乙肝相關(guān)性腎炎

乙肝相關(guān)性腎炎第一頁，共43頁。

概述乙肝病毒相關(guān)性腎炎（HBV-GN）是指由乙型肝炎病毒(HBV)直接或間接誘發(fā)的腎小球腎炎。最常見的病理類型為：膜性腎病，稱乙型肝炎病毒相關(guān)膜性腎病（HBV-MN）為繼發(fā)性膜性腎病中最常見的一種。其次是膜增殖性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性系膜增生或局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎及IgA腎病等第二頁，共43頁。

兒童患者30%~60%可以自發(fā)緩解，可能與兒童年齡增長免疫清除功能逐漸發(fā)育完善相關(guān)，但成人患病往往病程遷延，預(yù)后較差，自發(fā)緩解率也明顯低于兒童患者。我國HBV感染的高發(fā)區(qū)，人群HBV攜帶率高達(dá)15%，而乙肝相關(guān)性腎炎的發(fā)生率占HBsAg陽性者的23一65%。第三頁，共43頁。世界HBV流行率北美0.3-1%西歐1%非洲7%南亞10%第四頁，共43頁。發(fā)病機(jī)制

乙肝患者或HBV攜帶者并發(fā)腎臟損害的原因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前有以下幾種解釋：（一）循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球造成免疫損傷

1、循環(huán)免疫復(fù)合物HBV感染人體后依次在血清中產(chǎn)生抗HBc、抗HBe、抗HBs，就可能在血液中形成免疫復(fù)合物，沉積于毛細(xì)血管袢，激活補(bǔ)體造成免疫損傷

第五頁，共43頁。

2、原位免疫復(fù)合物動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，HBeAg因其分子量小可通過非免疫機(jī)制穿過基膜植入上皮下，與循環(huán)中相應(yīng)的抗體在上皮下結(jié)合形成免疫復(fù)合物，成為原位免疫復(fù)合物，在HBV相關(guān)膜性腎炎的發(fā)病中起重要的作用。（二）病毒直接感染腎臟細(xì)胞近年來的研究發(fā)現(xiàn)，腎組織中檢出HBV-DNA，提示HBV直接感染腎組織而致病的可能性

國內(nèi)方利君（1992）應(yīng)用Southern印跡雜交技術(shù)在2例HBV膜性腎炎患兒的腎組織中檢出HBV-DNA。至今已有11例膜性腎炎和4例膜增生性腎炎患兒的腎組織檢出HBV-DNA。第六頁，共43頁。（三）HBV感染誘發(fā)自身免疫而致病HBV感染后，體內(nèi)可出現(xiàn)多種自身抗體，如抗體DNA抗體、抗細(xì)胞骨架抗體、抗肝細(xì)胞膜特異脂蛋白抗體、抗鼠腎小管刷狀緣抗體等。在狼瘡性腎炎、慢性活動性肝炎患者的腎組織中常能找到HBV抗原，說明潛在的自身免疫因素可能參與HBV相關(guān)性腎炎的發(fā)病過程，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。有人認(rèn)為HBV感染靶細(xì)胞后，引起細(xì)胞毒性T細(xì)胞對靶細(xì)胞的免疫殺傷，改變靶細(xì)胞的抗原決定簇，引起自身免疫反應(yīng)。第七頁，共43頁。（四）細(xì)胞免疫機(jī)制周士東等發(fā)現(xiàn)HBVAg除沉積于腎小球外，腎小管常有陽性表達(dá)，尤其是HBcAg。并發(fā)現(xiàn)HB-cAg陽性組的腎炎病變明顯重于陰性組，認(rèn)為HBVAg的存在可能導(dǎo)致T細(xì)胞的攻擊，引起組織損傷。此外，應(yīng)用雙重免疫染色法觀察，發(fā)現(xiàn)腎組織HBcAg陽性的腎小管周圍出現(xiàn)較多的T淋巴細(xì)胞浸潤反應(yīng)，并可見T淋巴細(xì)胞直接接觸或侵入腎小管壁，甚至取代了上皮細(xì)胞，管壁結(jié)構(gòu)殘缺不全，甚至完全消失。目前的研究提示HBV相關(guān)腎炎患者存在T細(xì)胞亞群的失衡，CD4﹢細(xì)胞有下降的趨勢，CD8+細(xì)胞增多，CD4+/CD8+比例下降，CD4+/CD8+與腎組織的損傷呈正相關(guān)，與24小時尿蛋白定量呈負(fù)相關(guān)。第八頁，共43頁。（五）遺傳因素中國醫(yī)科大學(xué)王力寧等對HBV相關(guān)性腎炎的HLA基因頻率分布的研究發(fā)現(xiàn)，HBV相關(guān)性腎炎患者的HLA-A3,、A10抗原頻率及HLA-DRB1﹡3基因頻率明顯升高，提示中國北方漢族人HBV相關(guān)性腎炎的發(fā)病可能與HLA-A3,、A10、DRB1﹡3的特異性等位基因相關(guān)。第九頁，共43頁?！静±碜兓縃BV感染具有器官泛嗜性，除了主要累及肝臟外，尚可累及腎臟引起腎損害，HBV相關(guān)性腎炎的病理類型呈多樣化表現(xiàn)，最常見的是膜性腎小球腎炎，其次是膜增殖性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性系膜增生或局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎及IgA腎病等。第十頁，共43頁?！静±碜兓棵庖邿晒鈾z查發(fā)現(xiàn)，在腎小球毛細(xì)血管袢及系膜區(qū)，可見HBsAg、HBcAg、IgM、IgG、C3的沉積。電鏡檢查HBV相關(guān)性腎炎有時可發(fā)現(xiàn)病毒樣顆粒，并可見管狀網(wǎng)狀包涵物，提示本病與病毒感染有關(guān)。第十一頁，共43頁?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】HBV相關(guān)性腎炎除尿檢異常外，可有低補(bǔ)體血癥和冷球蛋白血癥，其中球蛋白增高是HBV相關(guān)性腎炎的重要的臨床特征，血IgA、IgG增高者，提示病變處于活動狀態(tài)，循環(huán)免疫復(fù)合物常增多，且能證實(shí)此復(fù)合物中含有HBsAg或HBeAg。第十二頁，共43頁?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】血、尿、便常規(guī)生化全項(xiàng)（含腎功能）血凝四項(xiàng)免疫功能（細(xì)胞免疫、體液免疫）HBV-M（乙肝五項(xiàng)、HBVDNA、YMDD變異）肝腎B超肝腎穿刺病理第十三頁，共43頁?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】

1989年中華醫(yī)學(xué)會腎病分會在北京的座談會上對HBV相關(guān)性腎炎提出三條診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血清HBV抗原陽性；②可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球疾??；③腎組織切片中找到HBV抗原。其中腎小球中找到HBV抗原為診斷的必備條件。第十四頁，共43頁?！九R床表現(xiàn)】

臨床上病人肝炎癥狀多較輕微，甚至無癥狀，可表現(xiàn)為乏力、食欲減退、腹脹、肝區(qū)脹痛等。除HBsAg陽性外，抗HBc、HBeAg陽性率在90%左右。腎炎的臨床表現(xiàn)與原發(fā)性腎小球腎炎相似，輕者僅有輕度的蛋白尿，也可呈大量的蛋白尿，發(fā)生腎病綜合征。部分病人有水腫、血尿、高血壓等腎炎綜合征的表現(xiàn)。后期腎功能減退，可發(fā)生慢性腎衰竭。病理類型不同，臨床表現(xiàn)亦有所差異。MGN很少有高血壓或腎功能不全，MPGN大約有40%出現(xiàn)高血壓、20%腎功能不全第十五頁，共43頁?！局委煛勘M管少數(shù)HBV-MN尤其是兒童患者的腎病綜合征可自行緩解，但約有半數(shù)以上的患者在起病1年后臨床癥狀仍持續(xù)存在，甚至進(jìn)展至慢性腎衰竭。有學(xué)者提出常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑可抑制免疫及炎癥反應(yīng)，減少尿蛋白，使部分患者病情緩解。但也有學(xué)者認(rèn)為免疫抑制治療并無肯定療效，且削弱宿主清除病毒的能力，可能會促使病毒復(fù)制，延長疾病的病程，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。所以目前治療本病是否應(yīng)用激素及免疫抑制劑仍存在很大爭議，故應(yīng)根據(jù)病情制定個體化方案。第十六頁，共43頁。MembranousnephropathyrelatedtohepatetisBvirusinadults

結(jié)論：在HBV流行區(qū)成人乙型肝炎病毒相關(guān)性膜性腎病的過程不是良性的。不管怎樣治療，但本病在近似三分之一的患者的臨床過程有緩慢不斷進(jìn)展。（NEnglJMed1991；324:1457-63）第十七頁，共43頁。（一）糖皮質(zhì)激素治療

有關(guān)學(xué)者認(rèn)為，常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素，可抑制免疫及炎癥反應(yīng)，減少尿蛋白，使部分HBV-MN患者病情緩解。一般給予潑尼松1mg/（kg?d）口服，8周后無效則停藥，如有效可逐漸減量，持續(xù)6個月以上。但是在應(yīng)用過程中應(yīng)密切監(jiān)測乙型肝炎病毒復(fù)制指標(biāo)（HBsAg、HBV-DNA、HBV-DNA多聚酶及高滴度IgM型抗HBc）及肝功能。Lin等1991年研究發(fā)現(xiàn)，HBV-GN患者的HBV-DNA存在巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞內(nèi)，在未接受糖皮質(zhì)激素治療的HBV-GN患者中，12個月后HBV-DNA消失，而曾用糖皮質(zhì)激素治療的患者，蛋白尿間斷出現(xiàn)，3年后仍可在T淋巴細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)HBV-DNA，提示糖皮質(zhì)激素有可能提高HBV在淋巴細(xì)胞內(nèi)復(fù)制的危險性。第十八頁，共43頁。上海市兒童醫(yī)院對14例確診為HBV-MN的患兒，8例給予常規(guī)潑尼松治療，僅有2例分別在16個月、22個月時緩解。故目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素不能顯著改善蛋白尿且有增強(qiáng)病毒復(fù)制的風(fēng)險，對HBV-MN應(yīng)慎重使用糖皮質(zhì)激素。第十九頁，共43頁。（二）抗病毒治療大量臨床研究表明，隨著HBV復(fù)制活動減弱以及HBV被清除，HBV-MN患者的蛋白尿緩解，腎功能改善。因而抗病毒療法逐漸成為治療HBV-MN的首選方法第二十頁，共43頁。1、干擾素近10余年已有應(yīng)用干擾素（interferon，IFN）治療HBV-GN的報道。Con-jeevaram等對15例HBV-GN患者給予IFN-α2b（500萬U/d），治療16周，隨訪時間為1-7年，對治療有反應(yīng)的8例患者獲得了HBeAg及HBV-DNAde持續(xù)轉(zhuǎn)陰，其血清轉(zhuǎn)氨酶均正常，5例HBsAg轉(zhuǎn)陰，其中7例患者出現(xiàn)尿蛋白的明顯改善。治療無反應(yīng)的7例患者表現(xiàn)出腎臟病的活動，并有1例進(jìn)入維持性血液透析治療。第二十一頁，共43頁。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，IFN-α能抑制HBV的活躍復(fù)制，減少HBV在腎小球的沉積，減輕其所形成的免疫復(fù)合物導(dǎo)致的免疫損傷，對HBV-MN有較好的療效。關(guān)于IFN-α的劑量和用法目前尚無統(tǒng)一意見，一般對20kg以下兒童可采用500萬U，20kg以上兒童及成人可采用500萬~800萬U，每周3次皮下注射，療程6~12個月。大劑量、長療程是治療顯效的關(guān)鍵，大劑量IFN除抗病毒作用外，還有免疫調(diào)節(jié)作用。但使用時應(yīng)注意其毒副作用：早期可表現(xiàn)感冒樣病毒感染癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)高熱，長期使用可出現(xiàn)嚴(yán)重精神抑郁、肝功能受損及骨髓抑制等。通常減少劑量可減輕不良發(fā)應(yīng)，成人耐受性往往較小兒差。第二十二頁，共43頁。2、拉米夫定拉米夫定（lamivudine-LAM）是一種核苷類似物，能抑制HBV的復(fù)制，常用于治療乙型肝炎，對治療HBV-MN，亦取得良好效果。值得注意的是應(yīng)用拉米夫定能夠顯著降低患者的HBV-DNA水平，并可使血清丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）正?；透谓M織學(xué)改善。但是隨著治療時間延長，部分患者出現(xiàn)HBV多聚酶基因變異，主要是酪氨酸-蛋氨酸-天門冬氨酸（YMDD）區(qū)域變異，產(chǎn)生耐藥性，限制了拉米夫定的長期應(yīng)用。第二十三頁，共43頁。4.恩替卡韋恩替卡韋（entecavir，ETV）是新一代抗HBV藥物，為鳥嘌呤核苷類似物，對HBV的復(fù)制有很強(qiáng)的抑制作用，是目前作用最強(qiáng)的抗病毒核苷類似物。與拉米夫定相比在肝組織學(xué)改善、HBV-DNA降低幅度、ALT恢復(fù)方面均有更好的療效，且具有療效穩(wěn)定、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)。Chang等對709例活動性慢性乙型肝炎患者給予恩替卡韋或拉米夫定治療，隨訪24周，發(fā)現(xiàn)恩替卡韋組血清HBV-DNA≤0.7mEq/ml，且HBeAg陰轉(zhuǎn)者為82%，拉米夫定組為73%；恩替卡韋組ALT≤正常上限值1.5倍者為76%，拉米夫定組為58%；在治療期間恩替卡韋組肝炎急性加重較拉米夫定組少見并且多伴有血清HBV-DNA下降。Ching在活動性慢性乙型肝炎患者應(yīng)用核苷類似物初治48周時發(fā)現(xiàn)恩替卡韋基因耐藥變異株，在拉米夫定失效的活動性慢性乙型肝炎患者中應(yīng)用恩替卡韋時，發(fā)現(xiàn)7%出現(xiàn)恩替卡韋基因型變異和1%因耐藥出現(xiàn)病毒水平升高。第二十四頁，共43頁。3、阿德福韋酯阿德福韋酯（adefovirdipivoxil，ADV）屬核苷類似物，是阿德福韋的前體，口服后可迅速水解為阿德福韋，抑制HBV-DNA多聚酶活性，終止病毒DNA鏈的延長，從而抑制病毒的復(fù)制。早期資料顯示其對拉米夫定耐藥變異株、代償期及失代償期肝硬化患者的HBV-DNA均有很強(qiáng)的抑制作用，耐藥變異率低、與拉米夫定無交叉耐藥、不良反應(yīng)少、使用方便，價格與拉米夫定相差無幾，有取代拉米夫定之勢。但隨著其使用范圍的擴(kuò)大及病例數(shù)量的增加，發(fā)現(xiàn)其耐藥變異隨著治療時間地延長有增高趨勢，且對拉米夫定耐藥者應(yīng)答率有限，在HBeAg+/-慢性乙型肝炎患者當(dāng)中治療并不一致，耐藥變異株出現(xiàn)后亦可出現(xiàn)HBV-DNA反跳、ALT升高等。文獻(xiàn)報道HBeAg陽性患者第1、2、3年的耐藥發(fā)生率分別為0%、1.6%和3.1%；HBeAg陰性患者第1、2、3年的耐藥發(fā)生率分別為0%、3.0%和5.9%-11%。第二十五頁，共43頁。5、其他抗病毒治療除了IFN-α、拉米夫定用于治療HBV-MN外，還有人嘗試用胸腺刺激素2mg/（kg·d），1次/天，肌內(nèi)注射6個月，也取得了一定的療效，且無明顯不良反應(yīng)第二十六頁，共43頁。（三）免疫抑制治療許多臨床研究發(fā)現(xiàn)，HBV感染者在器官移植后應(yīng)用免疫抑制治療如糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺治療，?？蓪?dǎo)致HBV復(fù)制。McMillan等的體外實(shí)驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)這些免疫抑制劑能夠增強(qiáng)病毒的復(fù)制，因此在HBV-MN患者中不推薦使用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等藥物。而且硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺還能直接傷害肝臟，更不宜盲目使用。第二十七頁，共43頁。嗎替麥考酚酯嗎替麥考酚酯是一種新型免疫抑制劑，在體內(nèi)能夠非競爭性、可逆性抑制次黃嘌呤核苷酸脫氫酶（IMPTH），阻斷鳥嘌呤核苷酸的從頭合成途徑。選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞的復(fù)制和增殖，減少抗體的產(chǎn)生，并可作用于黏附分子的糖基，抑制其表達(dá)。在體外實(shí)驗(yàn)中抑制系膜細(xì)胞增殖。近年還有研究顯示，嗎替麥考酚酯通過清除反轉(zhuǎn)錄病毒的三磷酸脫氧鳥苷（dGTP）和三磷酸鳥苷（GTP），阻斷病毒RNA的形成，可以抑制多種病毒的復(fù)制，包括HBV、丙型肝炎病毒（HCV）、單純皰疹病毒、沙粒冰毒、EB病毒、柯薩奇B4病毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）等。Cong等觀察到在感染HBV的人體肝細(xì)胞培養(yǎng)液中使用10ug/ml的嗎替麥考酚酯5天后，已檢測不出HBV-DNA和mRNA，且HBV-DNA和HBsAg的分泌也顯著減少。Ying等的研究發(fā)現(xiàn)嗎替麥考酚酯可以加強(qiáng)鳥嘌呤為基礎(chǔ)的核苷類似物治療HBV感染的抗病毒活性。Maes等對12例慢性HBV感染的腎移植患者（HBsAg和HBV-DNA陽性）使用1年嗎替麥考酚酯2g/d治療，即便與糖皮質(zhì)激素和環(huán)孢素合用也不會影響HBV復(fù)制。第二十八頁，共43頁。。我國學(xué)者孫琳琳等對13例臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、腎功能正常并經(jīng)腎活檢確診為HBV-GN患者給予嗎替麥考酚酯聯(lián)合拉米夫定（MMF初始劑量1.5g/d，分2次空腹口服，6個月以后減為1.0g/d，共12個月；口服拉米夫定100mg/d，12個月；同時輔以小劑量潑尼松0.5mg/kg，隔日口服）治療。11例完成1年的隨訪，其中完全緩解4例（腎病綜合征表現(xiàn)完全消失，24小時尿蛋白定量＜0.3g，血清白蛋白≥35g/L，腎功能正常），部分緩解5例（腎病綜合征表現(xiàn)消失，24小時尿蛋白定量，且尿蛋白下降超過基礎(chǔ)值的50%，血清白蛋白≥30g/L），另外2例患者治療后雖未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，但尿蛋白也比治療前分別下降44.3%和56.9%。該治療方案副作用少而輕，治療期間未出現(xiàn)肝功能損害及HBV-DNA滴度升高，僅1例患者出現(xiàn)腎功能減退，考慮主要與該患者病理改變較重有關(guān)。第二十九頁，共43頁。研究表明，HBV-MN患者聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、嗎替麥考酚酯及抗病毒藥物治療效果較為滿意，且對患者肝、腎功能無不良影響，也不會引發(fā)病毒復(fù)制，但其長期療效還有待于大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)，建議在應(yīng)用嗎替麥考酚酯治療時嚴(yán)密監(jiān)測病毒復(fù)制指標(biāo)及肝功能等。第三十頁，共43頁。（四）對癥支持治療

糖皮質(zhì)激素和免疫抑制治療HBV-MN存在弊端，干擾素等抗病毒治療費(fèi)用昂貴，且對HBV-DNA已整合到宿主細(xì)胞染色體DNA中的病例療效不理想?？紤]到HBV-MN有自發(fā)緩解的可能，故也有學(xué)者主張對一般病例尤其兒童患者僅給予對癥支持治療，如保肝、抗凝等。第三十一頁，共43頁。目前HBV-MN治療尚無成熟方案。對于具有腎病綜合征的HBV-MN應(yīng)區(qū)分為如下3種處理情況：①HBV復(fù)制指標(biāo)陰性、肝功能正常：可以試用小劑量糖皮質(zhì)激素與嗎替麥考酚酯聯(lián)合治療，并定期觀察HBV復(fù)制指標(biāo)及肝功能變化。②HBV復(fù)制指標(biāo)陽性，但肝功能正常：可在試用小劑量糖皮質(zhì)激素和嗎替麥考酚酯聯(lián)合治療同時，給予拉米夫定或IFN-α抗病毒治療，并密切觀察HBV復(fù)制指標(biāo)及肝功能變化。如果HBV復(fù)制增強(qiáng)，出現(xiàn)肝功能損害，應(yīng)立即停止免疫抑制治療。③HBV復(fù)制指標(biāo)陽性且肝功能異常：要禁用各種免疫抑制劑，積極進(jìn)行抗病毒及保肝治療。第三十二頁，共43頁。應(yīng)根據(jù)患者尿蛋白的多少、HBV復(fù)制與否，以及肝功能是否正常來制訂相應(yīng)的治療方案，進(jìn)行個體化治療。今后隨著HBV疫苗的普遍接種，乙型肝炎及HBV相關(guān)性腎炎患者必將明顯減少，預(yù)防HBV感染時防治HBV-MN的關(guān)鍵。第三十三頁，共43頁。HBV一GN屬中醫(yī)“水腫”、“尿血”、“尿濁”范疇，起病之因主要與先天稟賦不足、肝腎陰虛、脾胃虛弱、情志不舒、飲食不潔、感染濕熱毒邪有關(guān)。第三十四頁，共43頁。先天稟賦不足或小兒正氣未充，脾胃易傷，易感受濕熱毒邪。濕熱毒邪累及于肝，肝失疏泄，氣機(jī)不利，一方面不能助脾胃運(yùn)化水谷，則出現(xiàn)納呆、腹脹、乏力等癥；另一方面水道失于通調(diào)，出現(xiàn)水腫。素體肝腎不足或濕熱傷及腎陰。腎陰不足，不能氣化水津、亦成水腫。

第三十五頁，共43頁。陰虛生內(nèi)熱或濕熱傷及腎絡(luò)則尿血。若素體脾胃虛弱，飲食更傷，脾陽虛損傷及腎陽，以致脾腎陽虛，脾為制水之臟，腎主水，脾腎陽虛，水濕泛濫則水腫。陰陽互根，肝腎陰虛傷及陽氣，脾腎陽虛損及于陰，則可形成氣陰兩虛、陰陽兩虛之證。清志不調(diào)，肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，表現(xiàn)為納呆、腹脹、脅脹等，肝郁氣滯，水道失調(diào)，發(fā)為水腫。若水濕停聚，水病及血，血行不暢，則常伴有瘀血表現(xiàn)。

第三十六頁，共43頁。中醫(yī)認(rèn)為肝腎同源，生理上肝腎精血互化。相互滋生，病理情況下，肝臟病與腎臟病之間亦必然有密切的相互關(guān)系，即出現(xiàn)肝腎同病。導(dǎo)致乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的病因是乙肝病毒，目前研究認(rèn)為此屬濕熱毒邪。

第三十七頁，共43頁。濕熱毒邪寄居于肝，由于子病及母，傳及于腎，濕熱傷腎，腎絡(luò)受損，血溢脈外，則見尿血；濕熱內(nèi)擾，腎失封藏，精微下泄，則見尿中蛋白，濕熱傷腎，腎不主水