代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)病例分析1

病歷分析-1臨床實(shí)踐技能組-周俊

目錄CONTENTS1學(xué)習(xí)目標(biāo)2病歷摘要3評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)01學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握臨床常見病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。能對(duì)臨床病例進(jìn)行正確分析，擬定合理診療方案。02病歷摘要病歷摘要

女性，32歲。心悸、怕熱、多汗6個(gè)月加重6天。

患者6個(gè)月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸、怕熱、多汗，伴易饑、多食，大便次數(shù)增多到2~3次/日，成形。無(wú)心前區(qū)疼痛、呼吸困難，無(wú)口干、多飲、多尿，無(wú)發(fā)熱、頸前區(qū)疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行“三大常規(guī)、血生化、常規(guī)心電圖檢查”未見明顯異常，考慮“心神經(jīng)官能癥”，未進(jìn)一步診治。近6天來(lái)上述癥狀加重，即來(lái)本院就診，發(fā)病以來(lái)精神好，睡眠較差，小便正常，體重下降約5kg。

既往體健。無(wú)煙酒嗜好。月經(jīng)周期正常、經(jīng)量減少，已婚，育有1子體健。查體病歷摘要

T36.9℃，P112次/分，R18次/分,BP120/70mmHg。皮膚溫暖潮濕，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，眼球無(wú)突出，眼裂增寬。甲狀腺Ⅱ度彌漫腫大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，未觸及結(jié)節(jié)，雙上極可聞及血管雜音。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。雙手平舉有細(xì)微震顫。實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：Hb120g/L，RBC4.0×1012/L，WBC3.4×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.5×109/L，PLT202×109/L。甲狀腺功能：TT35.6nmol/L，TT4182.5nmol/L，F(xiàn)T39.5pmol/L，F(xiàn)T438.5pmol/L，TSH0.003Miu/ml。肝功能正常。病歷摘要

據(jù)以上病歷摘要，寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。03參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、初步診斷20分1.彌漫性毒性甲狀腺腫（或Graves?。ù稹凹卓骸钡?0分）15分2.白細(xì)胞減少癥5分參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)彌漫性毒性甲狀腺腫（或Graves?。?）青年女性，心悸、怕熱、多汗、消瘦，易饑、多食、大便次數(shù)增多，月經(jīng)量減少。5分（2）查體：皮膚溫暖潮濕，眼裂增寬，甲狀腺Ⅱ度彌漫腫大、未觸及結(jié)節(jié)，可聞及血管雜音，心率快，雙手細(xì)震顫。5分（3）甲狀腺功能：FT3、FT4、TT3、TT4升高，TSH降低。5分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分）

20分1白細(xì)胞減少癥：血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞絕對(duì)值降低。5分

2參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)三、鑒別診斷20分1.結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫

講解鑒別要點(diǎn)（5分）2.亞急性甲狀腺炎

講解鑒別要點(diǎn)（5分）3.甲狀腺高功能腺瘤

講解鑒別要點(diǎn)（5分）4.橋本甲狀腺炎

講解鑒別要點(diǎn)（5分）參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1甲狀腺攝131I率測(cè)定5分2甲狀腺B超檢查5分3心電圖5分4甲狀腺自身抗體檢查5分（TRAb，TGAb，TPOAb）四、進(jìn)一步檢查

20分參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)低碘飲食，休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。5分β受體拮抗劑治療。5分12