口腔醫(yī)學(xué)-牙拔除術(shù)

牙拔除術(shù)

牙拔除術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥牙拔除術(shù)的適應(yīng)證嚴(yán)重齲齒,齲壞面積過大或已穿破髓腔底,或已形成殘根者。嚴(yán)重根尖周病,不能作根管治療保存者。CompanyLogoCompanyLogo晚期牙周病,牙槽骨吸收,牙明顯松動,經(jīng)常腫痛者。CompanyLogoCompanyLogo乳牙滯留,影響恒牙正常萌出者。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo錯(cuò)位牙和額外牙,損傷軟組織,導(dǎo)致牙列不齊,影響咀嚼和美觀者。阻生牙,反復(fù)引起冠周炎或造成鄰牙齲壞者。CompanyLogo嚴(yán)重牙外傷,不能保留者。治療需要,如義齒修復(fù)前,正畸治療前,惡性腫瘤放療前,口腔頜面外科手術(shù)中。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo牙拔除術(shù)的禁忌證高血壓病患者有明顯癥狀或合并心腦腎等損害的患者禁忌拔牙。血壓高于160/100mmHg，應(yīng)先降壓治療，待血壓接近正?；蚍€(wěn)定后再拔牙。心臟病患者拔牙的絕對禁忌證是:6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過急性心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛。心功能三到四級有端坐呼吸、發(fā)紺、頸靜脈怒漲、下肢浮腫等心衰癥狀。合并嚴(yán)重的未控制的心律失常,如嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯,雙束支阻滯,阿斯綜合征,心房顫動等。合并嚴(yán)重高血壓,血壓≥180/110mmHg。心功能較好,一到二級的心臟病患者,一般可耐受拔牙,但要做好預(yù)防措施:冠心病患者先給予擴(kuò)張冠狀動脈藥物。高血壓心臟病患者先給予降血壓藥物。心瓣膜病、先天性心臟病患者拔牙先給予抗感染藥物,預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。肺源性心臟病患者拔牙也先給予抗感染藥物,預(yù)防肺部感染。所有心臟病患者拔牙都必須保證鎮(zhèn)痛完全,保證患者安靜,不緊張,不激動。血液病如嚴(yán)重貧血、急性白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病患者一般經(jīng)量不予拔牙,以免造成嚴(yán)重出血和感染。如需拔牙應(yīng)先經(jīng)內(nèi)科治療,待血常規(guī)、凝血常規(guī)正?；蚪咏r(shí)進(jìn)行,并作好預(yù)防出血和感染的措施。血常規(guī)基本指標(biāo)紅細(xì)胞（RBC）>3.0×1012/L血紅蛋白(Hb)>80g/L紅細(xì)胞壓積（HCT）>0.3白細(xì)胞(WBC)>4×109/L中性粒細(xì)胞（GRAN）>2.5×109/L血小板(PLT)>100×109/L肝病急性肝炎及慢性肝炎活動期,肝功能明顯損害的患者一般禁忌拔牙,以免造成嚴(yán)重出血。如需拔牙應(yīng)先檢查肝功能和凝血常規(guī),正?；蚪咏Ｕ呖梢园窝馈ＤI病急性腎炎及慢性重癥腎炎,腎功能衰竭患者一般禁忌拔牙,以免因感染造成腎功能惡化。如需拔牙應(yīng)先檢查腎功能和尿常規(guī),正?；蚪咏Ｕ呖梢园窝?。糖尿病患者拔牙應(yīng)在空腹血糖≤8.9mmol/L時(shí)進(jìn)行。糖尿病患者抵抗力低下,易發(fā)生感染,術(shù)后創(chuàng)口愈合差,應(yīng)注意預(yù)防術(shù)后感染。甲亢患者拔牙應(yīng)在心律<100次/分時(shí)進(jìn)行。避免因緊張,恐懼等精神刺激導(dǎo)致甲狀腺危象。月經(jīng)期一般不應(yīng)拔牙,以免發(fā)生代償性出血。妊娠期一般不應(yīng)拔牙,如需拔牙在孕4、5、6月進(jìn)行相對安全,其它時(shí)候可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)。急性炎癥期一般不應(yīng)拔牙,以免造成炎癥擴(kuò)散和出血過多。但極為松動的牙可以拔除,以利于炎癥控制,但必須加強(qiáng)抗感染措施。口腔惡性腫瘤區(qū)域內(nèi)或鄰近的牙禁忌拔除,應(yīng)與腫瘤一起行根治性手術(shù),以免腫瘤擴(kuò)散。惡性腫瘤放療區(qū)域必須拔除的患牙應(yīng)在放療前2周拔除,放療后3－5年內(nèi)不應(yīng)拔牙,以免發(fā)生放射性頜骨骨髓炎。CompanyLogoCompanyLogo長期使用抗凝藥物患者,如需拔牙,最好在凝血酶原時(shí)間正常時(shí)進(jìn)行。為避免停藥后出現(xiàn)嚴(yán)重栓塞性疾病,不主張停藥,而強(qiáng)調(diào)術(shù)中術(shù)后仔細(xì)止血。牙拔除術(shù)的方法和步驟拔牙前檢查牙體、牙周情況、口腔粘膜情況。有針對性的全身檢查。了解患者口腔和全身的情況,明確拔牙的適應(yīng)證和禁忌證。術(shù)前思想準(zhǔn)備

要有熱情和藹的服務(wù)態(tài)度,耐心地向患者介紹病情,手術(shù)的必要性,術(shù)中的感覺及術(shù)后可能出現(xiàn)的情況,使患者消除恐懼心理,增強(qiáng)病人的信任,積極配合治療,避免醫(yī)療糾紛。通過術(shù)前檢查和思想準(zhǔn)備,使醫(yī)生和患者明確:要拔哪個(gè)牙為什么要拔(有無適應(yīng)證)現(xiàn)在能不能拔(有無禁忌證)術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及處理術(shù)后注意事項(xiàng)牙鉗拔牙器械拔牙器械牙挺刮匙拔牙器械拔牙器械咬骨鉗拔牙器械拔牙器械牙拔除術(shù)的基本步驟消毒,麻醉。分離牙齦,置放牙鉗。拔牙:搖動力,旋轉(zhuǎn)力,牽引力。拔除牙的檢查:有無斷根。創(chuàng)口處理清刮牙槽窩,清除骨碎,牙石,肉芽組織。擠壓頰舌側(cè)牙槽窩骨壁,縮小牙槽窩。牙槽窩內(nèi)置碘仿海綿,創(chuàng)口較大應(yīng)縫合牙齦。術(shù)后醫(yī)囑咬棉1小時(shí),術(shù)后當(dāng)日不要漱口刷牙,不要吮吸和觸舔創(chuàng)口,不用患側(cè)咀嚼,不做劇烈運(yùn)動。交代抗菌藥和止痛藥的用法。解釋術(shù)后當(dāng)日或次天口中的少量血絲屬正?，F(xiàn)象,如果出血較多應(yīng)及時(shí)就診。牙拔除術(shù)的基本方法鉗拔法挺拔法增隙法分牙法翻瓣去骨法鉗拔法適用于位置正確,牙冠無嚴(yán)重缺損的恒牙和乳牙。

上頜切牙和尖牙

先唇腭側(cè)搖動,再略施旋力牽引脫出。上頜雙尖牙先頰腭側(cè)搖動使牙松動,再向頰側(cè)牽引脫出,不能使用施旋力。上頜磨牙

先頰腭側(cè)搖動使牙松動,再向頰側(cè)牽引脫出,不能使用施旋力。下頜切牙先唇腭側(cè)搖動,再向唇側(cè)牽引脫出,因牙根扁平,不能使用施旋力。下頜尖牙及雙尖牙

先頰腭側(cè)搖動,再略施旋力,最后向頰側(cè)牽引脫出。下頜磨牙先頰腭側(cè)搖動,再向頰側(cè)牽引脫出,不可使用施旋力。上頜第三磨牙有時(shí)只需用牙挺即可將牙向遠(yuǎn)中挺出。下頜第三磨牙如果是阻生牙,則拔除方法相對較復(fù)雜,具體見(阻生牙拔除法)。挺拔法適用于斷根、殘根、高位阻生牙、錯(cuò)位牙、額外牙,以及牙鉗無法夾住的牙。牙挺使用時(shí)的注意事項(xiàng)在牙齒近中或遠(yuǎn)中處,牙齒與牙槽骨之間入挺。絕不能以鄰牙作為支點(diǎn)。頰舌側(cè)骨板也不應(yīng)作為支點(diǎn)?？刂坪昧Χ群头较?防止牙挺滑脫。增隙法用微創(chuàng)牙挺增寬牙槽窩，以利于牙齒的脫位。

分牙法用骨鑿或渦輪機(jī)將牙分解，減少或消除阻力，以利于阻生牙的脫位。

翻瓣去骨法適用于低位阻生牙、埋伏牙,及用牙挺無法挺出的斷根、殘根。乳牙的拔除額外牙的拔除錯(cuò)位牙的拔除牙根拔除術(shù)殘根是牙冠遭齲病破壞后,殘留于牙槽窩內(nèi)的牙根。斷根是外傷和拔牙中所致牙根折斷存留在牙槽窩內(nèi)。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo殘根,斷根,尤其是根尖有炎癥者,原則上應(yīng)拔除,以免影響傷口愈合和引起感染。如果患者體質(zhì)較弱,手術(shù)時(shí)間長,創(chuàng)傷大,斷根在根尖1/3以下,根周又無炎癥,或斷根接近上頜竇或下頜管時(shí)可先進(jìn)行觀察,必要時(shí)再延期拔除。根鉗拔根法

適用于高位牙根,根鉗尚可夾持者。牙挺拔根法

適用于不能用根鉗夾持或穩(wěn)固的牙根。

牙挺取根的注意事項(xiàng)關(guān)鍵在于能否將挺刃插入斷根與牙槽骨之間。必須在清楚的直視下進(jìn)行，切忌盲目操作。翻瓣去骨法適用于不能用上述方法拔除，或接近上頜竇或下頜管的牙根。分根法適用于上下頜磨牙，以解除牙根的環(huán)抱阻力。阻生牙拔除術(shù)阻生牙(impactedtooth),是牙在萌出過程中由于鄰牙、骨或軟組織的影響而造成牙萌出受阻,只能部分萌出或完全不能萌出,且日后也不能再萌出的牙。阻生牙常見于下頜第三磨牙、上頜第三磨牙、上頜尖牙。阻生牙形成的主要原因?yàn)轭M骨發(fā)育不足，缺乏足夠的間隙以容納全部恒牙，下頜第三磨牙因最后萌出且位置靠后，最容易形成阻生。按阻生第三磨牙與第二磨牙的位置關(guān)系可分為:垂直阻生水平阻生近中阻生遠(yuǎn)中阻生倒置阻生頰向阻生舌向阻生阻生牙的分類CompanyLogo按阻生牙的萌出程度可分為:高位阻生：牙的最高部位平行或高于牙平面。中位阻生：牙的最高部位低于牙平面，但高于第二磨牙的牙頸部。低位阻生：牙的最高部位低于第二磨牙的牙頸部。阻生牙在下頜牙列中線的位置分為:頰側(cè)移位：阻生牙第三磨牙位于牙列的頰側(cè)。舌側(cè)移位：阻生牙第三磨牙位于牙列的舌側(cè)。正中位：阻生牙第三磨牙位于牙列的正中，無偏向頰側(cè)或舌側(cè)。阻生牙與第二磨牙及下頜升支的關(guān)系可分為:Ⅰ類阻生：下頜支前緣和第二磨牙遠(yuǎn)中面之間，有足夠的間隙容納阻生牙牙冠的近遠(yuǎn)中徑。Ⅱ類阻生：下頜支前緣和第二磨牙遠(yuǎn)中面之間無足夠的間隙容納阻生牙牙冠的近遠(yuǎn)中徑。Ⅲ類阻生：阻生第三磨牙全部或大部分位于下頜支內(nèi)。阻生牙反復(fù)引起冠周炎者。阻生牙拔除的適應(yīng)癥阻生牙本身嚴(yán)重齲壞、牙髓炎或造成鄰牙齲壞、牙周炎、牙根吸收者。埋伏阻生牙引起神經(jīng)痛,或形成牙源性頜骨囊腫。CompanyLogo造成前牙牙列擁擠或造成咬合關(guān)系紊亂，及正畸治療需要拔除者。如果阻生牙是垂直高位阻生,磨牙后區(qū)有足夠間隙可正常萌出且有對頜牙者可作齦瓣切除術(shù),暫不拔除。如果阻生第三磨牙前傾不超過45度,但已造成相鄰第二磨牙嚴(yán)重齲壞不能保留,而此時(shí)應(yīng)保留阻生牙以作為固定橋的基牙。阻生牙完全埋伏于骨內(nèi)，無壓迫鄰牙，又無神經(jīng)壓迫癥狀者，可以保留，但應(yīng)定期觀察。有些阻生牙可以不拔除？術(shù)前除作局部及全身檢查外,還應(yīng)做X線檢查,了解阻生牙萌出程度、位置、類型、牙根的數(shù)目與形態(tài),及阻生牙與鄰牙、下頜管及周圍組織的關(guān)系。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo阻力分析牙冠部軟組織阻力主要是牙冠表面齦瓣阻力。骨組織阻力多見于低位埋伏阻生和Ⅲ類阻生。牙根部阻力：融合根、錐形根、牙根彎向遠(yuǎn)中的阻生牙容易拔除；長根、多根、根分叉大、根尖彎向近中或雙根環(huán)抱者阻力較大。鄰牙阻力：與阻生牙是否與鄰牙緊密接觸有關(guān)，多見于水平阻生和近中阻生。下頜第三磨牙應(yīng)用解剖頰側(cè)骨板較厚，舌側(cè)骨板較薄。牙根與下頜管的關(guān)系根尖在下頜管上方。根尖在下頜管側(cè)方。根尖緊貼下頜管。根尖進(jìn)入下頜管內(nèi)。下頜角為下頜骨的薄弱部位，用力過度可導(dǎo)致下頜骨骨折。CompanyLogo牙的內(nèi)側(cè)面有舌神經(jīng)，位于粘膜下，作切口時(shí)應(yīng)注意避免損傷舌神經(jīng)。下頜第三磨牙牙根比較復(fù)雜,有2根、3根、合并根、錐形根和U形根5種，且根尖變異較多。切開翻瓣，顯露阻生牙。拔除步驟頰側(cè)切口過低可引起頰側(cè)腫脹。遠(yuǎn)中切口勿過度偏舌側(cè)，以免損傷舌神經(jīng)。切開應(yīng)直達(dá)骨面，緊貼骨面將整層粘骨膜瓣翻起。用骨鑿或渦輪機(jī)適當(dāng)去除阻生牙頰側(cè)骨板,暴露阻生牙?？v劈法分牙：多用于二根，牙根阻力較大的近中阻生牙。斜劈法分牙：多用于融合根、錐形根的近中阻生牙。窩輪機(jī)分牙法：此法最高效安全，或先在牙冠處磨出一深溝，再用骨鑿劈牙，以保證分牙效果。用牙挺或牙鉗將阻生牙全部取出。創(chuàng)口處理清刮牙槽窩內(nèi)骨碎,牙石,肉芽組織。修整牙槽窩內(nèi)過高的骨尖,骨嵴。渦輪機(jī)分牙者應(yīng)用生理鹽水沖洗創(chuàng)口。牙槽窩內(nèi)置碘仿海綿,縫合創(chuàng)口，或置碘仿紗條填塞。阻生牙拔除應(yīng)根據(jù)具體阻力情況適當(dāng)采用翻瓣、去骨、分牙等方法。關(guān)鍵是解除阻力?？偨Y(jié)上頜阻生尖牙上頜阻生尖牙可位于唇側(cè)和腭側(cè)，術(shù)前應(yīng)作影像學(xué)檢查，最好口腔三維CT檢查。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo上頜埋伏尖牙和多生牙拔除術(shù)CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo病例分析女性患者，27歲，拔牙創(chuàng)口腫痛出血1天?；颊咭蜃笙轮驱X嚴(yán)重齲壞在某社區(qū)醫(yī)院拔除，術(shù)后當(dāng)天自覺腫痛，伴拔牙創(chuàng)口出血較多，口服消炎及鎮(zhèn)痛藥物后疼痛緩解，但口腔出血無明顯改變，并出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀，于當(dāng)晚來我院急診。檢查見患者面色蒼白、神情焦慮，左下智齒牙槽窩滲血，周圍牙齦觸痛，無撕裂。你作為值班醫(yī)生應(yīng)如何處理？拔牙創(chuàng)的愈合血塊形成

牙拔除后15min，創(chuàng)口內(nèi)的血液即可形成血塊將創(chuàng)口封閉。血凝塊可保護(hù)創(chuàng)口,防止感染,促進(jìn)創(chuàng)口正常愈合。CompanyLogoCompanyLogo血塊機(jī)化牙拔除后24小時(shí)，血凝塊開始機(jī)化,肉芽組織增生。7天后牙槽窩可充滿肉芽組織。骨組織形成牙拔除后7天牙槽窩開始有新骨形成。4周后新骨充滿牙槽窩。3個(gè)月后才能完全形成骨組織。上皮覆蓋牙拔除后最早8天可見上皮完全覆蓋創(chuàng)面,與拔牙創(chuàng)的大小、軟組織損傷等因素有關(guān)。拔牙并發(fā)癥及防治局部因素：拔牙創(chuàng)傷過大。拔牙后拔牙創(chuàng)口未做正規(guī)處理。全身因素：患者有血液疾病、高血壓病、嚴(yán)重肝病、服用抗凝藥物等拔牙禁忌癥。術(shù)后出血過多術(shù)后出血過多的處理先在局麻下清除牙槽窩內(nèi)的不良血凝塊和其它殘留組織。再用明膠海綿，碘仿紗條或骨蠟自牙槽窩底嚴(yán)密填塞壓迫止血。縫合或縮小拔牙創(chuàng)口，咬腎上腺素棉球。安慰和關(guān)心患者，注意全身情況，懷疑全身因素者可作血象檢查、補(bǔ)液，必要時(shí)請內(nèi)科會診。牙及牙根折斷技術(shù)因素：技術(shù)不熟練,用力不當(dāng)?shù)?。病理因素：病牙廣泛齲壞等。解剖因素：牙根形態(tài)變異等。一旦牙及牙根折斷,應(yīng)及時(shí)取出。鄰牙或?qū)︻M牙損傷鄰牙損傷：使用牙挺時(shí)以鄰牙為支點(diǎn)。拔擁擠牙列時(shí)選擇不當(dāng)?shù)难楞Q。對頜牙損傷：牙鉗滑脫或牙脫位后牙鉗撞擊對頜牙。鄰牙或?qū)︻M牙損傷的處理降低咬合松動者結(jié)扎固定必要時(shí)開髓行根管治療軟組織損傷拔牙時(shí)分離牙齦不徹底或牙鉗夾住牙齦導(dǎo)致牙齦撕裂傷。牙挺滑脫可導(dǎo)致頰、腭、舌、口底穿刺傷。切開翻瓣手術(shù)時(shí),設(shè)計(jì)之瓣不合理或強(qiáng)行牽拉可導(dǎo)致粘骨膜瓣撕裂傷。處理：縫合傷口。骨組織損傷使用拔牙鉗時(shí)搖動力過大過猛，可導(dǎo)致牙槽窩的頰側(cè)骨板折斷。拔除下頜第三磨牙時(shí)去骨太多,使用牙挺用力過大可導(dǎo)致下頜骨的下頜角部骨折。骨組織損傷的處理游離骨碎應(yīng)取出。牙槽窩折斷骨板如果有骨膜附著，應(yīng)復(fù)位保留。下頜骨骨折按頜骨骨折處理。上頜竇穿通牙挺不慎將上頜后牙斷根推入上頜竇。取接近上頜竇的斷根