腦挫裂傷護理查房演示文稿

腦挫裂傷護理查房演示文稿目前一頁\總數二十六頁\編于十三點一、定義腦挫裂傷：

是常見的原發(fā)性腦損傷，包括腦挫傷及腦裂傷，前者指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整；后者指軟腦膜、血管和腦組織同時有破壞，伴有外傷性蛛網膜下隙出血。由于兩者常同時存在，合稱為腦挫裂傷。目前二頁\總數二十六頁\編于十三點二、病理生理腦挫裂傷可單發(fā)，也可多發(fā)，好發(fā)于額極，顳極及其基底。腦挫裂傷后早期的腦水腫多屬血管源性，隨后因腦組織缺血缺氧，腦細胞直接受損，引起細胞毒性腦水腫。外傷性腦水腫反應多在傷后3-7日內，此期間易發(fā)生顱內壓增高，甚至腦疝。目前三頁\總數二十六頁\編于十三點三、臨床表現意識障礙是腦挫裂傷最突出的臨床表現。一般傷后立即出現昏迷，其程度和持續(xù)時間與損傷程度，范圍直接相關。局灶癥狀和體征依損傷部位和程度的不同而不同。如語言中樞損傷出現失語，運動區(qū)損傷出現錐體束癥，肢體抽搐，偏癱等，若僅傷及額、顳葉前端等“啞區(qū)”可無神經系統(tǒng)損傷的表現。頭痛，嘔吐與顱內壓增高，自主神經功能紊亂或外傷性蛛網膜下隙出血有關。后者還可出現腦膜刺激征，腦脊液檢查有紅細胞。顱內壓增高和腦疝因繼發(fā)顱內血腫或腦水腫所致。目前四頁\總數二十六頁\編于十三點四、治療治療原則：以非手術治療為主，減輕腦損傷后的病理生理反應，預防并發(fā)癥。1.非手術治療①靜臥，休息，床頭太高15o-30o，宜取側臥位。②保持呼吸道通暢，必要時做氣管切開或氣管插管輔助呼吸。③營養(yǎng)支持，維持水、電解質、酸堿平衡。④應用抗菌藥預防感染。⑤對癥處理，如鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等。⑥嚴密觀察病情變化。⑦預防腦水腫可采用脫水、激素或過度換氣等治療對抗腦水腫、降低顱內壓；吸氧、限制液體入量；冬眠低溫療法，降低腦代謝。⑧促進腦功能恢復2.手術治療目前五頁\總數二十六頁\編于十三點五、病史介紹：

34床，蔣小波，男性，24歲，因入院前兩小時高處墜落致頭部受傷，于2015年11月12日入院，平車送入病房。入院時查體，T：36.5℃,P:72次/分，R：20次/分，BP：136/89mmHg，神志清除，雙瞳對等約3.0mm，對光反射靈敏，院外嘔吐2次，右上肢及左下肢活動受限，余肢活動自如，頭部傷口已于急診科清創(chuàng)縫合，病理征陰性。入院診斷:1、額葉腦挫裂傷2、外傷性蛛網膜下腔出血3、顱底骨折、氣顱4、頭皮裂傷目前六頁\總數二十六頁\編于十三點六、實驗室及輔助檢查實驗室檢查：CT提示（11月24日）：1、雙側額葉血腫較前大部分吸收2、少量蛛網膜下腔出血，較前部分吸收3、腦腫脹，較前相似。4、顱內少量積氣，較前稍有吸收。輔助檢查：白細胞計數：10.4（4.0—10.0）血小板：397（100-300）目前七頁\總數二十六頁\編于十三點七、入院后治療11月12日（意識清楚）顱內無明顯血腫，予對癥支持治療。目前八頁\總數二十六頁\編于十三點七、入院后治療11月13日CT（意識呈嗜睡狀）目前九頁\總數二十六頁\編于十三點七、入院后治療11月14日CT（意識呈昏睡狀）目前十頁\總數二十六頁\編于十三點七、入院后治療

11月14日，病員意識加深呈昏睡狀，急診CT提示顱內出血進一步增加，經積極完善相關術前準備，于18:58送入手術室，在全麻下行“右側額葉腦挫裂傷灶及腦內血腫清除術、去骨瓣減壓術”，術后會ICU治療。病員于11月16日由ICU轉入我科，神志呈嗜睡狀，雙瞳對等約2.0mm，對光反射靈敏，頭部敷料干燥固定，硬膜下及硬膜外血漿引流管接無菌袋于床旁，引流通暢，固定，帶入胃腸減壓及保留尿管通暢，固定。11月16日行PICC置管術。11月17日拔除雙根血漿引流管。目前十一頁\總數二十六頁\編于十三點七、入院后治療藥物治療：①腦苷肌肽4ml靜滴qd（營養(yǎng)腦神經）②紅花注射液20ml靜滴qd（活血化瘀）③小牛血1.2g靜滴qd（改善腦部血液循環(huán))④甘露醇125ml靜滴q6h(降低顱內壓）⑤維C3g加氯化鉀1g靜滴qd（補充電解質）⑥15AA氨基酸250ml靜滴（營養(yǎng)支持）⑦鹽酸溴己新4mg靜滴q12h（稀化痰液）⑧磷酸氫鉀4ml靜滴qd（補充電解質）目前十二頁\總數二十六頁\編于十三點八、護理問題與診斷1、清理呼吸道無效2、有感染的危險3、意識障礙4、體溫過高5、電解質紊亂6、潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血7、營養(yǎng)失調，低于機體需要量8、有皮膚完整性受損的危險9、廢用綜合征10、便秘11、生活自理缺陷12、知識缺乏目前十三頁\總數二十六頁\編于十三點九、護理措施1、清理呼吸道無效1鼓勵并指導清醒病人咳嗽、排痰。2保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。3密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每0.5-1小時1次。4監(jiān)測體溫每4小時1次。5保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。（1）隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。（2）翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。（3）吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。（4）痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內滴藥每小時1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時1次，必要時行氣道沖洗，以濕化痰液。（5）意識障礙、吞咽咳嗽反向障礙者，備氣管切開包于床旁。（6）氣管切開者，注意無菌操作，做好氣管切開術后護理。（7）給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內不搬動病人，防止食物反流入氣道目前十四頁\總數二十六頁\編于十三點九、護理措施2、有感染的危險1.病房內保持相應的濕度，保持病房清潔，清掃時避免塵埃飛揚，并限制家屬探視，控制陪護人員以防交叉感染。2.遵醫(yī)囑及時使用抗生素。3.嚴密觀察并監(jiān)測生命體征變化。4.保持PICC置管部位清潔無菌，按時換藥。護士操作時嚴格遵守無菌操作原則，隨時觀察導管引流傷口有無感染征象，監(jiān)測生命體征，如有異常及時報告醫(yī)生。5.加強營養(yǎng)，增強抵抗力，給予清淡易消化的高熱量高蛋白飲食.6.囑其多喂水，每日會陰擦洗兩次，并及時更換引流袋.7.每2小時翻身拍背一次，保持床單位清潔干燥。目前十五頁\總數二十六頁\編于十三點九、護理措施3、意識障礙(1)休息與安全：急性期絕對臥床休息，可抬高床頭15～30°，以減輕腦水腫；譫妄、躁動病人加床欄，適當約束；保持情緒穩(wěn)定和環(huán)境安全、安靜，嚴格限制探視，避免各種刺激。

(2)生活護理：

營養(yǎng)支持高蛋白、高維生素的清淡飲食；發(fā)病3天后意識仍不清楚、不能自口進食者，應予鼻飼流汁。協助翻身協助口腔護理、皮膚護理、大小便護理、眼部護理等

(3)病情監(jiān)測：意識、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營養(yǎng)狀況等。

目前十六頁\總數二十六頁\編于十三點九、護理措施4、體溫過高1監(jiān)測病人體溫，每1-4小時1次。2體溫>38℃以上，即采取降溫措施。（1）體溫38-39℃時，予以溫水擦浴。（2）體溫>39℃時，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。（3）空調降低環(huán)境溫度，必要時撤除棉被。（4）降溫毯持續(xù)降溫。（5）物理加藥物降溫。3降溫30分鐘后復測體溫并記錄。目前十七頁\總數二十六頁\編于十三點九、護理措施4、體溫過高降溫過程中應注意：（1）酒精擦浴時禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。（2）醇浴時頭部置冰袋，足部置熱水袋。（3）熱水袋，冰袋應以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時更換1次部位，防止燙傷、凍傷。（4）隨時更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病人受涼?/p>

目前十八頁\總數二十六頁\編于十三點九、護理措施5、電解質紊亂

定期遵醫(yī)囑檢查病員的各項生化指標，如有異常，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥。密切觀察鈉、鉀的指標值，預防低鉀血癥的發(fā)生。目前十九頁\總數二十六頁\編于十三點九、護理措施6、潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、上消化道出血①嚴密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、呼吸不規(guī)則、一側瞳孔散大、意識障礙等腦疝先兆表現。②保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)輸氧。③注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀，遵醫(yī)囑給予保護胃黏膜的藥物，如奧美拉唑。目前二十頁\總數二十六頁\編于十三點九、護理措施7、營養(yǎng)失調，低于機體需要量1.每日給予兩次口腔護理，保持口腔無異味。.2.注意食物是否符合患者的口味。3.遵醫(yī)囑按時按量靜脈營養(yǎng)支持治療，并記錄出入量。目前二十一頁\總數二十六頁\編于十三點九、護理措施8、有皮膚完整性受損的危險

(1)保持床單位整潔并平整，保持皮膚清潔干燥，及時更換濕的床單和衣服。（2）使用保護性措施，臥氣墊床，每兩小時翻身一次。（3）按摩受壓部位，溫水擦洗皮膚。（4）觀察骨骼突出部位的受壓情況。（5）遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，增強免疫力。目前二十二頁\總數二十六頁\編于十三點九、護理措施9、有廢用綜合征的危險1、患側肢體給予一定的被動活動，如在床上訓練時間從5-10分鐘開始，逐漸增加到30-45分鐘，不可過度用力。2、保持癱瘓肢體功能位置足底穿硬板鞋，防止足下垂。3、被動運動關節(jié)和按摩肢體，以免形成關節(jié)強直，手足攣縮，變形和神經麻痹。目前二十三頁\總數二十六頁\編于十三點九、護理措施10、便秘1、合理安排膳食，多食用蔬菜.水果.粗糧等高纖維食物。2、健康教育，幫助患者及家屬正確認識正常排便習慣的意義和獲得有關排便的知識。3、選取適宜的排便姿勢。4、腹部環(huán)形按摩（順時針）。5、使用簡易通便劑，如開塞露，果導等。6、為患者提供單獨隱蔽的環(huán)境及充裕的排便時間，給予心里安慰。目前二十四頁\總數二十六頁\編于十三點九、護理措施11、生活自理缺陷1做好病人日常生活護理，如口腔護理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食。2大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。3協助病人翻身、拍背，每2小時1次。4隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。5意識、