有創(chuàng)通氣的氣道濕化

關于有創(chuàng)通氣的氣道濕化第1頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道濕化正常情況下，上呼吸道可以對吸入的氣體進行加溫、濕化和過濾。上氣道將吸入的氣體加熱至37℃、100%相對濕度或44mg/L的絕對濕度。第2頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道濕化生理學：大部分吸入氣體的調(diào)控主要發(fā)生于鼻腔，鼻黏膜的溫度波動于30-36.6℃，吸氣末的溫度最低，而在呼氣末達到最高，預先調(diào)控吸入氣體可使黏膜在吸氣時在較大范圍內(nèi)調(diào)節(jié)血流灌注，從而減少熱量的丟失，以預防黏膜纖毛系統(tǒng)清除能力的損傷，氣體進入鼻腔后溫度大概34℃，下呼吸道將進一步對吸入的氣體加熱至37℃，因此進入機體交換區(qū)域的氣體溫度為體溫并達到100%飽和濕度。氣體從鼻腔呼出時的溫度大概為32℃。在靜息狀態(tài)下，每天大約有250ml的水和350kcal的能量從呼吸道丟失。第3頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道濕化絕對濕度（AH）：在一定溫度下單位容積氣體中水蒸氣的總量（g/m3）。相對濕度（RH）：在一定溫度下單位容積氣體中實際水蒸氣的量在飽和水蒸氣量的百分比。在37℃時，RH100%或AH43g/m3為等溫飽和狀態(tài)（ISB）。當溫度在37℃時，RH降低至75%（AH為32g/m3）以下時，黏液的流動顯著減緩，當RH為50%（AH為22g/m3）時黏液停止流動。這提示我們需要使AH超過33g/m3來維持氣道正常功能。第4頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道濕化理想的濕化：1.吸入氣體在送到氣管內(nèi)時的溫度應為32-36℃，含水量應為30-43g/m3。2.設置的溫度應保持在恒定而不會發(fā)生波動。3.濕化和溫度應不受吸入大量新鮮氣體的影響。4.儀器使用與維護簡便。5.對空氣、氧氣或任何吸入的混合氣體，包括麻醉劑都可以進行濕化。6.在自主通氣或控制通氣模式下均可以使用。7.具備安全裝置。能防止過熱、過度濕化和觸電，有報警裝置。8.內(nèi)部阻力、順應性和無效腔不會對自主呼吸模式產(chǎn)生不良影響。9.對吸入氣體的無菌性無影響。第5頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道濕化氣道濕化裝置：要求應達到當溫度在37℃時，RH降低至75%（AH為33g/m3）。輸送管道每延長10cm就會使溫度降低約1℃。加熱濕化器（HH）熱濕交換器（HME，人工鼻）主動濕化是指通過加熱濕化器進行主動加溫加濕，被動濕化是通過熱濕交換器（人工鼻）來進行的。

第6頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道濕化優(yōu)點缺點加熱濕化器（HH）濕化充分有電力危險、燒灼風險精確的溫度控制管路中冷凝水積聚使用方便需要監(jiān)測溫度、花費高可改善低體溫細菌污染、過度濕化熱濕交換器（HME）無電力危險增加阻力無過度濕化增加無效腔花費低存在濕化不夠的風險無需保養(yǎng)、使用方便增加通氣負荷可防止細菌通過管路傳播第7頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道濕化收入成人ICU的患者需要進行評估粘稠、血性、大量的分泌物？

低體溫？

低潮氣量通氣？是應用HH重新評估患者重新評估患者粘稠、血性、大量的分泌物？檢查HH的溫度設置和水位線水平否由于黏液分泌物粘稠阻塞，24h更換HME大于4個否否應用HME每72小時更換HME(如果污染隨時更換)第8頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道濕化濕化效果的監(jiān)測:HME：在HME與氣管導管間存在有冷凝水為濕化效果“較好”沒有冷凝水而分泌物性況及量沒有變化為濕化效果“一般”沒有冷凝水而分泌物明顯變稠為濕化效果“差”HH:如有吸入氣溫度監(jiān)測應使吸入氣溫度處于33±2℃分泌物稀薄或由粘稠轉(zhuǎn)為稀薄為濕化效果“較好”分泌物性況及量沒有變化為濕化效果“一般”分泌物明顯變稠為濕化效果“差”第9頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道濕化美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南——有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)機械通氣時的氣道濕化：2012--推薦規(guī)范是依據(jù)GRADE標準制定的：1

有創(chuàng)通氣患者均應進行氣道濕化。（1A）2主動濕化可以增加無創(chuàng)通氣患者的依從性和舒適度。（2B）3

有通氣患者進行主動濕化時，建議濕度水平在33~44mg

H2O/L之間，Y型接頭處氣體溫度在34~41℃之間，相對濕度達100％。（2B）4

有創(chuàng)通氣患者進行被動濕化時，建議熱濕交換器提供的吸入氣濕度至少達到30mg

H2O/L。（2B）5

不主張無創(chuàng)通氣患者進行被動濕化。(2C)6

對于小潮氣量患者，例如應用肺保護性策略時，不推薦使用熱濕交換器進行氣道濕化，因為這樣會導致額外死腔的產(chǎn)生，增加通氣需求及PaCO2。（2B）7

建議應用熱濕交換器以預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。（2B）第10頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道濕化加熱濕化器（HH）：第11頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道濕化注意事項：濕化器的設定（溫度和/或數(shù)字鍵的設定），人工氣道患者進行常規(guī)濕化時，HH的設定要保證吸入氣體在Y型接頭處的溫度≥34℃，但＜41℃，并保證水蒸氣的最小濕度在33mg

H2O以上。ISO認為測量的氣體溫度誤差在2℃之內(nèi)不會對患者的臨床情況或安全構成威脅。HH滅菌注射用水應該監(jiān)測HH濕化器出口處的溫度，同時還應監(jiān)測接近患者氣道處的溫度。Y型接頭處的吸入氣體溫度不應超過41℃，43℃是溫度的最高閾值，達到43℃時，加熱器會自動關閉。高溫的報警高限應該是不高于41℃，（超高溫度限制是43℃）。低溫報警值應該以不低于Y型管接頭處溫度2℃為宜。重復使用的HH應該經(jīng)過高水平的滅菌消毒后再應用于不同患者。通過人工手段向濕化灌內(nèi)加水時應注意保持無菌。并采用滅菌注射用水。

應用密閉的自動加水系統(tǒng)時，瓶中未用的那部分水仍可被看作是無菌的，更換呼吸機管路時可以進行重復使用，自動加水系統(tǒng)（管路）應保證一人一套?；颊吆粑芈穬?nèi)產(chǎn)生的冷凝水認為是感染性廢物，應按照院感制度嚴格管理。呼吸回路內(nèi)的冷凝水作為感染性廢物，不可逆流至濕化灌內(nèi)。當管路有問題時或者管路內(nèi)有可視分泌物時應做到按需更換（除非廠家對呼吸機管路有特殊更換要求時需特殊處理）。第12頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道濕化加熱濕化器（HH）與呼吸管路連接：濕化器出連接管溫度計

32-35℃（Y型端為準）最大水位

一般注射用水500ml溫度調(diào)節(jié)按鈕最小水位濕化器進連接管第13頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道濕化加熱濕化器（HH）并發(fā)癥：1.點擊2.患者氣道灼傷3.濕化水進入呼吸管路4.呼吸機管路細菌定植和呼吸機相關性肺炎5.灼傷護理人員6.低體溫7.濕化不足和黏液阻塞8.呼吸管路冷凝水積聚加熱濕化器（HH）禁忌癥：使用無禁忌癥第14頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道濕化存在以下情況時選用熱加濕器：原發(fā)肺部疾病，氣道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物；體溫過低（≤32℃）；呼出氣潮氣量低于送氣潮氣量的70%（如大的支氣管—胸膜瘺、氣管導管球囊破裂或密封不全；自主呼吸分鐘通氣量過高（＞10L/min）；需要頻繁進行藥物霧化吸入。第15頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道濕化熱濕交換器（HME，人工鼻）：熱濕交換器的三種類型：疏水型、親水型和過濾功能型建議使用親水型使用細菌過濾器注意事項：1.細菌過濾器不能安裝在呼出氣體端.2.增加氣道阻力(特別是在使用HME和霧化治療時)3.增加內(nèi)源性PEEP4.如果PEEP太高，顯示PEEPhigh報警第16頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道濕化理想的HME（歐洲標準）：腔內(nèi)壓力為30cmH2O時漏氣量＜25ml/min壓力下降＜5cmH2O，氣體流速為：成人60L/min，兒童30L/min一次性使用,獨立包裝性能要求：無效腔氣量＜50ml潮氣量在200-1000ml之間時，呼氣末氣體溫度達到：AH＞32mgH2O/L;溫度＞32℃；RH＞95%重量＜40g細菌過濾率＞99.99%可連接CO2監(jiān)測儀第17頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道濕化人工鼻(HME)與Y型管連接:可插入溫度計第18頁，課件共20頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道濕化HME更換為HH:HME常規(guī)應用時間為5天，如5天后呼吸功能無改善應更換為熱加濕器如患者第5