內(nèi)科學(xué)肺動(dòng)脈高壓肺心病PPT資料

內(nèi)科學(xué)(kēxué)肺動(dòng)脈高壓肺心病第一頁(yè)，共54頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓診斷(zhěnduàn)及分類第二頁(yè)，共54頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)診斷標(biāo)準(zhǔn)肺動(dòng)脈高壓是一種血流動(dòng)力學(xué)和病理生理學(xué)狀態(tài)，以肺動(dòng)脈平均壓（mPAP）升高為特征，可見(jiàn)于多種心、肺或肺血管疾病。靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測(cè)得的mPAP≥25mmHg，可診斷為PH。mPAP21～24mmHg之間為臨界肺動(dòng)脈高壓，臨床意義尚不明確。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，肺動(dòng)脈高壓分為毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓和毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈楔壓≤15mmHg時(shí)為毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓，包括(bāokuò)動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓、肺部疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓和未明確的多因素所致肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈楔壓＞15mmHg時(shí)為毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓，包括(bāokuò)左心疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓。運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下mPAP與年齡相關(guān)，部分健康人運(yùn)動(dòng)時(shí)mPAP大于30mmHg。因此，不再把運(yùn)動(dòng)時(shí)mPAP＞30mmHg作為肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第三頁(yè)，共54頁(yè)。第四頁(yè)，共54頁(yè)。PH臨床表現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓患者早期無(wú)癥狀隨著病情進(jìn)展(jìnzhǎn)，逐漸出現(xiàn)：勞力性呼吸困難、胸痛、心悸和疲乏少數(shù)患者出現(xiàn)暈厥、咯血，甚至心絞痛。其他少見(jiàn)癥狀還有因增粗的肺動(dòng)脈壓迫喉返神經(jīng)引起的聲音嘶啞。右心衰竭時(shí)出現(xiàn)惡心、腹脹、下肢水腫等癥狀。體格檢查：主要是肺動(dòng)脈高壓和右室肥厚的征象，胸骨左緣抬舉性搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音增強(qiáng)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音。心衰時(shí)可有頸靜脈充盈，右室第3心音；嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝臟腫大、腹水、雙下肢水腫等體征。肺動(dòng)脈高壓相關(guān)疾病的癥狀及體征，依病因不同而表現(xiàn)各異，硬皮病的毛細(xì)血管擴(kuò)張、指端硬化和手指潰瘍系統(tǒng)性紅斑狼瘡的蝶形紅斑、光過(guò)敏和雷諾現(xiàn)象間質(zhì)性肺疾病的吸氣末爆裂音等，對(duì)鑒別診斷有重要意義。第五頁(yè)，共54頁(yè)。肺源性心臟病是指由于支氣管-肺組織或肺動(dòng)脈血管病變所致肺動(dòng)脈高壓引起右心室結(jié)構(gòu)和功能(gōngnéng)改變的疾病。根據(jù)起病緩急和病程長(zhǎng)短，可分為急性和慢性兩類。第六頁(yè)，共54頁(yè)。慢性(mànxìng)肺源性心臟病第七頁(yè)，共54頁(yè)。定義(dìngyì)是由肺疾病、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張(kuòzhāng)、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。第八頁(yè)，共54頁(yè)。患病率及其影響(yǐngxiǎng)因素1.氣象因素2.年齡(niánlíng)因素3.性別4.吸煙5.理化因素6.職業(yè)7.過(guò)敏因素(yīnsù)8.社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素(yīnsù)第九頁(yè)，共54頁(yè)。病因(bìngyīn)一）以影響肺泡及氣道為主的疾病以慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫引起的慢性阻塞性肺疾病最為多見(jiàn)，約占80％－90％1.慢性支氣管炎4.支氣管擴(kuò)張2.阻塞性肺氣腫5.肺結(jié)核3.支氣管哮喘(xiàochuǎn)6.塵肺

第十頁(yè)，共54頁(yè)。二）以胸廓運(yùn)動(dòng)障礙為主的疾病1.胸廓成形術(shù)后胸膜纖維化2.類風(fēng)濕性脊柱炎3.廣泛胸膜粘連(zhānlián)4.胸廓和脊柱畸形5.神經(jīng)肌肉病如脊髓灰質(zhì)炎等第十一頁(yè)，共54頁(yè)。三）以肺血管病變?yōu)橹鞯募膊?.結(jié)節(jié)性肺動(dòng)脈炎,過(guò)敏性肉芽腫病累及(lěijí)肺動(dòng)脈、廣泛或反復(fù)發(fā)生的多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞及肺小動(dòng)脈炎。原因不明的肺動(dòng)脈高壓.2.肺血管的血吸蟲，轉(zhuǎn)移性瘤細(xì)胞栓塞等廣泛性肺血管栓塞.第十二頁(yè)，共54頁(yè)。發(fā)病機(jī)制(jīzhì)和病理

肺功能和結(jié)構(gòu)的不可逆性改變，發(fā)生反復(fù)的氣道感染和低氧血癥，體液因子和肺血管的變化，肺血管阻力增加，血管結(jié)構(gòu)重塑，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)。1、肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)的形成2、心臟病變和心力衰竭

3、其他重要器官的損害

第十三頁(yè)，共54頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)的形成1、肺血管(xuèguǎn)阻力增加的功能性因素

缺氧、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒使肺血管(xuèguǎn)收縮、痙攣。缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成最重要的因素。

第十四頁(yè)，共54頁(yè)。缺氧有體液因素和直接因素。特別受重視(zhòngshì)的是花生四烯酸環(huán)氧化酶產(chǎn)物前列腺素和脂氧化酶產(chǎn)物白三烯。缺氧時(shí)收縮血管的活性物質(zhì)還有5-羥色胺、血管緊張素Ⅱ、血小板活化因子（PAF）等。缺氧可直接使肺血管平滑肌收縮，肌肉興奮-收縮耦聯(lián)效應(yīng)增強(qiáng)。PaCO2升高時(shí)，氫離子產(chǎn)生過(guò)多，使血管對(duì)缺氧的收縮敏感性增強(qiáng)，致肺動(dòng)脈壓增高。第十五頁(yè)，共54頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)的形成2、肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素

（1）支氣管周圍炎累及鄰近肺小動(dòng)脈，引起血管炎，腔壁增厚，管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞，使肺血管阻力增加。（2）肺氣腫的加重，肺泡內(nèi)壓增高，壓迫肺泡毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)，也造成毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)管腔狹窄或閉塞。

第十六頁(yè)，共54頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)的形成（3）肺泡壁的破裂造成毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)網(wǎng)的毀損（4）肺血管收縮與肺血管的重構(gòu)。第十七頁(yè)，共54頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)的形成3、血容量增多和血液粘稠度增加

（1）繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液粘稠度增加。血流阻力隨之增高。（2）缺氧可使醛固酮增加，水、鈉潴留。（3）缺氧使腎小動(dòng)脈收縮(shōusuō)，腎血流減少也加重水鈉潴留，使血容量增多。第十八頁(yè)，共54頁(yè)。在肺心病肺血管阻力增加(zēngjiā)，肺動(dòng)脈高壓的原因中功能性因素較解剖學(xué)因素更為重要。第十九頁(yè)，共54頁(yè)。心臟病變和心力衰竭(xīnlìshuāijié)

肺循環(huán)阻力增加時(shí)，右心發(fā)揮其代償功能，以克服肺動(dòng)脈壓升高的阻力而發(fā)生右心室肥厚。有一個(gè)代償?shù)绞Т鷥數(shù)倪^(guò)程。最后出現(xiàn)(chūxiàn)右心室功能衰竭。甚至是全心衰竭.①心肌缺氧、乳酸積累、高能磷酸鍵合成降低，使心功能受損；②反復(fù)肺部感染、細(xì)菌毒素對(duì)心肌的毒性作用；③酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂所致的心律失常等，均可影響心肌，促進(jìn)心力衰竭。第二十頁(yè)，共54頁(yè)。其他重要(zhòngyào)器官的損害

對(duì)其他重要器官如腦、肝、腎、胃腸及內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等都能引起病理改變,導(dǎo)致多臟器的功能(gōngnéng)損害。第二十一頁(yè)，共54頁(yè)。臨床表現(xiàn)第二十二頁(yè)，共54頁(yè)。

肺、心功能代償(dàichánɡ)期癥狀：咳嗽、咳痰、氣促、心悸、呼吸困難。體征：輕度發(fā)紺、肺氣腫體征。心音遙遠(yuǎn)(yáoyuǎn)，但肺動(dòng)脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn)，提示有肺動(dòng)脈高壓。三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)，多提示有右心肥厚、擴(kuò)大。下肢輕微浮腫，下午明顯，次晨消失。心濁音界常因肺氣腫而不易叩出，頸靜脈充盈。

第二十三頁(yè)，共54頁(yè)。肺、心功能失代償(dàichánɡ)期（1）呼吸衰竭：呼吸困難、紫紺、精神神經(jīng)癥狀

（嗜睡、表情淡漠、神志恍惚譫妄——肺性腦?。?。二氧化碳(èryǎnghuàtàn)潴留常表現(xiàn)為先興奮后抑制的現(xiàn)象。

消化和泌尿系統(tǒng)癥狀。

第二十四頁(yè)，共54頁(yè)。1、呼吸困難：吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)，淺快呼吸，輔助(fǔzhù)呼吸肌活動(dòng)加快，呈點(diǎn)頭呼吸或提肩呼吸。二氧化碳潴留時(shí)呼吸淺慢，潮式呼吸，間停呼吸，抽泣樣呼吸。2、發(fā)紺：當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度低于90%時(shí)，口唇、指甲發(fā)紺。貧血者不明顯。第二十五頁(yè)，共54頁(yè)。3、精神神經(jīng)癥狀：急性缺氧可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂朝燥、昏迷、抽搐。慢性缺氧多表現(xiàn)為智力或定向功能障礙。二氧化碳潴留常表現(xiàn)為先興奮后抑制。興奮包括失眠(shīmián)、躁動(dòng)、夜間失眠(shīmián)白天嗜睡。（切忌使用催眠藥）肺性腦病表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、抽搐、昏睡、昏迷。腱反射減弱或消失。第二十六頁(yè)，共54頁(yè)。（2）心力衰竭：以右心衰竭為主。發(fā)紺更明顯(míngxiǎn)，有頸靜脈怒張、心率加快、或有心律失常、可聞及收縮期或舒張期雜音，肝頸回流征陽(yáng)性、肝腫大、下肢浮腫，重者可有腹水。

少數(shù)病人可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征。第二十七頁(yè)，共54頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查第二十八頁(yè)，共54頁(yè)。1、X線檢查

：①肺動(dòng)脈高壓征：右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高≥3mm；②右心室增大(zēnɡdà)征。③肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的征象。

第二十九頁(yè)，共54頁(yè)。慢性肺源性心臟病x線正位片a）右肺下動(dòng)脈(dòngmài)增寬b）肺動(dòng)脈(dòngmài)段凸出c)心尖上凸X線檢查(jiǎnchá)第三十頁(yè)，共54頁(yè)。2、心電圖檢查：主要表現(xiàn)是右心室肥大的改變，如電軸右偏，額面平均電軸≥＋90°；重度順鐘向轉(zhuǎn)位；Rv1+Sv5≥1.05mV及肺型P波。右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形(túxíng)，可作為診斷肺心病的參考條件。

第三十一頁(yè)，共54頁(yè)。電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位(zhuǎnwèi)，Rv1+Sv5≥1.05mV，肺型P波第三十二頁(yè)，共54頁(yè)。3、超聲心動(dòng)圖檢查：右心室流出道內(nèi)徑（≥30mm），右心室內(nèi)徑≥20mm），右心室前壁的厚度≥5mm，左、右心室內(nèi)徑的比值（＜2），右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18mm,肺動(dòng)脈干≥20mm，右心房增大(zēnɡdà)（內(nèi)徑≥25mm）等指標(biāo)，以診斷肺心病。

第三十三頁(yè)，共54頁(yè)。根據(jù)感染的環(huán)境及痰培養(yǎng)(péiyǎng)結(jié)果選擇抗生素。Rv1+Sv5≥1.3、血容量增多和血液粘稠度增加肺、心功能失代償(dàichánɡ)期第二十七頁(yè)，共54頁(yè)。在肺心病肺血管阻力增加(zēngjiā)，肺動(dòng)脈高壓的原因中功能性因素較解剖學(xué)因素更為重要。（1）缺氧不伴二氧化碳潴留的氧療，可給予吸較高氧濃度（35％－45％），糾正缺O(jiān)2。Rv1+Sv5≥1.體征：輕度發(fā)紺、肺氣腫體征。右心室前壁的厚度≥5mm，二）以胸廓運(yùn)動(dòng)障礙為主的疾病試述慢性肺源性心臟病的診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)？（2）缺氧伴明顯二氧化碳潴留的氧療

其氧療原則應(yīng)給予低濃度（＜35％）持續(xù)給氧。缺氧時(shí)收縮血管的活性物質(zhì)還有5-羥色胺、血管緊張素Ⅱ、血小板活化因子（PAF）等。（1）繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液粘稠度增加。（4）休克（感染性、失血性、心源性）4、血?dú)夥治觯悍涡牟》喂δ苁Т鷥斊诳沙霈F(xiàn)低氧血癥或合并(hébìng)高碳酸血癥，即PaO2＜8.0kPa(60mmHg)、PaCO2＞6.6kPa(50mmHg)表示有呼吸衰竭。

第三十四頁(yè)，共54頁(yè)。5、血液檢查：RBC、Hb升高，血液黏粘度增加(zēngjiā)，合并感染時(shí)WBC增高，血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂異常。第三十五頁(yè)，共54頁(yè)。6、痰細(xì)菌學(xué)檢查：明確(míngquè)病原體，選擇有效抗生素。第三十六頁(yè)，共54頁(yè)。

診斷第三十七頁(yè)，共54頁(yè)。診斷(zhěnduàn)右心室增大或右心功能不全有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝腫大壓痛(yātòng)、肝頸反流征陽(yáng)性、下肢浮腫等，結(jié)合心電圖、X線表現(xiàn)，可以作出診斷。第三十八頁(yè)，共54頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷1、冠心?。ㄓ械湫?diǎnxíng)心絞痛、心梗、EKG表現(xiàn)）2、風(fēng)濕性心瓣膜病

3、原發(fā)性心肌病（全心大）

第三十九頁(yè)，共54頁(yè)。治療第四十頁(yè)，共54頁(yè)。（一）急性(jíxìng)加重期1）控制感染2）通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留3）控制心力衰竭a.利尿劑b.正性肌力藥c.血管擴(kuò)張劑的使用4）控制心律失常5）水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡的糾正6）加強(qiáng)護(hù)理工作治療(zhìliáo)第四十一頁(yè)，共54頁(yè)。根據(jù)感染的環(huán)境及痰培養(yǎng)(péiyǎng)結(jié)果選擇抗生素。社區(qū)獲得性感染以G陽(yáng)性菌占多數(shù)，醫(yī)院感染以G陰性菌為主。常用的有青霉素類、氨基糖甙類、喹諾酮類及頭孢菌素類抗感染藥物。第四十二頁(yè)，共54頁(yè)。氧療

（1）缺氧不伴二氧化碳潴留的氧療，可給予吸較高氧濃度（35％－45％），糾正缺O(jiān)2。（2）缺氧伴明顯二氧化碳潴留的氧療

其氧療原則應(yīng)給予低濃度（＜35％）持續(xù)給氧。（3）氧療的方法：常用的氧療為鼻導(dǎo)管(dǎoguǎn)或鼻塞吸氧，吸入氧濃度（F1O2）與吸入氧流量大致呈如下關(guān)系：F1O2＝21＋4×吸入氧流量（L／min）。第四十三頁(yè)，共54頁(yè)。針對(duì)(zhēnduì)心衰的治療：①利尿劑：短期、間歇、交替、小劑量使用，選作用中、輕度藥物.②強(qiáng)心劑：慎用。劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的1／2或2／3量，同時(shí)選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑。指征：急性左心衰、右心衰表現(xiàn)突出、利尿劑效果顯著不顯著的右心衰。③血管擴(kuò)張劑：對(duì)部分頑固性心力衰竭可以(kěyǐ)試用。

第四十四頁(yè)，共54頁(yè)。（二）緩解期1.呼吸鍛煉2.提高(tígāo)肌體抵抗力3.長(zhǎng)期氧療第四十五頁(yè)，共54頁(yè)。護(hù)理：1、心理護(hù)理：適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和安慰；2、氣道護(hù)理：注意保持(bǎochí)氣道通暢（重癥病人吸痰、翻身、拍背）。第四十六頁(yè)，共54頁(yè)。并發(fā)癥（1）肺性腦病是慢性(mànxìng)肺心病死亡的首要原因。（2）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（3）心律失常多以房性、室上性心律失常為主。

（4）休克（感染性、失血性、心源性）（5）消化道出血(chūxiě)（6）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）（7）肝損害（8）腎損害第四十七頁(yè)，共54頁(yè)。預(yù)后(yùhòu)及預(yù)防預(yù)后：多為不良，死因主要為肺性腦病，肺心功能衰竭，酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂，消化道出血(chūxiě)以及嚴(yán)重的呼吸道感染。預(yù)防：主要是防止慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的發(fā)生和發(fā)展。提倡戒煙。第四十八頁(yè)，共54頁(yè)。復(fù)習(xí)(fùxí)思考題哪些疾病可以引起慢性肺源性心臟??？試述慢性肺源性心臟病的診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)？試述慢性肺源性心臟病急性加重期的治療原則？第四十九頁(yè)，共54頁(yè)。病例(bìnglì)分享劉某某，男，68歲，教師，患者自1979年起受涼后漸起咳嗽、咳膿痰，經(jīng)青霉素靜脈滴注治療后好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作1-2次，多在冬春季，工作和日常生活不受影響。1991年后咳嗽、咳痰加重，晨起加劇，咳白色泡沫痰，活動(dòng)后如爬樓梯、快步走等感心悸、氣促，休息后可緩解，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎，肺氣腫”，此后經(jīng)常服用止咳、祛痰藥物。2000年后發(fā)作頻率增加，2001年9月受涼后咳嗽加重、咳黃色膿性痰伴發(fā)熱，體溫38℃左右，伴明顯氣促、心悸和雙下肢浮腫，曾在省某醫(yī)院住院，診斷為“慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病”。經(jīng)先鋒霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣促好轉(zhuǎn)，浮腫消退后出院，在家日常生活不能完全自理，有時(shí)靜臥亦感氣促。此次2003年11月18日受涼后上述癥狀(zhèngzhuàng)加重，咯黃色膿性痰，痰量增至每天l00ml左右，難咳出，心悸、氣促加重伴雙下肢浮腫，尿量減少。無(wú)發(fā)熱、盜汗、胸痛及咯血。既往幼年曾患“麻疹”，有35年吸煙史，每日20支左右。無(wú)飲酒嗜好。第五十頁(yè)，共54頁(yè)。查體T36.8℃，P114次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg,SpO