口腔門診病歷首頁(yè)

口腔門診病歷首頁(yè)口腔門診病歷首頁(yè)/NUMPAGES99/9口腔門診病歷首頁(yè)口腔門診病歷首頁(yè)口腔病歷號(hào):PatientID:門診病歷首頁(yè)Newpatientdentalhistoryform了解您的個(gè)人資料有助于我們?yōu)槟峁└玫姆?wù)，制定更安全的治療方案，達(dá)到最佳的治療效果，您的信息絕對(duì)嚴(yán)格保密，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀，并用正楷字填寫以下內(nèi)容，謝謝合作！Itisimportanttoknowdetailsofyourmedicalhistoryasthesecouldaffectthesuccessofyourdentaltreatmentandhowwecanprovideyouwitheffectivetreatmentsafely.Pleasenotethatalltheinformationonthismedical&dentalhistorywillremainstrictlyconfidential.PleasecompleteinCAPITALLETTERS.個(gè)人信息PatientDetails姓名：Name:性別：Gender:年齡：Age：出生年月日：年月日D.O.B:YYMMDD民族：Minority:職業(yè)：Occupation:家庭住址：HomeAddress：介紹人：Reference:聯(lián)系電話：Phone:客戶來源：附近居住/工作路過/路牌別人介紹Source:網(wǎng)絡(luò)其他緊急聯(lián)系人：EmergencyContact:聯(lián)系電話：Contactnumber:過敏史AllergyHistory:藥物Medicine：食物Food：其他Others：系統(tǒng)性疾病史MedicalHistory(請(qǐng)?jiān)谙旅娲蚬碢leasetick“√”)心臟病HeartDisease○否N○是Y甲亢ThyroidProblems○否N○是Y心臟起搏器CardiacPacemaker○否N○是Y腎臟疾病KidneyDisease○否N○是Y高血壓Hypertension○否N○是Y肝炎HepatitisorLiverDisease○否N○是Y糖尿病Diabetes○否N○是Y惡性腫瘤MalignantTumor○否N○是Y獲得性免疫缺陷HIV/AIDS○否N○是Y重大手術(shù)史MajorOperation○否N○是Y出血性疾病ExcessiveBleeding○否N○是Y骨質(zhì)疏松癥Osteoporosis○否N○是Y癲癇史Epilepsy○否N○是Y其他Others:以上全否‘NO’forall:()女性患者Forfemale：您是否懷孕？Areyoupregnant?（○否N○是Y）您是否長(zhǎng)期服用某種藥物？如阿司匹林，可的松等。（○否○是）如果有，請(qǐng)列出：Areyoutakinganymedications,pillsordrugs?（○No○Yes）Ifyes,pleaseexplain:我已認(rèn)真填寫表格，保證所有內(nèi)容屬實(shí)。我已充分了解信息錯(cuò)漏對(duì)健康的危害，自愿承擔(dān)因信息錯(cuò)漏不實(shí)而導(dǎo)致的不良后果。Tothebestofmyknowledge,thequestiononthisformhavebeenaccuratelyanswered.Iunderstandthatprovidingincorrectinformationcanbedangeroustomy(orpatient’s)health.Itismyresponsibilitytoinformthedentalofficeofanychangesinmedicalstatus.客戶/監(jiān)護(hù)人簽字：與客戶關(guān)系：SignatureofPatient/Guardian: Relationship:日期：年月日Date：YYMMDD

口腔檢查表圖例說明齲損或陰影冠修復(fù)體充填缺失樁核牙冠伸長(zhǎng)移位，傾斜其他情況請(qǐng)用文字標(biāo)注說明：1、軟垢指數(shù)：01232、牙石指數(shù)：01233、牙齦指數(shù)：01234、恒牙列○乳牙列○混合牙列○5、有無(wú)活動(dòng)義齒修復(fù)體？（○有，○無(wú)）若有，請(qǐng)記錄：6、有無(wú)種植修復(fù)體？（○有，○無(wú)）若有，請(qǐng)記錄：初診病歷就診時(shí)間：20年月日貼X線