肺表面活性物質(zhì)研究進(jìn)展

歷史回顧1929年，瑞典人vonNeerqaard首次提出了肺內(nèi)存在與肺擴(kuò)張有關(guān)的表面張力現(xiàn)象

1955年，Pattle發(fā)現(xiàn)了肺內(nèi)表面活性物質(zhì)(PS)存在1959年，美國(guó)人Avery和Mead提出了肺表面活性物質(zhì)缺乏引起新生兒RDS1961年，Clements發(fā)現(xiàn)DPPC（二棕櫚酰磷脂酰膽堿）是天然PS中的主要磷脂成分

1980年，日本人藤原哲郎（Fujiwara）首次報(bào)道了應(yīng)用牛PS治療10例新生兒RDS獲得成功80年代后期開(kāi)展大規(guī)模臨床試驗(yàn)取得成功后，PS已成為發(fā)達(dá)國(guó)家新生兒呼吸急救的第一線藥物1目前一頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)表面活性物質(zhì)組成磷脂（80%）---磷脂酰膽堿，主要為卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)、磷脂酰乙醇胺、磷脂酰肌醇中性脂肪（10%）---膽固醇、甘油三酯、脂肪酸

蛋白質(zhì)（10%）---SP-A、SP-D、SP-B、SP-C2目前二頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)ConstituentsofPS3目前三頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)

各類肺表面活性物質(zhì)比較分類名稱來(lái)源成分特點(diǎn)天然Humansurfactant健康足月妊娠婦女的羊水磷脂，SP-A、SP-B，SP-C易受到HIV及肝炎病毒污染，且來(lái)源有限半合成Survanta豬肺組織勻漿DPPC，SP-B，SP-C，還添加了DPPC，棕櫚酸，甘油三酯異種蛋白抗原性及動(dòng)物病原體污染可能半合成Infasurf牛肺生理鹽水灌洗液DPPC，SP-B，SP-C同上半合成Curosurf豬組織DPPC，SP-B，SP-C同上人工合成Exosurf外源性DPPC、十六烷醇、四丁酚醛不含異源性蛋白，無(wú)抗原性新一代人工合成KL4外源性人工合成疏水性蛋白多肽、磷脂和脂肪酸用重組DNA技術(shù)合成4目前四頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)PS功能降低肺泡表面張力，穩(wěn)定肺泡容量，防止呼氣末肺泡萎陷具有表面活性的磷脂---DPPC，具有向肺泡層表面(氣液界面)吸附并擴(kuò)展形成單分子膜的特性促進(jìn)肺液吸收和清除保護(hù)小氣道粘膜完整,防止氣壓傷降低毛細(xì)支氣管末端表面張力局部免疫防御功能（SP-A的作用）5目前五頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)PS功能P=2T/r6目前六頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)缺乏PS的肺泡7目前七頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)PS替代療法的臨床作用

明顯降低嬰兒死亡率（40~60%）減少患兒對(duì)氧及呼吸機(jī)的需要（PIP，PEEP及MAP）明顯降低肺部氣漏發(fā)生率(指氣胸、肺間質(zhì)氣腫)減少了早產(chǎn)兒肺外并發(fā)癥，如腦室內(nèi)出血(IVH)，壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)

8目前八頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)PS9目前九頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)PS使用方法

Survanta需低溫保存，用前室溫20min升溫化凍治療總劑量為4ml/kg（100mg/kg），先用注射器抽取所需藥液，注射器聯(lián)接上5-FG胃管。所取胃管長(zhǎng)度為氣管插管導(dǎo)管長(zhǎng)度+插管接頭長(zhǎng)度，把總劑量分成四等份患兒體位從仰臥位右側(cè)臥位胃管從插管接頭側(cè)孔進(jìn)入注入1/4劑量(1分鐘后)1/4劑量(1分鐘后)左側(cè)臥位

后兩個(gè)1/4劑量，操作過(guò)程不中斷機(jī)械通氣密切監(jiān)測(cè)SaO2,HR，R,BP變化，依血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)10目前十頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)PS用法11目前十一頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)RDS12目前十二頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)氣管注入法與霧化吸入法的比較劑量大肺內(nèi)分布相對(duì)不均勻給藥迅速進(jìn)入肺內(nèi)液體多起效快受操作方法影響大氣管注入霧化吸入優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)

肺內(nèi)分布均勻(病變均勻時(shí))給藥時(shí)間長(zhǎng)干擾少，易統(tǒng)一操作方法起效較慢13目前十三頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)多劑療法

氧及呼吸機(jī)的依賴

氣胸發(fā)生率

嬰兒病死率原因----RDS時(shí)肺泡血漿蛋白滲出抑制內(nèi)外源性PS活性多劑療法減少PS被滅活，提高肺內(nèi)PS總量第2劑PS指征:首劑藥物6小時(shí)后，仍需機(jī)械通氣和FiO2

>0.3才能維持正常PaO2第3或第4劑PS使用依病情而定，主張48h內(nèi)給藥。兩劑療法與四劑療法療效無(wú)顯著性差異單劑療法與多劑療法

14目前十四頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)天然PS與合成PS比較1~2hr癥狀減輕動(dòng)物抗原性肺順應(yīng)性改善早PTX,ROP,CLD

優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)無(wú)動(dòng)物抗原性12~18hr癥狀減輕相對(duì)便宜肺順應(yīng)性改善晚合成PS(預(yù)防)PDA天然PS合成PS15目前十五頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)

預(yù)防性治療

定義：

指生后30min內(nèi)(RDS發(fā)病前)予以PS治療

用法：

生后數(shù)分鐘內(nèi)，即行氣管插管和氣道注入PS,然后拔管優(yōu)點(diǎn)：可迅速促進(jìn)肺部膨脹，利于肺液吸收，促進(jìn)PS在肺內(nèi)

均勻分布,減少氣壓傷和漏出血漿蛋白對(duì)PS抑制缺點(diǎn):約40%患兒可能增加不必要費(fèi)用

增加副作用的危險(xiǎn)性（如氣壓傷和醫(yī)源性感染）干擾復(fù)蘇搶救可能將PS誤注入一側(cè)肺內(nèi)或胃內(nèi)療效:

氣胸發(fā)生率及嬰兒死亡率

嚴(yán)重IVH及ROP16目前十六頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)治療性給藥

定義:

RDS診斷明確后才給藥，通常指生后3～6hr給藥

早期治療:生后2hr內(nèi)給藥

晚期治療:生后3hr后給藥

優(yōu)點(diǎn)：早期治療與預(yù)防給藥療效相近，不影響復(fù)蘇搶救不會(huì)造成不必要浪費(fèi)缺點(diǎn)：RDS漏出的蛋白質(zhì)抑制PS活性PS分布不均勻高壓力+高濃度氧慢性肺病17目前十七頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)PS用藥原則

早期（預(yù)防性或早期治療性給藥）

足量（100mg/kg）

重復(fù)（首劑療效欠佳時(shí)）18目前十八頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)禁忌癥若實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)胎兒肺已發(fā)育成熟，即羊水檢查卵磷脂與鞘磷脂比率≥2:1或磷脂酰甘油（PG）>2mg%,無(wú)需使用PS對(duì)于先天畸形或染色體異常不主張用PS治療19目前十九頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)PS并發(fā)癥(1)肺出血:

PS治療后肺血管阻力肺血流量出血性肺水腫，極低體重兒多見(jiàn)PDA發(fā)病率增加:36~60%合并PDA原因:肺血管阻力體循環(huán)壓力>肺循環(huán)LR氣壓傷:PS使用后,若不及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（PIP）潮氣量過(guò)大可造成肺泡破裂20目前二十頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)RCT21目前二十一頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)PS并發(fā)癥(2)腦室出血(IVH):PS使用時(shí)腦血流速度短陣下降