股骨遠端骨折教學(xué)

股骨遠端骨折

骨一科2021/5/91張海伍，男，47歲，漢族，未婚，農(nóng)民，衡水市桃城區(qū)趙圈鎮(zhèn)盧園村.主因摔傷致左大腿下段疼痛、腫脹、活動受限2小時入院。2021/5/92緣于入院前2小時，患者下樓梯時不慎摔傷，傷及左大腿，即感大腿遠端疼痛，繼而腫脹，活動受限，無法站立及行走，未行特殊處理，被他人送入我院，急診行X線示：左股骨遠端骨折，經(jīng)閱片查體后，以“左股骨遠端骨折”收入我科。自受傷以來，患者精神、飲食可，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，大小便正常，體重?zé)o下降。2021/5/93T36.5℃P88次/分R20次/分BP130/82mmHg神志清楚，查體合作。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。胸廓外觀無畸形，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，觸軟，無反跳痛及肌緊，腸鳴音弱。骨科情況：脊柱外觀無明顯畸形，活動可。雙上肢及右下肢活動自如，左大腿下段明顯腫脹，壓痛，可觸及骨擦音及骨擦感，左髖關(guān)節(jié)及左踝關(guān)節(jié)活動可，左膝關(guān)節(jié)因疼痛活動受限，各足趾活動可，足背動脈可觸及，末梢血運及感覺未見異常。2021/5/94診斷依據(jù):1.明確外傷病史，主因摔傷致左大腿疼痛、腫脹、活動受限2小時入院。2.脊柱外觀無明顯畸形，活動可。雙上肢及右下肢活動自如，左大腿下段明顯腫脹，壓痛，可觸及骨擦音及骨擦感，左髖關(guān)節(jié)及左踝關(guān)節(jié)活動可，左膝關(guān)節(jié)因疼痛活動受限，各足趾活動可，足背動脈可觸及，X線（哈院2018-07-01529211）：左股骨下段粉碎性骨折2021/5/95二級護理，普食，局部冰敷；完善術(shù)前血常規(guī)、出凝血時間、術(shù)前八項、心電圖等檢查，排除手術(shù)禁忌癥。給予左脛骨結(jié)節(jié)牽引，重量8KG，保持牽引力線，暫給予消腫、止疼等對癥治療，待消腫后行手術(shù)治.2021/5/96概念股骨遠端骨折是指股骨下端9cm內(nèi)的骨折，包括髁上和髁間骨折。發(fā)生率占所有股骨骨折的6%1/3的年輕人伴有多發(fā)傷，單純股骨遠端骨折只占1/5。骨折往往存在明顯軟組織損傷，幾乎一半的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為開放性損傷。2021/5/97解剖2021/5/98解剖2021/5/99解剖外側(cè)髁比內(nèi)側(cè)髁寬大，內(nèi)側(cè)髁較狹窄，位置低。股骨兩髁關(guān)節(jié)面于前方聯(lián)合，形成一矢狀位線凹，即髕面，當膝伸直時，以容納髕骨。腓腸肌起點位于髁后方，腘肌腱入外髁。在股骨兩髁間有一深凹，為髁間窩，膝交叉韌帶經(jīng)過其中間，前交叉韌帶附著于外髁內(nèi)面后部，而后交叉韌帶附著于股骨內(nèi)髁外面的前部。股骨遠端后方有腘動脈及坐骨神經(jīng)，嚴重骨折時，3%患者出現(xiàn)血管損傷，1%出現(xiàn)神經(jīng)損傷。8%--12%合并半月板損傷及軟骨骨折，15%出現(xiàn)髕骨骨折。2021/5/910解剖---軸位梯形結(jié)構(gòu)，外髁傾斜10°，內(nèi)髁傾斜25°外髁比內(nèi)側(cè)更偏前，約10°2021/5/911解剖--冠狀位股骨和脛骨的解剖軸與其骨干的中線一致。股骨和脛骨的解剖軸線構(gòu)成一個外側(cè)張開的173°-175°角。股骨的機械軸自股骨頭的中心到膝關(guān)節(jié)的中心，與股骨干解剖軸形成6°±1°成角（aMFA）下肢的機械軸自頭端外側(cè)向尾端內(nèi)側(cè)略呈斜行，與身體的垂直軸線約成3°夾角。aMFA垂直軸機械軸解剖軸股骨遠端外側(cè)角2021/5/912分型解剖位置髁上骨折－股骨中下1/3向下從圓筒狀的股骨干到菱形的髁間區(qū)之間部位的骨折髁間骨折－又稱雙髁骨折，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。髁部骨折－單髁骨折分型2021/5/913分型AO分型AO分型A型：關(guān)節(jié)外骨折A1單純性骨折A2干骺部楔形骨折A3干骺部復(fù)雜骨折B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折B1外髁、矢狀B2內(nèi)髁B3后髁（Hoffa骨折）C型：復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C1單純關(guān)節(jié)、干骺部單純C2單純關(guān)節(jié)、干骺部多碎片C3關(guān)節(jié)多碎片2021/5/914分型Muller分型A型骨折：關(guān)節(jié)外骨折A1簡單兩部分骨折

A2干楔形骨折A3粉碎骨折

B型骨折：髁部骨折。B1外髁矢狀劈裂骨折；

B2內(nèi)髁矢狀劈裂骨折；

B3冠狀面骨折

C型骨折：為髁間骨折。

C1非粉碎性T形及Y形；

C2遠端粉碎骨折；

C3關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折2021/5/915B3--Hoffa骨折Ⅰ型：骨折線位于股骨髁上后側(cè)皮質(zhì)切線；Ⅱ型：股骨后髁矢向分為4等份，折線位于由前向后3等分線依次為a、b、c3個亞型；Ⅲ型：折線位于股骨后髁由后上至前下方向2021/5/916損傷機制青年人車禍、高處墜落老年人跌倒骨質(zhì)疏松2021/5/9172021/5/918臨床表現(xiàn)及診斷明確的外傷史及典型的體征及影像學(xué)檢查即可確診。股骨遠端骨折膝上出現(xiàn)明顯腫脹，股骨髁增寬，可見畸形，做膝關(guān)節(jié)主動及被動活動時，可聽到骨擦音。仔細檢查血管神經(jīng)的情況。骨筋膜室綜合癥的發(fā)生。CT平掃及三維重建。2021/5/9192021/5/920治療非手術(shù)治療大多數(shù)均建議行手術(shù)治療，非手術(shù)很少應(yīng)用無移位或不全骨折骨質(zhì)疏松嵌擦骨折嚴重的內(nèi)科病嚴重的開放折、部分槍傷嚴重感染的骨折治療方法骨牽引石膏外固定2021/5/921治療手術(shù)標準的治療方法是切開復(fù)位內(nèi)固定2021/5/922術(shù)前準備及計劃病史疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動、畸形血管神經(jīng)情況以及骨筋膜室綜合癥注意觀察有無多發(fā)骨折（臨近關(guān)節(jié)的骨折）皮膚及軟組織損傷情況影像學(xué)評估X線CTMRI2021/5/923手術(shù)體位膝關(guān)節(jié)完全伸直，腓腸肌和大收肌的牽拉會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)反屈和短縮。膝下加墊屈曲60度2021/5/924手術(shù)入路2021/5/925外側(cè)入路起自股骨外側(cè)中線，微彎經(jīng)過股骨外側(cè)髁，向遠端延伸指向脛骨結(jié)節(jié)。2021/5/926外側(cè)入路

a切開髂脛束（與皮膚切口一致）b從股骨外髁處（此處很容易找到其邊界）開始分離股外側(cè)肌c結(jié)扎深部血管d如果需要可以切開關(guān)節(jié)囊2021/5/927外側(cè)髕前入路關(guān)節(jié)內(nèi)骨折股骨遠端外側(cè)髕旁入路提供良好地關(guān)節(jié)面視野，需要縱向劈開股四頭肌和伸肌裝置，髕骨可以向內(nèi)側(cè)脫位，以增加顯露。沒有神經(jīng)血管束，腓總神經(jīng)位于其后方，此處僅有膝上外側(cè)動脈經(jīng)過，注意保護或結(jié)扎2021/5/928外側(cè)髕前入路關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

標記脛骨結(jié)節(jié)和髕骨，切口可以選正中切口，也可稍向外側(cè)直切口，如下圖示。經(jīng)常犯錯誤為切口不夠長，髕骨不能向內(nèi)側(cè)脫位，一般切口要長約15-18cm2021/5/929外側(cè)髕前入路關(guān)節(jié)內(nèi)骨折顯露髕骨外側(cè)面及伸肌裝置，在膝上，完全顯露股四頭肌腱，在4：6比例處全厚層劈開股四頭肌腱，彎向下方，在髕骨外側(cè)面保留8-10mm伸肌裝置，以便修復(fù)縫合，切口繼續(xù)向下方延伸約10cm2021/5/930復(fù)位2021/5/9312021/5/9322021/5/933術(shù)中透視從三個平面檢查復(fù)位情況

冠狀位有無內(nèi)外翻矢狀面有無前后成角軸向有無旋轉(zhuǎn)2021/5/9342021/5/935內(nèi)固定物的選擇拉力螺釘固定2021/5/936內(nèi)固定物的選擇

角鋼板2021/5/937內(nèi)固定物的選擇

動力髁內(nèi)固定DCS2021/5/938內(nèi)固定物的選擇2021/5/939內(nèi)固定物的選擇

LCPLISS微創(chuàng)系統(tǒng)2021/5/940內(nèi)固定物的選擇

逆行帶鎖髓內(nèi)針固定2021/5/9412021/5/942術(shù)后康復(fù)

術(shù)后次日開始行患肢肌肉的等長收縮練習(xí)，主要是股四頭肌。進行患肢肌肉“繃緊-放松”的練習(xí)，訓(xùn)練量亦從每日3次，每次5～10min開始，根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸增加運動量，每次訓(xùn)練量以不引起肌肉過勞為度為宜，即練習(xí)完后稍感肌肉酸痛，但休息后次日疼痛消失，不覺勞累。

膝關(guān)節(jié)活動度的練習(xí)：施行手術(shù)治療的患者，股四頭肌等長收縮練習(xí)3～5天后可以逐漸過渡到小范圍的主動伸屈膝練習(xí)，1～2次/天。內(nèi)固定后無外固定者可在膝下墊枕，逐漸加高，以增加膝關(guān)節(jié)的活動范圍。逐漸增大活動范圍，爭取術(shù)后早期使膝關(guān)節(jié)活動范圍超過90°或屈伸范圍接近正常。有學(xué)者認為，術(shù)后即可開始進行每天1次（且僅需1次）的膝關(guān)節(jié)全范圍的活動。2021/5/9432021/5/944并發(fā)癥2021/5/945創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎預(yù)防措施保持關(guān)節(jié)面的平整良好的下肢力線早期關(guān)節(jié)面的模造，注意并非磨糙還是建議CPM機2021/5/946膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻，大部分是內(nèi)翻畸形預(yù)防措施盡可能選用具有角度穩(wěn)定性的內(nèi)固定器械對于非角度穩(wěn)定性的器械，一定要保證內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性。注意膝