心臟外科術后并發(fā)癥的處理

關于心臟外科術后并發(fā)癥的處理第1頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月出血和心包填塞低心排綜合征圍術期心肌梗死心律失常急性腎功能衰竭呼吸能不全精神障礙膿胸和胸骨、胸骨后感染其他（消化道出血、乳糜胸、急性腎上腺功能不全）第2頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月出血和心包填塞第3頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月病因外科性出血殘留或反跳肝素的作用血小板數量減少或功能障礙凝血因子的缺乏纖維蛋白溶解作用第4頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月縱隔出血的處理確保引流管通暢維持正常體溫控制高血壓和躁動適當追加魚精蛋白輸注血制品應用止血藥床旁影像學檢查有顯著的出血或心包填塞癥狀時，及早開胸探查第5頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月二開指征引流量沒有逐漸減少出血量>400ml，達1小時出血量>300ml，持續(xù)2-3小時出血量>200ml，持續(xù)4小時懷疑存在心包填塞第6頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月急性心包填塞的判斷原來存在的顯著出血突然中止CVP↑，CO↓，心動過速，血壓、脈壓下降，少尿胸片提示縱隔影增寬超聲可明確診斷第7頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月低心排綜合征概念：正常人CI為2.5-4.0L/min*m2。小于2.5并伴有持續(xù)性低血壓，脈壓縮小，組織灌注不足，少尿，周圍血管收縮為LCOS第8頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月病因左室前負荷不足失血、體液進入第三間隙、過度利尿、過度擴血管、藥物過敏、心臟受壓、血氣胸、正壓輔助呼吸、右心功能不全心肌收縮力下降左室功能低下、低氧、酸中毒、缺血、心肌保護不當，巨大左室或小左室第9頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月后負荷過重術后低體溫、血管收縮、液體過多、循環(huán)中兒茶酚胺濃度過高，左、右心功能不全其他心包填塞、心律失常、張力性氣胸第10頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月低心排綜合征的處理BPPCWPCOCVP處理↓↓↓↓補充血容量

N↑N↑利尿↑↑↓↑擴血管↓↑↓↑正性肌力藥/擴管/IABP↓NN/↑↓α激動劑第11頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月圍術期心肌缺血或梗死第12頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月病因橋血管痙攣（橈動脈）吻合口急性血栓形成橋血管斷裂術后應激，高凝狀態(tài)，血小板數量升高第13頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月處理心梗的一般處理之外，一般需行緊急開胸再搭橋第14頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月心律失常第15頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫房顫是心臟術后最常見的心律失常，（20%-30%），在高齡和同期行冠脈搭橋術和瓣膜手術的患者中發(fā)生率更高。多發(fā)生在術后2-3天，通常為陣發(fā)性，部分不經治療可自行終止，也可反復發(fā)作，少數可持續(xù)數周第16頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月病因心臟問題：原有心臟疾病，原有心律失常，心肌缺血或梗死，術中心肌保護差，心包感染，血液再分布呼吸問題：氣管插管位置不當，低氧，酸中毒，氣胸電解質紊亂：低鉀，低鎂心內監(jiān)視導線刺激：肺動脈導管低溫，焦慮，發(fā)熱，疼痛，胃擴張第17頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月處理對因治療竇性心律的轉復和維持同步電復律和藥物復律控制心室率

β受體阻滯劑，洋地黃，鈣拮抗劑抗凝第18頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月室早、室速第19頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月病因低鉀酸中毒缺氧低血壓洋地黃中毒第20頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月處理治療應針對病因補鉀，可靜脈補鉀利多卡因1-3mg/kg靜脈推注，無效時10-15秒鐘后重復給藥，糾正后維持治療若血鉀理想，室速、室顫仍不能糾正，應補鎂上述處理效果不佳時，可直流電復律或除顫第21頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月房室傳導阻滯第22頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月一度、二度房室傳導阻滯，心率慢者可用異丙腎上腺素或阿托品靜脈推注三度房室傳導阻滯，需及時處理，包括靜脈應用異丙腎上腺素和安裝心臟起搏器糾正低氧血癥對傳導阻滯治療非常重要第23頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月急性腎衰竭多發(fā)生在體外循環(huán)后。少尿是主要表現之一。第24頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月若能排除腎性因素，可用甘露醇等高滲利尿劑或利尿和劑治療。CVP↑，應選用呋塞米或丁脲胺在血容量充足時，可選用血管擴張及或多巴胺，增加腎血流有血紅蛋白尿時，應維持腎灌注壓和量，靜脈應用甘露醇，并應用碳酸氫鈉堿化尿液若仍不能糾正少尿、無尿，同時出現管型尿等時，應按急性腎衰處理，防治高鉀血癥，限制液體量，早期透析。第25頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸能不全第26頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月病因支氣管分泌物滯留體外循環(huán)灌注肺術前慢性肺病，肺動脈高壓氧中毒感染疼痛，拒絕咳嗽第27頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月處理保持正常氧供，循環(huán)支持利尿，減輕肺水腫早期短期使用激素擴血管藥物的應用：硝普鈉，前列腺素E，NO支氣管擴張藥、抗菌素機械通氣第28頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月精神障礙病理基礎為腦缺氧或腦栓塞，多為暫時性可予對癥性藥物治療或早期高壓氧治療第29頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月膿胸和胸骨、胸骨后感染第30頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月膿胸膿胸多發(fā)生在術后5-7天，有高熱、WBC↑、胸穿抽出混濁膿性胸液，原因多為術中感染。膿胸診斷后，應低位胸腔閉式引流，將膿液減少后改為開放引流，處理不及時可引起慢性膿胸和其他嚴重并發(fā)癥第31頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月胸骨、胸骨后感染術后切口疼痛，胸骨叩擊痛有骨擦感，胸骨裂開體溫持續(xù)升高或已降為正常而再次升高白細胞計數升高胸骨松動，胸骨后有膿性分泌物溢出穿刺抽出膿液X線示縱隔陰影增寬第32頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月處理1、宜盡早敞開傷口，保持引流通暢，防止感染向中縱隔擴散2、除去創(chuàng)口內全部異物及壞死組織3、全身應用高效抗生素4、局部連續(xù)滴注抗生素，保持負壓吸引或定時更換敷料5、閉式灌洗引流法6、封閉填塞法7、帶血管蒂肌皮瓣轉移法第33頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月消化道出血原有消化道潰瘍者，術后可誘發(fā)出血，術前無此病史者，體外循環(huán)術后可發(fā)生應激性潰瘍，經內科治療不能止血時應及時手術第34頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月乳糜胸第35頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月病因：

術中傷及胸導管

診斷：

術后恢復飲食后，胸引液呈乳白色油狀，堿性，無臭味，可見脂肪滴。鏡檢可見到淋巴細胞和紅細胞，中性粒細胞罕見。第36頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月處理早期可禁脂肪飲食，保守治療必要時開胸結扎胸導管第37頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月急性腎上腺功能不全第38頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月概念各種應激均可使正常的腎上腺分泌皮質醇增多，約較平時增高2～7倍，嚴重應激狀態(tài)下，血皮質醇可>1mg/L，以適應機體的需要。凡有原發(fā)或繼發(fā)的急性或慢性腎上腺皮質功能減退時，就不能產生正常量的皮質醇，應激時更不能相應地增加皮質醇的分泌，因此產生一系列腎上腺皮質激素缺乏的急性臨床表現(高熱，胃腸紊亂，循環(huán)虛脫，神志淡漠、萎靡或躁動不安、譫妄甚至昏迷)，稱為急性腎上腺皮質功能減退癥(腎上腺危象)，診治稍失時機將危及患者生命。第39頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查：(1)尿17-羥皮質類固醇(17-OHCS)和17酮皮質類固醇(17-KS)排出量低于正常。其減低程度與腎上腺皮質功能呈平行關系。

(2)血漿皮質醇測定：多明顯降低，而且晝夜節(jié)律消失。

(3)ACTH興奮試驗：此試驗為檢查腎上腺皮質的功能貯備，可發(fā)現輕型慢性腎上腺皮質功能減退癥患者，及鑒別原發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退與繼發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退。

(4)血漿ACTH基礎值測定：原發(fā)性腎上腺皮質功能減退者明顯增高，多>55pmol/L(250pg/ml)，常介于88～440pmol/L(40～200pg/ml之間(正常值1.1～11pmol/L，即5～50pg/ml)；而繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退者血漿ACTH濃度極低。第40頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月病因

1.腎上腺腫瘤只有雙側腎上腺腫瘤.大部分腎上腺組織被破壞，才出現臨床癥狀。

2.惡性腫瘤腎上腺轉移約占癌腫轉移患者的10%，有雙側