中醫(yī)中西醫(yī)病歷書寫基本要求詳解演示文稿

中醫(yī)中西醫(yī)病歷書寫基本要求詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)（優(yōu)選）中醫(yī)中西醫(yī)病歷書寫基本要求目前二頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)門診復(fù)診病歷記錄主訴：是指促使患者復(fù)診的主要癥狀或體征。現(xiàn)病史；應(yīng)重點(diǎn)記錄前次診療后的病情變化、藥物反應(yīng)、上次檢查后送回的報(bào)告單的主要內(nèi)容，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及可能原因，避免使用“病情同前”之類字樣。

體格檢查；必要的體格檢查。復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，注意新發(fā)現(xiàn)的體征，扼要加以記錄。輔助檢查；是指復(fù)診時(shí)的主要檢查及其結(jié)果。診斷；上次已確診的，如無變更，可不再寫診斷。治療處理意見；1、中醫(yī)治療（方劑、中成藥、非藥物治療）2、西醫(yī)診療方案3．有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書。操作要有記錄。重要病情要有交代病情的記錄及患者或家屬的意見，必要時(shí)須有患者或家屬的簽字認(rèn)可。4．飲食起居宜忌、護(hù)理原則、隨診及復(fù)診要求等。5．開具診斷證明及休假證明應(yīng)記錄在案。

醫(yī)生簽全名：目前三頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)急診留觀記錄患者姓名：性別：年齡：職業(yè)：婚姻：民族：出生地：工作單位：住址：聯(lián)系人：就診時(shí)間：記錄時(shí)間：聯(lián)系電話：分診科別：病史陳述者（陳述者與患者關(guān)系）；病史真實(shí)確認(rèn)簽名；來診方式：(步行、抬入、救護(hù)車接入、其他等)；來診時(shí)意識(shí)狀態(tài)：(清醒、障礙等)；主訴；現(xiàn)病史；既往史；食物及藥物過敏史；體格檢查；輔助檢查；初步診斷；診療措施；救治措施；醫(yī)師簽名；搶救結(jié)果；患者去向；離開急診科時(shí)間；首次病程記錄(同住院病歷首次病程記錄)；觀察期間病情變化和診療措施；搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。目前四頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（一）患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。入院記錄的要求及內(nèi)容:目前五頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。目前六頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。目前七頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。6.與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄?，F(xiàn)病史描述必須包括五個(gè)方面（不僅是質(zhì)量要求，也是法規(guī)要求）目前八頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（四）既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。目前九頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史：1.個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。目前十頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（六）中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。（七）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（八）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。體格檢查必須全面，不能漏項(xiàng)！目前十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。目前十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)入院記錄科別：住院號(hào):姓名:性別:年齡:職業(yè):婚姻:籍貫:住址:入院時(shí)間:記錄時(shí)間:病史記錄者:病史敘述者:主訴:現(xiàn)病史:既往史:個(gè)人史:月經(jīng)婚育史:家族史:體格檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。專科情況:應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。輔助檢查

初步診斷:

醫(yī)師簽名:格式舉例:目前十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)XXXXXXXX醫(yī)院24小時(shí)內(nèi)入出院記錄科室:住院號(hào):姓名：性別：年齡：職業(yè)：入院時(shí)間：年月日時(shí)分；出院時(shí)間：年月日時(shí)分；主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：出院診斷：出院情況：出院醫(yī)囑：

主治醫(yī)師：住院醫(yī)師簽名：格式舉例:目前十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)XXXXXXXXX醫(yī)院24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄科室:住院號(hào):姓名：性別：年齡：職業(yè)：入院時(shí)間：年月日時(shí)分；死亡時(shí)間年月日時(shí)分；主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)：死亡原因：死亡診斷：（參加搶救人員：）

主治醫(yī)師：住院醫(yī)師簽名：格式舉例:目前十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行?；颊叩牟∏樽兓闆r；重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；上級(jí)醫(yī)師查房意見；會(huì)診意見；、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果；醫(yī)囑更改及理由；向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等；

病程記錄：目前十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)首次病程記錄2010.05.0809:35

患者XXX男59歲，因…（主訴）…由門診（入院途徑）于2010.05.08.07:00以…（門診診斷）收入院，其病史特點(diǎn)如下：1、癥狀特點(diǎn)（包括重要病史、四診情況、現(xiàn)病史、既往史等）2、體征特點(diǎn)（包括基本生命體征，陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀體征)3、輔查特點(diǎn)（已經(jīng)取得的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果）4、辨病辨證依據(jù)（運(yùn)用中醫(yī)臨床辨證思維方法，結(jié)合四診資料得出）5、西醫(yī)診斷依據(jù)6、初步診斷（包括中醫(yī)診斷的西醫(yī)診斷）7、對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析8、診療計(jì)劃：1……2…..3…..4……（提出具體的檢查及治療措施安排）

書寫醫(yī)師(經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師)簽名:2010.05.0910:45

患者………………………….…………………….

醫(yī)師簽名:格式舉例:目前十七頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)2010.05.0910:45

患者………………………….…………………….日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。在病情平穩(wěn)階段，要記錄患者一般情況如神志、精神、情緒、飲食、二便等。病情變化時(shí)有詳細(xì)記錄，并對(duì)可能的預(yù)后進(jìn)行分析。各項(xiàng)檢查的回報(bào)結(jié)果，以及前后中對(duì)比變化及分析等。新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)。若變更治法及及藥，則要求有理有據(jù)。詳細(xì)記錄診療操作的情況（如骨穿、胸穿等）

醫(yī)師簽名:格式舉例:目前十八頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)2010.05.08.11:35XXX主治醫(yī)師查房記錄XXX主治醫(yī)師在聽取詳細(xì)病史匯報(bào)及仔細(xì)查體后分析如下:該病人病史特點(diǎn)有………….，(需補(bǔ)充病史…..)，體征特點(diǎn)…….，輔查結(jié)果……….；初步診斷：1….其依據(jù)……；2…其依據(jù)………..；(目前診斷不明，可考慮：1…，2…，3…，支持點(diǎn)，不支持點(diǎn)；需)作….檢查，觀察…，）目前診療方案：治療措施，檢查項(xiàng)目，觀察內(nèi)容，需與病人或家屬溝通的問題。

主治醫(yī)師簽名/書寫醫(yī)師簽名：2010.05.08.11:35XXX副主任醫(yī)師查房記錄XXX副主任醫(yī)師在聽取詳細(xì)病史匯報(bào)及仔細(xì)查體后分析如下:該病人病情特點(diǎn)有…….，(需補(bǔ)充病史…..)，有無新體征….，新輔查結(jié)果…；初步診斷（明確的）：1….；2……..；(目前診斷不明，可考慮：1…，2…，3…，支持點(diǎn)，不支持點(diǎn)；需作…...檢查，觀察……)，目前診療方案：治療措施、檢查項(xiàng)目、觀察內(nèi)容（是否需變化），有無其他特殊處理與告知情況。

主治醫(yī)師簽名/書寫醫(yī)師簽名：格式舉例:目前十九頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)2010.05.08.16:25(科內(nèi))會(huì)診討論記錄

討論時(shí)間：

討論地點(diǎn)：

主持人：XX副主任醫(yī)師（科主任）

參加人員：XX副主任醫(yī)師，XX主治醫(yī)師，XX住院醫(yī)師

發(fā)言人：

經(jīng)治醫(yī)師（或其上/下級(jí)醫(yī)師）姓名職稱：匯報(bào)病史及診療經(jīng)過，目前診斷、治療中的問題，需要討論的問題等。

具體意見（綜合）：……………………………………………………………。

主持人總結(jié)：………………(診斷是否明確？需做…..檢查，觀察..….治療方案…)……………。

記錄人簽名：

格式舉例:目前二十頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)2010.05.18.08:00交班記錄

患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、交班日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)。

醫(yī)師簽名：2010.05.18.08:00接班記錄

患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、接班日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計(jì)劃。醫(yī)師簽名：目前二十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)2010.05.09.14:25轉(zhuǎn)出記錄

患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、轉(zhuǎn)出日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)、轉(zhuǎn)出科室。

醫(yī)師簽名：2010.05.09.14:25轉(zhuǎn)入記錄

患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、轉(zhuǎn)入日期，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入科室，轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃。

醫(yī)師簽名：格式舉例:目前二十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)2010.05.25.09:25階段小結(jié)

患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、小結(jié)日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃。

醫(yī)師簽名：格式舉例:目前二十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)2010.05.09.14:25搶救記錄

患者于…(何時(shí)、應(yīng)當(dāng)具體到分鐘)..發(fā)生”病情變化情況”，給予……措施..搶救治療，XX（上級(jí)）醫(yī)師指示….，經(jīng)搶救/治療后……（結(jié)果）.…。（每個(gè)）參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。

記錄醫(yī)師簽名：格式舉例:目前二十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)2010.05.11.10:30XXX(操作名稱)記錄

操作時(shí)間:

操作人:(指導(dǎo)者):

操作步驟:記錄操作過程(及是否順利)、結(jié)果及患者一般情況，有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明。

操作醫(yī)師簽名：格式舉例:目前二十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)附：會(huì)診記錄單格式XXXXX醫(yī)院會(huì)診記錄單科室:住院號(hào):申請會(huì)診記錄患者病情及診療情況、申請會(huì)診的理由和目的:

申請會(huì)診時(shí)間：

科醫(yī)師簽名：會(huì)診記錄會(huì)診意見：會(huì)診時(shí)間：

醫(yī)院

科醫(yī)師簽名：目前二十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)2010.05.12.17:30術(shù)前小結(jié)

患者XX，性別，年齡，因….于….入院，簡要病情….、術(shù)前診斷…..、手術(shù)指征…..、擬施手術(shù)名稱和方式……、擬施麻醉方式…..、注意事項(xiàng)…..，XX副主任醫(yī)師（主刀）看病人后指示……。

醫(yī)師簽名：格式舉例:目前二十七頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)2010.05.07.11:15術(shù)前討論記錄

討論日期：

討論地點(diǎn)：

主持人：

參加人員：

發(fā)言人：

經(jīng)治醫(yī)師：（匯報(bào)病情特點(diǎn)、輔查結(jié)果、診斷、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、討論的原因和目的等）

具體意見（綜合）：……（圍繞術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、抗生素的預(yù)防使用等具體發(fā)言）……………………………………….…………….…………….。

主持人小結(jié)：……….

記錄者簽名：格式舉例:目前二十八頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)2010.05.09.09:15麻醉術(shù)前訪視記錄

患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑。

麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期格式舉例:目前二十九頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)麻醉記錄單科別:床號(hào):住院號(hào):日期:第頁姓名:性別:年齡:體重:Kg脈搏:呼吸:血壓:病人情況：優(yōu)中劣危急(優(yōu)中劣危)精神狀態(tài):一般緊張煩燥昏迷術(shù)前特殊情況:術(shù)前化驗(yàn)結(jié)果:術(shù)前診斷:擬行手術(shù)方式:及日期麻醉前用藥:麻醉觀察記錄:【各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理記錄;可為圖表式】麻醉劑:誘導(dǎo):維持:麻醉開始:終止:麻醉方式：手術(shù)開始:終止:插管:術(shù)中輸血補(bǔ)液:10%GSml,術(shù)中診斷：實(shí)施手術(shù)：5%GSml,5%GNSml,鹽水:ml手術(shù)者:手術(shù)護(hù)士：右旋:ml,代血漿:ml,全血:ml麻醉醫(yī)師:巡回護(hù)士：其他:ml,平衡液:ml,膠體:ml格式舉例:目前三十頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)手術(shù)記錄單科別:住院號(hào):日期:年月日姓名:性別:年齡:病室:床號(hào):主管醫(yī)師:

術(shù)前診斷:

術(shù)中診斷:

手術(shù)名稱:

麻醉方法:

手術(shù)經(jīng)過:

術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理:

手術(shù)日期:

手術(shù)者簽名:助手簽名:格式舉例:目前三十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)格式舉例:目前三十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)手術(shù)清點(diǎn)記錄單科別:住院號(hào):病室:床號(hào):手術(shù)間:患者姓名:性別:年齡:入室時(shí)間:年月日時(shí)分手術(shù)名稱:手術(shù)日期:年月日時(shí)分術(shù)前診斷:術(shù)前評(píng)估:術(shù)中記錄:術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì):…..名稱術(shù)前關(guān)閉前關(guān)閉后名稱術(shù)前關(guān)閉前關(guān)閉后方沙縫線小紗布帶針線縫針刀片術(shù)后記錄:備注:

手術(shù)器械護(hù)士簽名:巡回護(hù)士簽名:格式舉例:目前三十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》2010.05.15.15:30術(shù)后首次病程記錄

于今日….(手術(shù)時(shí)間)在…..(麻醉方式)下，行…..(手術(shù)方式)，術(shù)中診斷，手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

手術(shù)（主刀）醫(yī)師簽名：。格式舉例:目前三十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)2010.05.09.15:20麻醉術(shù)后訪視記錄

患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄。

麻醉醫(yī)師簽字:并填寫日期格式舉例:目前三十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)XXXXX醫(yī)院出院記錄患者姓名:性別:年齡:住址:入院日期:年月日時(shí)分出院日期:年月日時(shí)分入住科室:轉(zhuǎn)住科室:出院時(shí)所在科室:入院情況:入院診斷:診療經(jīng)過:出院診斷:出院情況:出院醫(yī)囑:醫(yī)師簽名:

記錄時(shí)間:年月日時(shí)分格式舉例:目前三十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)

死亡記錄患者姓名:性別:年齡:職業(yè):住址:入院日期:年月日時(shí)分死亡時(shí)間:年月日時(shí)分入住科室:轉(zhuǎn)住科室:死于:

科室入院情況:入院診斷:診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過):死亡原因:死亡診斷:

醫(yī)師簽名:

記錄時(shí)間:年月日時(shí)分格式舉例:目前三十七頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)死亡討論記錄討論日期：討論地點(diǎn)：主持人：參加人員：（姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)）發(fā)言人：（每個(gè)人的具體討論意見）經(jīng)治醫(yī)師姓名（職稱）：匯報(bào)病情特點(diǎn)、診治經(jīng)過及搶救情況等。具體意見（綜合）：……………..…………………………..…………………………..…………….。主持人小結(jié)：意見（診斷、治療是否正確、搶救是否及時(shí)，有無經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？是否屬正常死亡？等）

記錄者簽名：格式舉例:目前三十八頁\總數(shù)四十一頁\編于十六點(diǎn)手術(shù)知情同意書患者姓名：性別：年齡：民簇：科別：床號(hào)：住院號(hào)：術(shù)前診斷：擬定手