急性腦梗塞的影像診斷

關(guān)于急性腦梗塞的影像診斷第1頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月概述腦缺血的CT早期征象CTA及CT灌注的價(jià)值MRI的影像表現(xiàn)（包括MRP)第2頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月急性腦梗塞的影像檢查的目的

*除外出血

*鑒別不可逆的壞死與可逆性的損傷

*鑒別顱內(nèi)外大血管的阻塞或狹窄最終的目的：決定患者是否采取溶栓治療第3頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血半影區(qū)缺血半影區(qū)(ischemicpenumbra,IP),這一概念最早由Abrupt等提出,是指因缺血致使組織電活動(dòng)停止,但能保持跨膜離子平衡和結(jié)構(gòu)完整的腦區(qū)。Hossman、Heiss、Fisher及Hakim等又提出IP的概念相當(dāng)于"保持能量代謝而血供受到抑制的"、"基本上可逆的"、"可存活的"、"潛在可挽救的"缺血組織。第4頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月CT的早期征象腦組織密度減低豆?fàn)詈四：鞔竽X中動(dòng)脈征島帶征灰白質(zhì)界限消失醫(yī)院只有CT做急診，MR及腦血管造影基本上不做急診，早期腦梗塞的CT影像診斷非常有意義。第5頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月CT的優(yōu)勢(shì)是可提供24小時(shí)工作，而且是出血的金標(biāo)準(zhǔn)。在CT上有60%的梗塞在3-6小時(shí)內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)，而事實(shí)上24小時(shí)內(nèi)所有的梗塞都可以發(fā)現(xiàn)。CT診斷中風(fēng)的綜合敏感性為64%，而特異性為85%。第6頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月腦組織密度減低缺血導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)離子泵衰竭形成細(xì)胞毒性水腫，進(jìn)而造成腦組織的密度減低離子泵的衰竭是由于ATP供應(yīng)不足腦組織含水量升高1%，CT密度減低2.5HU左側(cè)的病人出現(xiàn)右側(cè)大腦半球密度減低這是非常典型的梗塞，典型的部位（大腦中動(dòng)脈供血區(qū)），同時(shí)累及灰白質(zhì)大腦中動(dòng)脈梗塞：六小時(shí)內(nèi)CT上出現(xiàn)低密度區(qū)代表不可逆的腦損傷。第7頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月假如六小時(shí)內(nèi)CT發(fā)現(xiàn)低密度影，高度提示是不可逆的腦損傷當(dāng)表現(xiàn)為中風(fēng)癥狀的病人在頭六小時(shí)內(nèi)CT表現(xiàn)腦組織密度減低，代表著更廣泛的梗塞范圍，更嚴(yán)重的癥狀，不樂觀的臨床進(jìn)程，并且出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此無論何時(shí)當(dāng)看到中風(fēng)病人出現(xiàn)顱內(nèi)低密度影，這意味著一個(gè)壞消息CT上無低密度影，代表一個(gè)好的征象.第8頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月豆?fàn)詈四：範(fàn)詈嘶蚧坠?jié)模糊是梗塞的一個(gè)重要征象見于大腦中動(dòng)脈梗塞是最早的及最常見的征象之一在大腦中動(dòng)脈梗塞中，基底節(jié)幾乎總是累及的第9頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月島帶征島葉密度減低并腫脹對(duì)于大腦中動(dòng)脈區(qū)梗塞，這是一個(gè)非常有提示意義的，但又比較細(xì)微的早期征象這個(gè)區(qū)域?qū)τ谀X缺血是非常敏感的，因?yàn)樗h(yuǎn)離于側(cè)枝循環(huán)需要與單純性腦炎相鑒別第10頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月病例第11頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月第12頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月島帶征的兩個(gè)病例第13頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月大腦中動(dòng)脈征這是大腦中動(dòng)脈內(nèi)的血栓或栓子所致病例顯示一個(gè)高密度的大腦中動(dòng)脈CTA顯示大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)閉塞第14頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月第15頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月11天后第16頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月出血性腦梗塞15%大腦中動(dòng)脈梗塞最初表現(xiàn)為腦出血第17頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月總之，在進(jìn)行超急性期腦梗死CT平掃檢查時(shí)，我們應(yīng)重點(diǎn)觀察的是：

1、雙側(cè)外囊、內(nèi)囊結(jié)構(gòu)顯示是否清晰、對(duì)稱；

2、雙側(cè)島葉皮層、殼核、尾狀核頭部結(jié)構(gòu)是否清晰；

3、雙側(cè)外側(cè)裂以及腦溝結(jié)構(gòu)是否自然和對(duì)稱；

4、雙側(cè)大腦中動(dòng)脈水平段以及側(cè)裂段血管是否呈異常高密度影。

此外，還可以采用改變窗寬和窗位的方法來觀察雙側(cè)腦實(shí)質(zhì)密度的輕微差別，有助于早期做出診斷。第18頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月CTA一旦診斷腦梗塞，CTA可以幫助明確受累的血管第19頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月正常CTA第20頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月看一看，有什么發(fā)現(xiàn)第21頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月島葉的低密度影，這是一個(gè)非常細(xì)微的異常，提示梗塞的可能，但某些時(shí)候如何老年人合并有白質(zhì)病，診斷就相對(duì)困難，這時(shí)候可能需要加做CTA第22頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月CT灌注用CT或MR彌散成像，我們可以對(duì)梗塞的區(qū)域有個(gè)直觀的印象，但是不能夠排除更大范圍的缺血半影區(qū)。使用灌注成像我們可以檢測(cè)碘劑團(tuán)注通過大腦血管系統(tǒng)的情況。灌注將告訴我們那些區(qū)域是缺血半影區(qū)。將近26%的病人需要灌注掃描以獲取恰當(dāng)?shù)脑\斷。第24頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月（懷疑梗塞）病人首先做了CT平掃假如有出血，就不再需要其他檢查但是如果CT陰性，再行CT灌注，顯示了一個(gè)灌注缺損區(qū)隨后進(jìn)一步CTA檢查，顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈剝離第26頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月MRI在PD/T2和FLAIR序列上梗塞表現(xiàn)為高信號(hào)。這些序列可以顯示24小時(shí)內(nèi)的80%的梗塞。但是在發(fā)病2-4小時(shí)內(nèi)可以表現(xiàn)為陰性。第27頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月在左側(cè)病例中T2及FLAIR序列上顯示大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的高信號(hào)。注意豆?fàn)詈思皪u葉皮質(zhì)的異常信號(hào)。第28頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月MR以上序列中出現(xiàn)高信號(hào)，意味著不可以逆的腦缺血損傷常規(guī)序列中的高信號(hào)就類似于CT中的低密度。這是不可逆的細(xì)胞壞死的結(jié)果。所以高信號(hào)也意味著壞消息：腦組織的死亡第29頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月DiffusionWeightedImaging(DWI)DWI是診斷梗塞最敏感的序列DWI對(duì)于細(xì)胞毒性水腫引起的細(xì)胞外水分子的彌散受限是非常的敏感正常的水質(zhì)子可以自由的在細(xì)胞內(nèi)外彌散DWI高信號(hào)代表水質(zhì)子彌散受限第30頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月DWI顯示大腦后、大腦前、大腦中動(dòng)脈梗塞第31頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月看一看，有什么發(fā)現(xiàn)非常細(xì)微的異常，左側(cè)額葉略腫脹，并可以進(jìn)稍低密度影，與對(duì)側(cè)相比腦溝變淺第32頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月DWI序列非常清楚的顯示了梗塞的部分第33頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月當(dāng)我們對(duì)比T2WI和DWI序列，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)在急性期T2可能是正常的，但是之后梗塞區(qū)就會(huì)變成高信號(hào)T2WI序列高信號(hào)將在7-30天內(nèi)到達(dá)高峰，之后開始減低DWI在急性期就表現(xiàn)為陽性，并且在7天后變的最亮DWI將會(huì)在三周內(nèi)都表現(xiàn)為陽性（在脊髓梗塞中僅會(huì)在一周內(nèi)表現(xiàn)為陽性）ADC將會(huì)是低信號(hào)，并在24小時(shí)達(dá)到高峰，之后信號(hào)開始增高，并且最終在慢性期變成高信號(hào)第34頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月信號(hào)隨時(shí)間的變化對(duì)比第35頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月梗塞后兩周出現(xiàn)DWI的假陰性正常的DWI輕微異常的T2WIT1腦回樣強(qiáng)化DWI的假陰性第36頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月最初，人們認(rèn)為DWI上所以高信號(hào)代表壞死組織現(xiàn)在某些觀點(diǎn)認(rèn)為這其中可能存在某些可逆的損害假如你對(duì)比急性期的DWI和慢性期的T2WI序列，你將會(huì)注意到DWI的受累的范圍超過了最終的梗塞區(qū)域第37頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月第38頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月PerfusionMRImagingMR灌注與CT灌注是類似的靜脈團(tuán)注Gd-DTPA采用多回波序列以提高時(shí)間分辨率采用T2*梯度回波是磁化率信號(hào)改變最大化第39頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月第40頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月異常灌注的區(qū)域可以是壞死組織或存在壞死風(fēng)險(xiǎn)的組織結(jié)合彌散及灌注影像可以幫助我們確認(rèn)那些存在壞死風(fēng)險(xiǎn)的組織，即缺血半影區(qū)第41頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月在左側(cè)首先一個(gè)DWI顯示一個(gè)不可逆的壞死中間圖像顯示灌注不足的范圍更大右側(cè)是彌散灌注結(jié)合的圖像藍(lán)色顯示了缺血半影區(qū)第42頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病一個(gè)小時(shí)候MRI掃描，你發(fā)現(xiàn)什么？第43頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月DWI序列上顯示一個(gè)右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的廣泛彌散高信號(hào)基底節(jié)同時(shí)累及灌注成像病變范圍與DWI一致第44頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月另一個(gè)大腦中動(dòng)脈梗塞

CT上清晰顯示低密度區(qū)

DWI與灌注范圍一致，不需要溶栓治療第45頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月另一個(gè)病人的DWI與ADC圖，下面看灌注成像第46頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月灌注顯示病變范圍與DWI完