī)會(huì)2021/5/9271.自理能力BADL

表示維持老年人基本生活所需的自我照顧能力如穿衣、移動(dòng)、洗漱、沐浴、入廁和進(jìn)食等6項(xiàng)可用巴氏量表（Barthelindex）測(cè)定最早受損為沐浴，最后受損為進(jìn)食IADL

表示老年人獨(dú)立在家生活所需具備的能力如煮飯、購(gòu)物、洗衣、做家務(wù)、使用交通工具、處理財(cái)務(wù)、打電話、自行服藥等8項(xiàng)可用Lawton

量表測(cè)定依次為整理家務(wù)、旅行、購(gòu)物、理財(cái)及準(zhǔn)備事務(wù)AADL

表示老年人完成家庭、社區(qū)和社會(huì)角色以及參與運(yùn)動(dòng)、休閑、娛樂(lè)、職業(yè)的能力了解老年人每天活動(dòng)安排2021/5/928

Ⅰ級(jí)→無(wú)需他人幫助（可用助行器）即可完成老年人依賴(lài)程度Ⅱ級(jí)→在他人幫助下才能完成

Ⅲ級(jí)→即使他人的幫助也無(wú)法完成功能評(píng)估ADL缺陷ADL補(bǔ)救最大限度維持老年人自理能力

沐浴部分依賴(lài)家人幫助多項(xiàng)不能完成不能獨(dú)居（護(hù)工或養(yǎng)老院）為了使老年人功能發(fā)揮最佳狀態(tài)

①醫(yī)治可治性問(wèn)題

②建立一個(gè)支持老年人自主功能最佳環(huán)境身體障礙→呼吸困難者不能上樓心理障礙→能活動(dòng)的老年人為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)（如跌倒）而局限他們的活動(dòng)（如坐輪椅）要鼓勵(lì)老年人學(xué)會(huì)照顧自己，比照顧者代勞要好的多代勞→老年人依賴(lài)性↑→殘存功能↓→“無(wú)辜受害者”

③要樹(shù)立積極的信念——“只要配合治療，病情就會(huì)改善”

2021/5/9292.移動(dòng)/平衡能力步態(tài)不穩(wěn)定和跌倒在老年人中很常見(jiàn)每年1/3居家老年人和1/2養(yǎng)老院老年人發(fā)生跌倒，10-25%后果嚴(yán)重跌倒可導(dǎo)致骨折、軟組織或腦損傷和死亡

仔細(xì)評(píng)估能使接受干預(yù)的老年人獲益篩選問(wèn)題

您在近6-12月中發(fā)生跌倒或撞倒其他物體（墻壁、椅子）？

移動(dòng)/平衡能力的評(píng)估老年人慢性致殘第三大原因＞70%是老年人yes2021/5/930移動(dòng)能力

（計(jì)時(shí)）直立行走試驗(yàn)（(timed)up-and-gotest）用于能行走的老年人，行走不便可用助步器方法讓病人從椅子（46cm高）旁站起來(lái)走3m

然后轉(zhuǎn)身走回坐在椅子上（共6m）觀察坐姿的平衡度坐位變直立后移動(dòng)情況行走時(shí)步態(tài)和穩(wěn)定度

評(píng)價(jià)任何一環(huán)節(jié)有問(wèn)題移動(dòng)能力差＜10秒自由活動(dòng)＜20秒獨(dú)立活動(dòng)＜30秒輕度依賴(lài)＞30秒重度依賴(lài)＞15秒Tinetti步態(tài)與平衡量表計(jì)時(shí)2021/5/931平衡能力

①Romberg試驗(yàn)讓病人立正站好，分別觀察于睜眼和閉眼時(shí)有無(wú)過(guò)度搖擺區(qū)別小腦或本體感覺(jué)失調(diào)所致平衡障礙

②走直線步態(tài)（tandemgait）讓病人將一腳腳跟與另一腳腳尖走直線觀察有無(wú)不穩(wěn)現(xiàn)象

③前伸功能試驗(yàn)（functionalreachtest）病人一側(cè)肩膀靠墻壁站直站穩(wěn)，盡量將拳頭前伸，往前伸＞15cm仍保持平衡平衡能力佳

前庭平衡功能量表（tinetti步態(tài)與平衡量表）每項(xiàng)0-2(3)分，0損傷最大，2(3)相當(dāng)獨(dú)立性項(xiàng)目總分跌倒風(fēng)險(xiǎn)高跌倒可能步態(tài)測(cè)試712

平衡測(cè)試91628＜1919-24進(jìn)一步檢查2021/5/932(三)心理評(píng)估1.認(rèn)知功能認(rèn)知功能↓

癡呆、譫妄、抑郁、語(yǔ)言障礙、注意力不集中、文化水平低下

老年人致殘最重要的原因發(fā)病率高＞65歲6%，80歲30%

漏診率37-80%，臨床未診斷，MMSE能檢出篩選量表

簡(jiǎn)易智能量表（mini-mentalstatusexamination，MMSE）檢測(cè)定向力、注意力、記憶力、計(jì)算書(shū)寫(xiě)能力、語(yǔ)言能力、組織能力方法10-11項(xiàng)

100-720-3倒念五個(gè)字成語(yǔ)或word

評(píng)分總分30分文化水平（文盲＜16分，小學(xué)＜21分，中學(xué)＜24分）認(rèn)知能力↓

特點(diǎn)敏感性（80-90%）高，操作容易應(yīng)用最廣

癡呆2021/5/933

簡(jiǎn)易認(rèn)知評(píng)價(jià)（mini-cognitiveassessment，Mini-cog）方法①聽(tīng)3個(gè)不相關(guān)名詞；

②畫(huà)鐘試驗(yàn)(clockdrawingtest，CDT）(2分)

讓病人畫(huà)一個(gè)所有時(shí)點(diǎn)的鐘面，用箭頭標(biāo)出8:20，11:10

快速門(mén)診，文化水平影響小，單用效度低

③復(fù)述3個(gè)名詞(3分)

評(píng)分總分5分，0-2分（+），3-5分（-）評(píng)價(jià)效度↑

簡(jiǎn)易智能狀態(tài)評(píng)估問(wèn)卷（shortportablementalstatusquestionaire，SPMSQ

）

比MMSE簡(jiǎn)單、易記、方便、不需輔助器具

10個(gè)問(wèn)題定向力、個(gè)人史、近記憶、計(jì)算力等答錯(cuò)＞2題認(rèn)知損害2021/5/934分級(jí)

臨床癡呆量表（clinicaldementalrating，CDR）檢測(cè)認(rèn)知功能6大領(lǐng)域（記憶、定向、判斷和解決問(wèn)題、社區(qū)事務(wù)、家庭生活和愛(ài)好、個(gè)人照料）評(píng)價(jià)

00.5123

無(wú)可疑輕中重分型

哈欽斯缺血量表（Hachiskiischemicscore，HIS）鑒別

ADor血管性癡呆評(píng)分每項(xiàng)1or2分

總分

AD血管性癡呆混合

13項(xiàng)

18≤4≥75-68項(xiàng)

12＜3＞32021/5/935譫妄多種原因引起的急性、暫時(shí)性腦功能障礙

軀體全身性疾病顱內(nèi)疾病精神認(rèn)知損害睡眠障礙醫(yī)源手術(shù)、藥物定向障礙、幻覺(jué)煩躁、言語(yǔ)散亂焦慮、妄想精神病院老年人40-60%綜合醫(yī)院老年人10-30%急癥手術(shù)老年人35-65%ICU老年人70-87%老年人并發(fā)癥↑、死亡率↑（高達(dá)20%）護(hù)理負(fù)擔(dān)↑、住院時(shí)間↑、醫(yī)療費(fèi)↑視為內(nèi)科急癥及時(shí)識(shí)別譫妄原因眾多，有些是致命的需要對(duì)因?qū)ΠY治療才能緩解篩查譫妄評(píng)估量表（Confusionassessmentmethod，CAM）

危害發(fā)生率高2021/5/9362.情感狀態(tài)

老年人抑郁癥常見(jiàn)社區(qū)老年人

10-20%

軀體疾病老年人

50%

篩選問(wèn)題您是否經(jīng)常覺(jué)得難過(guò)或憂(yōu)郁？自評(píng)

老年人抑郁量表（geriatricdepressionscale，GDS）

抑郁可能敏感性特異性

GDS-20≥11分

84%95%GDS-15≥7分

72%57%GDS-4≥1分他評(píng)

漢密頓抑郁量表（Hamiltonratingscalefordepression，HAMD）＜8分正常

8-20分輕度抑郁

20-35分中度抑郁＞35分重度抑郁2021/5/937（四）社會(huì)評(píng)估

1.社會(huì)功能社會(huì)支持系統(tǒng)

正式居家服務(wù)、養(yǎng)老津貼半正式鄰里守望相助組織、老年大學(xué)、廟會(huì)組織

非正式親屬、朋友、鄰居良好的社會(huì)支持系統(tǒng)能增強(qiáng)老年人的適應(yīng)和應(yīng)對(duì)能力照顧者負(fù)擔(dān)內(nèi)容能力、工作量、被接受程度篩選問(wèn)題在照顧這位老年人時(shí)，您最擔(dān)心的是什么事？必要時(shí)可用照顧者負(fù)荷量表2021/5/9382.居住環(huán)境功能是老年人自身能力和外在環(huán)境共同決定的

↓

老年病醫(yī)師必須重視老年人所處環(huán)境虛弱和有活動(dòng)障礙的老年人→→家庭環(huán)境安全量表

增加門(mén)寬度、設(shè)置坡度→輪椅出行環(huán)境改造移除可能導(dǎo)致老年人跌倒的物品（如地毯）安裝扶手、拉桿、升降馬桶、防滑墊、電話、救命鈴→↑安全性

IADL障礙老年人→

醫(yī)療護(hù)理送餐服務(wù)需要何種生活服務(wù)整理家務(wù)提供所需幫助，維持獨(dú)立生活能力代購(gòu)物品代繳稅款

環(huán)境安全性資源可利用性2021/5/9393.社會(huì)評(píng)估

有無(wú)宗教或其他信仰，對(duì)健康有一定的影響

經(jīng)常參加廟會(huì)活動(dòng)者死亡率較低住院中有牧師的關(guān)懷可提高治療的信心

預(yù)立意愿對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)有重要影響

事先討論老年人對(duì)醫(yī)療需求的總目標(biāo)和選擇，并定代理人死亡態(tài)度→臨終時(shí)是否接受高級(jí)生命支持（氣管插管、呼吸機(jī)）、費(fèi)用及意義尊重患者的知情權(quán)和自主權(quán)目的幫助患者減輕痛苦，有尊嚴(yán)的離開(kāi)合理利用醫(yī)療資源2021/5/940CGA程序2021/5/941

老年人問(wèn)題是多方面的，且相互影響，要徹底評(píng)估一位老年人是費(fèi)時(shí)費(fèi)力的。為了使評(píng)估過(guò)程更有效，可采用以下方法：

少而精的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)使用設(shè)計(jì)良好的問(wèn)卷，在評(píng)估前填好選擇合適的篩選工具采用有利于上機(jī)的評(píng)估表格個(gè)案管理與評(píng)價(jià)過(guò)程整合2021/5/942（一）尋找合適的患者

在老年人中篩選出能從CGA中獲益者作為調(diào)查對(duì)象

年齡（＞75歲）多種慢性病老年綜合征多藥合用反復(fù)住院心理問(wèn)題（抑郁、癡呆）社會(huì)問(wèn)題（獨(dú)居、無(wú)社會(huì)支持、受虐）

通常根據(jù)2021/5/943多學(xué)科小組制定調(diào)查問(wèn)卷專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行調(diào)查將獲得的資料問(wèn)題表（可隨病情和診斷隨時(shí)修改）問(wèn)題表要超越傳統(tǒng)疾病的診斷格式

①短期或長(zhǎng)期醫(yī)療診斷和問(wèn)題

急性疾病慢性疾病的急性發(fā)作亞急性、慢性疾病老年綜合征

②影響ADL的癥狀及其危險(xiǎn)因子（即使不是疾病診斷）

③社會(huì)狀態(tài)、過(guò)去史

④需要積極干預(yù)或?qū)?lái)處理有影響的因素（如獨(dú)居）（二）收集資料2021/5/944主要對(duì)象具有復(fù)雜問(wèn)題或可能有ADL功能退化的高危老年人

會(huì)診目的①明確目前的健康問(wèn)題重點(diǎn)針對(duì)影響預(yù)后的因素可治性問(wèn)題、功能狀態(tài)老年人最佳處理尋找可治性問(wèn)題并加以干預(yù)再多的康復(fù)、環(huán)境改善、同情心都無(wú)法彌補(bǔ)一個(gè)遺漏的診斷

②擬定一個(gè)合理可行綜合的防治方案藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)、心理、環(huán)境、社會(huì)等

避免不同專(zhuān)業(yè)的治療重復(fù)和沖突優(yōu)先安排主要措施（短期內(nèi)明顯見(jiàn)效的治療方法）

50-70%老年人實(shí)施了防治計(jì)劃切實(shí)、可行

③明確治療目標(biāo)

④判斷預(yù)后（三）多學(xué)科小組討論2021/5/945（四）防治計(jì)劃實(shí)施根據(jù)擬定的防治計(jì)劃各專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)治療醫(yī)務(wù)人員耐心指導(dǎo)獲取療效的關(guān)鍵患者積極參與家屬支持與監(jiān)督2021/5/946（五）追蹤隨訪

程度根據(jù)老年人問(wèn)題治療方式隨訪時(shí)間與細(xì)節(jié)預(yù)期恢復(fù)情況無(wú)法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)分析原因、調(diào)整目標(biāo)恢復(fù)情況超過(guò)預(yù)期目標(biāo)調(diào)高目標(biāo)或提前結(jié)束2021/5/947多學(xué)科團(tuán)隊(duì)2021/5/948老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)家

個(gè)案管理

藥劑師

護(hù)士

社會(huì)工作者

足病醫(yī)師

驗(yàn)光師

運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家

聽(tīng)力學(xué)家

生理學(xué)家

牧師

初級(jí)保健醫(yī)生

職業(yè)/物理治療師

其他需要的專(zhuān)科醫(yī)師2021/5/949多學(xué)科團(tuán)隊(duì)概念定義:在一定的時(shí)間內(nèi),一群不同專(zhuān)業(yè)的成員或?qū)＜医M成，根據(jù)需要解決的具體問(wèn)題,每一位成員將自己所負(fù)責(zé)的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)表達(dá)出來(lái),通過(guò)討論和溝通的方式形成小組一致性診療決定2021/5/950多學(xué)科管理的益處以病人為中心增加病人和親屬的滿(mǎn)意度保護(hù)器官功能減少住院時(shí)間有助于復(fù)雜問(wèn)題的解決合理資源分配,降低醫(yī)療費(fèi)用更多合力，更好的結(jié)果2021/5/951與傳統(tǒng)的會(huì)診區(qū)別傳統(tǒng)會(huì)診Multi-disciplinary成員代表不同學(xué)科成員提供不同信息各自結(jié)論個(gè)人作出各自的決策“各自為戰(zhàn)”多學(xué)科(跨學(xué)科)Inter-disciplinary成員代表不同學(xué)科成員提供不同信息并共同參與決定小組作出共同的決策一個(gè)團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)，“團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)”2021/5/952團(tuán)隊(duì)類(lèi)型—根據(jù)專(zhuān)業(yè)1.醫(yī)生為主的團(tuán)隊(duì)：多學(xué)科評(píng)估和干預(yù)2.護(hù)士--醫(yī)生團(tuán)隊(duì)：醫(yī)、護(hù)、社工，在社區(qū)管理3.護(hù)理為主的團(tuán)隊(duì)：以康復(fù)護(hù)理為目的4.社工為主的團(tuán)隊(duì)：家庭照料、日間照料5.康復(fù)團(tuán)隊(duì):以功能康復(fù)為主2021/5/953團(tuán)隊(duì)類(lèi)型—根據(jù)地點(diǎn)1.醫(yī)院團(tuán)隊(duì)：主要對(duì)急性病人評(píng)估干預(yù)2.外展團(tuán)隊(duì)：主要對(duì)門(mén)診病人，采用入戶(hù)、約診、電話和網(wǎng)絡(luò)等方式3.急診團(tuán)隊(duì)：對(duì)急診病人（ACEU）4.社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)：包括康復(fù)、長(zhǎng)期照料和臨終關(guān)懷5.護(hù)理院團(tuán)隊(duì)：慢病管理、康復(fù)和長(zhǎng)期照料2021/5/954實(shí)踐操作2021/5/955CGA項(xiàng)目選擇2021/5/956評(píng)估人注冊(cè)本院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)技師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師2021/5/957CGA時(shí)限要求普通住院患者入院72小時(shí)內(nèi)完成一般醫(yī)學(xué)評(píng)估及ADL、認(rèn)知、壓瘡、跌倒、吞咽、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、《康復(fù)科卒中單元評(píng)測(cè)結(jié)果表》、《Holden步行功能分級(jí)》及《MMSE簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表》、《老年抑郁量表GDS》（必要時(shí)）；急危重癥患者立即評(píng)估；住院超過(guò)一周病員，第8日完成