醫(yī)患雙方權利和義務

醫(yī)患雙方權利和義務第一頁，共80頁。幾個問題權利和義務的關系?醫(yī)生的權利?患者的義務?患者的權利?醫(yī)生的義務?從醫(yī)糾的角度如何盡我們的義務?第二頁，共80頁。權利和義務的關系

權利是法律認可的或倫理學上可辯護的要求或利益，與“權益”同義。也可解釋為公民或法人依法行使權力或享受的利益。義務是指在政治上、法律上、道義上應盡的責任。權利與義務是相對的。患者的權利就是醫(yī)方的義務！第三頁，共80頁。醫(yī)生的權利根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》等有關法律法規(guī)的規(guī)定,醫(yī)療服務提供者在臨床醫(yī)學活動中，享有一些法定權利。(一)診療權。執(zhí)業(yè)醫(yī)師的專業(yè)活動就是利用自己的專業(yè)知識與技能為患者恢復或維持健康提供診療行為，這是執(zhí)業(yè)醫(yī)師最基本的職業(yè)權利。診療權又包含有：疾病調(diào)查權、自主診斷權、醫(yī)學處方權、強制治療權和緊急治療權。第四頁，共80頁。醫(yī)生的權利

(二)特殊干預權。通常，醫(yī)務人員的一般權利服從于患者權利的基本要求，但在特殊情況下，需限制患者的權利，以達到完成醫(yī)務人員對患者應盡的義務和對患者根本權利負責的目的，這種權利就是特殊干涉權。(三)醫(yī)學研究權。是指醫(yī)務人員在醫(yī)學實踐中，對疾病的治療與預防進入研究的權利。(四)人格尊嚴權。醫(yī)務人員與患者一樣，其人格理應受到保障，這也是進行正常醫(yī)療服務活動的基礎。第五頁，共80頁。患者的義務

1.遵守醫(yī)療機構規(guī)章制度義務:患者由于疾病因素或恢復、維持健康狀況就醫(yī)，而醫(yī)療機構則是通過正常的醫(yī)療管理制度運行來保證就醫(yī)者的就醫(yī)權利得以實現(xiàn)。因此，患者就醫(yī)時必須自覺遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。2.尊重醫(yī)務人員人格的義務:醫(yī)務人員是提供醫(yī)療服務行為的主體，他們的人格與就醫(yī)者的人格一樣都必須得到尊重。第六頁，共80頁?；颊叩牧x務3.診療協(xié)力義務:尋醫(yī)就診是患者的自由選擇結果，而且醫(yī)療服務活動是需要醫(yī)務人員與就醫(yī)者相互配合才能順利開展，達到就醫(yī)者就醫(yī)目的的活動,患者應配合醫(yī)師診療的需要，力求治療效果之完美。例如據(jù)實告知癥狀，據(jù)實回答醫(yī)師之問診，按時服藥、按時就診等，此稱為診療協(xié)力義務，如果患者不給予協(xié)力，醫(yī)師即使有再高明的醫(yī)術也無法實現(xiàn)合同的目的。第七頁，共80頁。患者的義務4.接受強制治療的義務:是針對就醫(yī)者患有醫(yī)療法律法規(guī)規(guī)定必須對患者的人身自由加以限制，進行專門性隔離治療的一種特殊行為,如SARS、鼠疫、霍亂等烈性傳染病。5.支付醫(yī)療費用的義務:醫(yī)院基本上都實行有償服務,所以患者要相應地支付報酬。但若患者未給付診療報酬前，依勞務性契約報酬后付原則，醫(yī)師有先行給付的義務，則醫(yī)師不得因患者未付診療費用而拒絕診療。第八頁，共80頁。患者的權利患者的權利是指一個人在形成病人角色后應該享受的權力和利益。病人權利既有法律學的意義,更有倫理學的意義。第九頁，共80頁。病人權利的歷史關于病人權利的討論最早始于法國大革命時期。1946年《紐倫堡法典》中對病人的知情同意規(guī)定了三項必要條件，即知情、自由意志和有能力。此后，知情同意的原則從人體試驗擴大到臨床診療,成為病人權利的主要內(nèi)容。1946年，美國通過了一個要求醫(yī)院符合一定標準的法案，賦予州在法律上有對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督和保障病人權利的權力。第十頁，共80頁。病人權利的歷史1972年美國醫(yī)院協(xié)會采納了《病人權利法案》1981年第三十四屆世界醫(yī)學會通過了《病人權利宣言》1986年第三十八屆世界醫(yī)學會通過的《醫(yī)師專業(yè)的獨立與自由宣言》中也提到了病人的權利第十一頁，共80頁。患者的權利

患者有要求醫(yī)療機構按照約定提供醫(yī)療服務的權利，醫(yī)方無正當理由不得拒絕；有了解病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療收費、醫(yī)療事故等確切情況的權利；在治療處理之前，有選擇、同意或反對治療方案的權利；第十二頁，共80頁?；颊叩臋嗬敾颊叩臋嗬艿綋p害時，有按照法律規(guī)定的程序和條件請求予以保護和救濟的權利，包括行政調(diào)解和處理、司法訴訟，患者有權利選擇自己愿意的途徑；有復印或者復制病歷資料和在發(fā)生醫(yī)療事故后與醫(yī)療機構共同封存病歷資料的權利；疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的,患者享有與醫(yī)療機構共同封存現(xiàn)場實物、共同指定檢驗機構的權利；第十三頁，共80頁?；颊叩臋嗬颊咚劳鲞M行尸檢時，患者家屬有聘請法醫(yī)病理學人員參加并委派代表觀察尸檢過程的權利；醫(yī)患協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議的，患者有與醫(yī)療機構共同委托進行醫(yī)療事故鑒定的權利；患者對首次醫(yī)療事故鑒定結論不服的，有申請再次鑒定的權利。如果患者及家屬認為自己的醫(yī)療事故爭議屬于疑難、復雜并在全國具有重大影響的，有直接申請中華醫(yī)學會組織的專家鑒定組進行醫(yī)療事故技術鑒定的權利；第十四頁，共80頁?；颊叩臋嗬颊哂性趯＜?guī)熘须S機抽取參加鑒定的專家、申請參加鑒定的專家回避、選擇參加抽取的專家地域范圍的權利；患者在專家鑒定定組進行醫(yī)療事故鑒定的過程中，有陳述、答辯的權利；患者有享受報銷的權利（患者必須向醫(yī)方提供準確地相關信息，包括姓名、性別、年齡、家庭住址、參保類別等）。第十五頁，共80頁。醫(yī)方的義務

廣義的醫(yī)方義務既包括在憲法原則指導下的各種法律、法規(guī)所規(guī)定的具體的法定義務,還包括在憲法原則指導下,法律、法規(guī)沒有具體規(guī)定的而由職業(yè)道德規(guī)范調(diào)整的道德義務。狹義的醫(yī)方義務則是指通過立法特別是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中予以確認的法定義務,如不履行,便可能受到法律的制裁。第十六頁，共80頁。醫(yī)方的義務緊急搶救義務問診、治療的義務告知及說明義務（保障患者知情權義務）藥品及醫(yī)療器械質(zhì)量保證義務醫(yī)務人員資質(zhì)保證義務康復療養(yǎng)指導義務轉院和轉醫(yī)義務病歷書寫和保管義務隱私保密義務特別注意義務第十七頁，共80頁。緊急搶救義務緊急救治義務是醫(yī)療機構最起碼的應盡義務。醫(yī)務人員的醫(yī)療行為須以救死扶傷為目的，在緊急情況下，比如患者身患危急嚴重疾病或者意外重傷，情勢危殆，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員不得拒絕對危急患者進行診斷治療，包括對病?；颊卟扇”匾木o急處置手段和及時通知本機構能夠處理此種危急患者的醫(yī)務人員進行診治和搶救，并告知患者本人或者其家屬該緊急處置手段的局限性以及應當前往何醫(yī)療機構進行何種診治。第十八頁，共80頁。案例一事件回放：大邑縣沙渠鎮(zhèn)醫(yī)院大門口懸掛的廣告牌上寫著：“24小時應診，救護車免費接送病人”。但是，距離醫(yī)院不到300米的居民鄧志明凌晨發(fā)病，其妻子到醫(yī)院請醫(yī)生，值班護士卻不叫醫(yī)生出診。當天上午，鄧志明因病去世，楊華認為丈夫的死是因為醫(yī)生沒有出診延誤了治療時間，要求醫(yī)院賠償經(jīng)濟損失等20萬元。有沒有錯？盡到義務沒有？第十九頁，共80頁。案例分析沙渠鎮(zhèn)醫(yī)院面向社會公開承諾“24小時應診，救護車免費接送病人”。楊華受丈夫委托到醫(yī)院要求醫(yī)生出診的行為，是考驗醫(yī)院是否履行承諾的行為。醫(yī)院沒有履行自己的承諾，就構成違約，醫(yī)院應當承擔相應的賠償責任。法院判決沙渠鎮(zhèn)醫(yī)院賠償死者家屬20733.95元。第二十頁，共80頁。案例二事件回放：2004年1月13日上午，郭女士來到中醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩順利,在胎盤娩出過程中，發(fā)生胎盤滯留,陰道出血，經(jīng)治醫(yī)師即行徒手剝離胎盤手術。當胎盤剝離娩出后，郭女士陰道仍然出血，醫(yī)生考慮其子宮收縮乏力引起宮腔出血積血，遂請院長、外科主任前來會診，并在外陰消毒后徒手入宮腔掏出積血塊450ml。由于子宮收縮差，陰道仍出血較多。診斷為子宮收縮乏力，失血性休克。經(jīng)請示院長，考慮在短時間很難止血，血源一時又難以到位，同意將郭女士轉到當?shù)貤l件較好的人民醫(yī)院治療。第二十一頁，共80頁。案例二下午6時20分，人民醫(yī)院接診后診斷為“產(chǎn)后大出血；宮縮乏力；失血性休克”。經(jīng)加強宮縮、輸液輸血，止血等治療，但療效不佳，陰道繼續(xù)出血,宮腔積血增多。為挽救生命，人民醫(yī)院在征得郭女士家屬同意后，于當晚進行了腹式子宮次全切除術。切除的子宮經(jīng)檢查，未發(fā)現(xiàn)胎盤殘留及子宮損傷。郭女士在人民醫(yī)院住院治療8天，用去醫(yī)療費8000余元。因子宮被切除，經(jīng)法醫(yī)鑒定為七級傷殘。第二十二頁，共80頁。案例二郭女士認為：中醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生在未經(jīng)家屬同意的情況下，就徒手伸進產(chǎn)道里操作，使本已虛弱的身體經(jīng)不住疼痛刺激，從而加重了產(chǎn)道出血。中醫(yī)院醫(yī)生是在回天無力的情況下，才同意轉送人民醫(yī)院急救，人民醫(yī)院為保護產(chǎn)婦的生命，選擇了子宮切除手術。造成本人身體殘疾是中醫(yī)院醫(yī)生治療措施不力，操作失誤的結果。遂要求中醫(yī)院賠償醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費及精神損害撫慰金共計5.5萬元。中醫(yī)院有沒有錯？盡到義務沒有？第二十三頁，共80頁。案例分析本案的郭女士在胎兒娩出后出現(xiàn)大出血。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科出血常見而嚴重的并發(fā)癥,應該說該并發(fā)癥不是人為因素造成的病變。并發(fā)癥常見的原因有子宮收縮乏力、胎盤滯留、軟產(chǎn)道損傷、凝血機能障礙。本病例首先應考慮的是胎盤粘連引起子宮陰道出血,而出血不止就會危及產(chǎn)婦生命,必須立即實行徒手剝離胎盤手術,別無選擇。即使郭女士及其家屬術前不同意實施該項手術,醫(yī)務人員也有義務、有責任為郭女士施行該項手術。實行徒手剝離胎盤手術的目的很明確,就是防止胎盤滯留引起的產(chǎn)后出血，竭力挽救其生命。第二十四頁，共80頁。案例分析該手術行為既符合婦產(chǎn)科醫(yī)療常規(guī)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定，又合情合理，更有益于郭女士的生命安全，且手術成功，剝離的胎盤無殘留,亦未造成子宮穿孔。郭女士在人民醫(yī)院作子宮次全切除是由于子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后大出血所致，而徒手剝離胎盤不會導致宮縮乏力，中醫(yī)院在實施徒手剝離胎盤時未盡告知義務而實施該手術與郭女士子宮次全切除的后果之間無關聯(lián)性。在郭女士因?qū)m縮乏力引起產(chǎn)后大出血時，中醫(yī)院進行了積極的搶救，及時將郭女士轉入人民醫(yī)院搶救治療，未耽誤輸血和搶救時機，充分履行了醫(yī)務人員救死扶傷的義務。第二十五頁，共80頁。問診、治療的義務在診斷過程中，要嚴格按照規(guī)定的程序履行問診義務，全面細致了解患者的情況，包括患者的病狀、有無既往病史或者家族病史、是否有特異體質(zhì)等，在必要時還要安排進行適當檢查和化驗，確保和驗證問診結果的準確與全面。在經(jīng)過問診和檢查后，做出對病情的診斷并根據(jù)診斷結果對患者及時進行治療。診療義務雖然要根據(jù)患者的病情因人而異、因地制宜,但必須堅持一個原則即適當原則。

第二十六頁，共80頁。適當原則(又稱安全原則)診療義務的履行是為了患者生命健康權利的實現(xiàn),因此,醫(yī)方的診療義務首先是該診療護理服務必須是有利于患者生命健康的。為此,該原則包括四項內(nèi)容:(1)醫(yī)方提供的診療護理服務應當符合保障病人安全的要求。例如有可能發(fā)生并發(fā)癥的手術等,應當向患者作出真實的說明和明確的警示,制訂預防危險的方案。(2)醫(yī)方已知其提供的診療護理服務受現(xiàn)有醫(yī)學水平限制而存在嚴重缺陷,就應當依據(jù)制度規(guī)定報告并及時告知患者方,能夠采取補救措施的,應采取補救措施的,盡可能減少和預防危害后果的發(fā)生。第二十七頁，共80頁。適當原則(又稱安全原則)(3)醫(yī)方不得違反法律實施醫(yī)療行為,并且除必須并已經(jīng)患者同意外,不得采取可能危害患者的治療方法,例如,為保全患者生命而實施截肢手術;為治療而使用麻醉藥品、有毒副作用的藥品、精神藥品、放射性藥品等。(4)未經(jīng)審批和征得患者方的同意,不得進行實驗性臨床醫(yī)療。第二十八頁，共80頁。案例三事件回放：原告李某母親因“停經(jīng)39+6周，見紅40分鐘”，于2003年4月14日住入被告某醫(yī)院婦產(chǎn)科待產(chǎn)。產(chǎn)科檢查：估計胎兒體重約3900g（注：接近4000g的巨大兒標準），胎膜早破。生產(chǎn)過程中出現(xiàn)宮縮乏力，第二產(chǎn)程停滯，檢查顯示持續(xù)性枕橫位。考慮產(chǎn)婦及胎兒情況，應果斷采取剖腹產(chǎn)手術，以防出現(xiàn)母、嬰意外，新生兒產(chǎn)傷等嚴重后果。但是被告卻向原告家屬推薦胎吸或者剖腹產(chǎn)，也未向其說明胎吸可能出現(xiàn)的嚴重后果。在胎吸過程中，被告醫(yī)務人員操作粗暴，致使原告出現(xiàn)右臂叢神經(jīng)嚴重的撕脫傷。后原告被轉入上級醫(yī)院治療，診斷為“分娩性右臂叢神經(jīng)損傷Ⅳ型”。雖經(jīng)手術治療，原告目前仍遺留下右臂完全癱瘓這一嚴重后遺癥。錯在哪？有沒有違背適當原則？第二十九頁，共80頁。案例分析原告法定代理人認為，是被告的醫(yī)療過錯行為導致原告出現(xiàn)右臂叢神經(jīng)嚴重撕脫傷這一損害后果，被告應承擔全部賠償責任。被告醫(yī)院認為，其醫(yī)療行為未違反操作規(guī)范,原告右臂叢神經(jīng)損傷是肩難產(chǎn)的并發(fā)癥，對此醫(yī)院不應承擔賠償責任。第三十頁，共80頁。案例分析經(jīng)XXX省醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定，結論為：1、醫(yī)院存在違反產(chǎn)科診療常規(guī)的過失行為；2、醫(yī)療過失行為造成患兒嚴重的肩難產(chǎn)導致新生兒右臂叢神經(jīng)損傷；3、醫(yī)方負有主要責任。本案最后在法院的主持下，雙方達成調(diào)解協(xié)議，醫(yī)院一次性賠償原告人民幣23.5萬元。第三十一頁，共80頁。告知及說明義務（保障患者知情權義務）醫(yī)師告知及說明義務其意義是由美國受告知后同意的概念而來，其具有三個層次,一是醫(yī)療行為需經(jīng)病人同意、二是醫(yī)師需善盡說明義務使病人充分理解而獲其同意、三是未取得病人之受告知后同意,可能構成過失或故意傷害。第三十二頁，共80頁。告知及說明義務醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應履行必要的告知及說明義務。告知的意義：首先從程序上尊重、保障患方權利，增加與患方溝通的機會，達成彼此的理解；其次是避免訴訟中出現(xiàn)法律風險，在合法化、人性化的基礎上構建和諧的醫(yī)患關系。

第三十三頁，共80頁。告知及說明義務履行告知義務的四方面實質(zhì)性內(nèi)容（1）對患者病情的告知。（2）擬采取醫(yī)療措施的告知。（3）醫(yī)療風險的告知。（4）醫(yī)療費用等其他事宜的告知。以上，大致為說明義務該呈現(xiàn)的內(nèi)容。特別是醫(yī)療侵襲給身體帶來的危險性、副作用、成功率等等，甚至醫(yī)療機構的設備，醫(yī)師的能力專長，皆應告知病患，以助病患選擇與決定。第三十四頁，共80頁。告知及說明義務醫(yī)方履行告知義務的途徑

（1）直接告知患者本人。（2）告知患者家屬。通常親屬順位為：1.配偶2.成年子女3.父母4.成年之兄弟姊妹5.其它親屬

醫(yī)方履行告知義務方式（1）通過格式告知書形式告知。（2）在醫(yī)囑中進行告知。（3）談話筆錄方式告知。第三十五頁，共80頁。案例四事件回放：2005年10月，張女士因“盆腔包塊”到北京某婦產(chǎn)醫(yī)院住院治療。醫(yī)生為張女士實施“剖腹探查術”，張女士同意并在手術通知書上簽了字。在術后的一年里，張女士經(jīng)常感到身體不適，當她返回醫(yī)院查閱病歷時，吃驚地看到病歷上寫明：左附件+輸卵管切除術。這時，她才知道自己的兩側輸卵管和一部分卵巢被切除了。告知說明到位沒有？剖腹探查術=左附件+輸卵管切除術？？？第三十六頁，共80頁。案例分析張女士認為醫(yī)生并沒有明確告知她要切除上述器官。她找到醫(yī)院討說法，但院方未給出合理的解釋，協(xié)商無果。張女士向法院提起訴訟，指責醫(yī)院侵犯了她的健康權和知情權，要求醫(yī)院賠償她的各種損失30萬元。第三十七頁，共80頁。案例分析在庭審中，醫(yī)院辯稱，在探查術手術通知書中的手術風險及并發(fā)癥一欄中注明，醫(yī)生在非常必要時，根據(jù)實際情況實施探查術之外的其他手術，張女士既然簽了字就表明同意切除手術。張女士不服，提出司法鑒定申請。法院委托司法鑒定機構進行鑒定。其鑒定結論認為，醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過失，醫(yī)院應負10％的責任。法院依據(jù)司法鑒定判決被告醫(yī)院賠償張女士6萬余元，其中2萬元為精神撫慰金。

第三十八頁，共80頁。教訓醫(yī)院應完善手術告知管理。近年來，因手術告知而引發(fā)的醫(yī)療糾紛時有發(fā)生。這與醫(yī)院對手術告知的認識不到位和管理不完善有密切的關系。因此，醫(yī)院應強化管理，減少此類糾紛的發(fā)生。要不斷提高醫(yī)生對手術告知的認識。應結合具體案例，加大相關法律法規(guī)及具體操作規(guī)程的教育和培訓，強化臨床監(jiān)督和檢查，切實提高醫(yī)生對手術知情同意書的理論認識和感性認識，促使其依法履行好告知的義務。第三十九頁，共80頁。教訓其次要規(guī)范手術知情同意書的管理。按照法律的要求，手術知情同意書的簽署，涵蓋告知與同意全部過程，不是患者或家屬簡單簽一下字就可以的，更不是醫(yī)生用來規(guī)避責任的“擋箭牌”。所以，手術知情同意書的管理必須規(guī)范，盡量不使用格式化的手術知情同意書，簽署過程不能流于形式。手術知情同意書上載明的內(nèi)容，應盡量少使用醫(yī)學專用術語，應該通俗易懂，不能以手術名稱取代手術內(nèi)容，特別是要明確某些可能產(chǎn)生理解歧義的“套餐”手術。第四十頁，共80頁。教訓第三，完善手術過程中的相關告知。因疾病復雜或患者自身的原因，手術過程中可能出現(xiàn)各種未能預知的情況。一旦這些情況出現(xiàn)，醫(yī)生應及時妥善處理。如對患者進行器官切除等重要手術時,醫(yī)生不能簡單地認為只要是為了患者的利益就肯定會得到患者或者家屬同意，應避免出現(xiàn)好心辦壞事的局面。在手術中對患者或家屬進行相關內(nèi)容的書面或者口頭知告，應在手術后及時告知并補簽相關醫(yī)療文書內(nèi)容，同時在手術記錄中對增加或者改變的手術內(nèi)容進行完整詳盡的記錄。第四十一頁，共80頁。案例五事件回放:乙女因患有子宮頸癌，醫(yī)師A認為最佳的治療方法為切除子宮，但因顧及乙女的精神狀態(tài)，若直接告知乙女本人,恐無法承受如此重大的打擊。因此醫(yī)師A基于體恤病人情緒的胸懷，僅告知乙女的配偶甲，其妻應接受子宮切除的手術。夫甲本著其妻乙女之生命安全為最優(yōu)先考慮，遂同意醫(yī)師A的建議，而在乙女麻醉不知情的狀況下，做了子宮切除手術。乙女在手術完成，意識清醒后，才被告知子宮已切除，從此再也無法生育，乙女精神極度崩潰，憤而要控告醫(yī)師A。

第四十二頁，共80頁。案例分析案例中,乙女并非在緊急情況下,亦非精神狀態(tài)有問題,或陷于意識不清中,理應由其本人來接受醫(yī)師之告知說明,對自己的身體醫(yī)療有自主決定權。此案例中，因切除子宮生殖機能喪失，在刑法上毀敗生殖之機能者為重傷，乙女因尚未生育，受此結果之影響沖擊至巨。因此可理解乙女欲控告A醫(yī)師之情緒。醫(yī)師的告知說明義務，是否要及于本人？癌癥的告知，如何告知？還是殘酷的宣判？第四十三頁，共80頁。告知及說明義務--免責事由患者應受強制診療：國家基于保障全民健康之目的，依據(jù)法令之規(guī)定，得強制人民接受醫(yī)療，縱使人民不同意，國家仍得本著公權力強制為之。此種情形，患者對于接受醫(yī)療與否并無自由選擇或承諾權，而醫(yī)師無事先取得患者承諾的必要，因此醫(yī)師無需對患者負有說明義務。上述所言之法令規(guī)定即醫(yī)師法第21條，刑法第91條，傳染病防治條例第29條，后天免疫缺乏癥候群防治條例第8條，精神衛(wèi)生法第21、22條所屬之情形，均有強制病患接受治療之規(guī)定。第四十四頁，共80頁。告知及說明義務--免責事由緊急或未預期之狀態(tài)：指患者之生命、健康受到緊急、重大危險之威脅，若不及時采取必要之醫(yī)療救治措施，必危及患者生命與健康，而事實上又無法立即取得患者或其它有承諾權人的同意之情形。

第四十五頁，共80頁。告知及說明義務--免責事由患者向醫(yī)師明示放棄說明：一般醫(yī)療行為，基于對醫(yī)師的專業(yè)及信任，或許可由病患自主決定是否要醫(yī)師說明。但就尊重患者身體之完整性,即便是對患者身體機能與外觀無重大影響或較輕微肉體痛苦的侵襲性醫(yī)療行為，若患者未向醫(yī)師明示放棄說明，醫(yī)師仍應善盡說明義務。但如攸關生命之重大醫(yī)療行為，基于對生命權的尊重，應不得免除醫(yī)師之說明義務。第四十六頁，共80頁。告知及說明義務--免責事由對醫(yī)療顯有不利影響的說明：若診斷為癌癥等治愈率甚低的重病，據(jù)實告知病情及治愈率結果，反而會使病患陷入不安、悲觀且精神狀態(tài)無法承受重大打擊的狀況，因而阻礙醫(yī)療行為進行?；螂m非治愈率甚低的重病，但若基于患者個人的知識程度，或特殊的心理狀態(tài)，醫(yī)師認為對患者完全說明將對醫(yī)療明顯有不利影響，醫(yī)師應具有“治療特權”而免除說明義務。而醫(yī)師欲行使“治療特權”時，應找第二位醫(yī)師確認其妥當性。第四十七頁，共80頁。案例六事件回放：2004年10月19日晚9點多，北京南站工作人員在鐵路線上發(fā)現(xiàn)了昏迷不醒的唐某，他當時右小腿露出骨頭，左腿流血。車站隨后叫救護車將其送往北京永南醫(yī)院救治。經(jīng)診斷，唐某為顱骨粉碎性骨折、腦中度挫裂傷、雙小腿粉碎離斷骨折、失血性休克等。醫(yī)院隨后給他做了雙腿截肢手術,車站墊付相關費用。一個月后,車站工作人員將唐某接出院并送回原籍。事后，唐某以截肢決定錯誤為由將醫(yī)院告上法院，索賠46萬元。是錯誤嗎？

第四十八頁，共80頁。案例分析唐芳彥被送到醫(yī)院時，兩條腿被軋得殘缺不齊，血不止，部分組織發(fā)黑壞死。當時他昏迷不醒，根據(jù)病情緊急性原則，為保全他的生命，必須截肢,否則他必死無疑。唐芳彥在術后6天逐漸清醒,截肢手術挽救了他的生命，醫(yī)院沒有過錯。

根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，可以證明唐芳彥在被火車撞傷后雙腿存在骨折、畸形等現(xiàn)象。醫(yī)院采取截肢救治手段，是出于保護他的生命考慮，并無不當，他的訴訟請求法院不應支持。第四十九頁，共80頁。藥品及醫(yī)療器械質(zhì)量保證義務保證本醫(yī)療機構提供給患者的藥品質(zhì)量合格。保證所使用的醫(yī)療器械、設備質(zhì)量合格并處于適用狀態(tài)。保證按照有關規(guī)程規(guī)定以及最有利于患者的使用目的的方式操作和使用上述設備和器械。第五十頁，共80頁。醫(yī)務人員資質(zhì)保證義務保證醫(yī)療機構提供的醫(yī)務人員是合乎患者病情需要的擁有完備從業(yè)資格的專業(yè)人員。保證上述人員按照職業(yè)道德和職業(yè)操守對患者提供醫(yī)療服務。第五十一頁，共80頁。案例七事件回放：2005年,哈爾濱市退休教師翁文輝因患有惡性淋巴腫瘤住進哈爾濱醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，后因醫(yī)治無效去世。死者家屬在和醫(yī)院結賬時，對醫(yī)院的收費賬單表示懷疑。翁文輝住院67天時間，住院費用達139.7萬余元，平均每天2萬多元，且病人家屬還在醫(yī)生的建議下，自己花錢購買了400多萬元的藥品交給醫(yī)院作為搶救急用，合計耗資達550萬元。醫(yī)院賬單顯示：“共3025份化驗單，有兩天的輸液量每天將近一噸，66天做了588次血糖分析，299次腎功能檢查,血氣分析379次,輸液1692次，輸血968次……”第五十二頁，共80頁。案例分析從這個05年度最有影響醫(yī)藥費的案例中我們可以想到什么呢？是制度的缺陷還是人格的淪陷呢？人們對醫(yī)療費用過高不斷抱怨的時候，哈爾濱醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院竟然開出如此一個“天價醫(yī)療費”單據(jù)，可謂是敢冒天下之大不韙。我們說會出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象原因是多方面的，我們不深究,我們著重關注的是醫(yī)德的滑坡,職業(yè)道德的缺失。第五十三頁，共80頁。案例分析醫(yī)療合同的建立是以信任為基礎的，患者基于對醫(yī)院和醫(yī)生的信任才選擇了某家醫(yī)院，醫(yī)生如果唯利是圖，違背職業(yè)道德去欺詐患者的話，那也是很容易的。因此，在醫(yī)療服務合同中，醫(yī)生的忠實義務就顯得尤為重要。既沒有挽救患者的生命也沒有考慮患者的經(jīng)濟利益，這種大處方為牟取經(jīng)濟利益的行為顯然違背了醫(yī)德原則的適當性。職業(yè)道德和操守的失守。第五十四頁，共80頁?？祻童燄B(yǎng)指導義務對于需要長期進行康復療養(yǎng)治療的患者要告知此情況并進行指導，包括飲食起居、用藥、營養(yǎng)等方面應當注意的事項和利弊，通知其按時檢查和復查。第五十五頁，共80頁。轉院和轉醫(yī)義務轉診義務之所以產(chǎn)生，是醫(yī)療機構必須對患者忠誠、最大為患者利益考慮這一前提而派生。根據(jù)實際情況，如果懷疑患者所患疾病不屬于本科室治療范疇，告知患者轉科室。如果醫(yī)務人員技術水平有限，醫(yī)療設施不夠健全,應及時通知患者轉移到有治療能力的醫(yī)院就醫(yī)或者推薦能夠治療其疾病的專家。首先違反轉診義務并不必然導致民事責任的產(chǎn)生。第五十六頁，共80頁。轉院和轉醫(yī)義務--免責事由在已向患者盡到說明義務的情況下，患者仍不同意轉院。患者的病情已不具備轉院條件轉診義務的不恰當履行,則有可能承擔民事責任。第五十七頁，共80頁。案例八事件回放：2003年4月18日晚，兩原告之女郭女（13周歲）因車禍由被衛(wèi)生院接診，后轉入徐州市某人民醫(yī)院（二級甲等醫(yī)院）救治。至該院后，郭女因該人民醫(yī)院延誤治療流血過多于次日凌晨4：00死亡。經(jīng)查明，衛(wèi)生院在最初接診后，即在送郭女至徐州市某人民醫(yī)院途中，郭女外公鄭某某、郭之母鄭某多次向該衛(wèi)生院的醫(yī)生和司機苦苦哀求，要求司機將郭女送到徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院（三級甲等醫(yī)院）或者徐州礦務集團總醫(yī)院（三家甲等醫(yī)院，該市交通事故綠色通道醫(yī)院）進行救治，但遭到該司機的拒絕。第五十八頁，共80頁。案例分析法院審理認為：關于郭女的死因，其直接原因是徐州市某人民醫(yī)院因貽誤搶救時機引發(fā)的醫(yī)療事故。被告某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院違背患方意愿將郭女送至醫(yī)療水平明顯低于徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院和徐州礦務集團總醫(yī)院，而堅持將郭女送到徐州市某人民醫(yī)院救治，而恰恰在該院發(fā)生了搶救措施及程序上明顯不及時、不得當和貽誤治療的醫(yī)療事故，并導致郭女死亡。因此，該衛(wèi)生院將郭女送到徐州市某人民醫(yī)院的行為，客觀上為郭女之死創(chuàng)造了條件，是造成郭女死亡的間接原因。第五十九頁，共80頁。案例分析本案中被告衛(wèi)生院在接診后，并準備將郭女送至醫(yī)療水平較高的市人民醫(yī)院，應該說在最初的應急中，衛(wèi)生院的措施是妥當?shù)?。但是，在郭女家屬多次要求轉至醫(yī)療條件更高的醫(yī)院時，衛(wèi)生院工作人員卻在沒有正當理由的情況下予以拒絕，并用自己的救護車將郭女徑自送到人民醫(yī)院。這種帶有強制性質(zhì)的轉院行為侵害了患者家屬的選擇權，最終因為接診的醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)療事故導致患者死亡。該案中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的過錯是明顯存在的。第六十頁，共80頁。案例分析反之，如果衛(wèi)生院要求轉到三級甲等醫(yī)院，而患者自愿轉到二級甲等醫(yī)院，衛(wèi)生院應當充分履行告知義務，闡明醫(yī)方的善意。如果患者仍堅持到條件較差的醫(yī)院，則將來即使出現(xiàn)醫(yī)療事故，衛(wèi)生院亦能免責。但是，恰恰相反，由于衛(wèi)生院不當行使醫(yī)療機構對患者的裁量權，不顧患者家屬的強烈反對而將患者送至其他醫(yī)院，已經(jīng)構成不當履行轉診義務。雖然該過錯不是造成郭女死亡的直接原因，但是該過錯傷害了兩名原告的情感,故法院判令其承擔相應的侵權責任是正確的。第六十一頁，共80頁。病歷書寫和保管義務保證按照規(guī)定書寫病歷。保障病歷的完整和真實。按照規(guī)定期限保管病歷。保障患者復制、復印病歷權利的實現(xiàn)。按照規(guī)定及時會同患者家屬封存有關現(xiàn)場和病歷資料。第六十二頁，共80頁。病歷書寫和保管義務病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。是患者病情變化、轉歸及診療過程的客觀反映是醫(yī)院臨床醫(yī)療過程的法律文書，是醫(yī)療糾紛成敗的重要法律憑證完整、客觀、規(guī)范的書寫病歷，認真、準確、及時的記錄病情變化和診療過程,是循證醫(yī)學的基本要求，更是醫(yī)療機構在紛繁的醫(yī)療糾紛中立于不敗之地根本法寶。第六十三頁，共80頁。病歷復印《醫(yī)療事故處理條例》第十條第一款規(guī)定：“患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等記錄患者客觀情況的病歷以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。而醫(yī)務人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的主觀病歷資料，患者不能復印。第六十四頁，共80頁。案例九去年2月21日下午，家住倉山城門鎮(zhèn)某村的小江及母親嚴某先后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等中毒癥狀，被送往某醫(yī)院看急診。嚴某接受洗胃治療后脫險。但是，兩天后小江因甲胺磷中毒引起呼吸和心臟衰竭死亡。江某夫婦以醫(yī)院搶救措施不當，延誤最佳搶救時間導致小江死亡為由，將醫(yī)院告上法庭，要求賠償。質(zhì)疑醫(yī)院改病歷雙方庭上“舌戰(zhàn)”。改了沒有?

第六十五頁，共80頁。案例分析江某夫婦提出，小江送到醫(yī)院后，醫(yī)院對其洗胃的時間存在延誤，導致小江死亡。同時，小江死亡后，醫(yī)院扣留了他的門診病歷，該行為違反了衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定。目前病歷中關于洗胃的記載是事后添的，與實際時間不符。醫(yī)院則辯稱，院方?jīng)]有事后添加病歷內(nèi)容。醫(yī)院在病人死亡后保管其門診病歷是醫(yī)療常規(guī)。

第六十六頁，共80頁。案例分析法院受理后，由于是醫(yī)療損害賠償糾紛，就委托市醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定。在鑒定過程中，江某夫婦因質(zhì)疑兒子病歷被醫(yī)院“涂改”，而拒絕提交有關材料，最終醫(yī)學會終止了事故鑒定程序。法院在今年六七月份兩次開庭。雙方圍繞醫(yī)院對小江的診療行為有無過錯、病歷內(nèi)容是否存在添加及醫(yī)療事故技術鑒定無法進行的責任應由誰承擔，進行了辯論和質(zhì)證。雙方當庭確認：小江死亡后，其病歷未經(jīng)雙方在場共同封存，病歷由院方保管。第六十七頁，共80頁。案例分析法院認為，醫(yī)院不能向法庭證明，小江在醫(yī)院建有相關病歷檔案。小江死亡后,醫(yī)患雙方也沒有一同在場封存病歷,而是由醫(yī)院單方保管病歷,明顯違反規(guī)定。門診病歷是醫(yī)療事故技術鑒定的重要依據(jù)，某醫(yī)院單方占有門診病歷，致使鑒定喪失客觀公正的程序保證。江某夫婦據(jù)此對門診病歷提出質(zhì)疑，并無不當，由此造成醫(yī)療事故技術鑒定無法進行的后果應由醫(yī)院承擔。由于醫(yī)院無法完成舉證責任，證明其對小江的死亡不存在醫(yī)療過錯，因此，某醫(yī)院應對小江的死亡承擔全部賠償責任。

第六十八頁，共80頁。案例十事件回放：去年1月25日，德清縣的癌癥患者葉某因腹部疼痛到縣人民醫(yī)院就診，醫(yī)院安排她于2月1日做結腸鏡檢查。2月1日上午做完檢查后不久，葉某便感到腹部疼痛和腹脹，隨即被安排住院治療。當天晚上，葉某病情惡化，并于第二天凌晨死亡。事件發(fā)生后，葉某的丈夫及其子女發(fā)現(xiàn)醫(yī)院對病歷記錄進行多處涂改和添加。為此，他們請求法院判令醫(yī)院賠償喪葬費、死亡賠償金和精神損害賠償金等共計28萬余元。做錯了什么?第六十九頁，共80頁。案例分析法院審理后認為，根據(jù)《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任?！币?guī)定明確了醫(yī)療侵權舉證責任倒置的范圍為：排除因果關系及否定存在過錯。根據(jù)這個規(guī)定，醫(yī)院必須提供證據(jù)，以證明自己的醫(yī)療行為與葉某的死亡之間沒有因果關系，或是自己的醫(yī)療行為不存在過錯，否則，醫(yī)院就必須承擔賠償責任。

第七十頁，共80頁。案例分析法院認為，醫(yī)院書寫的病歷應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的規(guī)則，嚴禁涂改、偽造病歷