37消化系統(tǒng)腫瘤

第三十七章消化系統(tǒng)腫瘤第二節(jié)胃癌講授目的和要求1.掌握本病的診斷要點(diǎn)2.熟悉本病的臨床表現(xiàn)3.了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制一、概述胃癌是發(fā)生在胃黏膜上皮的惡性腫瘤，是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。男性第2位女性第4位男：女2：1發(fā)病年齡

35歲以下較低，35歲以后逐年上升，55-70達(dá)高峰，平均死亡年齡62歲死亡率惡性腫瘤死亡率首位,近年城市退居第二位,農(nóng)村居首位男性20.93/10萬(wàn)女性10.16/10萬(wàn)

二、病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制

胃癌的發(fā)生是一個(gè)多因素、多步驟進(jìn)行性發(fā)展的過(guò)程相關(guān)癌基因:ras、bcl-2相關(guān)抑癌基因:p53、APC、DCC、MCC相關(guān)生長(zhǎng)因子:EGF、TGF-二、病因和發(fā)病機(jī)制環(huán)境和飲食因素環(huán)境因素：

火山巖地帶、微量元素比例失調(diào)、化學(xué)污染飲食因素：

霉糧、霉制食品、腌制魚肉、咸菜、煙熏食物，增加胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性牛奶、新鮮蔬菜、水果、VitC降低其發(fā)病率遺傳因素胃癌有明顯的家族聚集現(xiàn)象，浸潤(rùn)性胃癌有更高的家族發(fā)病傾向二、病因和發(fā)病機(jī)制幽門螺桿菌感染HP與胃癌有共同的流行病學(xué)特點(diǎn),胃癌高發(fā)區(qū)HP感染率高;動(dòng)物實(shí)驗(yàn)示HP可誘發(fā)胃癌可能機(jī)制:1、HP導(dǎo)致的慢性炎癥→內(nèi)源性致突變?cè)葛つのs、腸化、不典型增生→癌變2、HP還原亞硝酸鹽，N亞硝基化合物是公認(rèn)的致癌物3、HP代謝產(chǎn)物促進(jìn)上皮細(xì)胞變異三、病理1.好發(fā)部位：胃竇(58%)

、賁門(20%)、胃體(15%)、全胃或大部分胃(7%)2.分型早期胃癌：指病灶局限且深度不超過(guò)黏膜下層的胃癌，而不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)展期胃癌：胃癌深度超過(guò)黏膜下層，侵及肌層者稱中期胃癌；侵及漿膜或漿膜外者稱晚期胃癌三、病理（1）直接蔓延：直接侵入鄰近器官（2）淋巴轉(zhuǎn)移：最常見(jiàn)，Virchow淋巴結(jié)（3）血行播散：以累及肝臟多見(jiàn)（4）腹腔內(nèi)種植：癌細(xì)胞脫落入腹腔種植于腸壁和盆腔，如種植于卵巢稱Krukenberg瘤3.侵襲與轉(zhuǎn)移四、臨床表現(xiàn)

早期胃癌：多無(wú)癥狀，非特異性消化不良癥狀進(jìn)展期胃癌：上腹痛，伴納差、腹脹、上腹部不適，體重下降并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移癥狀：咽下困難、幽門梗阻，上消化道出血，轉(zhuǎn)移受累器官癥狀(肝、肺)

體征：上腹部包塊，上腹壓痛，淋巴結(jié)腫大，腹水四、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥的表現(xiàn)出血賁門或幽門梗阻穿孔五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：

Hb下降，糞OB持續(xù)陽(yáng)性，胃液分析示胃酸↓，CEA↑

X線檢查：

局部胃壁僵硬、皺襞中斷，蠕動(dòng)波消失，凸入胃腔內(nèi)的充盈缺損，惡性潰瘍直徑多大于2.5cm，邊緣不整齊，可示半月征，環(huán)堤征

胃鏡檢查：胃鏡結(jié)合黏膜活檢是診斷胃癌最可靠的手段。確診率達(dá)95％～99%以上胃癌X線鋇餐影像早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉樣隆起，表面充血、糜爛、伴有少許出血，活檢示低分化腺癌，手術(shù)證實(shí)為黏膜內(nèi)癌胃癌進(jìn)展期胃癌（Ⅰ型）：胃體后壁球形隆起，表面糜爛不平、伴出血胃癌進(jìn)展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性潰瘍，基底不平、厚苔，周邊環(huán)堤樣隆起胃癌進(jìn)展期胃癌（Ⅲ型）：胃角類圓形潰瘍，基底不平結(jié)節(jié)狀，病變向周邊浸潤(rùn)胃癌CT檢查：可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和肝肺轉(zhuǎn)移情況胃癌的診斷主要依據(jù)胃鏡檢查加活檢以及X線鋇餐對(duì)下列情況應(yīng)及早和定期胃鏡檢查：1、男性40歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀、嘔吐或黑糞者2、良性潰瘍但胃酸缺乏者3、慢性萎縮性胃炎伴腸化生或異型增生者4、胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2月無(wú)效5、大于2cm的胃息肉6、胃大部切除術(shù)后10年以上者六、診斷與鑒別診斷七、治療原則根據(jù)胃癌的不同期別選擇以手術(shù)為主的綜合治療：早期胃癌★外科根治性切除術(shù)：目前唯一治愈手段。★姑息切除術(shù)：減少負(fù)荷，緩解癥狀★術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輔助化療、放療以及生物免疫治療晚期胃癌化療★姑息切除術(shù)：減少負(fù)荷，緩解癥狀★化療、放療、介入治療、生物免疫治療、中藥治療1、試述胃癌的診斷要點(diǎn)。2、哪些是胃癌的癌前疾病？3、目前胃癌有哪些治療措施？復(fù)習(xí)思考題第三十七章消化系統(tǒng)腫瘤第三節(jié)原發(fā)性肝癌一、概述概念：指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞為我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌本病以40～60歲為多，男女發(fā)病率之比為2～5∶1發(fā)生的癌腫二、病因和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全肯定，可能與多種因素的綜合作用有關(guān)1、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均為肝癌的促發(fā)因素2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化3、環(huán)境、化學(xué)及物理因素黃曲霉毒素B1藻類毒素華支睪吸蟲感染化學(xué)因素和藥物：有機(jī)磷農(nóng)藥、亞硝胺類等4、遺傳二、病因和發(fā)病機(jī)制

三、病理

1.大體形態(tài)分型：

塊狀型：最多見(jiàn)癌塊直徑在5cm以上，大于l0cm者稱巨塊，可呈單個(gè)、多個(gè)或融合成塊，多為圓形、質(zhì)硬，呈膨脹性生長(zhǎng)結(jié)節(jié)型：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)<5cm,多數(shù)在肝右葉,占22.2%

1.大體形態(tài)分型：

彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布，全肝滿布無(wú)數(shù)灰白色點(diǎn)狀結(jié)節(jié)，占1.2%

小肝癌：<3cm單個(gè)癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)之和<3cm.2.組織學(xué)類型：

肝細(xì)胞癌（HCC）90%

膽管細(xì)胞癌（CCC）10%

混合型：罕見(jiàn)

三、病理

3.轉(zhuǎn)移途徑

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見(jiàn)

門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓肝外轉(zhuǎn)移：占50%

血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動(dòng)脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結(jié)種植轉(zhuǎn)移：腹膜、隔、卵巢、胸腔

三、病理

四、臨床表現(xiàn)

起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期。亞臨床肝癌：無(wú)任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)。自然病程：過(guò)去認(rèn)為3-6月現(xiàn)在認(rèn)為至少24個(gè)月AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡

10月8月4月2月1.癥狀肝區(qū)疼痛：是重要癥狀，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛

肝大：進(jìn)行性大是最常見(jiàn)的特征性體征之一，質(zhì)地硬，凹凸不平，有大小不等結(jié)節(jié)消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等黃疸：是晚期出現(xiàn)。肝硬化征象:脾大、腹水(增長(zhǎng)快、血性)、食道胃底靜脈曲張全身表現(xiàn)：消瘦、發(fā)熱、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)，肝掌，蜘蛛痣。

伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂等伴癌綜合征。四、臨床表現(xiàn)

轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：肺：

常見(jiàn)，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困難。骨：

可有局部壓痛或神經(jīng)壓迫狀。顱內(nèi)：可有神經(jīng)定位體征，顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)

五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查

1.腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：◆廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)8-11月）、診斷、療效判斷、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)◆檢測(cè)方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法?！粽Ｖ担?lt;20ug/L◆診斷標(biāo)準(zhǔn)：●AFP>500ug/L持續(xù)1月●AFP>200ug/L持續(xù)8周●AFP由低濃度逐漸升高不降●排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤注：活動(dòng)性慢性肝炎和肝硬化病例有20％～45％的AFP呈低濃度陽(yáng)性，多不超過(guò)200μg／L2.血清酶學(xué)檢查（1）r-GT及r-GTII：（+）率90%，特異性97.1%。（2）異常凝血酶原（AP）：放免法，≥250ug/L(+)，PHC67%（+），良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（+），對(duì)亞臨床肝癌有早期診斷價(jià)值。（3）-L-巖藻糖苷酶（AFU)：AFP（—）及小肝癌（+）率70%以上。五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查

3.超聲顯像B超：直徑2cm以上的腫瘤五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查

4.CT平掃+增強(qiáng)

CT+血管造影CTA（CT-Angiography)CTAP（門靜脈期CT）

Lp-CT(Lipiodol-CT)小于1cm小肝癌5.MRI6.肝穿刺活檢

7.剖腹探查

五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查

六、并發(fā)癥1、肝性腦?。菏歉伟┠┢诘牟l(fā)癥，約1/3的病人因此死亡2、上消化道出血：約15％的病人因上消化道出血死亡3、癌結(jié)節(jié)破裂出血：約10％病人因癌節(jié)結(jié)破裂死亡4、繼發(fā)感染七、診斷與鑒別診斷1.診斷關(guān)鍵在早期診斷早期：AFP+超聲波

肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽(yáng)性，35歲以上）的定期隨訪肝區(qū)痛、乏力、納差、消瘦不明原因肝區(qū)不適、原有肝病癥狀加重肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價(jià)值，但已為晚期。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)的病理診斷是唯一的。作為臨床試驗(yàn)的客觀依據(jù)。其他任何檢查都無(wú)法替代。

--------WTO規(guī)定2.鑒別診斷1、繼發(fā)性肝癌：病情發(fā)展緩慢，癥狀較輕，

AFP多陰性；2、肝硬化：明顯的肝大、質(zhì)硬的大結(jié)節(jié)，肝萎縮變形；反復(fù)檢測(cè)AFP、隨訪病情；3、肝膿腫：炎癥表現(xiàn)，腫大的肝表面平滑無(wú)結(jié)節(jié)，觸痛明顯；八、治療

肝癌的治療目標(biāo)有三點(diǎn)根治延長(zhǎng)生存期減輕痛苦，提高生存質(zhì)量治療原則：早期手術(shù)切除最有效。以手術(shù)為主的綜合治療。治療要點(diǎn)1、手術(shù)治療：根治方法2、肝動(dòng)脈栓塞：非手術(shù)療法的首選3、放射治療：60Co直線加速器定位局部照射4、全身化學(xué)：氟脲嘧啶、絲裂霉素、阿霉素等。5、免疫治療6、中醫(yī)中藥治療診斷明確，病變局限于一葉或半肝肝功能代償良好，PT>正常50%