農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合

農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第1頁系統(tǒng)診療理論農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域重點(diǎn)問題及原因初探改進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效策略----健康整合2提要農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第2頁一、系統(tǒng)診療理論衛(wèi)生系統(tǒng)復(fù)雜性多個(gè)項(xiàng)目標(biāo)政策目標(biāo)一致性因果鏈非單向性：多步驟因果鏈實(shí)際子政策執(zhí)行中不協(xié)調(diào)性

詳細(xì)政策通常針對(duì)某特定問題、元素、對(duì)象因果關(guān)系單向度判斷系統(tǒng)思索農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)問題及原因！3問題提出農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第3頁農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)復(fù)雜性多維、多元素、相互影響系統(tǒng)

可能有多個(gè)階段或一系列原因

每種結(jié)果由多個(gè)原因所造成

每個(gè)原因可能產(chǎn)生多個(gè)結(jié)果

原因與結(jié)果可能以不一樣方式相互作用與影響

并不是每個(gè)原因都能由公共政策進(jìn)行控制

對(duì)多個(gè)原因同時(shí)進(jìn)行作用才能促使改變，如改變多個(gè)調(diào)控機(jī)制4農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第4頁單一因果問題分析：決議樹復(fù)雜系統(tǒng)問題診療：診療樹問題原因原因原因原因原因原因問題原因原因原因原因原因原因5農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第5頁農(nóng)村健康系統(tǒng)政府政策政策效果政策目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)與政策效果差距詳細(xì)政策1：目標(biāo)總目標(biāo)原因原因?qū)崿F(xiàn)未實(shí)現(xiàn)原因詳細(xì)政策2：目標(biāo)多個(gè)項(xiàng)目標(biāo)政策干預(yù)會(huì)碰到相互不協(xié)調(diào)，甚至是不一致風(fēng)險(xiǎn)。6農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第6頁分析工具：衛(wèi)生系統(tǒng)診療樹(health

systems

diagnostic

tree)診療基礎(chǔ)策略:“向后追溯式工作方式”(Work

backwards)從結(jié)果入手，即不停地提出“為何”問題，直至找到要改進(jìn)問題根源“診療流程”

：描繪出與問題相關(guān)聯(lián)、可能由政策干預(yù)引發(fā)變動(dòng)各種因子“診療樹”模型7農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第7頁衛(wèi)生改革循環(huán)確定問題尋找原因確定重點(diǎn)作出決議政策實(shí)施政策評(píng)價(jià)8農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第8頁衛(wèi)生部門改革五個(gè)控制閥門財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)健康結(jié)果滿意度衛(wèi)生部門績(jī)效最終止果中間績(jī)效行為規(guī)制組織籌資支付衛(wèi)生服務(wù)公平衛(wèi)生服務(wù)效率衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量控制閥門投入人力資源財(cái)力資源信息資源物資資源9農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第9頁農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效指標(biāo)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第10頁農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)面臨外部環(huán)境城鎮(zhèn)化人口老年化疾病譜改變經(jīng)濟(jì)體制與經(jīng)濟(jì)水平人口流動(dòng)11二、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域重點(diǎn)問題分析農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第11頁農(nóng)村衛(wèi)生人力數(shù)量不足學(xué)歷、職稱結(jié)構(gòu)不合理,整體素質(zhì)偏低設(shè)施不全,儀器設(shè)備陳舊落后資源配置缺乏規(guī)劃,服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)布局不合理考評(píng)、評(píng)價(jià)機(jī)制不健全投入不足,賠償機(jī)制不合理現(xiàn)有分配制度缺乏激勵(lì)機(jī)制服務(wù)項(xiàng)目成本核實(shí)和價(jià)格體系不完善機(jī)構(gòu)內(nèi)部各科室,外部各部門間協(xié)調(diào)不暢雙向轉(zhuǎn)診極難正常進(jìn)行舉行主體單一,缺乏活力和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)不完善,內(nèi)容不規(guī)范衛(wèi)生資源、人力、服務(wù)公平性差醫(yī)療費(fèi)用不合理上升政策、法規(guī)量多,但仍不健全,缺乏監(jiān)督機(jī)構(gòu)內(nèi)、外部運(yùn)行機(jī)制僵化,缺乏活力不合理服務(wù)現(xiàn)象嚴(yán)重服務(wù)方式局限于坐堂候診,缺乏主動(dòng)服務(wù)醫(yī)保對(duì)基層衛(wèi)生支持力度不夠農(nóng)村衛(wèi)生資源利用率不高,浪費(fèi)嚴(yán)重宣傳力度不夠,衛(wèi)生服務(wù)利用率低人浮于事,質(zhì)量不高,居民滿意度低各級(jí)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制不健全各級(jí)機(jī)構(gòu)功效定位不準(zhǔn)確，服務(wù)功效不完善需求潛在市場(chǎng)遼闊,現(xiàn)有服務(wù)己不能滿足衛(wèi)生微觀環(huán)境“計(jì)劃性”與宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境市場(chǎng)性不適應(yīng)政府職責(zé)不到位,宏觀調(diào)控力度不夠人事分配、投入和價(jià)格等相關(guān)政策不配套各方觀念滯后,對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)重視不夠居民健康意識(shí)微弱,就醫(yī)理念有待改進(jìn)農(nóng)村居民就醫(yī)過分上轉(zhuǎn)、過分利用系統(tǒng)內(nèi)部問題清理12農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第12頁重點(diǎn)問題診療與原因分析重點(diǎn)問題分析：基于最終止果產(chǎn)出----系統(tǒng)績(jī)效重點(diǎn)問題分析（大量研究基于中間績(jī)效分析、過程分析）利用技術(shù)進(jìn)行識(shí)別：計(jì)量分析技術(shù)……“向后追溯式工作方式”對(duì)原因和根源進(jìn)行分析問題：效率、質(zhì)量、公平、友好----健康改進(jìn)、疾病財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)、滿意度原因分析方法：路徑分析、魚刺圖……13農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第13頁政府衛(wèi)生支出及所占比重年份政府衛(wèi)生支出(億元）政府衛(wèi)生支出所占比重(%)累計(jì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出醫(yī)療保障支出占財(cái)政支出比重占衛(wèi)生總費(fèi)用比重占我國生產(chǎn)總值比重3593.941397.231577.15.7424.731.144816.262081.09.516.3127.461.415732.492565.62331.126.3828.691.437464.183125.163360.786.8330.661.588365.983394.303872.516.6530.041.61政府衛(wèi)生投入力度加大，而且醫(yī)療保障支出大于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支出14農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第14頁

孕產(chǎn)婦死亡率（1/10萬）5歲以下兒童死亡率（‰）嬰兒死亡率（‰）新生兒死亡率（‰）全國城市農(nóng)村全國城市農(nóng)村全國城市農(nóng)村全國城市農(nóng)村23.222.423.612.06.014.59.55.211.36.33.77.324.522.225.613.25.916.210.35.212.46.93.98.126.125.226.515.67.119.112.15.814.77.84.09.430.029.730.116.47.320.113.15.816.18.34.110.031.926.634.017.27.621.113.86.217.09.04.510.8居民健康水平健康水平得到有效改進(jìn)；城鎮(zhèn)差距依然存在，但差距在縮小15農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第15頁衛(wèi)生總費(fèi)用及其組成情況年份衛(wèi)生總費(fèi)用(億元)衛(wèi)生總費(fèi)用組成(%)城鎮(zhèn)衛(wèi)生費(fèi)用(億元)人均衛(wèi)生總費(fèi)用(元）衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP%累計(jì)政府衛(wèi)生支出社會(huì)衛(wèi)生支出個(gè)人衛(wèi)生支出政府衛(wèi)生支出社會(huì)衛(wèi)生支出個(gè)人衛(wèi)生支出城市農(nóng)村累計(jì)城市農(nóng)村14535.403593.945065.65875.8624.734.940.411251.93283.51094.51861.8455.24.6317541.924816.266154.496571.1627.535.137.513535.614006.311314.32176.6562.05.1519980.395732.497196.617051.2928.736.035.315508.624471.771490.12315.5666.34.9824345.917464.188416.458465.2830.734.634.818571.875774.0418072697.5879.45.1527846.848365.989916.319564.5530.035.634.421065.696781.152056.62969.01055.95.36衛(wèi)生總費(fèi)用和人均衛(wèi)生總費(fèi)用均展現(xiàn)較快增加趨勢(shì)，個(gè)人衛(wèi)生支出百分比有所下降，但農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用增加速度超出城市，5年間人均衛(wèi)生費(fèi)用增加了1.3倍。政府衛(wèi)生支出占GDP百分比也在逐年增加。16農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第16頁

城鎮(zhèn)居民農(nóng)村居民年份人均年消費(fèi)支出（元）人均醫(yī)療保健支出（元）醫(yī)療保健支出所占百分比（%）人均年消費(fèi)支出（元）人均醫(yī)療保健支出（元）醫(yī)療保健支出所占百分比（%）4998318.16.41670.187.65.27942.9600.97.62555.4168.16.611242.9786.273660.72466.712264.6856.473993.5287.57.213471.5871.86.54381.83267.415160.99696.45221.1436.88.416674.31063.76.45908513.88.7城鎮(zhèn)居民家庭收支情況城市家庭醫(yī)療保健支出占新發(fā)型支出百分比有所降低，但農(nóng)村家庭醫(yī)療保健支出所占百分比逐年增加，且超出城市。家庭疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)17農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第17頁綜合醫(yī)院住院病人次均醫(yī)藥費(fèi)用等級(jí)年份住院次均費(fèi)用（元）費(fèi)用組成比（%）

總費(fèi)用藥費(fèi)檢驗(yàn)費(fèi)藥費(fèi)檢驗(yàn)費(fèi)縣級(jí)市屬4115.31852258.4456.3

4381.11996.1293.345.66.7

4891.52190.7346.544.87.1

5328.52299404.143.17.6

5618.42386.6436.642.57.8縣屬27121236.5169.245.66.2

2978.61373.5194.846.16.5

3261.81506216.446.26.6

3549.31584.6248.944.67

3877.51673.428643.27.418農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第18頁農(nóng)村衛(wèi)生效率問題農(nóng)村衛(wèi)生領(lǐng)域重點(diǎn)問題宏觀效率低下：資源配置效率低下，資源過分上流微觀效率低下：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)效率下降、不合理服務(wù)浪費(fèi)公平效率0A.19在衛(wèi)生服務(wù)可及性和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得到改進(jìn)同時(shí)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第19頁

人員工作不努力微觀效率低管理不善生產(chǎn)過程低效率管理培訓(xùn)不足職權(quán)受限缺乏激勵(lì)機(jī)制缺乏動(dòng)力缺乏壓力素質(zhì)低下投入組合不妥任務(wù)分配不優(yōu)化宏觀與微觀組織籌資與支付監(jiān)管基礎(chǔ)原因20組織激勵(lì)決議權(quán)市場(chǎng)份額盈余分配權(quán)責(zé)任制社會(huì)職能員工激勵(lì)人事分配制度績(jī)效考評(píng)方式可成長(zhǎng)性農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第20頁衛(wèi)生人力21社會(huì)價(jià)值定位低農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第21頁農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功效定位功效是什么怎樣發(fā)揮？功效發(fā)揮現(xiàn)實(shí)狀況怎樣？國家政策國家系列改革辦法地方衛(wèi)生實(shí)踐哪些原因影響功效發(fā)揮？國家基礎(chǔ)藥品制度改革大力發(fā)展縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效工資改革醫(yī)聯(lián)體改革分級(jí)診療新農(nóng)合政策目標(biāo)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系政策目標(biāo)目標(biāo)一致性？沖突性？22農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第22頁信息時(shí)代與大數(shù)據(jù)時(shí)代與系統(tǒng)診療大數(shù)據(jù)改變了咱們思維方式，讓咱們從因果關(guān)系串聯(lián)思維變成了相關(guān)關(guān)系并聯(lián)思維?！胺艞墝?duì)因果關(guān)系渴求，而取而代之關(guān)注相關(guān)關(guān)系?！?---維克托·邁爾·舍恩伯格《大數(shù)據(jù)時(shí)代》

衛(wèi)生系統(tǒng)信息：宏觀系統(tǒng)診療、微觀系統(tǒng)診療關(guān)注政策間相互關(guān)系和影響：系統(tǒng)性思索23農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第23頁三、健康整合健康整合（IntegratedHealth）是指經(jīng)過對(duì)衛(wèi)生體系不一樣層次變革，能使該體系以愈加高效方式，提供更連續(xù)、更協(xié)調(diào)或更經(jīng)濟(jì)服務(wù)，使人群健康結(jié)果得以改進(jìn)理論方法及實(shí)踐方式總和。目標(biāo)：為全體民眾提供愈加連續(xù)、有效、協(xié)調(diào)、經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量服務(wù)，使人群更公平地享受健康結(jié)果。從哲學(xué)上來，健康整合既是一個(gè)理念，也是一個(gè)范式，針正確是健康而不是疾病，是一個(gè)全服務(wù)理念，與全生命周期服務(wù)理念有相同之處；健康整合是一個(gè)多水平、多模式、以需求為導(dǎo)向創(chuàng)新設(shè)計(jì)，經(jīng)過完整服務(wù)連接實(shí)現(xiàn)更協(xié)調(diào)服務(wù)，以應(yīng)對(duì)患者復(fù)雜、高風(fēng)險(xiǎn)疾病情況；從醫(yī)學(xué)服務(wù)角度出發(fā)，健康整合也是一個(gè)準(zhǔn)確醫(yī)療過程，一個(gè)特定服務(wù)流程，它取決于對(duì)患者服務(wù)內(nèi)容，流程和技術(shù)組合裁量設(shè)計(jì)健康整合是一個(gè)完整、系統(tǒng)、連續(xù)設(shè)計(jì)，是建立在以患者為中心、連續(xù)性服務(wù)，協(xié)調(diào)性服務(wù)理論基礎(chǔ)上。健康整合不是目標(biāo)，是一個(gè)能到達(dá)最正確系統(tǒng)性能和質(zhì)量產(chǎn)出伎倆；農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第24頁任何組織、機(jī)構(gòu)都只是健康整合中一個(gè)組件；組織設(shè)計(jì)師必須應(yīng)對(duì)一系列技術(shù)相關(guān)問題，如系統(tǒng)廣度（水平、垂直或虛擬整合），以及組織、專業(yè)、服務(wù)提供中各種效率和效果問題；大量關(guān)于創(chuàng)建和維護(hù)信任和合作研究是成功構(gòu)建整合框架尤其主要原因之一；健康整合架構(gòu)設(shè)計(jì)需要眾多利益相關(guān)者參加，關(guān)鍵政策制訂者、監(jiān)管機(jī)構(gòu)、籌資機(jī)構(gòu)、質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)、董事會(huì)、專業(yè)人員和患者。最終確定整合組織架構(gòu)不但取決于為割裂系統(tǒng)找到一個(gè)最正確處理方案，同時(shí)也取決于各方利益相關(guān)者博弈；健康整合需要跨越不一樣組織和職業(yè)，消除邊界和偏見，創(chuàng)建一個(gè)共享空間便于組織協(xié)作和團(tuán)體合作。怎樣開展健康整合開展健康整合理念農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第25頁基于內(nèi)容組織整合、功能整合、服務(wù)整合、臨床整合、規(guī)范整合、系統(tǒng)整合服務(wù)整合、治理整合、組織整合、籌資整合基于對(duì)象資源整合、服務(wù)整合基于形式橫向整合、縱向整合虛擬整合、實(shí)體整合基于層次子系統(tǒng)內(nèi)部要素的整合衛(wèi)生系統(tǒng)子系統(tǒng)間整合衛(wèi)生系統(tǒng)與社會(huì)服務(wù)系統(tǒng)的整合怎樣開展健康整合農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第26頁子系統(tǒng)內(nèi)部要素的整合衛(wèi)生系統(tǒng)與社會(huì)服務(wù)系統(tǒng)的整合服務(wù)整合：全科門診，跨級(jí)服務(wù)、連續(xù)服務(wù)等保險(xiǎn)整合：保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌、捆綁支付、總額預(yù)付、單病種付費(fèi)等管理整合：醫(yī)聯(lián)體、跨學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)、協(xié)作醫(yī)療等衛(wèi)生系統(tǒng)子系統(tǒng)間的整合醫(yī)防融合：慢病管理團(tuán)隊(duì)、HMO、PPO、家庭醫(yī)生等醫(yī)保融合：按績(jī)效付費(fèi)、區(qū)域總額預(yù)付等供需融合：簽約服務(wù)等衛(wèi)生系統(tǒng)與社會(huì)服務(wù)系統(tǒng)的整合社會(huì)支持、家庭護(hù)理、愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)怎樣開展健康整合基于層次健康整合開展農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第27頁組織整合支付方式改革服務(wù)規(guī)范整合信息溝通全科服務(wù)社會(huì)工作者的參與常見健康整合策略

農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問題的系統(tǒng)診斷與健康整合第28頁國際健康整合探索美國日本德國英國瑞士主要問題快速上漲衛(wèi)生費(fèi)用人口老齡化；有限機(jī)構(gòu)服務(wù)能力醫(yī)生流動(dòng)性強(qiáng)，服務(wù)供給不穩(wěn)定醫(yī)院效率低下；患者等候時(shí)間長(zhǎng)各級(jí)機(jī)構(gòu)完全獨(dú)立，層及服務(wù)難以銜接改革目標(biāo)消除重復(fù)支付；提供多機(jī)構(gòu)服務(wù)保障老齡患者服務(wù)供給；強(qiáng)化家庭照護(hù)能力建設(shè)提升保障居民參保意愿，降低保險(xiǎn)支出提升患者滿意度；提升家庭醫(yī)生功效連接不一樣層級(jí)醫(yī)療服務(wù)主要做法多醫(yī)院體系；橫向臨床整合；HMO，PPO；ACO居家上門護(hù)理制度；介護(hù)保險(xiǎn)制度；家庭醫(yī)生支援制度；醫(yī)