第十八章 醫(yī)療與護理文件記錄

醫(yī)療與護理文件的記錄學習內(nèi)容醫(yī)療與護理文件的記錄和管理醫(yī)療與護理文件的書寫學習目標概念醫(yī)療和護理文件是醫(yī)院和患者的重要檔案資料，也是教學、科研、管理以及法律上的重要資料，醫(yī)療護理文件記錄了患者疾病的發(fā)生、檢查、診斷、治療、康復(fù)或死亡的全過程。

又稱“病歷”或“病案”。記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過程，對疾病的診斷和治療有重要的價值

其中有一部分內(nèi)容由護士負責書寫，它是護理人員觀察病情、實施護理措施的原始文字記載，是檔案資料的重要組成部分，且具有法律效力

第一節(jié)

醫(yī)療與護理文件的記錄與管理

一、醫(yī)療與護理文件的記錄與管理（一）意義（二）書寫原則（要求）（一）意義

提供信息提供教學與科研資料提供評價依據(jù)法律依據(jù)評價醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的依據(jù)；是衡量醫(yī)院科學管理水平高低的標志之一（二）記錄的原則及時準確——病人的基本資料必須準確無誤——記錄者必須是執(zhí)行者，內(nèi)容為客觀事實——記錄時間時，應(yīng)為實際給予藥物、治療、護理的時間——有書寫錯誤時，應(yīng)在錯誤處劃線刪除并在上面簽名完整——各種文件記錄不得丟失、缺頁——眉欄、頁碼、日期、時間填寫完整——記錄應(yīng)連續(xù)，每項記錄后簽全名——下列情況必須記錄并報告

經(jīng)解釋和勸導(dǎo)后，病人仍拒絕接受治療、護理、藥物及其原因提供治療護理后，仍不能緩解甚至惡化的癥狀、體征合并癥先兆情緒特別不穩(wěn)定、過度沮喪或自殺傾向意外事件發(fā)生經(jīng)過病人外出的時間、地點及返院時間完整簡明重點突出、避免過多修辭使用醫(yī)學術(shù)語和公認的縮寫清晰按要求分別使用紅、藍鋼筆書寫字體清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪貼、不濫用簡化字二、醫(yī)療與護理文件的管理

（一）管理要求二、醫(yī)療與護理文件的管理

（二）病歷排列順序表18－1體

溫

單（范例）姓名

劉××

科別

骨科

病區(qū)

13

床號

1

住院號

20088943眉欄40～42℃間34～40℃間底欄18－

20（一）眉欄填寫用藍鋼筆填寫姓名、科別、病室、住院號及日期等項目填寫“日期”欄時，每頁第一日應(yīng)填年、月、日，其余6天只寫日。如在6天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填年、月、日或月、日18－

21（一）眉欄填寫“住院日數(shù)”從入院第一天開始用藍鋼筆填寫，直至出院用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第1日，依次填寫至14天（10天）為止。若在14天（10天）內(nèi)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日以分子表示，依次填寫到14天（10天）為止。18－

22（二）40～42℃之間填寫用紅鋼筆縱行在40～42℃間相應(yīng)時間格內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等，除手術(shù)不寫具體時間，其余時間應(yīng)使用24小時制。18－

23王××外科三363811262011.7.678910111212345674140.540入院于九時十分入院時間的填寫18－

24入院九時三十分（三）體溫、脈搏、呼吸

曲線的繪制體溫曲線的繪制口溫藍“●”，腋溫藍“×”，肛溫藍“○”相鄰溫度用藍線相連，同在一平行線上可不連接體溫不升時，可將“不升”二字用紅筆寫在35℃線以下18－

25體溫低于35℃，（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制物理降溫半小時后測量的體溫以紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次測得溫度仍與降溫前溫度相連體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時，應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原體溫符號上方用藍筆寫上英文字母“v”(verified，核實)18－

26·····○×·×····○···××物理降溫的繪制18－

27（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制脈搏曲線的繪制用紅“●”表示，相鄰脈搏用紅線相連，脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃“○”18－

28·····················○·····○···○·脈搏曲線的繪制18－

29（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制脈搏曲線的繪制脈搏短絀時，心率用紅“○”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿18－

30脈短絀的繪制18－

31（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制呼吸曲線的繪制也可以用紅筆（藍筆）在呼吸欄內(nèi)以阿拉伯數(shù)字表示，免寫計量單位，相連兩次呼吸上下錯開記錄，每頁首記呼吸應(yīng)當記錄在上方使用呼吸機的患者以黑筆畫18－

3216181716181616呼吸的填寫18－

33（四）底欄填寫用藍鋼筆填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯數(shù)字記錄，免寫計量單位大便次數(shù)：記前一日的大便次數(shù)，未解大便記“0”，大便失禁記“※”，人工肛門記“☆”（均用“*”），灌腸符號用“E”表示，12/E尿量：記前一日的總量，導(dǎo)尿記1500/C出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量，分母為入量（出入量分開填寫）18－

3410※1/E0/E12/E1大便次數(shù)18－

35（四）底欄填寫體重：以Kg計算填寫，新入院應(yīng)記，每周記錄一次；不能測量的寫“臥床”。身高：以cm計算填寫，新入院應(yīng)記血壓：以mmHg計算填入，新入院應(yīng)記，住院者每周至少記一次；一日內(nèi)連續(xù)測量時，上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)；術(shù)前寫在前，術(shù)后寫在后其他：作為機動，根據(jù)病情需要進行填寫，例如記錄管路情況等18－

3610※1/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80

120/80血壓18－

37二、醫(yī)囑單醫(yī)囑（一）醫(yī)囑的內(nèi)容

日期、時間、住院號、床號、患者姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、用藥途徑、用藥時間及頻數(shù)）、各種治療和檢查以及醫(yī)生簽名肌注卡姓名：陳敏科室：內(nèi)床號：5床青霉素80萬q6h轉(zhuǎn)抄后注明時間并簽名三、出入液量記錄單心臟病、腎病、肝硬化腹水、大面積燒傷、休克及大手術(shù)后、機體對液體的調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂者，通過記錄患者24小時液體攝入量和排出量，以了解體內(nèi)液體平衡狀況，對掌握病情、確定治療很重要18－

66正常成年人每日水的出入量

18－

67（一）記錄目的了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的依據(jù)常用于大面積燒傷大手術(shù)后心臟病腎病肝硬化、腹水休克

18－

68（二）記錄內(nèi)容-攝入量飲水量食物含水量輸入的液體量18－

69（二）記錄內(nèi)容-排出量尿量大便量嘔吐量咳血量痰量胃腸減壓量腹腔抽出液量各種引流液量傷口滲出量18－

70出入水量記錄單姓名

性別

年齡

科別

病室

床號

病歷號

.18－

71（三）記錄方法眉欄用藍鋼筆填寫7am～7pm用藍鋼筆填寫，7pm～7am用紅鋼筆填寫（均用藍筆）記錄均以ml為單位記錄同一時間的攝入量和排出量，應(yīng)自同一橫線上開始，記錄不同時間的攝入量或排出量均應(yīng)各自另起一行18－

72每12小時用藍鋼筆作小結(jié)、每24小時用紅鋼筆作總結(jié)（均用藍筆），并用藍鋼筆將24小時總出入量填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)18－

73（三）記錄方法四、特別護理記錄單危重、大手術(shù)后或特殊治療須嚴密觀察病情的患者，以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果18－

74（一）記錄內(nèi)容患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)、護理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)等18－

75特別護理記錄單姓名

性別

年齡

科別

病室

床號

病歷號

.18－

76（二）記錄方法眉欄用藍鋼筆填寫7am～7pm用藍鋼筆填寫，7pm～7am用紅鋼筆填寫（均用藍筆）及時準確的記錄患者的生命體征、出入量等。計量單位寫在標題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字18－

78（二）記錄方法病情及處理欄內(nèi)詳細記錄患者的病情變化、治療、護理措施以及效果，并簽全名每12小時用藍鋼筆作小結(jié)（單杠）、每24小時用紅鋼筆作總結(jié)（均用藍筆）（雙杠）患者出院或死亡后應(yīng)歸入病案保存18－

79五、病室交班報告由值班護士書寫的書面交班報告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及患者動態(tài)變化18－

83交班內(nèi)容出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者說明離開時間，轉(zhuǎn)出患者注明轉(zhuǎn)何院何科，死亡患者注明搶救時間及其死亡時間新入院或轉(zhuǎn)入的患者入科時間，患者主訴發(fā)病經(jīng)過和主要癥狀、體征，有無過敏史，給予的治療和護理措施及效果等18－

86交班內(nèi)容危重患者生命體征、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護理措施及其效果等已手術(shù)的患者施行何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過、清醒時間、回病室后情況，如生命體征，切口敷料有無滲血，是否已排尿、排氣，各種引流管是否通暢，輸液、輸血及鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用等18－

87書寫要求1．在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎(chǔ)上書寫2．內(nèi)容全面、客觀、真實、簡明扼要、重點突出3．字跡清楚、端正、不隨意涂改4．日間用藍鋼筆、夜間用紅鋼筆書寫，書寫后，簽全名5.先寫床號、姓名、診斷對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重患者在診斷下面用紅鋼筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“※”

六、護理病歷

入院病人護理評估表住院病人護理評估表病人問題項目表護理計劃單標準護理計劃標準健康教育和標準出院指導(dǎo)護理記錄單

歷年考點串講

醫(yī)療和護理文件記錄歷年必考，近幾年來考試的頻率約為16次。其中，考試重點主要是醫(yī)囑單，應(yīng)熟練掌。?？嫉募毠?jié)有:1.臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)。2.臨時各用醫(yī)囑為l2h內(nèi)有效，病情需要時才執(zhí)行，只執(zhí)行1次，過期尚未執(zhí)行則自動失效。·3.醫(yī)囑處理原則為應(yīng)先執(zhí)行即刻執(zhí)行的醫(yī)囑;先患后緩;先臨時后長期。4·?？纪馕目s寫:pm需要時(長期）sos需要時(