麻醉病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)了解各種麻醉的方法，局部麻醉病人的護(hù)理。熟悉各種麻醉術(shù)的分類、特點(diǎn)和常用藥；麻醉恢復(fù)期病人的監(jiān)護(hù)和管理。掌握各種麻醉的概念及護(hù)理（熟悉麻醉前及麻醉后的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷及問(wèn)題。1第一頁(yè)，共104頁(yè)。

麻醉的概述

一、麻醉的發(fā)展史二、麻醉的概念三、麻醉學(xué)的范疇四、臨床麻醉方法分類

2第二頁(yè)，共104頁(yè)。麻沸散是世界最早的麻醉劑。麻沸散是華佗創(chuàng)制的用于外科手術(shù)的麻醉藥。《后漢書·華佗傳》載：“若疾發(fā)結(jié)于內(nèi)，針?biāo)幩荒芗罢?，乃令先以酒服麻沸散，既醉無(wú)所覺(jué)，因刳(kū，剖開(kāi))破腹背，抽割積聚(腫塊)?！比A佗所創(chuàng)麻沸散的處方后來(lái)失傳。傳說(shuō)華佗的兒子沸兒誤食了曼陀羅的果實(shí)不幸身亡，華佗萬(wàn)分悲痛，在曼陀羅的基礎(chǔ)上加了其他的幾味中草藥研制出了世界上最早的麻醉藥，為了紀(jì)念他的兒子將這種藥命名為——麻沸散。華佗曾經(jīng)試圖利用麻沸散給關(guān)羽刮骨療毒，遭到了關(guān)羽的拒絕，結(jié)果他在沒(méi)有接受麻醉的情況下進(jìn)行了手術(shù)。后來(lái)華佗建議曹操進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，也利用麻沸散，曹操不相信華佗，將他處死。麻沸散的配方被獄卒的妻子燒掉。

麻醉的發(fā)展史3第三頁(yè)，共104頁(yè)。1846年Morton在美國(guó)麻省總醫(yī)院(MGH)公開(kāi)演示了乙醚麻醉獲得成功，揭開(kāi)了現(xiàn)代麻醉學(xué)的首頁(yè)。4第四頁(yè)，共104頁(yè)。麻醉機(jī)現(xiàn)代麻醉5第五頁(yè)，共104頁(yè)。麻醉的概念麻醉(Anesthesia)：是指應(yīng)用藥物或其它方法消除病人手術(shù)過(guò)程中的疼痛，保障病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的技術(shù)。理想的麻醉：安全、無(wú)痛、精神安定、適當(dāng)?shù)募∪馑沙?。麻醉的基本任?wù)消除疼痛保障安全為外科手術(shù)創(chuàng)造良好條件意外情況的防護(hù)和治療麻醉的最基本任務(wù)：消除手術(shù)所致的疼痛6第六頁(yè)，共104頁(yè)。麻醉學(xué)的范疇

現(xiàn)代麻醉學(xué)研究范疇有了很大的拓展，包括了：臨床麻醉學(xué)(clinicalanesthesia)急救復(fù)蘇學(xué)（first-aidandCPCR）重癥監(jiān)測(cè)治療學(xué)（IntensiveCareUnit，ICU）疼痛治療學(xué)（Painmanagement）麻醉治療學(xué)由于麻醉學(xué)科的內(nèi)涵不斷拓展，衛(wèi)生部定義麻醉學(xué)為二級(jí)學(xué)科，臨床一級(jí)科室，為學(xué)科的發(fā)展構(gòu)建了合理的架構(gòu)。7第七頁(yè)，共104頁(yè)。臨床麻醉方法分類

臨床麻醉分類較易混淆，重點(diǎn)講明全身麻醉和局部麻醉兩大類。全身麻醉（generalanesthesia）：靜脈麻醉（intravenousanesthesia）；吸入麻醉（inhalationanesthesia）；復(fù)合麻醉（combinedanesthesia）。局部麻醉（localanesthesia）包括：①表面麻醉（topicanesthesia）；②局部浸潤(rùn)麻醉（localinfiltrationanesthesiaorblock）；③區(qū)域阻滯麻醉（regionalanesthesia）；④神經(jīng)阻滯麻醉（nerveblock）；⑤神經(jīng)叢阻滯麻醉：頸叢阻滯（cervicalblock）和臂叢阻滯（brachialblock）；⑥椎管內(nèi)麻醉：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（Subarachnoidanesthesia

）、硬脊膜外麻醉（epiduralanesthesia）—自成一類8第八頁(yè)，共104頁(yè)。D.神經(jīng)干(叢)阻滯麻醉E.區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉BAGF9第九頁(yè)，共104頁(yè)。麻醉前病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（麻醉前評(píng)估）1.健康史年齡、性別、飲食習(xí)慣、嗜好（吸煙、飲酒等）、既往麻醉史與手術(shù)史、藥物使用情況（降壓藥、降糖藥等）2.身體狀況

（1）心、肺、肝、腎和腦等重要臟器功能情況。

（2）水、電解質(zhì)和酸堿平衡情況。

（3）牙齒有無(wú)缺損、松動(dòng)、有無(wú)假牙。

（4）有無(wú)脊柱畸形或骨折，有無(wú)椎間盤突出。（5）穿刺部位皮膚有無(wú)感染等。10第十頁(yè)，共104頁(yè)。麻醉前病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（麻醉前評(píng)估）3.輔助檢查：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)，出凝血時(shí)間，生化（電解質(zhì)、肝腎功能），乙肝五項(xiàng)+甲丙肝抗體等。（2）心電圖（ECG），胸部X線檢查。（3）針對(duì)性檢查（內(nèi)鏡、CT、MRI等）。4.心理社會(huì)狀況11第十一頁(yè)，共104頁(yè)。評(píng)估病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力

常用《國(guó)際通用ASA分類法》第一類(I)心、肺、肝、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能正常，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，能耐受麻醉和手術(shù)。第二類(Ⅱ)心、肺、肝、腎等器官有輕度病變，但代償健全，對(duì)一般麻醉和手術(shù)能耐受。第三類(Ⅲ)心、肺、肝、腎等器官病變嚴(yán)重，功能減退，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日常工作，麻醉和手術(shù)均危險(xiǎn)，充分準(zhǔn)備后，能耐受。第四類(Ⅳ)心、肺、肝、腎等器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，經(jīng)常威脅著生命安全，施行麻醉和手術(shù)很危險(xiǎn)，難以耐受。第五類(V)無(wú)論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人，麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)，不宜行擇期手術(shù)。如系急癥手術(shù)，則在評(píng)定的級(jí)別后加E(emergency)，以資區(qū)別。12第十二頁(yè)，共104頁(yè)。麻醉前病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估（麻醉前評(píng)估）5.麻醉方法的選擇：以病人身體情況、病情程度、手術(shù)部位與范圍等選擇麻醉方法。13第十三頁(yè)，共104頁(yè)。麻醉前病人的護(hù)理護(hù)理診斷1．焦慮（anxiety）與擔(dān)憂麻醉效果和預(yù)后等有關(guān)。2．知識(shí)缺乏（deficientknowledge）缺乏麻醉前的配合等有關(guān)知識(shí)。3．潛在并發(fā)癥（potentialcomplication）局麻藥物的毒性反應(yīng)、血壓下降、心律失常、呼吸道阻塞、呼吸抑制、腰麻后頭痛、全脊髓麻醉等。14第十四頁(yè)，共104頁(yè)。（一）提高麻醉耐受力1.改善營(yíng)養(yǎng)狀況、糾正生理紊亂，去除潛在疾病誘發(fā)因素。2.治療現(xiàn)存的疾病。（二）心理護(hù)理針對(duì)病人的心理狀態(tài)，進(jìn)行解釋、說(shuō)服和安慰，簡(jiǎn)單介紹麻醉施行方案及配合方法，以取得合作，并消除對(duì)麻醉的恐懼與不安心理。與家屬進(jìn)行交談，說(shuō)明麻醉中及麻醉后可能發(fā)生的問(wèn)題。征得家屬同意后，簽麻醉同意書。（三）胃腸道準(zhǔn)備擇期手術(shù)麻醉前8-12h禁食、4h禁飲；

小兒：術(shù)前禁食(奶)4-8h，禁飲2-3h；急癥病人：粗胃管抽吸或清醒氣管內(nèi)插管。麻醉前病人的護(hù)理護(hù)理措施15第十五頁(yè)，共104頁(yè)。（四）麻醉前用藥用藥目的

⑴鎮(zhèn)靜，使病人情緒安定而合作，消除患者緊張、焦慮及恐懼心理。⑵抑制唾液及氣道分泌物，保持呼吸道通暢。⑶減少麻醉藥的副作用，消除一些不利的神經(jīng)反射。⑷提高痛閾，緩解術(shù)前疼痛和增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛效果。

用藥原則與方法根據(jù)病情、年齡、麻醉方法，選擇藥物種類、劑量、用藥途徑和用藥時(shí)間?？诜?、肌注麻醉前病人的護(hù)理護(hù)理措施16第十六頁(yè)，共104頁(yè)。麻醉前用藥（1）抗膽堿藥抑制腺體分泌，解除平滑肌痙攣，有利于呼吸道通暢。抑制迷走神經(jīng)反射，避免術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩或驟停。全麻和椎管內(nèi)麻醉前不可缺少的藥物。常用藥物有阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg，麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射。心動(dòng)過(guò)速、甲狀腺功能亢進(jìn)及高熱等病人不宜使用阿托品，可選用東莨菪堿。17第十七頁(yè)，共104頁(yè)。（2）催眠藥主要是巴比妥類藥，具有鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用，并能防治局麻藥的毒性反應(yīng)。為各種麻醉前常用藥物。常用的藥物有苯巴比妥鈉（魯米那鈉）。0.1g麻醉前30min肌內(nèi)注射。麻醉前用藥18第十八頁(yè)，共104頁(yè)。（3）安定鎮(zhèn)靜藥有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及中樞性肌松弛作用。還有一定的抗局麻藥毒性的作用。成人常用地西洋（安定）5-10mg或氟哌利多（氟哌啶）5mg，麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射。咪唑安定麻醉前用藥19第十九頁(yè)，共104頁(yè)。（4）鎮(zhèn)痛藥能與全麻藥起協(xié)同作用，增強(qiáng)麻醉效果，從而減少麻藥用量。于劇痛病人麻醉前應(yīng)用可使其安靜合作。椎管內(nèi)麻醉前使用能減輕腹部手術(shù)中的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。于局麻前使用，可強(qiáng)化麻醉效果。成人常用哌替啶50-100mg肌內(nèi)注射，或嗎啡5-10mg皮下注射。因有抑制呼吸中樞的副作用，尤其是嗎啡副作用更明顯，故小兒、老年人應(yīng)慎用，孕婦及呼吸功能障礙者禁用。最常用：苯巴比妥鈉0.1g＋阿托品0.5mgim麻醉前用藥20第二十頁(yè)，共104頁(yè)。表5-3麻醉前常用藥21第二十一頁(yè)，共104頁(yè)。全身麻醉病人的護(hù)理

22第二十二頁(yè)，共104頁(yè)。全身麻醉（Generalanesthesia）麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌內(nèi)注射，對(duì)中樞神經(jīng)產(chǎn)生暫時(shí)性抑制，使病人呈現(xiàn)意識(shí)和痛覺(jué)消失，反射活動(dòng)減弱，肌肉松弛等狀態(tài)?！咎攸c(diǎn)】可逆性，可控性，無(wú)時(shí)間限制。23第二十三頁(yè)，共104頁(yè)。一、分類根據(jù)全身麻醉藥物給藥途徑的不同分為：吸入麻醉：經(jīng)呼吸道吸入靜脈麻醉：經(jīng)靜脈注入復(fù)合麻醉：手術(shù)中聯(lián)用兩種以上麻醉藥物和方法基礎(chǔ)麻醉：利用某些藥物使病人進(jìn)入類似睡眠（但非麻醉）的狀態(tài)24第二十四頁(yè)，共104頁(yè)。（一）吸入麻醉(inhalationanesthesia)

是將氣體或揮發(fā)性液體麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入而引起全身麻醉作用的方法。在臨床麻醉中應(yīng)用最為廣泛。吸入麻醉常用藥物有氧化亞氮、恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷等。25第二十五頁(yè)，共104頁(yè)。（一）吸入麻醉特點(diǎn)：安全、有效的完全無(wú)知覺(jué)狀態(tài)，并可消除病人焦慮，使肌肉松弛，痛覺(jué)消失。易發(fā)生循環(huán)衰竭和呼吸抑制。有些有刺鼻氣味。方法:直接滴入法：不易控制呼吸，已淘汰。密閉式氣管內(nèi)吸入麻醉：將特制的氣管導(dǎo)管，通過(guò)口腔或鼻腔插入氣管內(nèi)，連接麻醉機(jī)引入藥液產(chǎn)生麻醉作用。此法可保持呼吸道通暢，進(jìn)行控制或輔助呼吸，適用于各種大手術(shù)、尤其是胸部手術(shù)。是目前常用的全麻方法。26第二十六頁(yè)，共104頁(yè)。氣管插管27第二十七頁(yè)，共104頁(yè)。28第二十八頁(yè)，共104頁(yè)。脫下頜法29第二十九頁(yè)，共104頁(yè)。經(jīng)口氣管插管術(shù)30第三十頁(yè)，共104頁(yè)。經(jīng)鼻腔明視氣管插管31第三十一頁(yè)，共104頁(yè)。氣源流量計(jì)蒸發(fā)器貯氣囊呼吸管呼吸活瓣CO2吸收器32第三十二頁(yè)，共104頁(yè)。麻醉機(jī)的結(jié)構(gòu)33第三十三頁(yè)，共104頁(yè)。（二）靜脈麻醉(intravenousanesthesia)是一種將靜脈麻醉藥注入病人靜脈內(nèi)，通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法。34第三十四頁(yè)，共104頁(yè)。常用的靜脈麻醉藥巴比妥類：硫噴妥鈉-呼吸中樞選擇性抑制，激發(fā)喉痙攣或支氣管痙攣，目前臨床已不常用。氯胺酮：分離麻醉藥（鎮(zhèn)痛、幻覺(jué)、抑制呼吸）地西泮類：安定、咪唑安定（抗焦慮）異丙酚：常用于全麻誘導(dǎo)（基本替代硫噴妥鈉）靜脈復(fù)合麻醉的誘導(dǎo)、維持（如腦科手術(shù)）麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼、嗎啡常用：芬太尼+丙泊酚+肌松藥或丙泊酚+氯胺酮+肌松藥35第三十五頁(yè)，共104頁(yè)。（二）靜脈麻醉與吸入藥的最大區(qū)別是：藥物不能以原形排出，需要經(jīng)過(guò)代謝。優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)迅速、對(duì)呼吸道無(wú)刺激、操作方便和藥物無(wú)爆炸性等優(yōu)點(diǎn)?？捎糜谖肼樽砬罢T導(dǎo)、全麻維持或單獨(dú)用于小型手術(shù)。缺點(diǎn)：多數(shù)靜脈藥鎮(zhèn)痛效果不強(qiáng)，肌肉松弛效果差；麻醉深度不易調(diào)節(jié)，用過(guò)量造成呼吸、循環(huán)抑制；有些藥引起喉反射而導(dǎo)致喉痙攣或支氣管痙攣。36第三十六頁(yè)，共104頁(yè)。（三）復(fù)合麻醉(combineanesthesia)采用兩種或兩種以上全麻藥或（和）麻醉方法施行麻醉，稱為復(fù)合麻醉(combineanesthesia)。這是當(dāng)前臨床研究和使用最廣的一種方法。常用的復(fù)合麻醉方法有全靜脈復(fù)合麻醉和靜吸復(fù)合麻醉。37第三十七頁(yè)，共104頁(yè)。（四）基礎(chǔ)麻醉肌內(nèi)注射硫噴妥鈉或靜脈注射羥丁酸鈉使病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)，以利于手術(shù)操作，常用于小兒外科中、小手術(shù)，顧又稱小兒基礎(chǔ)麻醉。因使用劑量小，止痛不全，維持時(shí)間短，顧常需配合局麻，基礎(chǔ)麻醉實(shí)際上相當(dāng)于很淺的全身麻醉，因此，仍應(yīng)按全麻常規(guī)護(hù)理。38第三十八頁(yè)，共104頁(yè)。通用的現(xiàn)代麻醉深度判定標(biāo)準(zhǔn)（三期）呼吸循環(huán)眼征其他淺麻醉期手術(shù)麻醉期深麻醉期不規(guī)律嗆咳氣道阻力高喉痙攣規(guī)律氣道阻力小膈肌呼吸頻率增快氣管拖曳血壓升高心率增快血壓稍低但穩(wěn)定刺激無(wú)改變低血壓瞬目反射（-)眼瞼反射（+)眼球運(yùn)動(dòng)（+)偏視流淚眼瞼反射（-)眼球固定中央對(duì)光反射（-)瞳孔散大吞咽反射（+)出汗（+)分泌物多刺激下體動(dòng)（+)體動(dòng)（-)分泌物減少39第三十九頁(yè)，共104頁(yè)。全身麻醉的實(shí)施全身麻醉的誘導(dǎo)：患者由清醒狀態(tài)到神志消失，進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管插管的階段為全麻誘導(dǎo)期。分為靜脈快速誘導(dǎo)、吸入麻醉誘導(dǎo)及其他誘導(dǎo)方法。其中靜脈快速誘導(dǎo)迅速、平穩(wěn)，是臨床最常用的方法。全身麻醉的維持：維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋ＷC呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定。（靜脈或靜吸復(fù)合）40第四十頁(yè)，共104頁(yè)。全身麻醉病人的護(hù)理41第四十一頁(yè)，共104頁(yè)。護(hù)理評(píng)估（一）了解手術(shù)過(guò)程：麻醉方法、手術(shù)方式、術(shù)中是否平穩(wěn)、出入量、有無(wú)麻醉意外等（二）身體狀況評(píng)估：重點(diǎn)關(guān)注并發(fā)癥42第四十二頁(yè)，共104頁(yè)。并發(fā)癥主要原因主要表現(xiàn)呼吸道梗阻嘔吐與誤吸嗆咳、呼吸困難，甚至窒息下頜肌肉松弛致舌后墜鼾聲麻藥刺激呼吸道分泌物的增多呼吸困難、喉及胸部干濕啰音麻藥刺激誘發(fā)喉痙攣吸氣困難、喉部高調(diào)雞鳴音呼吸抑制麻醉過(guò)淺過(guò)深都會(huì)使呼吸節(jié)律及深度變化呼吸衰弱，甚至呼吸停止肺炎及肺不張誤吸、痰稠致呼吸道阻塞發(fā)熱、胸痛、胸部干濕啰音血壓下降失血失液，麻醉及內(nèi)臟牽拉反射對(duì)心血管活動(dòng)的抑制收縮壓低于80mmHg或下降超過(guò)基礎(chǔ)值的30%心律失常手術(shù)刺激、缺氧、體溫過(guò)低心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩體溫失調(diào)全麻藥致中樞性體溫調(diào)節(jié)障礙高熱與驚厥，小兒多見(jiàn)蘇醒延遲或不醒與麻醉藥種類、麻醉深淺程度、有無(wú)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥等因素有密切關(guān)系昏睡不醒、瞳孔散大、偶有無(wú)意識(shí)撕抓傷口等意外全麻并發(fā)癥的觀察43第四十三頁(yè)，共104頁(yè)。護(hù)理診斷有窒息的危險(xiǎn)低效性呼吸狀態(tài)心排血量減少體溫過(guò)高或體溫過(guò)低圍手術(shù)期受傷的危險(xiǎn)44第四十四頁(yè)，共104頁(yè)。（一）嚴(yán)密觀察病情變化應(yīng)專人護(hù)理：測(cè)BP、HR、RR（每1-5min）；喚醒病人，常規(guī)吸氧；體位：去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；保暖：多數(shù)全麻病人體溫過(guò)低，應(yīng)注意保暖，用保溫毯及熱水袋時(shí)，謹(jǐn)防燙傷；防損傷：蘇醒過(guò)程中常有躁動(dòng)現(xiàn)象，應(yīng)妥善保護(hù)，防止墜床、外傷、抓脫敷料及管道。護(hù)理措施45第四十五頁(yè)，共104頁(yè)。（二）維持呼吸功能：預(yù)防和及時(shí)解除呼吸道梗阻，防治呼吸抑制。（1）防治誤吸：嚴(yán)格禁飲食（急癥飽食？）；去枕平臥頭偏向一側(cè)；清理口鼻內(nèi)嘔吐物；氣管插管，清理氣道。（2）防治舌后墜：托下頜法（3）呼吸道分泌物過(guò)多：吸引器吸引。（4）喉痙攣：面罩給氧，環(huán)甲膜穿刺，應(yīng)用肌松劑，氣管插管，控制呼吸；（5）呼吸抑制：加壓給氧，氣管插管機(jī)械通氣。護(hù)理措施46第四十六頁(yè)，共104頁(yè)。（三）維持循環(huán)功能：監(jiān)測(cè)BP、HR、CVP、尿量等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理；（四）維持正常體溫：體溫過(guò)低-保暖；體溫過(guò)高-降溫，吸氧，止抽；（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：蘇醒期易躁動(dòng)，適當(dāng)約束，防止撕抓傷口、墜床、拔除輸液管或引流管等；護(hù)理措施47第四十七頁(yè)，共104頁(yè)。（一）觀察生命體征

1、呼吸系統(tǒng)（頻率、弧度、肺部羅音、血氧飽和度、血?dú)夥治龅龋?/p>

2、循環(huán)系統(tǒng)（BP、CVP、心功能、心電圖、未稍循環(huán)、尿量、中樞神經(jīng)等）

麻醉恢復(fù)期護(hù)理（恢復(fù)室或ICU室）48第四十八頁(yè)，共104頁(yè)。（二）拔管條件（氣管內(nèi)插管）

１.意識(shí)及肌力恢復(fù)。

２.自主呼吸恢復(fù)，無(wú)呼吸困難表現(xiàn)：

①潮氣量>5ml/kg；②肺活量>15ml/kg；③呼吸頻率15次/min；

④最大吸氣負(fù)壓-25cmH2O；⑤PaCO2<6kpa(45mmHg)；

⑥PaO2>8pka(60mmHg)（吸空氣時(shí)）；

PaO2>40kpa(300mmHg)(吸純氧時(shí))。

３.咽喉反射恢復(fù)。（嗆咳、反抗）

４.鼻腔、口腔及氣管內(nèi)無(wú)分泌物。

麻醉恢復(fù)期護(hù)理（恢復(fù)室或ICU室）49第四十九頁(yè)，共104頁(yè)。（三）病人出PACU指征神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)恢復(fù)；肌力恢復(fù)；可根據(jù)指令睜眼、開(kāi)口、握手呼吸系統(tǒng)已拔出氣管導(dǎo)管；脫氧10分鐘SpO2>95%，通氣量足夠；呼吸頻率正常；無(wú)呼吸道梗阻（如舌后墜、分泌物等）；肺聽(tīng)診無(wú)異常；根據(jù)指令可以深呼吸、咳嗽循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)穩(wěn)定血壓、心率與術(shù)前比較波動(dòng)在+-30%以內(nèi)，無(wú)心律失常表現(xiàn)其他無(wú)明顯血容量不足的表現(xiàn)；血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常；體溫在正常范圍。麻醉恢復(fù)期護(hù)理（恢復(fù)室或ICU室）50第五十頁(yè)，共104頁(yè)。椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理51第五十一頁(yè)，共104頁(yè)。椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉（intraspinalanesthesia）是指將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，從而使部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能發(fā)生可逆性阻滯的麻醉方法?？煞譃橹刖W(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、硬膜外腔阻滯麻醉。52第五十二頁(yè)，共104頁(yè)。53第五十三頁(yè)，共104頁(yè)。54第五十四頁(yè)，共104頁(yè)。55第五十五頁(yè)，共104頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（簡(jiǎn)稱腰麻）定義：是將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)前根和后跟，阻滯部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)的麻醉方法。適應(yīng)證禁忌證56第五十六頁(yè)，共104頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯適應(yīng)證：適用于2~3小時(shí)以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會(huì)陰部手術(shù)。由于它的并發(fā)癥較多，麻醉時(shí)間也有限制，已多被硬膜外阻滯所代替。禁忌證:脊柱畸形、外傷或結(jié)核

穿刺部位或鄰近皮膚感染嚴(yán)重休克、感染、貧血、脫水

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病急性心力衰竭或冠心病發(fā)作

嬰幼兒及不合作的病人57第五十七頁(yè)，共104頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯分類給藥方式單次法、連續(xù)法麻醉平面低平面、中平面、高平面局麻藥液的比重重比重、等比重、輕比重58第五十八頁(yè)，共104頁(yè)。常用藥物

普魯卡因或丁卡因使用時(shí)用5％葡萄糖溶液或腦脊液溶化，比重高于腦脊液，稱為重比重液用蒸餾水溶化時(shí)，比重低于腦脊液，稱為輕比重液

測(cè)平面及血壓

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯59第五十九頁(yè)，共104頁(yè)。麻醉配合

安置體位

腰麻病人的體位60第六十頁(yè)，共104頁(yè)。麻醉體位要求病人兩手抱膝，大腿貼近腹壁，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突間隙張開(kāi)，便于穿刺，同時(shí)背部與平面垂直，平齊手術(shù)臺(tái)邊沿。但在臨床實(shí)際操作中，要想擺到這么理想的體位很難，巡回護(hù)士有時(shí)需一手抱病人的頸部，一手固定病人的雙膝而且還要反復(fù)多次指點(diǎn)解釋，病人配合上存在難度,巡回護(hù)士也增加了工作強(qiáng)度。故而最好能在術(shù)前進(jìn)行體位的擺放練習(xí)。61第六十一頁(yè)，共104頁(yè)。穿刺點(diǎn)

麻醉配合

一般穿刺點(diǎn)選擇3、4腰椎（L3－L4）或4、5腰椎（L4－L5）間隙腰麻病人的體位62第六十二頁(yè)，共104頁(yè)。63第六十三頁(yè)，共104頁(yè)。

64第六十四頁(yè)，共104頁(yè)。穿刺部位皮膚、皮下組織、棘上、棘間、黃韌帶（第一落空感）硬脊膜、蛛網(wǎng)膜（第二落空感，有腦脊液流出）65第六十五頁(yè)，共104頁(yè)。成功標(biāo)志66第六十六頁(yè)，共104頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯病人的護(hù)理措施麻醉配合:協(xié)助麻醉師幫助病人擺好體位，取低頭、弓腰、抱膝姿勢(shì)，使棘突間隙張開(kāi)以利穿刺;注藥后根據(jù)手術(shù)需要，在5-10分鐘內(nèi)改變病人體位以調(diào)節(jié)麻醉平面麻醉后極短的時(shí)間內(nèi)，病人感覺(jué)消失，其順序?yàn)椋耗_趾、足部、大腿、最后為腹部麻痹，而感覺(jué)恢復(fù)的順序正好相反。67第六十七頁(yè)，共104頁(yè)。腰麻期間并發(fā)癥的觀察及護(hù)理惡心嘔吐

血壓下降心率減慢呼吸抑制原因：麻醉區(qū)域交感神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)興奮，內(nèi)臟牽拉。處理：遵醫(yī)囑擴(kuò)容，使用升壓藥原因：麻醉平面過(guò)高，局麻藥濃度偏高，用量偏大，抑制呼吸肌。表現(xiàn)：胸悶氣短，咳嗽、說(shuō)話無(wú)力。處理：給氧、氣管插管、輔助呼吸原因：內(nèi)臟牽拉、嘔吐中樞缺氧、迷走神經(jīng)興奮、麻藥副作用處理：放低上身，頭偏向一側(cè)，防誤吸，必要時(shí)給予甲氧氯普胺10mg靜脈注射。68第六十八頁(yè)，共104頁(yè)。麻醉后并發(fā)癥觀察及護(hù)理

頭痛尿潴留偶有顱神經(jīng)麻痹、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、馬尾叢綜合征、化膿性腦脊膜炎等原因？處理？預(yù)防？麻醉后去枕平臥6～8小時(shí)，密切觀察生命體征69第六十九頁(yè)，共104頁(yè)。腰麻后并發(fā)癥觀察及護(hù)理頭痛時(shí)間：多發(fā)生在麻醉后2-3d，亦可發(fā)生在穿刺后6-24h。特點(diǎn)：為坐、立及抬頭時(shí)加劇，平臥時(shí)減輕。性質(zhì)：多為鈍痛或搏動(dòng)性疼痛。部位：常位于枕部、頂部或顳部。原因：腦膜刺激性頭痛、血管擴(kuò)張性頭痛。處理：選擇細(xì)針，避免反復(fù)穿刺；選擇高純度麻藥，麻藥濃度不宜過(guò)高；術(shù)中適當(dāng)補(bǔ)液,術(shù)后補(bǔ)液、補(bǔ)水，每日2500-4000ml；腰麻后去枕平臥6~8h；應(yīng)用止痛藥；針刺大陽(yáng)、印堂、風(fēng)池等；硬脊膜外腔注射等滲鹽水15~30ml或5%葡萄糖。70第七十頁(yè)，共104頁(yè)。腰麻后并發(fā)癥觀察及護(hù)理尿潴留原因：主要為支配膀胱的脊神經(jīng)功能恢復(fù)較晚，或因肛門、會(huì)陰部手術(shù)疼痛引起骶神經(jīng)功能恢復(fù)較晚，患者不習(xí)慣床上排尿。處理：改變體位；誘導(dǎo)排尿；下腹熱敷；針刺氣海、關(guān)元、三陰交、中極等穴位；無(wú)菌導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿管。71第七十一頁(yè)，共104頁(yè)。硬膜外阻滯麻醉定義：是將局麻藥注入硬膜外腔，作用于于脊神經(jīng)根，使其支配區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹。方法：?jiǎn)未畏ê瓦B續(xù)法72第七十二頁(yè)，共104頁(yè)。硬膜外麻醉的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：硬膜外麻醉平面是節(jié)段性的，適用范圍較廣，最常用于橫膈以下的各種腹部、腰部和下肢手術(shù)，且不受手術(shù)時(shí)間的限制。還用于頸部、上肢和胸壁手術(shù)，但麻醉操作和管理技術(shù)都較復(fù)雜，采用時(shí)要慎重。禁忌證：同腰麻。73第七十三頁(yè)，共104頁(yè)。常用藥物和注射方法常用藥物：利多卡因、丁卡因、布比卡因、羅哌卡因等。注入試驗(yàn)量后，觀察5～10分鐘，追加全量，稱為初量。初量作用將消失時(shí)，再注入第二次量，為初量的1/2～2/3。74第七十四頁(yè)，共104頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外阻滯注藥部位蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外腔注藥量小大麻醉時(shí)間短可長(zhǎng)可短技術(shù)要求低高適應(yīng)癥腰部以下適應(yīng)范圍廣，呈節(jié)段性75第七十五頁(yè)，共104頁(yè)。護(hù)理診斷心排血量減少低效性呼吸狀態(tài)排尿異常頭痛有意外損傷的危險(xiǎn)有椎管內(nèi)感染的危險(xiǎn)76第七十六頁(yè)，共104頁(yè)。硬膜外阻滯病人的護(hù)理措施

（1）一般護(hù)理：術(shù)后平臥4-6h，密切觀察生

命體征變化。

（2）麻醉中并發(fā)癥的觀察與護(hù)理:

①全脊髓麻醉；

②其他并發(fā)癥：血壓下降、呼吸抑制、

惡心嘔吐。

（3）麻醉后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理:

①穿刺針或?qū)Ч苷`入血管；

②導(dǎo)管折斷；

③硬膜外血腫

④硬膜外膿腫

護(hù)理措施77第七十七頁(yè)，共104頁(yè)。全脊髓麻醉：是硬膜外麻醉最危險(xiǎn)的并發(fā)癥穿刺時(shí)針尖不慎刺破硬脊膜未被發(fā)現(xiàn)，將硬膜外阻滯所用的麻醉藥全部或大部分注入蛛網(wǎng)膜下腔。導(dǎo)致全部脊神經(jīng)被阻滯。表現(xiàn)護(hù)理78第七十八頁(yè)，共104頁(yè)。全脊髓麻醉的護(hù)理表現(xiàn)：血壓下降、胸悶、呼吸困難、脈速或微弱，嚴(yán)重者血壓消失、呼吸淺慢、甚至呼吸心跳停止。預(yù)防：注藥前回抽，先試驗(yàn)劑量，防術(shù)中躁動(dòng)。處理：加強(qiáng)呼吸管理（氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸）；維持有效循環(huán)血量（加速輸液、給升壓藥）；應(yīng)用血管收縮藥升壓；胸外心臟按壓。79第七十九頁(yè)，共104頁(yè)。穿刺針或?qū)Ч苷`入血管

原因：由于血管擴(kuò)張或未回抽就注藥所所致，出現(xiàn)麻藥中毒反應(yīng)。

處理：吸氧、控制驚厥、補(bǔ)液維持循環(huán)。導(dǎo)管折斷

原因：多因?qū)Ч苜|(zhì)差、拔管技術(shù)不當(dāng)所致。表現(xiàn)：拔出后導(dǎo)管短缺。

處理：預(yù)防為主，可將病人至于原穿刺體位，熱敷或注入局麻藥再拔出，規(guī)范操作技術(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)，夾出或切開(kāi)取出。麻醉后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理80第八十頁(yè)，共104頁(yè)。硬膜外血腫原因：硬膜外腔血管損傷所致。表現(xiàn)：較大可壓迫脊髓引起截癱。出現(xiàn)下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙。

處理：避免強(qiáng)行操作；臥床休息、止血?jiǎng)?、早?<8小時(shí))手術(shù)切開(kāi)椎板，清除血腫清除。硬膜外膿腫原因：無(wú)菌操作不嚴(yán)，血腫感染后所致。表現(xiàn)：出現(xiàn)全身與局部感染征，腰部劇痛，咳嗽、彎頸、屈腿疼痛加劇；高熱、寒戰(zhàn)神經(jīng)根反射性疼痛，同時(shí)棘突壓痛和叩痛截癱

處理：應(yīng)用大量抗菌素，及早切開(kāi)排膿。麻醉后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理81第八十一頁(yè)，共104頁(yè)。病例討論患者，男，15歲，50kg，因急性闌尾炎入院行闌尾切除手術(shù)。術(shù)前檢查、檢驗(yàn)均無(wú)特殊，行硬膜外麻醉。T12～L1間隙穿刺置管順利，給予試驗(yàn)劑量4ml(麻藥為1.5%利多卡因+0.15%丁卡因+1∶20萬(wàn)腎上腺素)，病人神志清醒，測(cè)阻滯平面達(dá)T4。追加6ml，10分鐘后發(fā)現(xiàn)患者呼吸停止、呼之不應(yīng)、心跳驟停。82第八十二頁(yè)，共104頁(yè)。立即行人工胸外按壓氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣靜脈注射腎上腺素1mg30s后心臟復(fù)跳18min后自主呼吸恢復(fù)83第八十三頁(yè)，共104頁(yè)。局部麻醉病人的護(hù)理84第八十四頁(yè)，共104頁(yè)。局部麻醉局部麻醉：簡(jiǎn)稱局麻，是應(yīng)用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。優(yōu)點(diǎn)：神志清醒、生理干擾小、并發(fā)癥少、方法簡(jiǎn)便。缺點(diǎn)：止痛局限、不完善、不能滿足很多手術(shù)需要。85第八十五頁(yè)，共104頁(yè)。表面麻醉表面麻醉：將滲透性強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，透過(guò)粘膜而阻滯粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象。適用于：五官2%~4%利多卡因常用86第八十六頁(yè)，共104頁(yè)。局部浸潤(rùn)麻醉沿手術(shù)切口由淺入深注入，阻滯組織中的神經(jīng)末稍而達(dá)到麻醉作用。0.5%普魯卡因或0.25%~0.5%利多卡因應(yīng)用最廣是臨床上應(yīng)用最廣的局麻方法（感染及癌腫勿用）87第八十七頁(yè)，共104頁(yè)。區(qū)域阻滯麻醉圍繞手術(shù)區(qū)底部注藥，在四周及基底阻斷通向手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維。

適用于：局部腫塊切除88第八十八頁(yè)，共104頁(yè)。神經(jīng)阻滯麻醉（傳導(dǎo)）將局麻藥注入神經(jīng)干、叢、節(jié)周圍，阻滯其神經(jīng)傳導(dǎo)而使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。頸叢阻滯89第八十九頁(yè)，共104頁(yè)。臂叢阻滯適用于：上肢或肩部手術(shù)90第九十頁(yè)，共104頁(yè)。肋間神經(jīng)干阻滯91第九十一頁(yè)，共104頁(yè)。常用局麻藥有兩大類：酯類，如普魯卡因、丁卡因等；（膽堿酯酶分解）酰胺類，如利多卡因、布比卡因等。（肝代謝）其中丁卡因和利多卡因滲透性能好，作用時(shí)間長(zhǎng)，適用于表面麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉。普魯卡因毒性小，安全用量大，適用于局部浸潤(rùn)麻醉。92第九十二頁(yè)，共104頁(yè)。常見(jiàn)局麻藥普魯卡因利多卡因布比卡因丁卡因麻醉強(qiáng)度141610毒性141012表面麻醉不用高濃度(2-4%)高濃度(2-4%)0.5%-1%局部浸潤(rùn)0.25-1%0.25-5%0.25%少用神經(jīng)阻滯1-2%1-2%0.25-0.5%0.2-0.3%持續(xù)時(shí)間(min)4560-1205-7h120-180最大劑量(mg)10005002007593第九十三頁(yè)，共104頁(yè)。局部麻醉并發(fā)癥

主要類型過(guò)敏反應(yīng)，見(jiàn)于酯類局麻藥毒性反應(yīng)，血藥濃度過(guò)高所致全身毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)常見(jiàn)原因藥液濃度高、用量大，超過(guò)病人耐受力誤將藥液注入血管局部組織血運(yùn)豐富，局麻藥吸收過(guò)快病人體質(zhì)差，肝腎功能不良，對(duì)正常用量的局麻藥耐受力降低藥物間相互影響導(dǎo)致毒性增高

94第九十四頁(yè)，共104頁(yè)。局麻藥毒性反應(yīng)的分型與表現(xiàn)臨床分型發(fā)生率主要表現(xiàn)興奮型較多見(jiàn)，主要見(jiàn)于普魯卡因中毒①一般表現(xiàn)：惡心嘔吐、舌或唇麻木，頭痛頭暈，耳鳴，視力模糊等；②中樞神經(jīng)興奮：煩燥不安，嚴(yán)重者有譫妄、狂躁、肌肉抽搐、甚至意識(shí)喪失、驚厥；驚厥不止者可發(fā)生窒息而心跳停止；③交感神經(jīng)興奮：出冷汗、呼吸急促，血壓升高，心率增快，甚至心律失常。抑制型較少見(jiàn)，主要見(jiàn)于丁卡因中毒①表現(xiàn)為嗜睡，呼吸淺慢，脈搏徐緩，血壓下降；②嚴(yán)重者昏迷，心律失常，發(fā)紺、甚至休克和呼吸心跳停止。95第九十五頁(yè)，共104頁(yè)。預(yù)防：一次用藥量不要超過(guò)最大限量；麻醉前用藥；酌情減量，用藥個(gè)體化；給藥前回抽有無(wú)回血；加入少量腎上腺素。腎上腺素能使局部血管收縮，可延緩局麻藥吸收，加快起效時(shí)