心源性腦卒中的分

關(guān)于心源性腦卒中的分第1頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一心源性腦卒中的現(xiàn)狀第2頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）心源性腦卒中的發(fā)生率第3頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）心源性腦卒中的發(fā)生率1.臨床的病因分布上講，心源性卒中占整個(gè)卒中病人的20%；

2.目前在使用所有的診斷手段后仍有25%的患者原因不明，即隱匿性卒中，實(shí)際上這一部分卒中病人中的大多數(shù)還是心源性卒中。所以，心源性卒中應(yīng)該占所有卒中的1/3多。第4頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）房顫（AF）的患病率高據(jù)估計(jì)，罹患AF的患者人數(shù)如下:歐洲:600萬(wàn)2美國(guó):510萬(wàn)3

40歲及以上人群中，有將近四分之一的人會(huì)發(fā)生AF(男性：26%，女性

23%)41.

ACC/AHA/ESCguidelines:FusterVetal.Circulation2006;114:e257–354&EurHeartJ2006;27:1979–2030;2.CamAJetal.ESCGuidelines.EurHeartJ2010;(31):2369-24293.MiyasakaYetal.Circulation2006;114:119–25;4.Lloyd-JonesDMetal.Circulation2004;110:1042-6–535第5頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

中國(guó)房顫調(diào)查現(xiàn)狀

我國(guó)一項(xiàng)涵蓋13省份14個(gè)民族的調(diào)查（29079例，30--85歲）AF患病率：0.77%患病人數(shù)800萬(wàn)發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加男：女=0.9%：0.7%（P=0.013）

-JACC,2008，52，(10):865-8第6頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.DulliDA,etal.Neuroepidemiology2003;22:118-123.2.LinHJ,etal.Stroke1996;27:1760-1764.（三）房顫相關(guān)性卒中與高致殘率和高死亡率相關(guān)患者百分比

(%)臨床殘疾16040050302010嚴(yán)重的四肢無(wú)力臥床不起P<0.005P<0.0005致命性卒中

(%)卒中后30天死亡率230200251510房顫相關(guān)性卒中(N=103)非房顫相關(guān)性卒中

(N=398)P<0.048非房顫相關(guān)性卒中(N=845)房顫相關(guān)性卒中(N=216)7第7頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）AF患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高8MariniCetal.Stroke2005;36:1115–9AF患者不伴AF的患者卒中復(fù)發(fā)首次卒中后月數(shù)累積復(fù)發(fā)概率(%)1012864200246810P=0.0398納入3530名缺血性卒中患者的人群研究第8頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（五）AF可導(dǎo)致高昂的醫(yī)療費(fèi)用在美國(guó)，AF每年總醫(yī)療費(fèi)用估計(jì)達(dá)66.5億美元

(2001)醫(yī)療資源的使用包括:350000次住院276000次急診就醫(yī)234000次門診就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用中的大部分源于住院治療產(chǎn)生的直接和間接支出9CoyneKSetal.ValueHealth2006;9:348–56住院直接支出住院間接支出藥物門診23%44%29%4%第9頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（六）中國(guó)房顫患者抗凝治療率和控制率非常低ZhouZ,HuD.JEpidemiol.2008;18(5):209-16.薛玉梅等，中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2003;23(4):216-8.

1650例房顫住院患者(n=1095華法林治療患者)10第10頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（七）房顫相關(guān)的卒中預(yù)防效果較好2/3由房顫引發(fā)的卒中可以通過(guò)適當(dāng)?shù)目鼓委熑缇S生素K拮抗劑（VKA)進(jìn)行預(yù)防(INR2-3)1對(duì)于具有一個(gè)以上中度危險(xiǎn)因子的患者建議使用VKA抗凝治療2一項(xiàng)匯總29項(xiàng)試驗(yàn)，28,044名患者的薈萃分析顯示調(diào)整劑量的華法林能減少缺血性卒中、降低全因死亡率1缺血性卒中全因死亡67%26%1.HartRGetal.AnnInternMed.2007;146:857-8672.JACC.2006;48:854-90611第11頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二心源性腦卒中的臨床特點(diǎn)（一）2010年歐洲超聲心動(dòng)圖指南提出了7條提示心源性卒中的臨床和影像發(fā)現(xiàn)：

1、突然發(fā)作的卒中癥狀，尤其是無(wú)TIA病史、嚴(yán)重首次卒中的房顫患者；

2、年長(zhǎng)嚴(yán)重卒中（NIHSS≥10；年齡≥70歲）；

3、既往不同動(dòng)脈分布區(qū)栓塞：空間多發(fā)（前后循環(huán)同時(shí)梗死，雙側(cè)梗死）；時(shí)間多發(fā)（不同年齡的梗死灶）；

第12頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二心源性腦卒中的臨床特點(diǎn)4、其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、Oslersplits、Bluetoe-syndrome）；

5、梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆紋動(dòng)脈區(qū)梗死；

6、MCA高密度影（無(wú)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄）；

7、閉塞大血管快速再通（反復(fù)神經(jīng)超聲評(píng)價(jià)）。第13頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二心源性腦卒中的臨床特點(diǎn)（二）STAF評(píng)分1.年齡（>62歲：2分）2.基礎(chǔ)NIHSS（≥8：1分）3.左房擴(kuò)大（超過(guò)35mm：2分）4.血管原因（找不到血管狹窄：3分）總分為8分。如果患者得分超過(guò)5分，90%的可能是心臟來(lái)源而不是血管來(lái)源；如果低于5分，那么90%的可能是來(lái)自血管來(lái)源。第14頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二心源性腦卒中的臨床特點(diǎn)第15頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二心源性腦卒中的臨床特點(diǎn)（三）LADS評(píng)分第16頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二心源性腦卒中的臨床特點(diǎn)LADS評(píng)分，兩種評(píng)分內(nèi)容實(shí)際上差不太多，主要依據(jù)是左心房?jī)?nèi)徑、年齡、診斷和既往吸煙年限，總分越高心源性卒中的可能性越大。用上述評(píng)分鑒別心源性卒中時(shí)，神經(jīng)科臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者心臟做全面的評(píng)估，包括心臟節(jié)律評(píng)估（心電圖等）和心臟結(jié)構(gòu)評(píng)估（經(jīng)胸/食道超聲心動(dòng)圖等）。第17頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三心源性腦卒中的病因（一）房顫：第一位?。ǘ┢渌呐K疾?。憾獍戟M窄人工瓣膜置換術(shù)后過(guò)去的4周內(nèi)心梗左心附壁血栓左心室壁瘤

第18頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三心源性卒中的病因

病竇綜合征擴(kuò)張性心肌病射血分?jǐn)?shù)<35%

心內(nèi)膜炎心腔內(nèi)腫物第19頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三心源性腦卒中的病因(三)其它心臟疾病卵圓孔未閉：肺血管畸形：第20頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四心源性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(一)房顫相關(guān)的腦卒中的危險(xiǎn)因素第21頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四心源性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（二）房顫相關(guān)危險(xiǎn)因素的分類高危因素：卒中史、TIA、栓塞、二尖瓣狹窄、人工瓣膜中危因素：年齡≥75歲、高血壓、心衰、LVEF≤30％、糖尿病低危因素：女性、65-74歲、冠心病、甲亢第22頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四心源性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（三）房顫的危險(xiǎn)分層-CHADS2第23頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四心源性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第24頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四心源性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(四)房顫的危險(xiǎn)分層評(píng)分?jǐn)U展第25頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

五心源性腦卒中的預(yù)防和治療100500-50-100華法林好于安慰劑AFASAKISPAFBAATAF*CAFASPINAFEAFTAlltrials[N=6]相對(duì)危險(xiǎn)度下降【95%C1】華法林差于安慰劑對(duì)照組的患者允許使用安慰劑華法林使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)下降62%62%(48-72%)第26頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2010ECS房顫指南-抗栓治療的建議危險(xiǎn)分層CHA2DS2-VASc抗栓建議一個(gè)主要危險(xiǎn)因素或≥2個(gè)臨川相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素≥2（高危）口服抗凝藥（OAC）一個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素1（中危）OAC或阿司匹林;首選OAC無(wú)危險(xiǎn)因素0（低危）阿司匹林或不需要抗栓；首選后者.主要危險(xiǎn)因素：既往腦卒中，TIA或系統(tǒng)性栓塞史；年齡≥75歲.臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素：心衰或中重度LV收縮功能障礙（如LVEF<40%）:高血壓；糖尿病；女性；④年齡65-74歲；⑤患有血管疾病第27頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2012ECS房顫指南-新型口服抗凝藥物推薦推薦級(jí)別證據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的患者，除有禁忌癥，推薦OAC：經(jīng)劑量調(diào)整的VKA（華法林；INR2-3)或直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）或口服Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班IACHA2DS2-VASc評(píng)分=1的患者，基于對(duì)其出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和自身的選擇，考慮給予口服抗凝治療IIαA第28頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)積分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（年齡>65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2總計(jì)9分積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查

-ESCguideline2010第29頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2014AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防

對(duì)于無(wú)其他明確病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建議在發(fā)病6個(gè)月之內(nèi)對(duì)其進(jìn)行為期1個(gè)月左右的心律監(jiān)測(cè)，以明確是否存在房顫。對(duì)于伴有陣發(fā)性或永久性非瓣膜性房顫的卒中患者，華法林、阿哌沙班（ARISTOTLE研究）與達(dá)比加群（RE-LY試驗(yàn)）均可用于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。非瓣膜性房顫患者選用利伐沙班（ROCKET-AF研究）預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是合理的。伴有陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫的缺血性卒中或TIA患者，啟動(dòng)華法林治療后應(yīng)將其INR控制在2.0-3.0第30頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、新概念：原因不明的栓塞性卒中

2014年《柳葉刀》雜志發(fā)表的一篇非常引人關(guān)注的文章。題目為《原因不明的栓塞性卒中（ESUS）——特殊的隱匿性卒中》[LancetNeurol2014Apr;13(4):429-38]。第31頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、新概念：原因不明的栓塞性卒中隱匿性卒中國(guó)際工作組提出了原因不明的栓塞性卒中這一新概念；工作組認(rèn)為，ESUS患者栓塞有可能來(lái)自心臟，有可能需要抗栓治療或新型抗凝劑（NOAC）。第32頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、新概念：原因不明的栓塞性卒中第33頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、新概念：原因不明的栓塞性卒中缺血性卒中是一個(gè)多病因綜合征，盡管我們應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的臨床檢查，還有25%原因不明，稱為原因不明性卒中＝隱源性卒中＝隱匿性卒中。第34頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、新概念：原因不明的栓塞性卒中標(biāo)準(zhǔn)卒中診斷流程：（1）合適的腦影像（MRI或重復(fù)CT）；（2）腦血管影像（MRA，CTA，CD+TCD或血管造影）；（3）12導(dǎo)心電圖和遠(yuǎn)程心電圖；（4）使用發(fā)泡劑的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖；（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C。在這五種情況都不能發(fā)現(xiàn)異常的情況下可以診斷為原因不明的卒中或隱匿性卒中。第35頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、新概念：原因不明的栓塞性卒中如果臨床常規(guī)檢查找不到原因，就需要做以下檢查：（1）經(jīng)食道超聲心動(dòng)檢查：心源性、主動(dòng)脈源性；（2）TCD（發(fā)泡試驗(yàn)）：PFO、肺血管畸形；（3）主動(dòng)脈影像：主動(dòng)脈源性；（4）長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)：陣發(fā)性房顫；（5）分子檢查：凝血因子、單基因病、免疫異常。第36頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、新概念：原因不明的栓塞性卒中隱匿性卒中的可能病因：1.無(wú)癥狀的房顫或快速心律失常2.心臟卵圓孔未閉3.主動(dòng)脈弓的動(dòng)脈粥樣硬化4.腫瘤相關(guān)性卒中5.基因或免疫疾病6.其它不明原因第37頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、新概念：原因不明的栓塞性卒中第38頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、新概念：原因不明的栓塞性卒中按照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，在過(guò)去幾個(gè)月發(fā)生栓塞性隱匿性卒中患者，一半人使用指南中推薦的阿司匹林（100mg），一半人使用達(dá)比加群，用量一般為150mg或110mgb