急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)

急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)2Fitz全方面描述至今已一個(gè)世紀(jì)

仍是后果兇險(xiǎn)常見(jiàn)病

總死亡率5-10%；有并發(fā)癥>35% 臨床病程并不全是經(jīng)典，甚至好轉(zhuǎn)前惡化。一、概述定義：各種病因造成胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引發(fā)胰腺組織本身消化炎癥反應(yīng)。急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第2頁(yè)3

女>男 病理改變∶輕者：水腫 重者：出血壞死

臨床特點(diǎn)：

多有腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒。

嚴(yán)重者休克、腹膜炎、猝死。急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第3頁(yè)4分類(lèi)輕癥∶占絕大多數(shù)。

壞死重癥∶出現(xiàn)多臟衰（MOF）/局部并發(fā)癥假囊腫

瘺急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第4頁(yè)5亞特蘭大國(guó)際會(huì)議對(duì)AP分類(lèi)(1992)

術(shù)語(yǔ) 定義急性胰腺炎:

胰腺急性炎癥輕癥急性胰腺炎:

胰腺器官功效輕度損傷，對(duì)輸液有良好反應(yīng).重癥急性胰腺炎:有以下情況之一：①局部并發(fā)癥(胰腺壞死，胰腺假性囊腫，胰腺膿腫)。②器官功效衰竭

③＞Ranson標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分3分。④＞APACHEII計(jì) 分8分。急性胰液積聚在胰腺周?chē)后w積聚，早期無(wú)確定包膜。胰腺壞死增強(qiáng)CT診療胰腺組織含糊急性假性囊腫液體積聚于固定包膜內(nèi)胰腺膿腫膿液積聚于胰腺周?chē)币认傺讓?zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第5頁(yè)6二、病因和發(fā)病機(jī)理

淀粉酶脂肪酶 胰蛋白酶原糜蛋白酶原緩激肽酶原(胰血管舒緩素)

磷脂酶原A

彈力蛋白酶原以酶原形式存在不含有活性直接含有活性胰酶急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第6頁(yè)7胰蛋白酶原糜蛋白酶原彈力蛋白酶原緩激肽酶原磷脂酶原A激活胰蛋白酶糜蛋白酶彈力蛋白酶緩激肽/激肽磷脂酶A含有活性不含有活性腸液膽汁胰蛋白酶腸腔急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第7頁(yè)8

生理性胰酶抑制功效多年研究胰酶抑制物

與本病發(fā)病親密

抗糜蛋白酶（ACHY）

α胰蛋白酶抑制物→抑制胰蛋白酶

C1脂酶抑制物：抑制血管激肽酶類(lèi)急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)9胰腺各種酶原抑制原因：不發(fā)病激活原因(蛋白酶)：發(fā)病淀粉酶→血液酶增加(診斷)

脂肪酶→腦病脂肪壞死+Ca→灶性壞死→血Ca↓

糜蛋白酶→消化蛋白彈力蛋白酶→破性血管壁→出血(血管破裂)(彈性硬蛋白酶)(彈力纖維)

壞死++++急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第9頁(yè)10多肽→抑制心肌(可能)血管舒緩素(緩激肽)→舒張血管/通透增加

↓

↓循環(huán)障礙滲出水腫休克血容量下降心肌壞死或抑制心肌收縮

水電紊亂/滲液心律嚴(yán)重失常(后腹膜腹腔)

猝死繼發(fā)感染

↓ 敗血癥急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第10頁(yè)11滲出水腫影響腎血管O2攝取→腎功效衰竭 組織凝血活酶 入血

DIC

肺水腫充血肺泡內(nèi)出血(ARDS)

灶性肺萎縮肺功效肺泡有膜形成衰竭急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第11頁(yè)12磷脂酶A(膽汁中)→腦磷脂/卵磷脂

↓溶血腦磷脂(毒性次)/溶血卵磷脂(毒性強(qiáng))

破壞細(xì)胞壞死溶血繼發(fā)感染

↓敗血癥急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第12頁(yè)13病因毛細(xì)血管通透性↑體液漏出至第三間隙DIC多臟衰本身消化血管擴(kuò)張

→全身作用↓胰管急性梗阻/毒素/缺血↓胰酶過(guò)早激活(血管舒緩肽酶磷脂酶A2

彈力蛋白酶)酶入血流急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第13頁(yè)14進(jìn)展腺體成份周?chē)緣乃馈缙?/p>

間質(zhì)水腫周?chē)舅[↓ 壞死性胰腺炎急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第14頁(yè)15正常胰腺組織急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第15頁(yè)16

胰腺炎急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第16頁(yè)17異常胰腺和膽總管生了解剖機(jī)構(gòu)：急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第17頁(yè)181）胰液分泌潴留：(共同管道學(xué)說(shuō))總膽管共同開(kāi)口梗阻膽石嵌頓膽道感染炎性分泌物梗阻Oddi括約肌痙攣膽道蛔蟲(chóng) 炎性狹窄

膽汁反流 激活胰消化酶急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第18頁(yè)19急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第19頁(yè)202）胰管梗阻蛔蟲(chóng)結(jié)石分泌壓↑→胰管壓↑→胰泡破裂

水腫Oddi痙攣胰酶進(jìn)間質(zhì) 狹窄纖維化 暴飲暴食 ↓

飲酒 激活胰消化酶

急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第20頁(yè)213）十二指液反流：(十二指腸內(nèi)壓增高學(xué)說(shuō))如：Vater壺腹病變/憩室炎/Oddi功效障礙/十二指腸梗阻/十二指腸炎癥腸液流入胰管胰膽管匯合異常腸激酶膽鹽膽汁酸激活胰消化酶急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第21頁(yè)22急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第22頁(yè)234）手術(shù)及外傷胃腸道手術(shù)→血運(yùn)障礙胰管損傷腹部頓挫傷→擠壓胰腺ERCP→胰管內(nèi)壓增高

激活胰消化酶急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第23頁(yè)245）感染全身性:

細(xì)菌性：傷寒猩紅熱敗血癥病毒性：流行性急性腮腺炎急傳單急性肝炎腸道病毒（Coxsackie柯薩奇）局部性:

大腸桿菌含β葡萄糖醛酸酶→使游離膽紅素(間接)和非游離膽紅素(直接)→對(duì)胰有毒性作用急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第24頁(yè)256）內(nèi)分泌代謝：

高脂血癥

(家族性高脂血癥)甲狀旁腺功效亢進(jìn)多發(fā)性骨髓瘤

胰管鈣化脂栓胰分泌增強(qiáng)高血鈣胰管結(jié)石梗阻激活胰消化酶急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第25頁(yè)267、藥品損傷胰腺

有30余種藥品

必定相關(guān)

很可能相關(guān)

可能相關(guān)急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第26頁(yè)27與急性胰腺炎相關(guān)藥品

必定相關(guān)∶

硫唑嘌呤

6-巰基嘌呤 天門(mén)冬酰胺酶雙戊烷地丹諾辛 很可能相關(guān)∶

丙戊酸 速尿

雙氫克尿噻

磺胺

四環(huán)素

雌激素

柳氮磺胺吡啶 過(guò)量醋氨酚 過(guò)量麥角胺

可能相關(guān)∶

皮質(zhì)類(lèi)固醇環(huán)孢菌素 滅滴靈紅霉素 炎痛喜康 雷尼替丁美扎拉宗 甲基多巴 5-氨基水楊酸此表并非全方面，一些個(gè)別胰腺炎病例可能和其它藥品相關(guān)急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第27頁(yè)28

機(jī)制不清∶直接損傷 胰分泌亢進(jìn)胰管上皮增生、胰泡擴(kuò)張、纖維性變、β細(xì)胞退變激素--間質(zhì)發(fā)炎 脂肪壞死胰液濃縮上皮增生鴉片可待因--Oddi痙攣利于發(fā)病急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第28頁(yè)29急性胰腺炎相關(guān)原因

膽石癥，膽總管結(jié)石或 脈管炎膽道微小結(jié)石30~60% 缺血或栓塞酗酒 30% 妊娠一些藥品 器官移植

ERCP/創(chuàng)傷 腎功效衰竭終末期 腹部大手術(shù) 支原體感染心肺分流術(shù)(體外循環(huán)) 病毒感染(腮腺炎病毒、高鈣血癥/高脂血癥1.3~3.8%柯薩奇病毒B、HIV等)

甲旁亢（罕見(jiàn)8~10%）導(dǎo)管內(nèi)寄生蟲(chóng)(如蛔蟲(chóng))

胃或十二指腸穿鑿性潰瘍 動(dòng)物毒素(蝎咬傷、一些胰腺腫瘤 蜘蛛咬傷)

結(jié)構(gòu)異常* （*7%-8%白種人可見(jiàn)有正常變異）家族性胰腺炎 特發(fā)原因10%急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第29頁(yè)30總結(jié)

:致病因素胰酶抑制物胰液分泌潴留 細(xì)胞受損水腫胰液分泌增加 酶溢間質(zhì)胰循環(huán)障礙腸液膽汁激活胰酶活化釋放

↓各種酶急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第30頁(yè)31淀粉酶→血尿淀粉酶↑（局部）激肽酶原→激肽酶→前彈力蛋白酶→彈力蛋白酶→脂肪酶→(++Ca)→脂肪壞死血Ca++降低前磷脂酶A→磷脂酶A血管損害膽汁內(nèi)出血擴(kuò)張血栓腦磷脂卵磷脂休克疼痛猝死溶血腦磷脂溶血卵磷脂細(xì)胞毒血循環(huán)[胰壞死腹膜炎后腹膜滲透液]多臟衰電解質(zhì)紊亂（ARDS）急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第31頁(yè)32

三、病理改變：急性水腫型：最多；占發(fā)病90-95%

胰腺腫大，堅(jiān)硬，間質(zhì)水腫，充血鏡下：小葉間水腫，充血，毛細(xì)淋巴管擴(kuò)張多核浸潤(rùn)臨床：輕癥或重癥早期，少有死亡。急性壞死型：局限或彌漫實(shí)質(zhì)壞死胰表面、大網(wǎng)膜、后腹膜、腸系膜→黃白色壞死灶重癥在壞死灶加出血胰黑褐色、粥狀、崩毀壞死急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第32頁(yè)33胰腺黑褐色崩毀壞死急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第33頁(yè)34重癥在壞死灶加出血急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第34頁(yè)35繼發(fā)感染時(shí)： 化膿 膿腫鏡下：腺泡細(xì)胞凝固壞死，消失實(shí)質(zhì)出血，小葉間水腫，淋巴管炎， 血管炎，血栓炎細(xì)胞浸潤(rùn)臨床：危重并發(fā)癥多常造成死亡急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第35頁(yè)36四、臨床表現(xiàn)：發(fā)病率：占尸檢1%，占住院27%

年紀(jì)：20-60男30-50女較男輕性別：男：女<1相近或女多

1、癥狀：

1）腹痛輕重不一 性質(zhì)：鈍、劇、絞、刀割 連續(xù)性或陣發(fā)性加重餐后1~2小時(shí)或脂肪餐后逐步加重部位：劍下，左右季肋，向腰背部擴(kuò)散特殊體位：仰臥加重；屈曲位稍緩。急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第36頁(yè)372）惡心嘔吐：90%

膽汁，偶帶血，少數(shù)有蛔蟲(chóng)。3）發(fā)燒：多中等，少有超出39℃，普通3-5天，若連續(xù)不退→繼發(fā)感染 膿腫 腹膜炎4）黃疸：輕度（膽道炎）急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第37頁(yè)382、體征：

1）休克多發(fā)生于重癥

2）上腹壓痛： 反跳痛 腸鳴降低 腹水滲出→血性 皮下出血（Cullensyn）側(cè)腹壁出血(Grey-FurnerSyn)急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第38頁(yè)39急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第39頁(yè)403）上腹腫塊：壓痛性 胰腺腫大 粘連性 囊腫性4）手足搐搦少數(shù)起病急:癥狀→休克,似心源性/失血性 猝死暴發(fā)性胰腺炎急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第40頁(yè)41五、預(yù)后水腫型：3~5天好轉(zhuǎn)→1W左右癥狀完全消失

出血壞死型:2~3W恢復(fù)，易成慢性少數(shù)起病急:癥狀→休克,似心源性/失血性 猝死暴發(fā)性胰腺炎急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第41頁(yè)42六、并發(fā)癥急性期：休克,心肺腎功效不全,猝死后期：繼發(fā)感染，膿腫2—3周體溫不降或↑

WBC↑假囊腫：淀粉酶連續(xù)不降糖尿?。阂贿^(guò)發(fā)生/永久性急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第42頁(yè)43七、化驗(yàn)

1、血常規(guī)：

WBC：1-2萬(wàn),若>2萬(wàn)為重癥

Hb↑血液濃縮

2、血、尿淀粉酶測(cè)定

血：病后8h始↑，24/48/72h達(dá)高峰。>256u48-72h后逐步下降，可連續(xù)3-5天。重癥更長(zhǎng)

尿：在血增高2h后↑高值連續(xù)較長(zhǎng),

連續(xù)1-2W>500u

正常：蘇氏<180u急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第43頁(yè)441)淀粉酶高低不代表病情，嚴(yán)重壞死型可不升高。2)其它病也可升高，但不太高。500u~256u

潰瘍穿孔穿至胰、膽石癥、膽囊炎 急性腹膜炎 腸梗阻、腸系膜血栓形成 NOTE急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第44頁(yè)453、脂肪酶>1.5u較晚，發(fā)病48—72h后，故用于病后3d以上，連續(xù)5—10天，早期診療無(wú)幫助。4、血清正鐵血紅蛋白：出血壞死型：因?yàn)閮?nèi)出血，RBC破壞正鐵Hb↑5、血鈣：下降，急性炎時(shí)25%↓。白蛋白出血壞死型<7mg，預(yù)后不良6、胸腹水中淀粉酶↑或>血中值7、Bil↑ALP↑GPT↑甘油三脂低血氧→休克肺之可能8、血糖↑胰島素↓胰高血糖↑正鐵血白蛋白+急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第45頁(yè)46X線(xiàn)：腸麻痹時(shí)→液面EKG：胰腺T波：低平或倒

ST：↓與休克，電解質(zhì)紊亂相關(guān)，病好立好。急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第46頁(yè)47影像學(xué)在診療及分級(jí)中作用

增強(qiáng)CT是當(dāng)前診療AP最正確影像檢驗(yàn)-A級(jí)：正常，計(jì)0分；-B級(jí)：胰腺腫大，少許胰周積液，計(jì)1分；-C級(jí)：除B級(jí)改變外，胰腺周?chē)浗M織輕度改變，計(jì)2分；-D級(jí)：除C級(jí)改變外，胰腺周?chē)浗M織顯著改變，胰周積液不超出一個(gè)部位，計(jì)3分；-E級(jí)：胰周多部位積液或積膿，計(jì)4分。急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第47頁(yè)48CT對(duì)胰腺壞死評(píng)定：

壞死程度及是否并發(fā)感染與胰腺炎死亡率相關(guān)。B超或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺壞死組織或積液可早期確定感染是否。壞死發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)，24-48小時(shí)CT可發(fā)覺(jué)，最好72小時(shí)后做CT，急診手術(shù)者除外。急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第48頁(yè)49急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第49頁(yè)50八、AP診斷依據(jù)病史及體檢篩選可疑病例，急性上腹疼痛伴淀粉酶水平上升可診療胰腺炎。生化檢驗(yàn)對(duì)該病診療非常有幫助。急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第50頁(yè)51急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第51頁(yè)52九、治療治療：標(biāo)準(zhǔn)上內(nèi)科治療；極少數(shù)有并發(fā)癥，外科。一、抑制降低胰腺分泌：1、禁食或胃腸減壓至疼痛止（普通）（重者）流食（不含蛋白、脂肪）排除胃酸對(duì)胰液促泌作用重者前10天↑2、藥品抑制分泌：

1）迷走神經(jīng)抑制藥：降低胃液對(duì)胰促泌A(yíng)trapine0.5mgim654-2常規(guī)應(yīng)用Propanthin15mgQid2）中和胃酸制酸藥

H2受體拮抗劑→有注射劑質(zhì)子泵抑制劑（Omeprazol;Pantoprazol）急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第52頁(yè)53二、抑制胰酶活性：1、抑肽酶早期使用效果好

TrasylalEomophren抗胰血管舒緩素能抑制緩激肽形成，降低對(duì)血管病理作用。

10—25萬(wàn)u+5%G-N-SAmPm靜點(diǎn)直至改進(jìn)抑肽酶每1000u能夠抑制：胰蛋白酶4mg；糜蛋白酶1mg及彈力蛋白酶；緩激肽類(lèi)活性物質(zhì)

30萬(wàn)—50萬(wàn)u維持量10—30萬(wàn)u→治愈 重復(fù)給藥可產(chǎn)生抗體，引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)31/10萬(wàn)， 個(gè)別過(guò)敏休克、哮喘。急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第53頁(yè)542、加倍酯（國(guó)產(chǎn)）FOY（進(jìn)口，福埃針）阻斷酶合成100—200mg，5%G-S500ml

每日1—3次×5—7天過(guò)快會(huì)產(chǎn)生低BP

低分子量化合物，不產(chǎn)生抗體，不會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏，但過(guò)敏體質(zhì)勿用。3、愛(ài)普爾（Impral）抗彈力纖維酶：

2—4萬(wàn)靜滴BidorQid

每1萬(wàn)u能抑制胰蛋白酶0.1mg，此藥從腎排泄，血中半衰期120—150分急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第54頁(yè)554、CDP—Choline（二磷酸孢核嘧啶-膽堿） 解磷酸酯酶A2毒性 腦代謝賦活劑

100—150mg靜點(diǎn)5、5-Fu0.25g加入點(diǎn)滴QD重癥用 抑制酶、肽、蛋白合成及免疫反應(yīng)。6、MR-20尿胰蛋白酶阻斷劑—

我國(guó)粗制品 療效靠近FOY，無(wú)重度副作用急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第55頁(yè)567、FUT-175合成胰蛋白酶阻斷劑 對(duì)胰蛋白酶、血管緩激肽酶、凝血酶，纖維蛋白酶強(qiáng)力阻斷 為加倍酯（FOY）10倍

10mgBid靜點(diǎn)8、生長(zhǎng)抑素

Sandostatin8肽對(duì)重癥有效率可達(dá)80%Somatostatin14肽對(duì)Oddi’s作用大劑量無(wú)差異急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第56頁(yè)57三、止痛四、抗休克糾正水電平衡（一）1)病后2—3天出現(xiàn),常為血容量不足→擴(kuò)容(右旋706、血、血漿、白蛋白)2)擴(kuò)容后BP不恢復(fù)加升壓藥

3)盡快使用抑酶藥品

4)DIC—肝素（二）禁食，補(bǔ)液，胃腸減壓（三）手足搐搦—Ca++注意Mg++低下酸中毒五、控制高血糖：胰島素六、抗菌素，預(yù)防繼發(fā)感染七、腹膜透析：重癥有腹內(nèi)滲液，出血壞死型八、中藥：瀉熱湯，大黃湯，清胰湯通腹

急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第57頁(yè)58外科治療：指征：1、診療不必定，不能排除其它急腹癥，要探查者2、伴膽道梗阻，黃疸加重者3、發(fā)生胰膿腫或假性囊腫者4、內(nèi)鏡外科（膽源性）急胰腺炎專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)第58頁(yè)59十、預(yù)后水腫型-良好局部壞死型—

病死率20%—30%彌漫出血壞死型—

病死率50%—80%連續(xù)高熱