中醫(yī)外科學(xué)-局部辨證-筆記

辨腫1.熱腫腫而色紅，皮薄光澤，焮熱疼痛，腫勢(shì)急劇。常見(jiàn)于陽(yáng)證瘡瘍，如癤疔初期、丹毒等。2.寒腫腫而不硬，皮色不澤，蒼白或紫暗，皮膚清冷，常伴有酸痛，得暖則舒。常見(jiàn)于凍瘡、脫疽等。3.風(fēng)腫發(fā)病急驟，漫腫宣浮，或游走無(wú)定，不紅微熱，或輕微疼痛。常見(jiàn)于痄腮、大頭瘟等。4.濕腫皮肉重垂脹急，深按凹陷，如爛綿不起，淺則光亮如水皰，破流黃水，浸淫皮膚。常見(jiàn)于股腫、濕瘡。5.痰腫腫勢(shì)軟如棉，或硬如饅，大小不一，形態(tài)各異，無(wú)處不生，不紅不熱，皮色不變。常見(jiàn)于瘰疬、脂瘤等。6.氣腫皮緊內(nèi)軟，按之凹陷，復(fù)手即起，似皮下藏氣，富有彈性，不紅不熱，或隨喜怒消長(zhǎng)。常見(jiàn)于氣癭、乳癖等。7.瘀血腫腫而脹急，病程較快，色初暗褐，后轉(zhuǎn)青紫，逐漸變黃至消退。也有血腫染毒、化膿而腫。常見(jiàn)于皮下血腫等。8.膿腫腫勢(shì)高突，皮膚光亮，焮紅灼熱，劇烈跳痛，按之應(yīng)指。常見(jiàn)于某些感染性疾病，如外癰、肛癰等。9.實(shí)腫腫勢(shì)高突，根盤收束。常見(jiàn)于正盛邪實(shí)之瘡瘍。10.虛腫腫勢(shì)平坦，根盤散漫。常見(jiàn)于正虛不能托毒之瘡瘍。辨腫塊、結(jié)節(jié)1.腫塊腫塊是指體內(nèi)比較大的或體表顯而易見(jiàn)的腫物，如腹腔內(nèi)腫物或體表較大的腫瘤等。而較小觸之可及的稱之為結(jié)節(jié)，主要見(jiàn)于皮膚或皮下組織。辨腫塊主要根據(jù)其部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動(dòng)度、界限、內(nèi)容物、疼痛等情況仔細(xì)鑒別，必要時(shí)結(jié)合B超、穿刺活檢及手術(shù)病理。2.結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)大小不一，多呈圓形、卵圓形、扁圓形等局限性隆起，亦可相互融合成片或相連成串，亦有發(fā)于皮下，不易察覺(jué)，用手才能觸及者。結(jié)節(jié)疼痛多伴有感染；生長(zhǎng)緩慢，不紅無(wú)腫的結(jié)節(jié)，多考慮良性結(jié)節(jié)；對(duì)不明原因增長(zhǎng)較快的結(jié)節(jié)，應(yīng)盡快手術(shù)治療，必要時(shí)應(yīng)做病理檢査。辨痛疼痛是氣血凝滯，阻塞不通的反映。通則不痛，不通則痛。疼痛為疾病的警號(hào)，也是瘡瘍最常見(jiàn)的自覺(jué)癥狀，而疼痛增劇與減輕又常為病勢(shì)進(jìn)展與消退的標(biāo)志。由于患者邪正盛衰與疼痛的原因不一，發(fā)病部位的深淺不同，疼痛的發(fā)作情況也有所不同。1.疼痛原因（1）熱痛：皮色焮紅，灼熱疼痛，遇冷則痛減。見(jiàn)于陽(yáng)證瘡瘍。（2）寒痛：皮色不紅，不熱，酸痛，得溫則痛緩。見(jiàn)于脫疽、寒痹等。（3）風(fēng)痛：痛無(wú)定處，忽彼忽此，走注甚速，遇風(fēng)則劇。見(jiàn)于行痹等。（4）氣痛：攻痛無(wú)常，時(shí)感抽掣，喜緩怒甚。見(jiàn)于乳癖等。（5）濕痛：痛而酸脹，肢體沉重，按之出現(xiàn)可凹水腫或見(jiàn)糜爛流滋。見(jiàn)于臁瘡、股腫等。（6）痰痛：疼痛輕微，或隱隱作痛，皮色不變，壓之酸痛。見(jiàn)于脂瘤、肉瘤。（7）化膿痛：痛勢(shì)急脹，痛無(wú)止時(shí)，如同雞啄，按之中軟應(yīng)指。多見(jiàn)于瘡瘍成膿期。（8）瘀血痛：初起隱痛，脹痛，皮色不變或皮色暗褐，或見(jiàn)皮色青紫瘀斑。見(jiàn)于創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性皮下出血。2.疼痛類別（1）猝痛：突然發(fā)作，病勢(shì)急劇，多見(jiàn)于急性疾患。（2）陣發(fā)痛：時(shí)重時(shí)輕，發(fā)作無(wú)常，忽痛忽止。多見(jiàn)于石淋等疾患。（3）持續(xù)痛：痛無(wú)休止，持續(xù)不減，連續(xù)不斷。常見(jiàn)于瘡瘍初起與成膿時(shí)或脫疽等。3.疼痛性質(zhì)（1）刺痛：痛如針刺，病變多在皮膚，如蛇串瘡。（2）灼痛：痛而燒灼，病變多在肌膚，如癤、顏面疔、燒傷等。（3）裂痛：痛如撕裂，病變多在皮肉，如肛裂、手足皸裂較深者。（4）鈍痛：疼痛滯緩，病變多在骨與關(guān)節(jié)間，如流痰等。（5）酸痛：痛而酸楚，病變多在關(guān)節(jié)間，如鶴膝痰等。（6）脹痛：痛而緊張，脹滿不適，如血腫、癃閉等。（7）絞痛：痛如刀割，發(fā)病急驟，病變多在臟腑，如石淋等。（8）啄痛：痛如雞啄，并伴有節(jié)律性痛，病變多在肌肉，常見(jiàn)于陽(yáng)證瘡瘍化膿階段。（9）抽掣痛：痛時(shí)擴(kuò)散，除抽掣外，并伴有放射痛，如乳巖、石癭之晚期。辨癢1.以原因來(lái)辨（1）風(fēng)勝：走竄無(wú)定，遍體作癢，抓破血溢，隨破隨收，不致化腐，多為干性，如牛皮癬、白疕、癮疹等。（2）濕勝：浸淫四竄，黃水淋漓，最易沿表皮蝕爛，越腐越癢，多為濕性，如急性濕瘡；或有傳染性，如膿皰瘡。（3）熱勝：皮膚癮疹，焮紅灼熱作癢，或只發(fā)于裸露部位，或遍布全身，甚則糜爛滋水淋漓，結(jié)痂成片，常不傳染，如接觸性皮炎。（4）蟲(chóng)淫：浸淫蔓延，黃水頻流，狀如蟲(chóng)行皮中，其癢尤甚，最易傳染，如手足癬、疥瘡等。（5）血虛：皮膚變厚、干燥、脫屑，很少糜爛流水，如牛皮癬、慢性濕瘡。2.以病變過(guò)程來(lái)辨（1）腫瘍作癢：一般較為少見(jiàn)，如有頭疽、疔瘡初起，局部腫勢(shì)平坦，根腳散漫，膿猶未化之時(shí)，可有作癢的感覺(jué)，這是毒勢(shì)熾盛，病變有發(fā)展的趨勢(shì)。特別是疫疔，只癢不痛，而病情更為嚴(yán)重。又如乳癰等經(jīng)治療后局部根腳收束，腫痛已減，余塊未消之時(shí)，也有癢的感覺(jué)，這是毒勢(shì)已衰，氣血通暢，病變有消散之趨勢(shì)。（2）潰瘍作癢：如癰疽潰后，腫痛漸消，忽然患部感覺(jué)發(fā)熱奇癢，常由于膿區(qū)不潔，膿液浸漬皮膚，護(hù)理不善所致；或因應(yīng)用汞劑，砒劑、敷貼膏藥等引起皮膚過(guò)敏而發(fā)。如潰瘍經(jīng)治療后，膿流已暢，余腫未消之時(shí)，或于腐肉已脫，新肌漸生之際，而皮肉間感覺(jué)微微作癢，這是毒邪漸化，氣血漸充，助養(yǎng)新肉，是將要收口的佳象。辨膿膿是外科疾病中常見(jiàn)的病理產(chǎn)物，因皮肉之間熱盛肉腐蒸釀而成。瘡瘍?cè)缙诓荒芟ⅲ衅诒鼗赡?。瘡瘍的出膿是正氣載毒外出的現(xiàn)象，所以在局部診斷時(shí)辨膿的有無(wú)是關(guān)鍵所在。及時(shí)正確辨別膿的有無(wú)、膿腫部位深淺，然后才能進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚?。依?jù)膿液性質(zhì)、色澤、氣味等變化，有助于正確判斷疾病的預(yù)后順逆。1.成膿的特點(diǎn)瘡瘍成膿期一般局部疼痛明顯，呈雞啄樣，局部皮膚溫度增高，皮薄光亮，腫塊變軟，伴全身發(fā)熱，脈洪數(shù)。2.確認(rèn)成膿的方法（1）按觸法：用兩手食指的指腹輕放于膿腫患部，相隔適當(dāng)?shù)木嚯x，然后以一手指稍用力按一下，則另一手指端即有一種波動(dòng)的感覺(jué)，這種感覺(jué)稱為應(yīng)指。應(yīng)指明顯者為有膿。（2）透光法：即以患指（趾）遮擋住手電筒的光線，然后注意觀察患指（趾）部表面，若見(jiàn)其局部有深黑色的陰影即為有膿。此法適用于指、趾部甲下的辨膿。（3）點(diǎn)壓法：在指（趾）部，當(dāng)病灶處膿液很少的情況下，可用點(diǎn)壓法檢查，此法簡(jiǎn)單易行。用大頭針尾或火柴頭等小的圓鈍物，在患部輕輕點(diǎn)壓，如測(cè)得有局限性的劇痛點(diǎn)，即為可疑膿腫。（4）穿刺法：若膿液不多且位于組織深部時(shí)，用按觸法辨膿有困難，可直接采用注射器穿刺抽膿方法，不僅可以用來(lái)辨別膿的有無(wú)，確定膿腫深度，而且還可以采集膿液標(biāo)本，進(jìn)行培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。（5）B超：B超檢查的特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，無(wú)損傷，可比較準(zhǔn)確地確定膿腫部位，并協(xié)助判斷膿腫大小，從而能引導(dǎo)穿刺或切開(kāi)排膿。辨潰瘍1.色澤陽(yáng)證潰瘍，色澤紅活鮮潤(rùn)，瘡面膿液稠厚黃白，腐肉易脫，新肉易生，瘡口易收，知覺(jué)正常；陰證潰瘍，瘡面色澤灰暗，膿液清稀，或時(shí)流血水，腐肉不脫，或新肉不生，瘡口經(jīng)久難斂，瘡面不知痛癢。如瘡頂突然陷黑無(wú)膿，四周皮膚暗紅，腫勢(shì)擴(kuò)散，多為疔瘡走黃之象。如瘡面腐肉已盡，而膿水灰薄，新肉不生，狀如鏡面，光白板亮，為虛陷之證。2.潰瘍形態(tài)（1）化膿性潰瘍：瘡面邊沿整齊，周圍皮膚微有紅腫，一般口大底小，內(nèi)有少量膿性分泌物。（2）壓迫性潰瘍（缺血性潰瘍）：初期皮膚暗紫，很快變黑并壞死，滋水、液化、腐爛，膿液有臭味，可深及筋膜、肌肉、骨膜。多見(jiàn)于褥瘡。（3）瘡癆性潰瘍：瘡口多呈凹陷形或釋行空洞或漏管，瘡面肉色不鮮，膿水清稀，并夾有敗絮狀物，瘡口愈合緩慢，或反復(fù)潰破，經(jīng)久難愈。（4）巖性潰瘍：瘡面多呈翻花如巖穴，有的在潰瘍底部見(jiàn)有珍珠樣結(jié)節(jié)，內(nèi)有紫黑壞死組織，滲流血水，伴腥臭味。（5）梅毒性潰瘍：多成半月形，邊緣整齊，堅(jiān)硬削直如鑿，略微內(nèi)凹，基底面高低不平，存有稀薄臭穢分泌物。辨