支氣管哮喘防治指南

支氣管哮喘防治指南（征求意見稿）支氣管哮喘防治指南（征求意見稿）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）20032006（Globalinitiativefor結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果重新修訂，為我國的哮喘防治工作提供指導(dǎo)性文件。一、定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎癥細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellularelements)參與的氣道復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）解或經(jīng)治療緩解。哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括宿主因素（遺傳因素）和環(huán)境因素兩個(gè)方面。二、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性[一秒鐘用力呼氣容積增加FEV增加絕對(duì)值≥2001 1ml]；

最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率≥20%。符1-445（二）分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和臨床（或（臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3（三）分級(jí)1。控制水平的分級(jí)：見表2好的哮喘控制。3。注：只要符合某一嚴(yán)重程度的某些指標(biāo)，而不需滿足全部指標(biāo)，即可提示為該級(jí)別的急性發(fā)作。（四）相關(guān)診斷試驗(yàn)肺功能測(cè)定有助于確診支氣管哮喘，也是評(píng)估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一。對(duì)于有哮喘癥狀但肺功能正常的患者，測(cè)定氣道反應(yīng)性和PEF日內(nèi)變異率有助于確診哮喘。痰液中嗜酸性粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可評(píng)估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥。呼出氣成分如NO(FeNO)也可作為哮喘時(shí)氣道炎癥的無創(chuàng)性標(biāo)志物。痰液嗜酸性粒細(xì)胞和FeNo檢查有助于選擇最佳哮喘治療方案?？赏ㄟ^變應(yīng)原皮試或血清特異性IgE測(cè)定證實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，以幫助了解導(dǎo)致個(gè)體發(fā)生和加重哮喘的危險(xiǎn)因素，也可幫助確定特異性免疫治療的患者。三、常用藥物簡介治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。控制，其中包括吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）、全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2（須與ICS聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色甘酸鈉、抗IgE抗體及其它有助于減少全身性激素劑量的藥物等；其中包括速效吸入β2β2（一）糖皮質(zhì)激素用等。

糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)吸入給藥:吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）的局部抗炎作用強(qiáng);通過吸氣過程給藥,藥物直接作用于較少。研究證明ICS可以有效減輕哮喘癥狀、提高生活質(zhì)量、改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、控制氣道炎癥，減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作的嚴(yán)重程度，降低病死率。當(dāng)使用不同的吸入裝置時(shí)，可ICSICSICS。ICS患者長期大劑量吸入糖皮質(zhì)激素是有益的。ICS在口咽部局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和ICS的全身不良反應(yīng)的大小與藥物劑量、藥物的生物利用度、在腸道的吸收、肝臟首過代謝率及全身吸收ICSICSICS可以增加肺部感染（包括肺結(jié)核）的發(fā)生率，因此伴有活動(dòng)性肺ICSICS4（4）。言,使用干粉吸入裝置比普通定量氣霧劑方便,吸入下呼吸道的藥物量較多。溶液:布地奈德溶液經(jīng)以壓縮空氣為動(dòng)力的射流裝置霧化吸入,對(duì)患者吸氣配合的要求ICS是長期治療哮喘的首選藥物。國際上推薦的每天ICS劑量見表4。我國哮喘患者所需ICS劑量比表4中推薦的劑量要小一些?？诜o藥:適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量ICS素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素,如潑尼松、潑尼松龍或甲基潑尼松龍等。對(duì)于糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘,可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式,以減少外源性激素對(duì)腦－垂體－腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的維持劑量最好每天≤10mg。長期口服糖皮質(zhì)激素可以引起骨質(zhì)疏40～50mg/d，5～10d。具體使用要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，當(dāng)癥狀緩解或其肺功能已經(jīng)達(dá)到個(gè)人最好值，可以考慮停藥或減量。地塞米松因?qū)Υ贵w-腎上腺的抑制作用大，不推薦長期使用。靜脈用藥:嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí),應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予琥珀酸氫化可的松(400～1000mg/d)或甲基潑尼松龍(80～160mg/d)。無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者,可在短期(3～5d)內(nèi)停藥;有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量。（二）β2受體激動(dòng)劑通過對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞膜表面的β2受體的興奮,舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等,緩解哮喘癥狀。此類藥物較多,可分為短效(作用維持4～6h)和長效(維持12h)β2受體激動(dòng)劑。后者又可分為速效(數(shù)分鐘起效)和緩慢起效(半小時(shí)起效)兩種。見表5。β2受體激動(dòng)劑（SABA）:常用的藥物如沙丁胺醇(salbutamol(terbutalin)等。吸入:可供吸入的短效β2100～200μg250～500μg,20min11h和干粉吸入裝置吸入短效β2受體激動(dòng)劑不適用于重度哮喘發(fā)作；其溶液(如沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅及其復(fù)方制劑)經(jīng)霧化泵吸入適用于輕-重度哮喘發(fā)作。15～30min6h2～4mg1.25～2.5mg325～50μg,2較方便,但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比吸入給藥時(shí)明顯。緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時(shí)8～1224h者的預(yù)防和治療。長期、單一應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑可造成細(xì)胞膜β2受體的向下調(diào)節(jié),表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象,故應(yīng)予避免。注射:雖然平喘作用較為迅速,但因全身不良反應(yīng)的發(fā)生率較高,已較少使用。（4）貼劑:為透皮吸收劑型?，F(xiàn)有產(chǎn)品有妥洛特羅(tulobuterol0.5mg、1mg2mg124β2受體激動(dòng)劑（LABA）β212hLABA(salmeterol):經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥,給藥后30min起效,平喘作用維持12h以上。推薦劑量50μg,每天2次吸入。福莫特羅(formoterol):經(jīng)都保裝置給藥,給藥后3～5min起效,平喘作用維持8～12h4.5～9μg,2LABAICSLABAICSICSLABA不推薦長期單獨(dú)使用，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下與ICS（三）白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5－脂氧化酶抑制劑。目前在國內(nèi)應(yīng)用主要是半胱氨酰白(CysLT1)受體的拮抗,抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用,產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)和SO2誘發(fā)的支氣管痙攣等作用,并具有一定程度的抗炎作用。本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。但其作用不如ICS,也不能取代糖皮質(zhì)激素。作為聯(lián)合治療中的一種藥物,本品可減少中-重度哮喘患者每天吸入糖皮質(zhì)激素的劑量,并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療ICSLABAICSChurg-Strauss綜合征,但其與白三烯調(diào)節(jié)劑的因果關(guān)系尚未肯5-脂氧化酶抑制劑可能引起肝臟損害,需監(jiān)測(cè)肝功能20mg210mg110mg2（四）茶堿用。有研究資料顯示,低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。作為癥狀緩解藥，盡管現(xiàn)在臨床上在治比足量使用的快速受體激動(dòng)劑而言沒有任何優(yōu)勢(shì)，但是它有可能使呼吸驅(qū)動(dòng)力改善。短效茶堿不堿濃度監(jiān)測(cè)。每天6～10mg/kg12～24h,尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。茶堿與糖皮質(zhì)激素和抗膽堿藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用。但本品與β靜脈給藥:氨茶堿加入葡萄糖溶液中,緩慢靜脈注射(注射速度不宜超過0.25mg·kg-1·min-124h4～6mg/kg0.6～0.8mg·kg-1·h-1。由于茶堿的“治療窗”窄,以及茶堿代謝存在較大的個(gè)體差異,可引起心律失常、血壓下降、甚至死亡,在有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測(cè)其血藥濃度,及6～15mg/L。影響茶堿代謝的因素較多如發(fā)（五）抗膽堿藥物吸入抗膽堿藥物如溴化異丙托品、溴化氧托品和溴化泰烏托品(tiotropiumbromide)等,可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支,通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比β受體激動(dòng)劑2弱,起效也較慢,但長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥,對(duì)老年人的療效不低于年輕人。pMDI40～80μg,3～450～125μg,3～4M1和M31β2早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用。盡管溴化異丙托品被用在一些因不能耐受β受2體激動(dòng)劑的哮喘病人上，但是到目前為止尚沒有證據(jù)表明它對(duì)哮喘長期慢性管理方面有顯著的效果。（六）抗IgE治療IgE（omalizumab）IgEICSLABA11～50者的治療研究中尚沒有發(fā)現(xiàn)抗IgE與安全性有待進(jìn)一步的觀察。價(jià)格昂貴也使其臨床應(yīng)用受到限制。（七）變應(yīng)原特異性免疫療法(SIT)目前已試用舌下給藥的變應(yīng)原免疫療法。SIT應(yīng)該是在嚴(yán)格的環(huán)境隔離和藥物干預(yù)無效（包括吸入糖皮質(zhì)激素）行免疫治療的價(jià)值現(xiàn)在還沒有證據(jù)支持。（八）其它治療哮喘藥物抗組胺藥物:口服第二代抗組胺藥物(H受體拮抗劑)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮1卓司丁、特非那丁等具有抗變態(tài)反應(yīng)作用,其在哮喘治療中的作用較弱?？捎糜诎橛凶儜?yīng)性鼻炎哮喘患者的治療。這類藥物的不良反應(yīng)主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng),應(yīng)謹(jǐn)慎使用。其它口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物:如曲尼司特(tranilast(repirinast)等可應(yīng)用于輕-中度哮喘的治療。其主要不良反應(yīng)是嗜睡。些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和靜脈應(yīng)用免疫球蛋白等。其療效尚待進(jìn)一步研究。四、治療哮喘是一種對(duì)患者及其家庭和社會(huì)都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥是所有類型哮喘的共能根治，但以抑制炎癥為主的規(guī)范治療能夠控制哮喘臨床癥狀。國際一項(xiàng)研究表明，經(jīng)氟替卡松/沙美特羅固定劑量升級(jí)和維持治療，哮喘控制率接近80%。盡管從患者和社會(huì)的角度來看，控制哮喘的花費(fèi)似乎很高，而不正確的治療哮喘其代價(jià)會(huì)更高。（一）長期治療方案的確定哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平類別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。?6。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級(jí)治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選325如果使用的該治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)治療直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)。建議減量方案：50％；1β50％，仍繼續(xù)使用2長效β受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療。當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用長效2β受體激動(dòng)劑，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥2狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。上述減量方案尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。通常情況下，患者在初診后41～321薦使用：吸入低劑量激素；口服緩釋茶堿；吸入激素聯(lián)合口服緩釋茶堿；要監(jiān)測(cè)長期口服激素可能引起的全身不良反應(yīng)。（二）急性發(fā)作的處理哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對(duì)治療的反應(yīng)性。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同時(shí)還需要制訂長期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。對(duì)于具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者，需要給予高度重視，這些患者應(yīng)當(dāng)盡早到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。高?；颊甙ǎ涸?jīng)有過氣管插管和機(jī)械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；在過去一年中因?yàn)橄≡夯蚩醇痹\；正在使用或最近剛剛停用口服糖皮質(zhì)激素；目前沒有使用吸入性糖皮質(zhì)激素；β（或等效藥物）12者；有心理疾病或社會(huì)心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；有對(duì)哮喘治療計(jì)劃不依從的歷史。輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復(fù)β220min2～43～4h2～41～2h6～10噴。如果對(duì)吸入性β2受體激動(dòng)劑反應(yīng)良好（呼吸困難顯著緩解，PEF>80％預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值，且療效維持3～4h），通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他激素），必要時(shí)到醫(yī)院就診。部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。除氧療外，應(yīng)重復(fù)使用速效β2受體MDI隨后根據(jù)需要間斷給藥（4h）β2受體激動(dòng)劑。聯(lián)合使用β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能制劑（如異丙脫溴銨）能夠取得更好的支氣管舒張作用。茶堿的支氣管舒張作用弱于短效β2受體激動(dòng)劑，副作用較大，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。對(duì)規(guī)則服用茶堿緩釋制劑的患者，靜脈β2受體激動(dòng)劑初始治療反應(yīng)不完全或療效不能維持，以及在口服糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性龍30～50mg或等效的其他激素，每日單次給藥。嚴(yán)重的急性發(fā)作或口服激素不能耐受時(shí)，可采用靜脈80～160mg400～1000mg5～7天，2～33～5（FEV125～30％）1。重度和危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)過上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療，其指征主要包括：神志改變、呼吸肌疲勞、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）≥45mmHg，等。可先采用經(jīng)鼻或面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣，若無效應(yīng)及早行氣管插管機(jī)械通氣。哮喘急性發(fā)作機(jī)械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當(dāng)水平的呼氣末正壓（PEEP）,治療。如果需要過高的氣道PEF或FEV1恢復(fù)到預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值60PEF或FEV140～60％PEFFEV1<25%或治療后<40%7急性發(fā)作前的水平。在出院時(shí)或近期的隨訪時(shí)，應(yīng)當(dāng)為患者制訂一個(gè)詳細(xì)的行動(dòng)計(jì)劃，審核患者是否正確使用藥物、吸入裝置和峰流速儀，找到急性發(fā)作的誘因并制訂避免接觸的措施，調(diào)整控制性治療方案。嚴(yán)重的哮喘急性發(fā)作意味著哮喘管理的失敗，這些患者應(yīng)當(dāng)給予密切監(jiān)護(hù)、長期隨訪，并納入患者教育計(jì)劃。大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非由細(xì)菌感染引起，應(yīng)嚴(yán)格控制抗生素試驗(yàn)的指征，除非有細(xì)菌感染的證據(jù)，或?qū)儆谥囟然蛭Ｖ叵毙园l(fā)作。五、哮喘管理盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘管理，通?？梢詫?shí)現(xiàn)哮喘控制。成功的哮喘管理目標(biāo)是：

達(dá)到并維持癥狀的控制；維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力；維持肺功能水平盡量接近正常；預(yù)防哮喘急性加重；避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。哮喘管理內(nèi)容：（一）建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系：是實(shí)現(xiàn)有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指導(dǎo)患者自我平周期性評(píng)估、在癥狀和（或）最大呼氣流量（PEF）提示哮喘控制水平變化的情況下，針對(duì)控制水平及時(shí)調(diào)整治療以達(dá)到并維持哮喘控制。其中對(duì)病人進(jìn)行哮喘教育是最基本的環(huán)節(jié)。哮喘教育必須成為醫(yī)患之間所有互助關(guān)系中的組成部分。對(duì)醫(yī)院、社區(qū)、農(nóng)村專科醫(yī)師、全能力，增進(jìn)健康減少衛(wèi)生保健資源使用。教育內(nèi)容：通過長期規(guī)范治療能夠有效控制哮喘。避免觸發(fā)、誘發(fā)因素方法。哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制。哮喘長期治療方法。藥物吸入裝置及方法。自我監(jiān)測(cè)：如何測(cè)定、記錄、解釋和應(yīng)對(duì)哮喘日記內(nèi)容：癥狀評(píng)分、應(yīng)用藥物、哮喘控制測(cè)試（ACT）變化。哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和相應(yīng)自我處理方法，如何、何時(shí)就醫(yī)。哮喘防治藥物知識(shí)。如何根據(jù)自我監(jiān)測(cè)結(jié)果判定控制水平，選擇治療。2.教育方式：初診教育：是最為重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關(guān)系起始的個(gè)體化教育，首先應(yīng)提供患者診斷信息，了解患者對(duì)哮喘治療的期望和可實(shí)現(xiàn)的程度，并至少進(jìn)行以上糾正吸入技術(shù)術(shù)和監(jiān)測(cè)技術(shù)，評(píng)價(jià)書面管理計(jì)劃，理解實(shí)施程度，反復(fù)提供更新教育材料。集中教育：定期開辦哮喘學(xué)校、學(xué)習(xí)班、俱樂部、聯(lián)誼會(huì)進(jìn)行大課教育和集中答疑。自學(xué)教育：通過閱讀報(bào)紙、雜志、文章、看電視節(jié)目、聽廣播進(jìn)行。網(wǎng)絡(luò)教育：通過中國哮喘聯(lián)盟網(wǎng)（HYPERL