消化道出血人衛(wèi)版bytjw

消化道出血人衛(wèi)版bytjw第一頁(yè)，共55頁(yè)。（一）上消化道出血常見病因

消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性出血糜爛性胃炎胃癌

第二頁(yè)，共55頁(yè)。胃潰瘍并活動(dòng)性出血第三頁(yè)，共55頁(yè)。十二指腸潰瘍并活動(dòng)性出血第四頁(yè)，共55頁(yè)。食道胃底靜脈曲張第五頁(yè)，共55頁(yè)。急性出血性胃炎第六頁(yè)，共55頁(yè)。

胃癌并活動(dòng)性出血

第七頁(yè)，共55頁(yè)。其他病因1.食管疾?。菏彻苜S門黏膜撕裂征（Mallory-Weiss綜合征）、食管癌、食管損傷、食管炎、食管憩室炎、主動(dòng)脈瘤破入食管；2.胃十二指腸疾病：息肉、恒徑動(dòng)脈破裂、門脈高壓性胃病、吻合口潰瘍、十二指腸憩室、促胃液素瘤、異物第八頁(yè)，共55頁(yè)。賁門黏膜撕裂癥并出血第九頁(yè)，共55頁(yè)。3.膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石、膽道回蟲病、膽囊或膽管癌、膽道術(shù)后損傷、肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道；4.胰腺疾病累積十二指腸：胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫第十頁(yè)，共55頁(yè)。（二）中消化道出血腸血管畸形克羅恩病鉤蟲感染腫瘤缺血性腸病腸系膜動(dòng)脈栓賽腸套疊放射性腸炎第十一頁(yè)，共55頁(yè)。（三）下消化道出血痔、肛裂腸息肉結(jié)腸癌靜脈曲張炎癥性病變腸道憩室血管病變、腸套疊神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤第十二頁(yè)，共55頁(yè)。（四）全身疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、SLE、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張、彈性假黃瘤、Degos?。◥盒晕s性丘疹?。┭翰。貉巡?、白血病、DIC、原發(fā)性血小板減少性紫癜其他：尿毒癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病第十三頁(yè)，共55頁(yè)。重癥潰瘍性結(jié)腸炎第十四頁(yè)，共55頁(yè)。重癥潰瘍性結(jié)腸炎術(shù)后第十五頁(yè)，共55頁(yè)。臨床表現(xiàn)取決于出血量、出血速度、出血部位及性質(zhì)間斷、小量的隱性出血以大便隱血陽(yáng)性及缺鐵性貧血為主要表現(xiàn)急性大量出血除嘔血、黑便外，主要表現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、失血性休克嚴(yán)重情況第十六頁(yè)，共55頁(yè)。臨床表現(xiàn)

嘔血與黑糞一般出血均有黑糞，可伴或不伴嘔血。嘔血多為棕褐色呈咖啡渣樣，若出血量大而迅速，則為鮮紅色或有血塊黑糞多為柏油樣，出血量大，速度快可以呈鮮紅血便出血時(shí)嘔吐物和大便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性第十七頁(yè)，共55頁(yè)。臨床表現(xiàn)血便和暗紅色大便多為中或下消化道出血，一般無嘔血；上消化道出血量大而血液在腸道推進(jìn)快亦可；第十八頁(yè)，共55頁(yè)。臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭其程度的輕重與失血的量與速度成正比急性上消化道出血為顯性失血：嘔血、黑便外會(huì)引起心動(dòng)過速、口渴、直立性低血壓、暈厥、大量出血可以造成失血性休克第十九頁(yè)，共55頁(yè)。臨床表現(xiàn)貧血和血象變化Hb↓、RBC↓、Ret↑（網(wǎng)織紅細(xì)胞）、WBC↑（脾亢者例外）；3-4小時(shí)開始出現(xiàn)貧血；24-72小時(shí)血液稀釋達(dá)高峰；

急性出血：正細(xì)胞正色素；

慢性失血：小細(xì)胞低色素;

第二十頁(yè)，共55頁(yè)。臨床表現(xiàn)發(fā)熱一般不超過38.5度，部分24小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)3~5天；氮質(zhì)血癥 BUN↑腸原性氮質(zhì)血癥:大量血液在腸道其蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收引起，24-48h達(dá)高峰，<14.3mmol/L,3-4d降至正常；腎性前性氮質(zhì)血癥:失血后低容量所致、腎小管壞死；

第二十一頁(yè)，共55頁(yè)。診斷（一）確定消化道出血嘔血、黑糞、血便，周圍循環(huán)的衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物/大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性排除消化道外的出血：咯血、口、鼻咽喉出血、食物及藥物引起的黑糞第二十二頁(yè)，共55頁(yè)。出血程度的評(píng)估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷出血量癥狀>5ml/dOB陽(yáng)性>50ml/d黑糞胃內(nèi)積血>250ml嘔血第二十三頁(yè)，共55頁(yè)。程度失血量(ml)循環(huán)血量癥狀心率血壓輕度〈400代償頭昏乏力稍快〈100正常中度400~800下降心悸出汗口渴暈厥加快100~120正常/輕度下降重度>1000明顯下降休克表現(xiàn)煩躁神志不清四肢濕冷尿少明顯快>120明顯下降收縮壓<80mmHg出血程度的評(píng)估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷第二十四頁(yè)，共55頁(yè)。出血程度的評(píng)估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷血容量不足：體位性低血壓（平臥位改為坐位，血壓下降>15-20mmHg，心率增快>10次/分）休克：收縮壓<90mmHg，心率>120次/分，伴面色蒼白、四肢厥冷、煩躁不安、神志不清第二十五頁(yè)，共55頁(yè)。判斷出血是否停止出血停止生命體征穩(wěn)定，嘔血停止，黑便停止/減少，腸鳴音正常繼續(xù)出血/再出血生命體征不穩(wěn)定、HR又復(fù)增快、BP下降反復(fù)嘔血、黑糞、糞質(zhì)稀薄、腸鳴音活躍休克表現(xiàn)經(jīng)積極補(bǔ)液輸血難以糾正，或好轉(zhuǎn)后又惡化Hb↓、RBC↓、Ret持續(xù)↑補(bǔ)液與尿量足夠，BUN持續(xù)/再次↑第二十六頁(yè)，共55頁(yè)。判斷出血部位及病因1.病史與體檢2.內(nèi)鏡檢查（1）胃鏡和結(jié)腸鏡：首選，出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行，現(xiàn)糾正休克第二十七頁(yè)，共55頁(yè)。優(yōu)點(diǎn)

急診內(nèi)鏡檢查24~48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，可提高診斷率直視食道、胃、十二指腸、結(jié)腸的病變及出血情況內(nèi)鏡下止血第二十八頁(yè)，共55頁(yè)。（2）膠囊內(nèi)鏡檢查時(shí)期：出血活動(dòng)期或靜止期；診斷陽(yáng)性率：對(duì)小腸60-70%第二十九頁(yè)，共55頁(yè)。（3）影像學(xué)X胃腸鋇餐檢查

診斷陽(yáng)性率低于胃鏡且不能及時(shí)進(jìn)行檢查主要應(yīng)用于有胃鏡檢查禁忌癥，十二指腸降部病變選擇性動(dòng)脈造影有創(chuàng)傷，適用于胃鏡檢查陰性者出血量>0.5-1ml/min第三十頁(yè)，共55頁(yè)。預(yù)后估計(jì)提示預(yù)后不良的高危因素高齡患者：﹥65歲嚴(yán)重伴隨病：心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血食管胃底靜脈曲張出血伴肝衰竭消化性潰瘍ForrestIa型（噴血）第三十一頁(yè)，共55頁(yè)。治療治療要點(diǎn)迅速恢復(fù)病人的生命體征并使其穩(wěn)定是一切醫(yī)療措施的首位估計(jì)出血量及嚴(yán)重程度確定出血部位估計(jì)最可能的原因?yàn)榧痹\胃鏡做準(zhǔn)備內(nèi)鏡下治療第三十二頁(yè)，共55頁(yè)。治療一般急救措施ABC（保持呼吸道通暢；吸氧、氣管插管，維持呼吸；開放靜脈，維持循環(huán)）

監(jiān)測(cè)HR、BP、R、神志、尿量、嘔血、黑便情況平臥體位飲食溫涼流質(zhì)飲食，食道靜脈曲張出血者禁食第三十三頁(yè)，共55頁(yè)。治療積極補(bǔ)充血容量、抗休克首要的搶救措施先救命，后治病晶體溶液：NS、GNS、平衡液血漿代用品代血漿全血及濃縮紅細(xì)胞緊急輸血指征收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg心率增快（>120次/分）Hb<70g/L、RBC比容<25%第三十四頁(yè)，共55頁(yè)。食管胃底靜脈曲張出血止血措施藥物止血經(jīng)驗(yàn)用藥降低門脈壓力的藥物血管加壓素（VasopressinVP）機(jī)制收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流量，降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)的壓力，減少食道胃血流?？刂瞥鲅行?0%左右治療量維持量0.2U/min第三十五頁(yè)，共55頁(yè)。食道胃底靜脈曲張大出血止血措施副作用不良反應(yīng)可致心臟、腸系膜、肢體、腦缺血，在臨床產(chǎn)生腹痛，血壓升高，心律失常，心絞痛，心肌梗死 禁忌癥冠心病、高血壓、動(dòng)脈硬化VP的血管效應(yīng)限制了其在臨床的應(yīng)用，合并使用硝酸甘油可協(xié)同增加VP降低門脈壓力的效果第三十六頁(yè)，共55頁(yè)。食道胃底靜脈曲張大出血止血措施三甘氨酰血管加壓素（Terlipressin特力加壓素）人工合成的VP類似物，由三個(gè)甘氨酰和賴氨酸升壓素組合而成甘氨酰加壓素，EVB的首選藥；半衰期長(zhǎng)達(dá)10小時(shí)。給藥方法:首次2mg靜脈滴注，后每2mg/4h維持,出血停止后改為1mg/次，每天2次，維持5天；機(jī)制與VP相似，但此藥物在循環(huán)中保持低濃度使其毒性作用小。出血控制率79%，藥物副作用較VP小因此較VP更安全，更有效第三十七頁(yè)，共55頁(yè)。食道胃底靜脈曲張大出血止血措施生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素（商品名思他寧）思他寧為短效制劑，起效迅速，清除快，靜脈給藥3分鐘起效，15分鐘達(dá)穩(wěn)態(tài)，半衰期僅1.2～4.8分鐘。給藥方法：首劑250ug沖擊量靜脈推注，3-5分鐘推完，繼250ug/h，持續(xù)靜脈滴注，出血停止后再繼續(xù)給藥24-48小時(shí)，以防再出血第三十八頁(yè)，共55頁(yè)。食道胃底靜脈曲張大出血止血措施生長(zhǎng)抑素類似物（奧曲肽商品名善寧）半衰期90-120分鐘，7.5-10h達(dá)穩(wěn)態(tài)給藥方法：首劑100ug沖擊量靜脈注射，繼而以25-50ug/h持續(xù)靜脈滴注，出血停止后約24-48小時(shí)停藥100ug皮下注射q8h，或200ug靜脈滴注q8h維持治療第三十九頁(yè)，共55頁(yè)。食道胃底靜脈曲張大出血止血措施硝酸甘油：為擴(kuò)血管藥物，急性EVB是與加壓素合用。給藥方法：硝酸甘油0.6mg每0.5-1小時(shí)一次，共4-6次。靜脈10-40ug/min酌情以每15分鐘10ug遞增如收縮壓在110mmHg(14.7kPa)以上，最大劑量400ug第四十頁(yè)，共55頁(yè)。食道胃底靜脈曲張大出血止血措施內(nèi)鏡下治療 內(nèi)鏡下注射硬化劑治療(endoscopicsclerotherapy ES）內(nèi)鏡下曲張靜脈皮圈結(jié)扎（EVL）組織膠第四十一頁(yè)，共55頁(yè)。食道胃底靜脈曲張出血止血措施三腔二囊管壓迫止血

(balloontamponadeBT)

藥物治療失敗，內(nèi)鏡治療難以實(shí)施時(shí)可暫時(shí)控制出血，為復(fù)蘇和進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間

第四十二頁(yè)，共55頁(yè)。內(nèi)鏡下注射硬化劑治療第四十三頁(yè)，共55頁(yè)。Endoscopy第四十四頁(yè)，共55頁(yè)。內(nèi)鏡下注射皮圈套扎治療第四十五頁(yè)，共55頁(yè)。食管胃底靜脈曲張大出血止血措施經(jīng)頸靜脈門體靜脈分流術(shù)（TransjugularintrahepaticportosystemicshuntTIPS）在藥物和內(nèi)鏡治療未能控制出血時(shí)，是一種挽救生命的方法。尤適于準(zhǔn)備做肝移植的病人第四十六頁(yè)，共55頁(yè)。TIPS第四十七頁(yè)，共55頁(yè)。TIPS第四十八頁(yè)，共55頁(yè)。食管胃底靜脈曲張大出血止血措施外科手術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，易發(fā)生肝衰，死亡率高，僅限于特殊情況時(shí)挽救生命。上述方法無效時(shí)可考慮急診手術(shù)止血門腔分流術(shù)食道橫斷/血管離斷術(shù)第四十九頁(yè)，共55頁(yè)。食管胃底靜脈曲張大出血止血措施預(yù)防再出血內(nèi)鏡治療藥物治療普萘洛爾預(yù)防首次出血普萘洛爾內(nèi)鏡下曲張靜脈皮圈結(jié)扎（EVL）第五十頁(yè)，共55頁(yè)。非靜脈曲張出血的止血治療藥物治