醫(yī)院放射科各項管理制度

第頁第三章放射科各項管理制度XX醫(yī)院制度編號A-01生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目組織管理制度XX醫(yī)院放射科組織管理制度（一）實施放射科主任對放射科各個部門（包括普通X線診斷、CT、MRI、介入治療等）的統(tǒng)一領導和管理。可分設副主任或組長協(xié)助科主任工作。（二）住院醫(yī)師應實行不同影像學方法的輪轉學習、力求全面掌握影像學各種方法，以便發(fā)揮綜合診斷優(yōu)勢。鼓勵高年資主治醫(yī)師按人體解剖系統(tǒng)分專業(yè)深入鉆研、培養(yǎng)成某一方面的專家。技術人員實施相對固定、定期輪轉，能夠掌握放射科各種設備的操作、使用，實現(xiàn)一專多能。（三）全面抓好科室的各項質量管理和優(yōu)質服務?？浦魅我婀芾砗酶鲘徫蝗藛T的工作，有計劃地安排好各級人員的專業(yè)培養(yǎng)和提高。XX醫(yī)院制度編號A-02生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目人員、設備和技術準入規(guī)范制度XX醫(yī)院放射科人員、設備和技術準入規(guī)范制度（一）人員準入規(guī)范1.從事診斷人員應具有大學本科學歷和已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；或具有大專以上學歷、取得住院醫(yī)師職稱及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；或已有主治醫(yī)師職稱及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格方可從事影像科診斷工作。2.從事介入治療的影像科醫(yī)師須在三級甲類醫(yī)院經過介入放射學專業(yè)學習，正規(guī)操作培訓三個月以上，獨立從事介入治療操作需具有主治醫(yī)師以上職稱。3.技術人員需具有中專以上專業(yè)學歷或己取得放射技師職稱者。4.影像科工程、維修和數字影像中心人員需具有大專以上專業(yè)或己取得放射技師或工程師職稱者。5.影像科護士需具有中專以上學歷和具有職業(yè)護士資格。6.CT、MRI的診斷和操作人員需具有CT和

MRI上崗證。（二）設備準入規(guī)范1.以數字攝影為基礎的各項專用X線機：包括胸部、骨骼、頭顱、泌尿系成像；乳腺鉬靶、口腔全景、床旁等攝片機。2.數字胃腸機，包括一般透視。3.DSA機至少1臺。4.小C臂機。5.MRI機至少1臺。6.CT機至少1臺，三級醫(yī)院至少為高檔機。7.建立PACS、RIS，實現(xiàn)影像科信息化網絡化管理。（三）技術準入規(guī)范1.全身各部位X線攝片、鉬靶攝片、口腔全景攝片、床邊和手術室攝片。2.根據臨床需要開展心、腦、血管、膽系、胃腸道、泌尿生殖系、骨關節(jié)以及頭頸等的各種檢查。3.開展各種介入放射治療。4.除進行常規(guī)CT、MRI工作外，每年應開展一定數量的該設備具有的特殊成像技術和3D、4D、MPR、CTA、MRA、MRCP等后處理重建工作5.影像信息要有數字化儲存和管理。XX醫(yī)院制度編號A-03生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目登記室管理制度XX醫(yī)院放射科登記室管理制度（一）根據疾病攝影要求和病人體形正確劃價，若對檢查有不明之處及時請示本科醫(yī)師或技師。（二）嚴格核對病人姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、攝片部位和收費標準等項目，并登記記錄或將所有資料輸入電腦。（三）為首診病人編寫新號碼，為復診病人查找老號碼或按序列編號。（四）對申請造影檢查患者，詳細交代檢查前準備事項。（五）堅守崗位，主動、熱情、耐心接待前來檢查的患者，有問必答，樹立放射科良好的窗口形象。XX醫(yī)院制度編號A-04生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目資料存檔保管制度XX醫(yī)院放射科資料存檔保管制度（一）X線片、X線檢查申請單、報告單、存檔光盤等資料要保存15年。影像資料要雙備份保存。（二）X線檢查資料要有專門儲藏場地，專人負責，保證資料完整，不得遺失、破損。（三）即時查找，明確去向。（四）每天整理、匯總、歸類。（五）遇有借閱，要辦理好借片手續(xù)。定期催還，如遇遺失及時落實責任，作好記錄。XX醫(yī)院制度編號A-05生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目借片管理制度XX醫(yī)院放射科借片管理制度（一）借取存檔片由登記室人員負責，其他人員不得擅自借取。（二）急診借片：根據急診室要求，急診病人拍片后，可先借片，后寫報告。（三）平診借片：借片需由借片醫(yī)生開具借片條后至登記室借?。煌饨杵栌山杵顺鼍呓钘l，留下借片人身份證復印件及聯(lián)系電話號碼。XX醫(yī)院制度編號A-06生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目機房管理及機器操作管理制度XX醫(yī)院放射科機房管理及機器操作管理制度（一）非本科醫(yī)技人員、嚴禁操作本科X光機、CT機、MRI機、DSA機、洗片機等醫(yī)療設備及計算機。（二）本科醫(yī)技人員必須先了解影像設備的使用常規(guī),遵守操作規(guī)程,經培訓合格后，方可獨立使用影像設備。（三）進修、實習人員必須在帶教老師指導下，操作機器。（四）保持機房清潔衛(wèi)生，每天上班時，必須清潔機房，清潔機器，發(fā)現(xiàn)故障及時與技術組聯(lián)系，并向科室主任匯報。（五）使用機器時，合上電源，開機后必須等待自檢顯示正常后，方可使用。機器使用完畢，嚴格按操作程序關機。（六）曝光過程中，禁止改變任何參數，以防機器損壞。（七）機器設備保養(yǎng)、維修工作由專人負責，每周保養(yǎng)維修一次，建立機器設備使用日志及故障維修檔案并認真做好記錄。（八）嚴格控制非工作人員進入機房控制室。（九）機房內嚴禁吸煙。XX醫(yī)院制度編號A-07生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目X線攝影室管理制度XX醫(yī)院放射科X線攝影室管理制度（一）每日上班后應先開機、開空調。檢查病人前先作球管預熱，不許在未預熱狀態(tài)下檢查病人。機器出現(xiàn)故障時，應記錄在案，維修情況也應記錄。（二）進行X線檢查前，應仔細核對病人姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、攝片部位和會診單，檢查號碼是否準確，嚴防錯號、重號和病人重名重姓。除去病人身上金屬物、膏藥等物品。對檢查有不明之處應及時請示本科醫(yī)生或上級技師，或與臨床取得聯(lián)系。（三）攝影操作時注意周圍有無障礙物及諸附件有無固定。危重病人或懷疑脊椎骨折病人應有臨床醫(yī)生陪同，協(xié)助移動病人和擺位，以免因攝影操作而加重病情，發(fā)生意外。（四）病人檢查結束后，應填寫曝光條件、日期，特殊攝影應記錄攝影體位，最后簽名。（五）按規(guī)定持證上崗。（六）保持機房內整潔，下班前要及時關機、關燈及空調，并在機器復位后進行清潔衛(wèi)生工作。XX醫(yī)院制度編號A-08生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目CT室管理制度XX醫(yī)院放射科CT室管理制度（一）非工作人員不得進入機房，工作期間不得在機房內喧嘩，保持工作環(huán)境安靜。（二）機房內嚴禁吸煙，嚴禁吃零食，保持機房整潔。（三）維持機房溫度（20±2℃）和濕度（40%~60%）恒定，保證機器處于正常工作環(huán)境。發(fā)現(xiàn)設備異常應立即報修、匯報相關領導，并做好記錄。（四）醫(yī)生、技師、護理人員的工作應嚴格遵守操作規(guī)程，不得擅自使用機器做工作以外的病人。其他人員未經許可不得操作設備。（五）工作人員工作期間應注意安全，防止意外情況發(fā)生，做好輻射防護工作。（六）工作人員應愛護公物，托架等CT室一切附屬設備應放在指定位置，不得亂放。（七）工作人員應定期對機器做清潔、維護等工作，并做好記錄。（八）護理人員應在每日工作結束前，對高壓注射器進行清理。（九）隨時做好對比劑過敏反應的搶救準備，定期檢查搶救藥品有無過期、搶救設備運行是否正常。（十）所有病人資料應及時保存、上傳，防止數據丟失。XX醫(yī)院制度編號A-09生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目MRI室管理制度XX醫(yī)院放射科MRI室管理制度（一）非工作人員不得進入機房，工作期間不得在機房內喧嘩，保持工作環(huán)境安靜。（二）機房內嚴禁吸煙，嚴禁吃零食，保持機房整潔。（三）工作人員不得使用機器做工作以外的病人，一經查處，嚴懲不怠。（四）工作人員在工作期間應注意安全，防止意外情況發(fā)生（參照磁共振安全注意事項）。（五）維持機房溫度和濕度恒定，保證機器處于正常工作環(huán)境。（六）工作人員應愛護公物，線圈等MR室一切附屬設備應放在指定位置，不得亂放。（七）護理人員應在每日工作結束前，對高壓注射器進行清理。（八）技師、醫(yī)生、護理人員的工作應遵守操作規(guī)程。（九）隨時做好對比劑過敏反應的搶救準備，定期檢查搶救藥品有無過期、搶救設備運行是否正常。（十）應定期對機器做清潔、勻場等日常維護工作，并做好記錄。（十一）所有病人資料應及時保存，防止丟失。XX醫(yī)院制度編號A-10生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目DSA室管理制度XX醫(yī)院放射科DSA室管理制度（一）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。（二）DSA機必須由專業(yè)技術人員按操作程序進行操作，持證上崗。（三）技術操作參數，如造影程序、對比劑總量、每秒流量須在醫(yī)生的指導下操作，由技師記錄。（四）DSA機未經操作人員許可，其他人員不得隨意操作。（五）DSA機每周保養(yǎng)一次，做到干凈、清潔、衛(wèi)生。（六）導管室按照無菌操作原則管理，嚴格執(zhí)行相關管理條例，保持室內肅靜和整潔。（七）進入導管室見習、參觀人員，須經有關部門批準。在房間內不得隨意游走和出入。（八）入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內套鞋套或室內鞋。XX醫(yī)院制度編號A-11生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目洗片機管理制度XX醫(yī)院放射科洗片機管理制度（一）每天開機前檢查電源情況，注意開機自檢過程中的提示信息，自檢正常通過月后方可進行工作，如發(fā)現(xiàn)異常情況或錯誤提示應及時通知主管技師。（二）檢查、清潔洗片機和打印機各部分結構，檢查運轉情況，注意環(huán)境溫度和濕度。（三）經常性檢查缺片指示燈，如發(fā)現(xiàn)指示燈亮起，及時更換膠片。裝膠片時，應注意方向。（四）濕式洗片機每天開機前須檢查水、紅燈、循環(huán)、補液、顯影和干燥溫度等情況，洗片機工作前先走廢片數張，并記錄走片時間是否正常。定期檢查、清潔暗盒，查看有無破損、污跡，并做好記錄。暗室工作人員應隨時關燈，非暗室工作人員無特殊情況不得入內。（五）下班前進行安全檢查，包括電源、水源、空調、洗片機和打印機等，并做好衛(wèi)生保潔工作，備足次日膠片。（六）每天記錄設備的運行情況，定期進行維護保養(yǎng)工作。若發(fā)現(xiàn)故障，應及時與設備保管人或小組長聯(lián)系。XX醫(yī)院制度編號A-12生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目影像報告書寫及審核制度XX醫(yī)院放射科影像報告書寫及審核制度（一）書寫報告前，必須仔細閱讀申請單，核對片號、姓名、性別、年齡與影像圖片是否一致，檢查部位、檢查范圍、檢查技術是否達到臨床及診斷要求。（二）閱片必須按照一定順序依次仔細觀察，并不斷調節(jié)窗寬窗位，以防止漏診，發(fā)現(xiàn)難以解釋的影像表現(xiàn)或影像表現(xiàn)與臨床資料明顯不符時，必須及時追問病史，查找原因，嚴防出錯或誤診。（三）報告書寫必須認真、仔細、詳細、定位準確，注意左右，使用報告模版書寫時注意匹配正確報告格式符合省質控中心書寫規(guī)范要求。（四）報告描寫確切，重點突出，影像描述與影像診斷必須前后呼應，診斷結論盡可能達到檢查目的，在診斷意見一時難以確定時，定論必須客觀，不能武斷結論，必要時可以建議下一步的檢查或結合其他檢查。（五）影像報告均需主治以上醫(yī)生審核后才能簽發(fā)，急診報告簽發(fā)臨時報告，疑難病例或某些診斷意見不一致的病例，可提交次日讀片集體討論。XX醫(yī)院制度編號A-13生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目綜合讀片制度XX醫(yī)院放射科綜合讀片制度（一）設立專門的讀片室。（二）每天上午科主任帶領全科醫(yī)生、進修、實習醫(yī)生進行讀片。（三）值班醫(yī)師準備讀片內容，挑選疑難的、典型的或具有教學意義的病例，并收集這些病例的病史及各種影像檢查信息。（四）讀片時值班醫(yī)師匯報病史，分析影像，得出初步結論，并提出需解決的或存在的疑問，上級醫(yī)師進一步分析病例，綜合各種影像信息，相互印證，做出最終結論。（五）記錄疑難病例討論結果。XX醫(yī)院制度編號A-14生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目疑難讀片討論制度XX醫(yī)院放射科疑難讀片討論制度（一）定期舉行疑難讀片討論或每天綜合讀片時選取疑難病例，展開科室內討論。（二）定期或不定期與相關科室聯(lián)合讀片。明確分工，專人負責各系統(tǒng)的讀片，準備讀片內容并負責聯(lián)系相關科室的讀片。（三）重大疑難介入手術病例多科室聯(lián)合讀片，制訂最佳手術方案，并報院領導批準。（四）專人負責記錄疑難讀片結果。XX醫(yī)院制度編號A-15生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目影像診斷手術隨訪制度XX醫(yī)院放射科影像診斷手術隨訪制度（一）明確分工專人負責各系統(tǒng)疾病的手術病例追查并作記錄，或每周安排人員負責手術病例的追查。（二）登記疑難病例定期安排醫(yī)師進行手術或臨床隨訪。（三）定期或不定期進行手術隨訪結果討論，每年至少6次。（四）定期統(tǒng)計影像診斷的正確率。（五）、放射診斷與手術、病理或出院隨訪符合率≥92%。XX醫(yī)院制度編號A-16生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目質量管理制度XX醫(yī)院放射科質理管理制度在考評委員會領導下，放射科質量管理小組負責對各種質量考核監(jiān)督檢查。工作考核包括檢查項目和數量，X線陽性率、診斷正確率、優(yōu)質照片率、隨訪率、漏診率、設備利用率等，諸項均應嚴格登記，積累資料。科質管組每月進行一次嚴格考核，并記錄在案?？己速|量與浮動工資和獎金掛鉤（質量實行計分制，質量不合格予以扣分）。堅持天天評片制，以保證技術質量。堅持天天閱片制，以保證報告診斷質量。報告實行雙簽字，低年住院醫(yī)師報告由主治以上醫(yī)師審核簽發(fā)，疑難病例討論后由高年資醫(yī)師審核簽發(fā)。條件允許下，開設主任、副主任醫(yī)師專科門診，接待院內外會診。XX醫(yī)院制度編號A-17生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目評片制度XX醫(yī)院放射科評片制度運用質量監(jiān)測手段，對差片和廢片形成原因進行分析，加強診斷質量控制（QC）不斷改進技術工作，提高優(yōu)質片率，減少廢片，降低患者X線輻射劑量，方便病人。每日應在技師長或主管技師主持下，各級技術人員參加對照片質量中的問題（QC）進行分析討論，對評片結果進行登記，并對差片提出改進意見，持續(xù)改進醫(yī)療質量。根據浙江省《放射科管理與技術規(guī)范》質量管量（QA）標準制定評片標準。每周統(tǒng)計評片質量結果，對優(yōu)質片率高者給予表揚和獎勵，對廢片率高者令其采取措施，加以改進。XX醫(yī)院制度編號A-18生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目會診制度XX醫(yī)院放射科會診制度對院內各種會診，原則上由各專業(yè)組組長或主治醫(yī)師參加會診，相應人員應認真負責，做好充分準備，詳細了解病人的臨床資料和影像檢查經過及診斷報告，疑難病例應主動征徇上級醫(yī)師意見，提高會診結論的準確性，樹立良好的科室形象。全院大會診及由醫(yī)務科組織的有外院專家來參加的會診，由科主任或指派相應專業(yè)組組長或副主任醫(yī)師職稱以上人員參加?；颊呋蚣覍賻庠浩髸\，原則上先經過醫(yī)務科辦會診手續(xù)或掛放射科專家號，再由放射科副主任醫(yī)師職稱以上或相應專家會診閱片，對經醫(yī)務科審核的付費會診應出具會診報告。會診重在學術和業(yè)務交流，忌對本專業(yè)外的臨床治療和外院診斷妄加評論。XX醫(yī)院制度編號A-19生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目查對制度XX醫(yī)院放射科查對制度登記人員在接收登記各類檢查單時，必須認真查對申請單中的科別、姓名、性別、年齡、住院號、檢查目的、檢查部位，查申請單規(guī)范性，查對收費，查對機房選擇和就診類別等，做到準確登記。技術操作人員在檢查前必須認真查對科別、姓名、性別、年齡、檢查目的、檢查片號、檢查項目、檢查機房，尤其是要認真查對檢查部位中的左右，準確放置標記等。護理人員在增強前認真查對姓名、性別、年齡、檢查目的、腎功能情況、對比劑種類、對比劑劑量、對比劑禁忌癥、過敏試驗、對比劑收費等。報告書寫和審核人員必須認真查對科別、姓名、性別、年齡、檢查目的、檢查部位、檢查片號、左右、切除臟器、描述術語、檢查收費等。攝片人員必須認真查對姓名、性別、年齡、檢查目的、檢查部位、檢查片號、放置標記、左右標記、拍攝相機、檢查收費、膠片張數等。發(fā)片人員必須認真查對姓名、性別、年齡、檢查片號、檢查部位、檢查收費、膠片和報告張數等。醫(yī)療無小事，查對結果不一致時，要及時認真查找原因，必要時與臨床醫(yī)生或患者本人取得聯(lián)系，確認無誤后方可檢查和報告。XX醫(yī)院制度編號A-20生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目差錯事故和醫(yī)療事故管理制度XX醫(yī)院放射科差錯事故和醫(yī)療事故管理制度放射科成立專門差錯事故和醫(yī)療事故領導小組（具體組成人員由QCC小組成員及各專業(yè)組長組成），負責差錯事故處理、討論、分析、總結、定性和記錄等工作。一般性差錯和醫(yī)療糾紛應積極妥善處理，并嚴格教育當事人和全科同志，吸取教訓，引以為戒，在三天內上報醫(yī)務科。嚴重差錯、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故必須在發(fā)生當日上報醫(yī)務科和分管院長，并及時做好處理工作。當事人應認真填寫書面材料，匯報事實經過，表明態(tài)度和整改措施。事故領導小組應及時展開科室討論，分析事故性質、根源等，做好科室討論記錄，并把書面材料上交醫(yī)務科和分管院長。所有醫(yī)療糾紛、差錯、事故均應認真登記和討論，對責任人應做到不借故包庇隱瞞，不弄虛作假，不采取大事化小、小事化了的做法。對事故的最后定性、處罰措施等，應及時通報當事人和全科同志。XX醫(yī)院制度編號A-21生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目設備專人負責與維修保養(yǎng)制度XX醫(yī)院放射科設備專人負責與維修保養(yǎng)制度（一）設備專人負責制：每臺設備由專人負責維修保養(yǎng)工作。（二）設備定期維護（每三個月進行一次）1.設備機械性能維護：配重塊安全檢查裝置，各機械限位裝置有效性檢查，各種運動運轉檢查，操作完整性檢查。2.設備電氣性能維護：各種應急開關有效性檢查，透視曝光參數（KV、MA、MAS）檢查。3.劑量檢測：每六個月進行一次。4.每日對CT、MRI進行一次水模檢查。（三）設備日常維護（每日進行）1.每日開機后先檢查機器是否正常，有無提示錯誤等，如有必須先排除。2.對于X線機和CT機開機前必先WARM-UP后才能工作。對于MRI機，工作前先查看液氦和氦氣情況，檢查水冷機工作狀態(tài)。3.每日工作完成后，需清洗機器上的臟物和血跡等。XX醫(yī)院制度編號A-22生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目放射線防護制度XX醫(yī)院放射科放射線防護制度（一）放射防護原則在實施放射防護工作時，必須對利益、代價和效果進行權衡，以求付出最小的代價獲得最大的防護效果。盡可能做到放射實踐的正當化、放射防護的最優(yōu)化，保證個人所受輻射劑量不超過國家防護規(guī)定的相應限值，避免一切不必要的照射。采取各種防護措施，使人體受照射劑量保持在可以合理達到的最低水平。（二）防護措施1.放射科工作人員必須加強放射防護意識，具有明確的針對工作人員和患者以及環(huán)境的輻射防護措施，樹立“以人為本”的服務理念。2.機房建設必須符合國家有關輻射防護的要求，并經有關專業(yè)輻射檢測部門檢測，達到國家規(guī)定的防護標準，以保證周圍環(huán)境無輻射污染。3.放射科工作人員必須嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，在保證檢查質量的前提下，盡量降低照射條件，減少患者的輻射劑量。4.對受檢者的非檢查部位中的敏感部位（性腺區(qū)）采取必要的防護措施。5.懷孕婦女一般情況下禁止照射，因搶救生命等特殊情況必須行放射檢查時須經上級批準并征得患者或家屬的同意。6.盡量避免非受檢者進入操作現(xiàn)場，對因病情需要必須陪同患者進入機房的家屬須采取必要的防護措施。7.放射工作者應遵守國家相關規(guī)定建立個人健康檔案，定時參加體檢。工作中必須按規(guī)定佩帶個人輻射劑量檢測計，定時檢測并記錄入檔。禁止超劑量、長時間在輻射環(huán)境下工作。8.放射科工作人員必須具備放射防護培訓合格證。附件：醫(yī)院輻放射防護措施醫(yī)院輻放射防護措施一、輻射防護措施：1．堅持輻射防護基本三原則，即實踐的正當化、輻射防護最優(yōu)化和個人劑量的限制，上述三項基本原則不可分割。2．根據我國《放射衛(wèi)生防護基本標準》，依據所使用的125I粒子源的毒性高低和數量多少，對開放型放射性工作單位及其工作場所進行分類和分級。安裝放射設備前必須按照國家規(guī)定設計出機房面積、控制室防護及墻壁、門窗等防護方案，經相關職能部門審批后，方能施工安裝。安裝后，經測試合格頒發(fā)相關許可證書后方能投入使用。按照輻射防護最優(yōu)化原則，對各種工作間合理配置、裝備必要的室內設施和個人防護用具、各室配置相應的防護監(jiān)測儀器和對放射源的貯存、保管、放射性廢棄物的處理等都必須給予重視。3．放射工作人員上崗前必須參加放射防護知識培訓并取得合格證書。放射工作人員必須持放射工作人員證上崗。4.屏蔽防護在進行125I粒子源分裝時應在粒子分裝屏蔽裝置內進行，用于粒子分裝時的放射防護通常由厚鋼板及鉛玻璃制成，防護屏厚度根據放射源活度測算。5.在不影響工作前提下，盡量遠離放射源。操作放射源盡量采用長柄器械、機械手或遙控裝置，禁止徒手接觸放射源。6.放射工作人員上崗時必須采取適當的防護措施，如口罩、工作服、手套、帽子、工作鞋、圍裙、套袖、頭盔等。工作人員必須正確使用防護用品。放射人員工作時必須佩戴個人劑量計，并定期送檢。離開工作場所前要有效地清洗手部及可能污染的部位，使達到放射性污染控制水平要求。7.在保證工作質量的前提下，應盡量縮短照射時間。在劑量率較高場所工作時．為避免一人操作時間過長，可由幾人輪換操作，保證個人受照量不超過標準限值。8．告訴所有病人、家屬植入的125I粒子源的特征和采取適當輻射防護措施的必要性。并應告知在治療過程中由于腫瘤萎縮變小，少數籽源可能脫落排出體外。無論何時何地發(fā)現(xiàn)籽源，必須使用工具揀起，放到密封的罐中或其他容器中．然后放到家中不易碰到的地方，并立即通知醫(yī)院。9．工作人員應妥善保管科室大門及房門鑰匙，125I粒子源由專人負責妥善保管，不得遺失。一旦不慎丟失，應及時報告并作緊急處理。10．嚴禁在放射性工作室飲水、吸煙、進食和存放食物。11．提高警惕，發(fā)現(xiàn)非本科(室)就診人員應及時查問。發(fā)生重大事故應及時向領導匯報。12．工作人員下班前必須檢查儀器、水、電、煤氣及關窗鎖門。全科(室)人員應熟知總電源開關位置。滅火機置于醒目地點，工作人員應熟練掌握滅火機的使用辦法。二、放射防護措施（一）、工作人員篇1.放射科安裝放射設備前，必須按照國家規(guī)定設計出機房面積、控制室防護及墻壁、門窗等防護方案，經相關職能部門審批后，方能施工安裝。安裝后，經測試合格頒發(fā)相關許可證書后方能投入使用。2.放射工作人員必須持放射工作人員證上崗。3.放射工作人員上崗前必須參加放射防護知識培訓并取得合格證書。4.放射人員工作時必須佩戴個人劑量計，并定期送檢。5.放射工作人員上崗時必須采取適當的防護措施。6.放射科、公共衛(wèi)生科定期組織相關人員進行放射器械檢查，只準在國家規(guī)定的允許劑量的條件下使用相關器械。7.現(xiàn)場配備必要的防護用品。8.在不影響診療質量的情況下，盡量縮短照射時間。設備允許時，盡可能采取遙控和遠距離操作。如需進行近距離操作時必須穿戴相應的防護設備。9.床邊拍片時，工作人員必須穿鉛衣，盡可能遠離射線源。10.從事放射線工作的人員，應每年進行一次職業(yè)健康體檢，建立健康檔案，并按規(guī)定享受放射假。對超出標準者按有關規(guī)定暫時脫離接觸放射線，并給予治療。（二）、患者篇1.需透視患者時，操作人員在透視前應做充分準備，適當縮小照射野，縮短曝光時間，盡量減少射線劑量。2.曝光時應關上機房大門，非相關人員不得進入機房。3.受檢查者接受檢查時，對非投照部位和重要器官進行防護。4.床邊拍片時，應注意對周圍其他病人的防護。5.對特殊人群實施的必要的放射學檢查前，必須進行告知。對非必須進行的放射學檢查，放射科醫(yī)師需進行解釋，避免非必要輻射。XX醫(yī)院制度編號A-23生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目輻射安全防護責任制度XX醫(yī)院放射科輻射安全防護責任制度為防治放射性污染，保護工作環(huán)境，保障廣大人民群眾和職工身體健康，根據《中華人民共和國放射性污染防治法》和《\o"搜索：放射性同位素與射線裝置安全與防護條例"放射性同位素與射線裝置安全與防護條例》，我院對放射源的安全與防護實施責任管理。（一）要高度重視輻射環(huán)境安全防護工作，院長對全院的輻射環(huán)境安全防護工作負總責，主管副院長為輻射工作安全責任人，成立輻射防護與安全管理工作委員會，設置防保科為專職管理部門，并配置專職管理人員，各科室主任為本科室的輻射安全工作責任人，科室內設專人負責輻射安全與防護工作，并認真依法落實各項輻射防護相關法規(guī)和條例。（二）要采取堅決措施，進一步加大對全院放射源的監(jiān)管力度，各責任人應對負責的監(jiān)管對象加強監(jiān)管，切實負起責任。要求所有在用放射源辦理《\o"搜索：輻射安全許可證"輻射安全許可證》和《診療許可證》，合法運營，所有閑置廢棄放射源限期安全送貯，徹底消除放射性污染事故的發(fā)生，確保環(huán)境安全。一旦出現(xiàn)輻射污染事故，將嚴肅追究相關責任人的法律責任。（三）要接受醫(yī)院、衛(wèi)生、環(huán)保、公安等相關部門輻射安全防護的管理、監(jiān)督和檢查，對存在問題，及時依法辦理。（四）與輻射相關的工作人員定期接受輻射防護有關的法律、法規(guī)、規(guī)章以及安全防護和應急響應等方面的知識培訓，建立輻射工作人員體檢、個人劑量監(jiān)測制度，建立和健全放射診療質理保證大綱，建立電離輻射危害告知制度。XX醫(yī)院制度編號A-24生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目放射診療工作人員培訓、劑量監(jiān)測、健康管理制度XX醫(yī)院放射診療工作人員培訓、劑量監(jiān)測、健康管理制度為加強本院放射診療工作的管理，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，保障放射診療工作人員、患者和公眾的健康權益，依據《中華人民共和國放射性污染防治法》、《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》法規(guī)的規(guī)定，制定放射診療工作人員培訓、體檢、健康管理制度。（一）防?？谱鳛閷Ｂ毜尼t(yī)院管理部門，負責組織本單位放射診療工作人員定期接受放射防護法規(guī)、放射防護專業(yè)技術知識及有關規(guī)定的培訓，建立放射工作人員教育培訓檔案。（二）醫(yī)院將按照《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》有關條款規(guī)定和國家有關標準、規(guī)范的要求，安排本院放射診療工作人員接受個人計量監(jiān)測，建立放射工作人員個人劑量管理檔案。我院按規(guī)定，要求放射診療工作人員正確配戴個人劑量計，放射工作人員個人劑量檢測委托寧波市疾病預防控制中心承擔，檢測周期為二次檢測期距不超過三個月。（三）醫(yī)院將按照《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》有關條款規(guī)定和國家有關標準、規(guī)范的要求，定期組織本單位的放射診療工作人員進行上崗前、在崗期間和離崗時的健康檢查（上崗后定期兩次檢查時間間隔不超過兩年），建立放射工作人員職業(yè)健康管理檔案。XX醫(yī)院制度編號A-25生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目電離輻射危害告知XX醫(yī)院放射科電離輻射危害告知人體受到放射線照射后，可能產生潛在危害。要權衡利弊，在沒有其它更好的檢查方法時，才用放射線進行檢查。非特殊需要，不得對已孕婦女進行下腹部放射檢查，對有懷孕可能的婦女、嬰幼兒、少年兒童慎用放射檢查。放射診療時，應對受檢者鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護；非受檢者禁止進入操作現(xiàn)場；因患者病情需要其他人員陪檢時，應對陪檢者采取防護措施，嚴禁孕婦和18歲以下青少年進入機房陪檢；機房紅燈亮起時,請遠離機房門口。不得將X射線胸部檢查列入對嬰幼兒及少年兒童體檢的常規(guī)檢查項目。盡量要求開單醫(yī)生以胸部X線攝影代替胸部X線透視檢查。放射科應建立健全的影像資料保存和借閱制度，患者有權拒絕因資料管理、受檢者轉診等原因接受不必要的重復照射。XX醫(yī)院制度編號A-26生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目院感管理制度XX醫(yī)院放射科院感管理制度（一）導管室內保持清潔、整齊，各類儀器、物品放置合理。（二）導管室地面、桌面及診斷床每天保持清潔并用施康消毒一次。（三）導管室紫外線常規(guī)消毒一天二次，接臺手術照射30分鐘以上。工作人員介入性診治時應穿手術衣、換鞋、戴帽子、口罩，診療前洗手，用消毒液浸泡消毒，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。（四）無菌器械、容器、接物鉗、敷料鉗每周滅菌一次，無菌器械用戊二醛浸泡，每一周更換一次。（五）一次性使用的穿刺、注射器械及各類導管、導絲嚴格按照管理規(guī)定執(zhí)行。（六）一次性醫(yī)療用品按操作常規(guī)使用后焚燒，污染物品消毒后焚燒，生活垃圾與醫(yī)療垃圾分開放置。（七）介入前一個半小時空氣消毒，結束后室內及時清掃。導管室每月空氣培養(yǎng)一次。（八）非手術人員嚴禁手術時進入導管室。XX醫(yī)院制度編號A-27生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目介入診療圍手術期臨床管理制度XX醫(yī)院放射科介入診療圍手術期臨床管理制度（一）術前準備1.建立嚴格的病房會診制度，嚴格掌握介入診療的適應癥和禁忌癥。重大疑難介入手術實行主管領導審批制度。2.對擬進行介入診療的患者，手術醫(yī)師術前制定完善的診療方案，并詳細向患者或家屬說明本次手術的目的、方法、風險，取得其同意后并簽署同意書。3.術前1—3天作好相應的術前檢查，如心、肺、肝、腎功能，血常規(guī)、出凝血時間，對比劑過敏試驗、備皮、腸道準備、禁食等工作。做好導管室器械，醫(yī)療用品的消毒、滅菌準備。做好各類急救用藥，搶救措施的準備。（二）術中操作1.手術過程中，介入醫(yī)師嚴格遵守各項規(guī)范化介入診療操作原則與技術，如無菌操作原則，熟練輕柔的操作技術。2.介入診療醫(yī)師對患者術中的生命體征變化及其意義須十分了解，并掌握各類危急癥的急救用藥和搶救措施。3.對于重大手術或有嚴重心、肺合并癥的患者實行介入診療術時應與相關臨床?？漆t(yī)師密切配合，共同完成手術。（三）術后處理。1.手術部位的包扎、壓迫止血。2.24小時內密切觀察患者生命體征的變化。3.按法規(guī)、條例嚴格書寫相關病歷及診療護理記錄。4.針對各類疾病實施介入治療術后的常規(guī)處理。XX醫(yī)院制度編號A-28生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目導管室消毒隔離制度XX醫(yī)院放射科導管室消毒隔離制度（一）執(zhí)行《總則》和《手術室消毒隔離管理細則》。嚴格執(zhí)行無菌操作的規(guī)程。（二）專人負責管理，術前必須穿手術衣，戴口罩、防護眼罩和帽子，按外科手術洗手規(guī)程洗手。（三）凡規(guī)定一次性使用的無菌醫(yī)療用品不可回收再用，一次性使用導管不得重復使用，醫(yī)用污染垃圾扔入黃色污物袋按規(guī)定統(tǒng)一處理。（四）國家藥品監(jiān)督管理部門審批的藥產品，其說明書未規(guī)定一次性使用的導管，應按規(guī)定行去污染、清洗、滅菌等程序處理。（五）每次操作后做好終末消毒處理，每天用含氯消毒液擦拭物體表面，每周大掃除一次，保持室內清潔干燥。（六）常規(guī)每天空氣消毒一次，必要時隨時消毒，并記錄在冊。每月空氣培養(yǎng)一次，如不合格時，應立即查明原因并消毒處理。（七）每月監(jiān)測：手指、空氣、消毒液、操作臺、醫(yī)用器材（熏蒸、浸泡）。（八）保證新風機暢通。XX醫(yī)院制度編號A-29生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目介入（導管）室護理管理制度XX醫(yī)院放射科介入（導管）室護理管理制度（一）、工作制度1、導管室工作由科主任領導和全面負責，護士長協(xié)助進行日常管理。2、進入導管室必須穿工作服、更換拖鞋或使用鞋套，戴工作帽及口罩。3、明確職責，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作常規(guī)。4、嚴格無菌技術操作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴格執(zhí)行查對制度，依據預約通知單和病人病歷查對，給藥前嚴格執(zhí)行三查七對制度。5、檢查治療進行中應嚴密觀察病情，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。6、備齊搶救物品及藥品，專人負責，每日清點。7、嚴格執(zhí)行醫(yī)院制訂的一次性醫(yī)療物品使用的規(guī)定，貴重物品、毒麻藥品建立登記本，專人負責，每日清點，一次性耗材賬目清楚，使用后要毀形處理。8、保持導管室內整潔、安靜，工作期間不許大聲說笑。9、注意X線防護，各類造影機器運轉期間，室內工作人員應著鉛衣。（二）、消毒隔離制度1、凡進入導管室人員必須穿工作服、更換拖鞋或使用鞋套、戴工作帽及口罩。未經允許，謝絕參觀。室內禁止吸煙及大聲喧嘩。2、導管室每天進行地面、手術床、墻壁及機器擦拭清潔二次，室內保持空氣流通，保持一定的溫、濕度。每個工作日都要進行空氣消毒，每周大掃除一次。3、無菌物品和未消毒物品應分別放在固定位置，不能混放。已消毒物品按要求標明失效期。4、每日檢查無菌物品有效期并更換無菌持物鉗罐，每周一、周四更換消毒液。手術器械進行分類、浸泡、清洗、干燥處理，按要求選擇合適的消毒劑浸泡，分類消毒或滅菌。乙型肝炎表面抗原陽性的患者用后器械單獨浸泡。5、凡規(guī)定一次性使用的物品不可回收再用，應放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內，按醫(yī)療廢物處理。6、導管室每月做細菌培養(yǎng)一次（包括空氣、物體表面、滅菌后的物品）做好記錄。XX醫(yī)院制度編號A-30生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目一次性材料及手術器材購買、領用、保管制度XX醫(yī)院放射科一次性材料及手術器材購買、領用、保管制度購買器材及一次性材料如導管、支架等，由手術醫(yī)生填寫需求單、寫明商品名、型號、數量、公司名，一式二份，交科室主任審核并購買（一份交設備科，一份科室留底）。科主任指定科內人員領用器材及一次性材料，領用單一式二份，兩人以上簽名，并嚴格核對?？剖?guī)齑娌牧嫌蓪Ｈ素撠煴９?，出入庫材料需登記在冊，注明領用日期、數量、批號及滅菌日期。每月統(tǒng)計、上報領用的一次性材料及病人的使用情況。認真做好交接班制度，每日或每班清點備用的一次性材料數量、滅菌日期，并有清點記錄，發(fā)現(xiàn)問題上報科主任及時處理。XX醫(yī)院制度編號A-31生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目放射科介入診療術前會診制度XX醫(yī)院放射科介入診療術前會診制度

1、介入手術前一天由具有資質的介入醫(yī)師到病房訪視病人。

2、詳細了解病情，進行必要體檢，如發(fā)現(xiàn)術前準備不足應向主管醫(yī)師建議和補充實驗室檢查或特殊檢查，并商討最佳手術時機。

3、估計病人對介入手術的耐受力，選定介入用藥，開術前醫(yī)囑。

4、向病人或病人家屬介紹手術方式及圍手術期必須注意與配合的事項，解除病人思想顧慮，使之增強信心。

5、向病人家屬介紹病情和有關情況，填寫介入手術知情同意書，并辦理家屬或患者本人簽字手續(xù)。

6、認真填寫術前會診單。

7、手術當天早會由會診者向全科報告會診情況，決定手術方法，遇有疑難危重病人，應重點進行討論，制訂合適的介入手術實施方案，對手術中可能發(fā)生的問題提出積極的防范對策。

8、術前討論在科主任主持下認真進行，必要時向醫(yī)務科匯報備案，并記載入病程錄內和通知經治醫(yī)師。XX醫(yī)院制度編號A-32生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目放射科介入診療術后隨訪制度制度XX醫(yī)院放射科介入診療術后隨訪制度1、建立實施介入診療病人住院信息登記檔案，內容應包括：姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話、診斷、介入治療結果、出院診斷和隨訪情況等內容，填寫人由病人本次住院期間的主管醫(yī)師負責填寫。2、所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復和定期復診的患者均在隨訪范圍。3、隨訪方式包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯(lián)系等，隨訪的內容包括：了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復情況，指導病人如何用藥、如何康復、何時回院復診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術性指導。4、隨診時間應根據病人病情和治療需要而定，治療用藥副作用較大、病情復雜和危重的病人出院后應隨時隨訪，一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復慢的病人出院2~4周內應隨訪一次，此后至少三個月隨訪一次。5、負責隨訪的醫(yī)務人員由科主任、護士長和為病人實施介入手術的主管醫(yī)師負責。手術醫(yī)師為第一責任人，隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫在住院病人信息檔案隨訪記錄部分。并根據隨訪情況決定是否與上級醫(yī)師、科主任一起隨訪。6、科主任應對住院醫(yī)師的分管出院病人隨訪情況每月至少檢查一次。對沒有按要求進行隨訪的醫(yī)務人員應進行督促。XX醫(yī)院制度編號A-33生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目外出學習管理制度XX醫(yī)院放射科外出學習管理制度外出學習活動是培養(yǎng)、提高我科醫(yī)護人員業(yè)務素質的重要途徑和有效形式，本著“有所學，有所獲”和“走出去，帶回來”的原則，對我科醫(yī)護人員外出學習活動包括觀摩聽課、參加培訓班以及各種學術會議等作以下規(guī)定。外出學習人員實行個人申報和科室統(tǒng)一規(guī)劃安排，學習內容需與專業(yè)對口，原則上每一學習活動參加人數不超過3人。外出學習人員代表科室和醫(yī)院，應自覺注意形象，不得有損于科室和醫(yī)院聲譽。外出學習人員必須認真學習、遵守活動紀律和要求，無故不得中途或提前離開，學習活動結束返回后要及時向組長匯報（組長向科室主管領導匯報）。實行外出學習人員匯報制度和資料歸檔制度，把所學到的知識在全科展開深入匯報和交流，并把帶回的學習材料和論文匯編等交由科室實行統(tǒng)一歸檔管理，以達到資源共享、以點帶面、共同提高的目的。XX醫(yī)院制度編號A-34生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目人員學習和考核制度XX醫(yī)院放射科人員學習和考核制度(一)必須具備的工作能力1、熟悉相關的醫(yī)院管理法律、法規(guī)及條例。2、遵守醫(yī)院和科室的規(guī)章制度。3、服務意識和服務技巧。4、自覺、合作、情緒穩(wěn)定、樂于助人。5、與科內外工作人員保持良好關系。6、掌握基本醫(yī)療技能，并具備相應的臨床實踐資質。7、熟練掌握各項儀器的操作、維護和保養(yǎng)。(二)繼續(xù)教育學習形式1、科室會議、科內學術交流、早讀片、疑難病例討論、誤診病例回顧分析。2、崗前和在崗培訓，院內。3、外出參加學術會議。4、閱讀專業(yè)雜志和參考資料。5、新設備、新程序、新設施的使用培訓。(三)繼續(xù)教育學習需求主要通過科室內和科室之間的質量改進過程、日常管理監(jiān)控、服務對象的投訴、科室內業(yè)務學習與討論以及員工的要求和建議來制訂繼續(xù)教育學習的需求。(四)學習和考核目標1、按醫(yī)院、政府和等級醫(yī)院評審標準的要求提供高效和有序的醫(yī)療服務。2、在科室內部創(chuàng)造開放交流、積極向上和安全的工作環(huán)境。3、與醫(yī)院其他科室的員工建立并維持良好的工作關系。4、持續(xù)改進科室內部的工作方法和工作體系。5、促進科室員工更新知識，實現(xiàn)自我提高。6、為醫(yī)院總目標的實現(xiàn)而努力工作。7、提高科室在業(yè)界的影響力和服務輻射力。(五)考核形式1、業(yè)務輪轉前理論和實踐考核。2、三基考核。3、科室督查和考核小組定期對前一階段的服務工作、業(yè)務工作按醫(yī)院要求和質控要求考核。3、醫(yī)院組織的各種形式的考核（包括依法執(zhí)業(yè)、院感、消防、急救、傳染病防治等）。4、投票表決。（六）考核獎罰針對考核結果采取獎優(yōu)罰劣的原則，與績效工資和年度考核掛鉤，對年度內2次考核不合格者上報科教科。XX醫(yī)院制度編號A-35生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目三基培訓制度XX醫(yī)院放射科三基培訓制度為提高放射科醫(yī)療服務技術水平，保證和鞏固基礎醫(yī)療質量，按照醫(yī)院管理年活動要求，制定“三基”培訓制度如下。“三基”培訓是醫(yī)務人員整體素質和保證醫(yī)療水平的重要途徑，“三基”即基本理論、基本知識和基本技能?！叭迸嘤枌ο鬄槿聘骷壢藛T（包括診斷、技術、護理、登記等人員）?！叭迸嘤栃问接煽剖液歪t(yī)院組織，以各種講座、討論、病例分析、早讀片、疑難病例分析、技術評片及其它形式進行培訓?！叭迸嘤柨己擞煽平炭坪涂剖铱己诵〗M負責實施。住院醫(yī)師及低年資主治醫(yī)師每年一次。對不同專業(yè)、不同年齡、不同資質的醫(yī)務人員分別制訂不同形式和內容的培訓考核計劃。對考核不合格者，給予補考一次，仍不合格者按醫(yī)院規(guī)定予以處罰，并與績效工資和年度考核掛鉤?！叭迸嘤枌徍丝平炭坪涂浦魅呜撠熋磕陮徍恕叭迸嘤栂嚓P內容，并針對不足之處制訂整改措施。XX醫(yī)院制度編號A-36生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目帶教制度XX醫(yī)院放射科帶教制度全科人員必須統(tǒng)一思想，按實習大綱要求本著進一步培養(yǎng)和提高進修實習醫(yī)生分析問題、解決問題、獨立思考和獨立工作能力的目的，在科主任帶領下扎實認真地完成進修實習醫(yī)生的教學任務。進修實習醫(yī)生由專人負責主管。在進修實習醫(yī)生報到時應向其介紹院紀院規(guī)、放射科規(guī)章制度。主管醫(yī)生負責進修實習醫(yī)生的排班、職責及工作分工等，并定期對進修實習人員進行理論和實踐考核，考核內容和成績作為最后進修實習鑒定重要依據。帶教醫(yī)生應以身作則遵守勞動制度，不遲到不早退，并監(jiān)督學生遵守各項規(guī)章制度，督促學生參加醫(yī)院和科室的業(yè)務、政治學習和綜合讀片。對違反規(guī)章制度的學生，科主任將追究帶教醫(yī)生及主管醫(yī)生的責任。帶教醫(yī)生不得擅自同意學生的事假、病假，請假必須向科主任和主管醫(yī)生遞交請假條，超過3天的必須經科教科請示，批準后方可請假。進修實習醫(yī)生報告必須由帶教醫(yī)生審核，不得自行發(fā)報告。帶教醫(yī)生應不斷加強自身的業(yè)務學習，提高業(yè)務技能，從登記、檢查、拍攝、報告、發(fā)片等流程中每一個環(huán)節(jié)，帶教醫(yī)生都必須在旁指導，并糾正其中不當之處?？剖掖笮驮O備進修實習醫(yī)生必須在帶教醫(yī)生指導下操作，不得獨立操作，否則出現(xiàn)設備損壞，一切后果由帶教醫(yī)生負責。每天工作中帶教醫(yī)生應經常向進修實習醫(yī)生提出問題，并對進修實習醫(yī)生提出的問題認真負責解答。每周安排高年資帶教醫(yī)生給進修實習人員授課，進修實習醫(yī)生必須簽到，并對授課內容作出評價，作為帶教醫(yī)生的帶教考評。帶教醫(yī)生應積極、認真地幫助學習完成畢業(yè)論文，不得隨意應付，并對畢業(yè)論文的真實性負責。對不負責、不稱職的帶教醫(yī)生，主管醫(yī)生和科主任有權取消其帶教資格，待改進后提出申請，考核合格后再予以帶教資格?？浦魅斡胸熑螌σ陨细鞣矫鎯热葸M行檢查，并作獎罰處理。XX醫(yī)院制度編號A-37生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目進修實習人員管理制度XX醫(yī)院放射科輪轉、進修、實習人員管理制度（一）來本院影像科進修、實習、輪轉人員，必須嚴格遵守本科室各項規(guī)章制度，按時上下班，自覺參加院、科內業(yè)務學習和政治學習，服從科室安排，積極參加科室的各項活動。（二）進修、實習、輪轉人員設置專人帶教、按要求制定教育計劃、定期授課，出科考試，以保質保量完成其學習計劃。（三）進修、實習、輪轉人員必須在帶教醫(yī)生指導下進行工作，未經許可不得擅自動用科內設備，經帶教醫(yī)生考核合格后進修醫(yī)生方能單獨操作、報告和值班。（四）進修、實習、輪轉人員學習結束后必須進行工作數量和質量考核，并由帶教醫(yī)生及本科作出考核鑒定，考核結束后反饋至原單位。（五）進修、實習、輪轉人員所造成的差錯、糾紛均由帶教醫(yī)生承擔責任。XX醫(yī)院制度編號A-38生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目急診值班及交接班制度XX醫(yī)院放射科急診值班及交接班制度放射科提供24小時急診影像服務（X線、CT、MRI、DSA）。值班人員提前10分鐘接班，在值班人員未到達之前科室當班人員不準下班。值班醫(yī)師與值班技術員應密切配合，負責急癥患者的影像檢查。醫(yī)師全面負責急癥患者的影像診斷或治療工作，包括與臨床醫(yī)師的討論會診，對疑難病例應請二線協(xié)助、指導，未設二線醫(yī)師或當時無上級醫(yī)師可出臨時報告或口頭報告。待次日請示上級醫(yī)師后出示正式報告。技術員除完成急癥外，還應整理當日攝片將照片、申請單和封套核對歸齊交登記保管組或醫(yī)師組。值班醫(yī)師和技術員必須堅守崗位，密切合作，不得擅離職守，做好值班紀錄。值班人員必須認真負責所在崗位和場所的安全保衛(wèi)和衛(wèi)生清潔工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并向院總值班室報告，次日向科主任匯報。值班崗位要有明顯的標志和指示紅燈等，方便患者尋找。。合理安排值班醫(yī)師和技術員，如有特殊情況安排一人值班時診斷與技術工作都須兼值班人員下班前做好詳細交接班，包括遺留X線片、儀器、材料、物資等，并做相關好記錄，參加早會、組織讀片。XX醫(yī)院制度編號A-39生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目安全制度XX醫(yī)院放射科安全制度影像科內各種機器設備嚴格按照操作規(guī)程使用。每天工作完畢關閉機器電源開關，下班前關閉設備總電源。放射科工作室內嚴禁吸煙及堆放使用易燃物品。病人擔架及推車不得碰撞機器及其他設備。下班前或值班人員巡視機房，鎖好門窗，關閉空調，注意安全。消耗材料及辦公用品按規(guī)定使用，備用材料按規(guī)定放入庫房。隨時關門，杜絕陌生人員進入本科室，科室員工應提高警惕，人人做好防盜、防火及防破壞工作。XX醫(yī)院制度編號A-40生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目PACS/RIS系統(tǒng)和網絡安全制度XX醫(yī)院放射科PACS/RIS系統(tǒng)和科室網絡安全制度PACS/RIS系統(tǒng)和科室網絡是醫(yī)院的公共財產，科室每位職工都要珍惜愛護。PACS/RIS系統(tǒng)和科室網站實行專人負責、維護、更新和備份。不得利用計算機進行了與科室工作無關的操作。不準無故撥除電腦網絡電源、接口、數據傳送線等。不得對計算機的系統(tǒng)文件和程序文件進行復制、剪切、刪除、移除等操作。不經允許，不得在計算機上使用軟盤、光盤、U盤、移動硬盤等，不得私自拆卸計算機。每臺計算機的操作人員有義務和責任做好清潔衛(wèi)生和維修保養(yǎng)工作。在操作時有出錯提示時，應及時聯(lián)系相關負責人或信息科，不允許私自進行盲目地修理。科室每臺電腦實行開機密碼登錄，PACS/RIS系統(tǒng)、門診系統(tǒng)、醫(yī)技管理等實行用戶名和密碼登錄，以上用戶名和密碼不得私自告訴他人，離開操作或下班后及時關閉，以防他人操作。每位同志必須保護好自己的密碼，不準私自盜用他人工號與密碼進入網絡。私自告訴他人密碼或盜用密碼，一切責任自負。PACS/RIS系統(tǒng)、門診系統(tǒng)、醫(yī)技管理內的數據、收費、報告、信息嚴禁更改，由此造成醫(yī)療糾紛及損害科室或醫(yī)院利益的，一切后果自負。十一、非影像科工作人員一律不得操作本科室內計算機。十二、PACS/RIS系統(tǒng)、門診系統(tǒng)、醫(yī)技管理使用實行權限分級制度，要求工作人員在允許的權限內使用網絡，不得私自越權使用。十三、PACS/RIS系統(tǒng)數據及時刻錄，要求雙備份，異地存放。科室網站數據至少要每周備份。十四、違反以上規(guī)定的科室工作人員，將全科通報批評，造成后果的，報醫(yī)務科處理。XX醫(yī)院制度編號A-41生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目電腦管理制度XX醫(yī)院放射科電腦管理制度科室電腦主要用于資料登記、報告書寫、數據統(tǒng)計、圖像管理，以及病人檔案索引等醫(yī)療性工作，不得他用?？苾入娔X僅限于科室人員使用，其他人員未經許可不得動用。電腦存儲的資料不得隨意刪改。電腦操作必須按照正確的程序進行，無故不得強行關機或打開機箱。外來軟件、U盤不得在電腦內演示運行?？苾入娔X不準私自安裝軟、硬件，不準利用內網電腦上外網。重要資料必須定期備份。XX醫(yī)院制度編號A-42生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目衛(wèi)生制度XX醫(yī)院放射科衛(wèi)生制度科室人員必須積極參加醫(yī)院和科室組織的清潔衛(wèi)生工作。各組長應以身作則做好各小組的環(huán)境衛(wèi)生清潔工作。每個班次下班前必須清理各自工作區(qū)域，保持工作環(huán)境整潔。按醫(yī)院規(guī)定著裝，衣帽整潔，掛牌上崗，工作場所不抽煙，不吃零食，不亂丟廢紙、廢物，保持個人整潔和良好的衛(wèi)生習慣。設備使用人員必須要求患者脫鞋上機檢查，并及時清理設備上的污物、血跡等。每臺設備的保養(yǎng)人應做好設備的清潔和保養(yǎng)工作，每周自查一次。科室衛(wèi)生員應每天早上應打掃環(huán)境衛(wèi)生，擦洗門窗等。進出操作室必須自覺換鞋，并將換下鞋子放入鞋柜。外帶或外來人員需及時提醒換鞋或穿戴鞋套。嚴禁在設備操作臺和PACS/RIS終端工作臺放置茶具。成立衛(wèi)生監(jiān)督小組，至少每周一次對全科環(huán)境衛(wèi)生及設備保養(yǎng)情況進行檢查，對不符合要求者，予以全科通報批評。XX醫(yī)院制度編號A-43生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/1類別放射科管理制度題目消毒隔離制度XX醫(yī)院放射科消毒隔離制度工作人員上崗之前要衣帽整齊，每日用有效氯1000mg/L消毒液擦拭桌子、地面。如有污物隨時清理，保持室內衛(wèi)生清潔。機房的機器臺面每日清潔一次。如有血跡等，用有效氯1000mg/L消毒液擦拭，每周末要大清掃一次。胃腸道造影室消毒隔離制度造影完每日用有效氯250mg/L消毒液拖地面一次，紫外線照射1小時，并有記錄。桌面、機器臺面每日用有效氯250mg/L消毒液消毒擦拭一次。病人造影一律使用一次性醫(yī)療用品，如口杯、肛管等，做到一人一杯、一勺、一管、造影劑隨時隨調。CT室消毒隔離制度：每日用消毒液拖地面一次，紫外線照射1小時，并有記錄。掃描床每日由清潔工擦洗一次，并換上新被單。凡遇有傳染病患者或外傷流血患者，污染的床單應及時更換，消毒清洗。凡遇外傷流血患者或增強掃描時針眼流血，發(fā)生過敏反應性嘔吐等污染了掃描臺，由當班的技術人員或護士及時清理。攝片臺和掃描臺清潔衛(wèi)生工作每日由當班者完成。接觸患者、進行侵入性操作應嚴格遵守手衛(wèi)生及相關操作規(guī)程。MRI室消毒隔離制度：線圈每日用消毒靈消毒液消毒。每日用消毒液拖地面一次，紫外線照射1小時，并有記錄。掃描床每日由清潔工擦洗一次，并換上新被單。凡遇有傳染病患者或外傷流血患者，污染的床單應及時更換，消毒清洗。凡遇外傷流血患者或增強掃描時針眼流血、嘔吐等污染了掃描臺，由當班的技術人員或護士及時清理。攝片臺和掃描臺清潔衛(wèi)生工作每日由當班者完成。接觸患者、進行侵入性操作應嚴格遵守手衛(wèi)生及相關操作規(guī)程。XX醫(yī)院制度編號A-44生效日期20XX.05.01修改日期20XX.05.01制度頁碼1/2類別放射科管理制度題目醫(yī)學影像學檢查危急值報告制度XX醫(yī)院放射科醫(yī)學影像學檢查危急值報告制度一、根據XX醫(yī)院危急值報告制度（2010版）精神，制定放射科危急值報告制度。二、影像學檢查中發(fā)現(xiàn)以下臨床醫(yī)生未能考慮到的疾病，按照危急值報告程序處理：1、中樞神經系統(tǒng)：①嚴重的顱內血腫、挫裂傷；②嚴重的硬膜外/下血腫、蛛網膜下腔出血的急性期；③腦疝、急性腦積水；④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；⑤腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15％以上。2、脊柱、脊髓疾病：脊柱骨折且脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊，脊髓損傷。3、呼吸系統(tǒng)：①氣管、支氣管異物；②液氣胸，尤其是張力性氣胸；③肺栓塞、肺梗死。

4、循環(huán)系統(tǒng)：①心包填塞、縱隔擺動；②急性主動